Chapitre 2 : Infections respiratoires inférieures

A. Infections aigües

A. Infections aigües

Quels sont les 3 niveaux d’infections aiguës des voies respiratoires inférieures ?

– Bronches → bronchite.
– Bronchioles → bronchiolite.
– Parenchyme pulmonaire → pneumonie.

Quelles sont les voies de transmission des agents infectieux vers les voies respiratoires inférieures ?

– Inhalation :
• Particules aéroportées < 5 µm → atteignent les alvéoles.
• Infections bactériennes ou virales directes.
– Extension :
• À partir des voies supérieures (flore commensale).
– Fausse déglutition / mauvaise inhalation :
• Mauvais réflexe de toux.
• Dysfonctionnement de l’épiglotte.
• Favorisée par anesthésie, drogues, alcool, coma...
– Voie hématogène.
– Contact direct avec particules infectées.

1. Bordetella Pertussis

1. Bordetella Pertussis

Quelles sont les caractéristiques de Bordetella pertussis ?

– Petit cocco-bacille Gram -.
– Aérobie stricte : croissance uniquement en présence d’oxygène.
– Culture difficile :
• Très sensible au transport.
• Croissance lente à 37°C.
• Nécessite milieux spéciaux.
– Culture peu recommandée → on préfère biologie moléculaire.

Quelles sont les 2 espèces responsables de la coqueluche ?

– Bordetella pertussis.
– B. parapertussis.

Quelle est l’épidémiologie de B. pertussis ?

– Réservoir : muqueuses pharyngées humaines.
– Non invasif : ne pénètre pas dans les cellules.
– Transmission : aéroportée, personne à personne.
– Maladie surtout infantile, mais possible chez l’adulte.
– Très contagieuse → nécessite des mesures d’hygiène strictes.

Quelle est la clinique typique de la coqueluche ?

– Incubation : 2 semaines.
– Ensuite 3 phases :
• Phase catarrhale (1 semaine) :
– Rhinorrhée ("nez qui coule").
• Phase paroxystique (1 à 6 semaines) :
– Toux quinteuse, sévère.
– Reprise inspiratoire bruyante = "chant du coq".
• Phase de convalescence (2 à 3 semaines).

Quelles complications peuvent survenir après une coqueluche ?

– Pneumonie secondaire (autres bactéries).
– Anoxie (privation d’oxygène).
– Hémorragie cérébrale, surtout chez le nourrisson.

Quels sont les effets des facteurs de virulence de B. pertussis ?

• Destruction de l’épithélium respiratoire cilié.

• Augmentation de la production de mucus.

• Inhibition des défenses immunitaires :
  – Apoptose des macrophages alvéolaires.

Quels sont les principaux facteurs de virulence de B. pertussis ?

– Toxine pertussique :
• Lymphocytose.
• Hypoglycémie (↑ insuline).
• Sensibilité accrue à l’histamine.
– Toxine dermonécrotique :
• Vasoconstriction → nécrose ischémique.
– Cytotoxine trachéale :
• Inhibe régénération de l’épithélium respiratoire.
– Hémagglutinine filamenteuse (adhésine) :
• Favorise l’adhésion aux cellules épithéliales.
– Adénylate cyclase toxin :
• Inhibe chimiotactisme.
• Inhibe phagocytose.
– Agglutinogène (adhésine) :
• Favorise l’attachement aux cellules.

Comment diagnostique-t-on une coqueluche ?

– Culture :
• Milieu au sang défibriné enrichi en soufre.
• Petites colonies en gouttelettes de mercure, hémolytiques.
• Confirmation par antisérum spécifique.
• Très peu utilisée → peu sensible, surtout en début d’infection.
– PCR (méthode la + sensible) :
• Réalisée entre 0 et 4 semaines après début de la toux.
– Sérologie :
• Utilisée surtout chez l’adulte.
• Réalisée entre 2 et 8 semaines après début de la toux.

Quel est le traitement de la coqueluche ?

– Efficace uniquement en phase précoce (avant 3 semaines) car il n’y a plus de bactéries après
– Antibiotiques :
• Azithromycine : 5 jours.
• Clarithromycine : 7 jours.
• Érythromycine : 14 jours.
– Isolement du patient → plus contagieux après 5 jours de traitement.
– Traitement aussi des contacts symptomatiques ou mal vaccinés.
– Possibilité d’isolement des contacts.

Quelle est la prévention contre la coqueluche ?

– Vaccin DTPa (Diphtérie-Tétanos-Coqueluche acellulaire).
– Contient : toxine pertussique purifiée + hémagglutinine filamenteuse.
– Schéma vaccinal :
• 5 doses pendant l’enfance.
• Rappel à 14–16 ans si moins de 5 doses reçues.

2. Bronchite

2. Bronchite

Qu’est-ce qu’une bronchite aiguë ?

Inflammation de l’arbre trachéo-bronchique

Causes multiples :

• Virus des voies respiratoires supérieures et inférieures

• Mycoplasme pneumonia

• Chamydophila pneumonia

• Peut être secondaire à S. pneumoniae et Influenzae

Quels sont les symptômes de la bronchite aiguë ?

– Toux.
– Fièvre (variable).
– Expectorations.
– Râles bronchiques à l’auscultation.

Qu’est-ce qu’une bronchite chronique ?

– Inflammation chronique des bronches.
– Liée à :
• Tabac (fumée).
• Poussières (silicose).
• Bronchectasies.
• Asthme.

Que se passe-t-il en cas de bronchite chronique ?

– Risque de surinfection.
– Germes en cause :
• S. pneumoniae.
• H. influenzae non encapsulé.

3. Pneumonies

3. Pneumonies

Quels sont les différents types de pneumonies selon la localisation ?

• Pneumonie lobaire ou segmentaire

  • Consolidation tissu pulmonaire par l’exsudation de polynucléaires dans les alvéoles, localisées sur un ou plusieurs lobes

  • Agent le plus fréquent : S pneumoniae

• Broncho-pneumonie :

  • Atteinte irrégulière du parenchyme

  • Multiples foyers d’inflammation centrées sur des petites bronches

  • Klebsielle pneumoniae, Staphylococcus aureus

• Pneumonie interstitielle

  • inflammation diffuse

  • Agents : CMV, Pneumocystis jiroveci

• Pneumonie atypique

  • Pas de localisation anatomique définie

  • Agents : Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, etc.

Quel est le rôle de S. pneumoniae dans les pneumonies ?

– Responsable de 25 à 60 % des pneumonies aiguës.
– Cocci à Gram +, en paire, encapsulés.
– Taille : ~1 µm.
– Hémolyse alpha.

Conditions de croissance de S. pneumoniae ?

– Nécessite sang ou sérum.
– Anaérobie-aérobie facultative.
– Croissance favorisée par le CO₂.

Quelles sont les infections causées par S. pneumoniae ?

– Pneumonies.
– Méningites.
– Septicémies.
– Otites.
– Sinusites.

Épidémiologie de S. pneumoniae ?

• Réservoir : Oropharynx (portée = 4%)

• Sources généralement endogènes

• Transmission : aéroportée

• Facteurs favorisants :

  • Virose (risque de pneumonie)

  • Splénectomie (risque de septicémie)

REM : comment distingue-t-on une pneumonie typique d’une atypique ?

• Pneumonies typiques : présence de pneumocoques dans les expectorations.

• Pneumonies atypiques :

  • Pas d’isolement du pneumoques

  • Ne répond pas aux antibiotiques classiques

Comment identifier S. pneumoniae ?

• Aspect des colonies

  • Alpha-hémolytiques sur gélose au sang

  • Forme des dômes avec autolyse centrale

• Tests biochimiques:

  • Catalase négative

  • Sensible à l’optochine

  • Soluble dans la bile

• Sérotypage

  • Réaction de Quellung (gonflement capsulaire)

  • Basé sur les polysaccarides capsulaires

  • 92 sérotypes décrits

• Rem : pas de maldi-tof car risque d’erreurs avec S.mitis

Quels sont les facteurs de virulence de S. pneumoniae ?

• Capsule : protège de la phagocytose

• Pneumolysine : capable de cytolyse

• Autolysines : cytolyse

Quels traitements pour S. pneumoniae ?

• Peniciline (si souche sensible)

• En cas de résistance (10% en Belgique, 2010)

• Amoxiciline ou Augmentin

• Allergie non IgE : Céfuroxine acétyl

• Allergie sévère : fluoroquinolones (lévo-, moxifloxacine)

• Macrolide (érythro-, clarithromycine) → résistance fréquente

Quels vaccins existent contre S. pneumoniae ?

• Vaccin polysaccaridique 23-valent non conjugué

  • Pour enfant à risque (> 2 ans) et adultes immunodéprimés (HIV…)

  • Cible 23 sérotypes

  • Limites :

    → pas avant deux ans

  • Ne supprime pas le portage

  • Protection courte (3 ans)

  • Pas d’effet de rappel

• Vaccin conjugué 23-valent (PS13)

  • Pour enfants dès 6 semaines

  • Conjugué à une protéine diphtérique (CRM197)

  • Chez l’adulte : efficacité en évaluation (essais en cours)