Deel 2: werken met kinderen en jongeren in psychodynamische therapie

doel van elke hulpverlening

1.     Het kind en diens ontwikkeling op een beter spoor krijgen

2.     De relaties v dit kind met diens context bevorderen en/of herstellen

werken op 3 sporen

Wanneer geconsulteerd wordt voor kinderen, wordt ingeschat waar het werk dient te gebeuren

1)     Met het kind als ind?

2)     Met het gezin?

3)     Met de bredere context?

ontwikkeling in een context

1.     Het kind als ind

2.     Het gezin als micro-systeem

3.     Het gezin als deel ve omgeving → het mesosysteem

4.     Hoe de samenleving binnenkomt in een gezin en de ontwikkeling ve kind beïnvloedt → het macrosysteem

kindfactoren

Een kind brengt vanaf de geboorte een eigenheid in de relatie, zoals temperament, maturiteit, gezondheid…

-        Beschermende factoren

-        Risico- of kwatsbaarheidsfactoren

beschermende kindfactoren

een gezond, matuur, rustig en makkelijk te reguleren kind is makkelijker voor ouders

risic of kwetsbaarheidskindfactoren

o   Moeilijk temperament (veel NA, moeilijk te kalmeren, vaak boos)

o   Pre- of perinataal belast (bv aanhoudende slaap- en voedingsproblemen, overmatig huilen, snel ontregeld, niet geïnteresseerd, moeilijk alleen kunnen zijn)

regulatie: berschermend

makkelijker om goed voor het kind te zorgen en reguleren (kind makkelijker te troosten, rustiger in contact, meer kansen geeft op rust voor ouders…)

regulatie: kwetsbaar

Moeilijker om te zorgen voor een kind dat veel huilt, slecht slaapt, vaak moet worden opgenomen in het ziekenhuis (regulatie-ontwikkeling)

gehechtheid: beschermend

makkelijk om een goede band te ontwikkelen met een kind (kind voelt zich zijn in lijfje, meer gericht op sociale relaties, makkelijk om een band mee op te bouwen)

gehechtheid: kwetsbaar

Moeilijker een band te ontwikkelen met een kind dat je moeilijk kan begrijpen, dat veel meer energie en tijd vergt, meer onmacht, frustratie in de relatie brengt

ouderschap: beschermend

Impact op competentiegevoel als ouder (makkelijker om je een goede ouder te voelen, ook bij persoonlijke kwetsbaarheden)

ouderschap: kwetsbaar

Moeilijker je een goede ouder te voelen (je voelt je tekort schieten, incompetent, “ik krijg zelfs mijn eigen kind niet getroost”

gezin als micro-systeem

Lichamelijk gezonde en psychisch evenwichtige ouders starten anders aan ouderschap dan ouders die in levensloop kwetsuren hebben opgelopen door versch mogelijke zaken

gezin als deel van meso-systeem

Omstandigheden gezin zijn v groot belang

Een gezin gaat anders door het leven wanneer het zich ‘in goede papieren’ bevindt op materieel en sociaal vlak dan een gezin …

o   In financiële nood

o   Geïsoleerd, met weinig netwerk om op terug te vallen bij zorgen, in noodsituaties …

o   In een moeilijke migratiecontext, op de vlucht …

balansmodel (Bakker, Van Dijk en Terpstra)

Wanneer kan een kindfactor het evenwicht ve gezin bedreigen?

Wanneer vormt een kindfactor ook daadwerkelijk een bedreiging voor…

o   De zich ontwikkelende ouder-kind relatie

o   Het psychisch welbevinden vh kind

Afhankelijk v …

1)     De aard en ernst v dat kindkenmerk

2)     De betekenis die dit kenmerk voor de ouder(s) heeft

3)     Vd samenhang met de andere beschermende en/of risicofactoren bij het kind, de ouders en bredere omgeving

mentaliseren als rode draad

-        Hoe krijgen we terug zuurstof in die relaties?

-        Hoe krijgen we terug een denken op gang?

-        Hoe geraken we uit de verwijten?

-        Hoe helpen we deze jongere?

mentaliseren

het vermogen om gedrag v onszelf en anderen te begrijpen als voortkomend uit onderliggende mentale toestanden, zoals gedachten, verlangens, overtuigingen en angsten

het kunnen begrijpen vd ander + begrijpen welke invloed de ander op jezelf heeft

belang mentaliseren

invloed op versch vlakken:

• emotieregulatie

• impulscontrole

• aangaan en behouden van relaties

belang mentaliseren: emotieregulatie

herkennen gevoelens + begrijpen v waaruit gevoelens komen → beter vat hebben op emoties ipv overweldigd/overspoeld worden

belang mentaliseren: impulscontrole

weten v waaruit je dingen doet → meer controle over je acties ipv doen dan denken

belang mentaliseren: aangaan en behoud relaties

empathie + begrijpen waarom de ander zich zo gedraagt  minder conflict

dimensies van mentaliseren

• automatisch - gecontroleerd

• zelf - anderen

• affectief - cognitiefde verschillende manieren waarop mentaliseren kan plaatsvinden

• intern - extern

mentaliseren: automatisch

onmiddellijk, impliciet afstemmen

je zit met vrienden gezellig in de zetel te babbelen

mentaliseren: gecontroleerd

expliciet, trager reflecteren

plots komt je partner binnen en slaat de deur hard toe

mentaliseren: zelf

ik denk dat ik dat wel vaker doe, zo stilvallen als het gaat om mijn emoties

mentaliseren: anderen

misschien is het door de slechte toets dat hij nu zo reageert

mentaliseren: affectief

doorleven, voelen

als ik mijn zoon hoor huilen in zijn bedje, dan gaat dat bij mij door merg en been

mentaliseren: cognitief

begrijpen, perspectief nemen

Sally weet niet dat Ann de bal in het mandje heeft gelegd. ze zal de bal dus in de doos zoeken

mentaliseren: intern

wat iemand denkt, voelt, ervaart

ook al is onze relatie soms een uitdaging, als ik aan mij vrouw denk dan voel ik vooral geborgenheid en rust

mentaliseren: extern

wat iemand doet, toont

toen ik dat zei, zag ik je gezicht vetrekken. zou het kunnen dat ik iets kwetsend heb gezegd?

kinderen met veel vroege neg gebeurtenissen

-        Minder goede VH’en in het begrijpen v zelf en ander

-        VH’en onder druk door te veel neg gebeurtenissen

-      Angstig om na te denkt over wat de ander denkt/voelt

volwassen rondom zich die toch proberen te blijven mentaliseren (onderzoek)

-        Inhaalbeweging in sociaal-emotionele VH’en

-        Ontwikkelen minder (verdere) psychologische problemen

-        Ontwikkelen veilige gehechtheidsrelaties met anderen

-        Kans op hertraumatiserring daalt

window of tolerance

niveau v arousal en affect dat een persoon kan verdragen en optimaal vindt

verschillende modi

• Psychische equivalentie modus

• Teleologische modus

• Pretend modus

psychische equivalentie modus

overmatig zeker

o   “Wat ik voel en denk, is waar”, altijd, nooit, iedereen, niemand, ‘gewoon’

o   Neiging: de overtuiging proberen weerleggen, rationele argumenten gebruiken, maar baat niet …

teleologische modus

overmatig veel nood aan concrete bewijzen

o   Mentale toestanden kunnen enkel aangetoond worden adhd tastbare bewijzen of onmiddellijke acties

o   Sterk appel: we voelen ons onder druk gezet of gemanipuleerd om iets te doen/tonen

pretend modus

losgekoppeld v invoelbare realiteit

o   Woorden en gevoelens zijn ontkoppeld, veel verteld zonder contact te maken met interne belevingswereld

o   Erg cognitief/schijnbaar mentaliseren

o   Opletten: hulpverlener haakt snel af

mentaliseren onder druk: factoren ouders

-        Financiële zorgen in het gezin

-        Relatieproblemen/scheiding

-        Verlieservaringen ouder

-        Psychische moeilijkheden (postnatale depressie …)

-        PH pathologie, trauma …

mentaliseren onder druk: factoren kind

-        Zien dat je kind slecht in z’n vel zit, ongelukkig is en je er niets aan kan doen

-        Een kind dat uitdagend gedrag stelt, niet wil luisteren, woede-uitbarstingen heeft, conflicten thuis

-        Grote bezorgdheden rond kind (ziekenhuisopname, ontwikkelingsproblemen …)

vicious cycle of non-mentalizing

-        Als een kind moeilijkheden ervaart, plaatst dit ook druk op de ouder (en andersom)

-        Het is moeilijk om te blijven staan en te blijven denken over jezelf en anderen

mentaliseren (onder druk)

-        Hebben wij (als T) nodig

-        Helpt ons begrijpen wat er thuis tss ouder(s) en kind gebeurt

-        Helpt ons begrijpen wat er op school, training, Chiro … gebeurt tov volwassenen

-        Helpt ons te begrijpen wat er met leeftijdsgenootjes goed of misloopt

therapie met kind

• Met kader als voorwaarde om te komen tot therapeutisch proces

• Binnen (on)veiligheid vd therapeutische relatie

• spel en speelsheid als vehikel voor therapeutische verandering

therapie met kind: doel

Via het werken aan mentaliseren, werken aan 4 belangrijke domeinen v kindontwikkeling

1. regulatie

2. relaties

3. narratieve capaciteiten

4. identiteit

regulatie (therapie met kind)

impulscontrole, te veel/intense/weinig emoties, emotieregulatie niet op verwacht ontwikkelingsniveau?

relaties (therapie met kind)

overmatig wantrouwen/vertrouwen v anderen, interne werkingsmodellen (vermijdend, angstig, gedesorganiseerd)?

narratieve capaciteiten (therapie met kind)

heeft het kind het vermogen om tot verhaal te komen, ervaringen/beleving tot uiting te brengen in woorden, spel, tekeningen?

identiteit (therapie met kind)

continuïteit in zelfbeleving, wie ben ik en waar wil ik naar toe, wat is belangrijk voor mij?

doel ouderbegeleiding

-        Ondervangen vd zorgen en het lijden vd ouders

-        Ouders helpen in het beter begrijpen v hun kind

-     Ouders helpen om zich te wapenen: hoe het hoofd koel houden als de spanning/emoties thuis stijgen?

-        Reflecteren

reflecteren (ouderbegeleiding)

wat maakt dat bep gedrag v kind zo lastig is?

o   Eigen dynamieken? Interne werkmodellen? Neg ervaringen?

o   Op welke knoppen drukt het kind?

netwerk ondersteunen

-        3-4 keer per jaar samenkomen: ronde tafel gesprek

-        Starten vanuit mentaliseren v elk vd netwerkpartners

ondersteunen netwerk: doel

komen tot gedeeld begrijpen en gedeeld handelen

gedeeld begrijpen

Psycho-educatie en interesse in de kleine momenten

• Begrijpen v moeilijkheden rond gedrag, affect, relaties, separaties, vanuit geschiedenis …

• Beter begrijpen wat er gebeurt wanneer emoties hoog oplopen bij kind/bij ons als netwerk

gedeeld handelen

Hoe kunnen we dit kind ondersteunen om te groepen op rustige momenten? Hoe kunnen we zo goed mogelijk proberen omgaan met stormachtige momenten? Hoe kunnen we proberen om niet te handelen vanuit machteloosheid, maar wel vanuit een duidelijk plan?

hypermentaliseren

overal en altijd mentaliseren, ergens iets achter zoeken → je kan dit niet meer uitzetten

pseudomentaliseren

schijnbaar goed reflecteren, als je langer blijft luisteren dan merk je dat dat affectief niet klopt

bewegingsspel

de 1^e spelvorm en ontstaat al vanaf de babytijd

-        V spelen met het eigen lichaam: handjes en voetjes, trappelen, zwaaien met de armpjes, kijken naar de zorgfig/1^e kiekeboespel (voorloper v verstoppertje)

-        Naar stoeien/ravotten met andere kinderen en elkaar achterna zitten

-        Tot volwassen vormen v ‘bewegingsspel’ in een waaier aan sporten en lichamelijke activiteiten

kiekeboespel

o   Oefenen met object-constantie

o   In gewone contexten gebeuren deze spellen in dagelijks leven en wordt het gestimuleerd door de zorgfiguur

bewegingsspel (verworvenheid doorheen ontwikkeling)

-        Plezier aan ritmisch en motorisch gedrag (functielust)

-        Samenhang tss motoriek en waarneming, aandachtscontrole

-        Plezier aan samen bezig zijn, joint attention (+- 8 ma)

-        Plezier aan het delen v dit plezier (bv sportcoach)

joint attention

o   Gedeelde aandacht: de aandacht die je deelt met iemand anders rond een gedeeld object v interesse

o   In veilige gehechtheidsrelatie is dit er

spelen met voorwerpen

Dit spelen ontstaat wanneer het kind 1^e speeltjes kan manipuleren/vasthouden

-        Wanneer het kan exploreren via alle sensorische kanalen: sabbelen en proeven, voelen, ruiken, kijken, luisteren

-        Naar willen ontdekken, weten, hanteren, bespelen, gebruiken, begrijpen vd dingen op steeds nieuwe, ontwikkelingseigen manieren

spelen met voorwerpen (verworvenheid doorheen ontwikkeling)

-        Plezier aan ontdekken/begrijpen hoe de dingen in elkaar zitten, hoe ze werken, wat je ermee kan doen, hoe ze bewegen, klinken …

-        Plezier aan het gebruiken en bespelen v dingen

-        Plezier aan het delen v dit begrip (bv via onderwijs)

belang actie en lichamelijkheid

als basis voor emotioneel leren en groeien:

• Cruciaal in de preverbale/presymbolische periode

• Een kind komt al handelend via het lichaam, in contact met een innerlijke

• Kind uit zich via actie/handelen … verwerven met lichamelijkheid en sensorialiteit

preverbale/presymbolische periode

lichamelijk-affectieve communicatie

fantasiespel

ontstaat wanneer het kind zich kan voorstellen dat iets iets anders kan zijn dat dat het is/symbool voor iets anders kan staan, waardoor een wereld aan mogelijkheden opoengaat

-        Wordt drager v aspecten vd interne wereld vh kind

-        De voorloper vh adolescente ‘spelen met woorden en beelden’: strips, poëzie, lyrics …

theory of mind (ToM)

theorievoorstelling kunnen maken vd binnenwereld vd ander. Mentaliseren is ruimer dan denken over denken (metacognitie) → in lekentermen: mentaliseren is denken en voelen over denken en voelen v jezelf en de ander

fantasiespel (verworvenheid doorheen ontwikkeling)

-        Plezier aan vertoeven in alsof-wereld, zoals verhalen, theater, literatuur, poëzie, film → kortom: aan zich een wereld verbeelden die er hier-en-nu niet is

-        Plezier aan het delen hiervan

mentaliseren als playing with reality

De ontwikkeling v alsof-spel speelt een cruciale rol in de ontwikkeling v verbeelding en dus in de ontwikkeling v mentaliserende vermogens als het vermogen om speels om te gaan met de interne en externe wereld

ontwikkelingslijn mentaliseren

1)     Psychische equivalentie modus (prementaliserend)

2)     Pretent modus (prementaliserend)

3)     Integratieve modus = mentaliseren

psychische equivalentie modus

prementaliserend

o   Interne en externe realiteit worden aan elkaar gelijkgesteld, gedachten en gevoelens zijn de realiteit

o   Iets is wat erover gedacht/gevoeld wordt, gedachten en gevoelens zijn de realiteit

o   Zaken die je in spel/gesprekskamer hoort terugkomen

pretend modus

prementaliserend

o   Fantasie en verbeelding ontstaan en staan op zichzelf, los vd externe realiteit

o   Er is een grens tss interne en externe realiteit, die bewaakt en gehandhaafd wordt

o   Alsof-spel zonder bewust besef dat het maar alsof is

o   Niet weten dat personages op tv gespeeld worden door acteurs, dus de acteur is ook werkelijk het personage

integratieve modus

mentaliseren

o   Integratie v beide voorgaande

o   Kind is zich bewust v onderscheid doch flexibel verband tss realiteit en fantasie (bv enige gêne als iemand kijkt)

alsof-spel helpt

-        Gevoelens te bemeesteren, bv agressie of seksualiteit

-        Te oefenen met rollen, bv genderrollen, passies en hobby’s

-        Ervaringen een plaats te geven in je binnenwereld

ontwikkelingslijn loopt vast

• Niet kunnen spelen: teleologische of psychische equivalentie modus

• niet “echt” kunnen spelen, fantaseren: psychische equivalentie of pretend modus

teleologische modus (niet kunnen spelen)

mentale toestanden kunnen enkel bewezen/opgelost worden door onmiddelijke, zichtbare actie, vaak vd ander (Bij kinderen: “als mama en papa mij echt graag zouden zien, zouden zij mij dat speelgoed geven”)

psychische equivalentie modus (niet kunnen spelen)

vastgeraken in realiteit

psychische equivalentie modus (niet echt kunnen spelen)

spel wordt te echt (overspoelend)

pretend modus (niet echt kunnen spelen)

vluchten in de fantasie, als defensie tegen moeilijk te verdragen affecten en pijnlijke realiteiten

regelspel

ontstaat wanneer het kind (sociale) regels en afspraken kan begrijpen (bv turn-taking) en alsof-plagen kan begrijpen en verdragen (bv opnieuw moeten beginnen) → leidt tot volwassen kunnen omgaan met regels en verwachtingen in een (sociale) samenleving

regelspel (verworvenheid doorheen ontwikkeling)

-        Verdragen v (sociale en andere) regels

-        Plezier aan (speels/creatief) omgaan met regels vs je blijven verzetten tegen of je rigide richten op en houden aan de regels

-        Verlies kunnen verdragen, de ander diens winst kunnen gunnen

-        Speels dan wel valsspelen, liegen en bedriegen

-        Plezier hebben aan strategisch kunnen denken om dingen gerealiseerd te krijgen

capacity to play

Winnicott

de capaciteit om te spelen/speels en creatief in het leven te staan als aspecten v emotionele ontwikkeling en mentale gezondheid (mentale flexibiliteit)

homo ludens

spel ligt aan de basis v elke alledaagse creatieve en culturele activiteit

capacity to play: kinderen

o   Slaat in spel bruggen tss diens interne wereld en de externe realiteit

o   Doorheen spel kan het kind zichzelf ontdekken, nieuwe mogelijkheden uitproberen…

capacity to play: volwassenen

o   In creativiteit: kunnen spelen met gedachten (poëzie, maar ook alle andere culturele expressie/sport …)

o   Homo ludens

transitional space

Ergens tss interne en externe realiteit in

o   In spel kunnen gedachten, wensen, verlangens, fantasieën, angsten en conflicten heen en waar bewegen tss interne en externe realiteit

o   Deze gedachten … kunnen worden weggeprojecteerd, geëvacueerd, bemeesterd … verwerkt en (weer) toegeëigend

o   Binnen de relatie tot een T

spel

1.     als transitionele ruimte waar groei en ontwikkeling plaatsvinden

2.     als manier v verwerken, veranderen (interne indien ook niet extern), mentaliseren

3.     als communicatie, ook binnen de therapeutische relatie

bijzondere herhalingen

herhaling is maw niet zonder meer herhaling

-        Proces v geleidelijke verschuivingen en wijzigingen, tot het thema en de herhaling na een tijd verdwijnt uit het spel

-        Onverwerkte ervaringen worden getransformeerd tot een draaglijke vorm, zodat zij niet blijven ‘storen’

-        En/of ze krijgen een plaats in de eigen ervaringsgeschiedenis (in bv een herinnering)

visies op therapeutische relaties rondom spel

1. Melanie Klein

2. Winnicott

3. Arietta Slade

Klein (Melanie)

• Een gedramatiseerde projectieve techniek

• Het kind brengt innerlijke belevingen, ervaringen, driftmatige impulsen (seksualiteit en agressie) tot uiting, kan deze exploreren in de relatie tot de beschikbare volwassen T, die deze beluistert en begrijpt

Je moet zo snel mogelijk interpreteren (gaan verwoorden voor het kind, wat wij denken en zij ervaren)

gedramatiseerde projectieve techniek (Klein)

het kind is de regisseur vh verhaal en de T luistert en interpreteert

winnicott

• Spel op zich is therapeutisch

• Het herstellen vd mogelijkheid tot spelen is fundamenteel

het feit dat het kind tot spel komt in jouw bijzijn is al bevorderend → je moet als volwassene slechts de omstandigheden creëren waarin er gespeeld kan worden

Slade (Arietta)

children at play

• Er wordt in een relationele heen-en-weer beweging betekenis gegeven aan het spel

• Daardoor verandert het spel, ontstaan er nieuwe betekenissen …

• Spel bouwt zich uit in de relatie tss kind en psychotherapeut

perspectief van de co-constructie

het is in het relationele heen en weer vh kind die iets probeert te tonen en hoe jij erop ingaat dat er dingen veranderen, dat er verwerking kan komen en tot mentalisatie gekomen kan worden

therapist’s response in play

Psychotherapy has to do with two people playing together. The corollary of this, is that where playing is not possible, then the work done by the therapist is directed towards bringing the patient from a state of not being able to play, into state of being able to play — Winnicott

therapeutische attitude gericht op

1)     Aandacht en interesse voor het kind en proces

2)     Explorerend bevragen vh spel via open vragen, bv “wat gebeurde er in dat kasteel wel allemaal?”

3)     Rolbeschikbaarheid (role disposition, Sandler) om thema/beleving v kind mee in scène te zetten, ifv regieaanwijzingen vh kind

dimensies in therapeut-positie

1)     Intreden in het spel

2)     Meta-reflectie bewaken

intreden in spel

o   Meespelend

o   Teneinde het spel mee te ondersteunen en exploreren

meta-reflectie bewaken

o   Mentaliserend, invoelend, denken, vanuit therapeutische rol

o   Via de vele herhalingen en rolwisselingen, is de T degene die geleidelijk beschrijft, bevraagt, mentaliserend begeleidt

spelbreuk als afweer

wanneer spel plots wordt afgebroken of onverwacht tot een einde wordt gebracht (binnen of buiten de spelmetafoor (volg ook hierin de leiding vh kind!)), is dit meestal een teken dat iets te spannend werd voor het kind (vergelijkbaar met de volwassene die plots v onderwerp verandert op plots ‘vergeet’ waarover het ook alweer ging)

interventies

vragen en hypothesen

o   Een T ‘weet’ nooit zomaar wat alles betekent, wat het kind eigenlijk voelt of wil uitdrukken

o   Mogelijke betekenissen breng je in als een hypothese (in vraagvorm) wanneer je denkt dat je daarmee het proces kan bevorderen

o   T en kind maken/ontvouwen samen betekenissen en een verhaal, niet bedoeld als een bewust, logisch en gestructureerd verhaal

o   zijn vaak ‘fout’!

spel en speelsheid (conclusie)

1.     Spel begint vroeg te ontwikkelen en blijft v belang doorheen de levensloop

2.     Spel en speelsheid zijn tekenen v gezonde en flexibele ontwikkeling en functioneren bij kinderen, adolescenten en volwassenen

3.     Hoe en wat iemand (graag) speelt, alsook hoe die daarbij de relatie kan benutten, bied je als T een inkijk in wie iemand is → onthoudt de thema’s waarop het kind speelt, hoe het kind speelt en hoe de relatie benut wordt