Resolución 3280 Obstetricia

No incluye curso de padres, cosas de odontología ni de nutrición. Enfocado a responsabilidades del médico

En condiciones ideales cuánto tiempo antes se debe hacer la consulta preconcepcional

1 año antes de planear la gestación

Duración de consulta preconcepcional inicial y de seguimiento

• Inicial: mínimo 30 minutos

• Seguimiento: mínimo 20 minutos

Cuantas consultas preconcepcionales se deben garantizar

Mínimo 1 inicial y 1 de seguimiento

Recomendaciones preconcepcionales de consumo de vitamina A

1 a 2 veces al día, con el fin de adecuar su ingesta y no superar 3.000 µg/día de ER

zanahoria, ahuyama, papaya, plátano maduro, mango, chontaduro, zapote, mamey, tomate de árbol y huevo

Recomendación preconcepcional ingesta de vitamina D

pescado, leche, queso, yogurt y huevo, como mínimo una vez al día.

Paraclínicos que se deben pedir en la consulta preconcepcional inicial (12)

• Antígeno superficie hepatitis B

• Tamizaje para detección temprana de cáncer de cuello uterino, de acuerdo con la edad y el ámbito territorial.

• Glicemia en ayunas

• Hemoclasificación

• Hemograma

• Hemoparásitos (en zonas endémicas)

• IgG G toxoplasma

• IgG G rubéola

• IgG G varicela

• Prueba treponémica rápida para sífilis

• Urocultivo con concentración mínima inhibitoria (CMI)

• VIH (prueba rápida), con asesoría pre y pos-test

Suplementación de ácido fólico preconcepcional (dosis y mínimo cuanto tiempo antes de la gestación)

• Sin antecedentes: 0.4 mg / día

• Con antecedentes de malformación de tubo neural: 4 mg / día

  • Iniciar mínimo 3 meses antes de gestación

Qué citas adicionales se deben dar en la consulta preconcepcional inicial

• Nutrición

• Odontología

• Trabajo social

• Psicología

• Medicina especializada (eso dice pero ?)

Cuánto tiempo se recomienda que espere para nuevo embarazo tras cesárea

18 meses

Qué se debe pedir en pacientes con pérdidas recurrentes

• anticuerpos antifosfolipídicos,

• cariotipo

• evaluación de anatomía uterina por el ginecólogo

Cuál es el periodo intergenésico óptimo

18 meses

Tratamiento del hipertiroidismo si se encuentra en consulta preconcepcional

Propiltiouracilo

Condiciones para suspender anticonvulsivante

• mínimo 2 años sin convulsiones

• suspender 6 meses antes de concepción

Qué anticonvulsivantes se pueden dar en epilepsia si no se puede suspender manejo

• carbamazepina

• Lamotrigina

• Levetiracetam

En pacientes hipertensas a qué antihipertensivos se deben cambiar?

• Alfametildopa

• Nifedipino

Qué antihipertensivos se deben sustituir si la paciente viene tomandolos

iECAs, ARA2, diuréticos

Ajustes en el manejo de artritis reumatoide (corticoides y AINEs)

• Evitar corticoides en primer trimestre

• AINEs suspender desde semana 27

Ajustes en el manejo de lupus

• Suspender ciclofosfamida (teratogénica)

• Dar desde preconcepción azatioprina, ciclosporina A y cloroquina

Qué anticoagulante evitar en el primer trimesre

Warfarina (teratogénica y sx warfarina fetal [anomalías esqueléticas y de extremidades])

Con qué se sustituye la warfarina

Heparinas de bajo peso molecular

Conducta frente a paciente en consulta preconcepcional con asma no controlada

• Mantener anticoncepción hasta controlar

• Manejar con budesonida inhalador (si no se puede, con beclometasona)

Qué medicamento evitar usar en paciente con tuberculosis

Estreptomicina (oto y nefrotóxica)

IMC ideal para iniciar embarazo

< 25

Definición OMS para dx infertilidad

incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas

Condiciones que pueden propiciar (?) infertilidad

• Infecciones: chlamydia, gonococo, VIH

• IMC > 29

• Tabaquismo

• Edad > 35

• Varicocele

• Testículo no descendido

Paraclínicos a pedir en infertilidad

• histerosalpingografía

• Espermograma (si sale alterado repetir en 3 meses)

Asumiendo que se cuenta con los equipos y personal hasta que semana se puede ofrecer IVE por aspiración endouterina

15 semanas

Hasta que semana se puede ofrecer IVE ambulatoria con medicamentos

10 semanas

Qué debe consignarse en la HC de una IVE

• Dejar claro que la paciente lo está solicitando

• Establecer por cuál causal

• relacionar los requisitos establecidos legalmente para cada causal

Sospechar si el tamaño uterino es menor al esperado

• Embarazo menor a estimación por FUM

• Ectópico

• Aborto retenido

Sospechar si el tamaño del útero es mayor al esperado

• Embarazo con EG mayor a calculada por FUM

• Miomas

• Mola

• Embarazo múltiple

Objetivos del exámen físico en IVE

• Establecer presencia de embarazo

• Estimar EG

• Evaluar presencia de infecciones

Signos detectables de embarazo en semana 6-8

• reblandecimiento cervical y/o del istmo,

• reblandecimiento y elongación del útero

Paraclínicos en IVE

No hay paraclínicos obligatorios pero se recomienda:

• Pruebas rápidas VIH, sífilis

• Hemograma si se sospecha anemia

• Hemoclasificación si se sospecha incompatibilidad Rh

• Ecografía NO es necesaria a menos que sospeche ectópico

Quien puede certificar una causal para IVE

médicos o psicólogos

Consideraciones para denuncia por abuso sexual

• es una urgencia sin importar el tiempo que haya pasado

• denuncia NO es necesaria para acceso a IVE

• El médico puede interponer la denuncia

Término razonable para responder y realizar una IVE

5 días desde la consulta

IVE farmacológica desde qué semana debe ser supervisada

> semana 10

Desde qué semana se requiere realizar asistolia fetal para IVE

Semana 20

Qué régimen es el recomendado para IVE farmacológica (primera opción)

mifepristona + misoprostol

Régimen mifepristona + misoprostol para <10 semanas

Mifepristona 200 mg VO + Misoprostol 800 mcg VV o VSL sublingual a las 24 -48 horas (Puede darse el proceso en casa)

Régimen mifepristona + misoprostol para 10-15 semanas

Supervisado

Mifepristona 200 mg VO+ Misoprostol 800 mcg VV o VSL a las 24 -48 horas + Misoprostol 400 mcg VV o VSL cada 3 horas. Usar hasta 4 dosis

Régimen mifepristona + misoprostol para 15-20 semanas

Supervisado

Mifepristona 200 mg VO + Misoprostol 800 mcg VV o VSL a las 24 -48 horas + Misoprostol 400 mcg VV o VSL cada 3 horas. hasta la expulsión (Se debe considerar la dosis de Misoprostol conforme avanza la edad gestacional).

Con qué se induce asistolia fetal

• KCl

  • Digoxina

Régimen misoprostol para IVE <13 semanas

800 mcg VSL cada 3 horas o VV*/VB cada 3 a 12 horas (2 a 3 dosis)

Régimen misoprostol para IVE 13-24 semanas

400 mcg VV*/VSL/VB cada 3 horas

Régimen misoprostol para IVE 25-28

200 mcg VV*/VSL/VB cada 4 horas

Régimen misoprostol para IVE > 28 semanas

100 mcg VV*/VSL/VB cada 6 horas

Métodos no farmacológicos para IVE y para que semana son

• < 15 semanas: aspirado al vacío manual o mecánico

• >15 semanas: Dilatación y evacuación, con pinzas. yaspiración

Medidas complementarias para IVE no farmacológica (cervix, analgesia, antibiotico)

• Preparación cervical: dilatadores osmóticos o mecánicos.

• Analgesia: 800mg ibuprofeno media hora antes / opioides

• Antibiótico:

  • doxiciclina 100mg antes o 200mg después

  • en caso de alergia/intolerancia/lactancia metronidazol intrarectal

Efectividad de IVE farmacológica

• Misoprostol 85%

• Mifepristona + misoprostol 95%

• Probabilidad de requerir aspiración 15%

Dosis de inmunoglobulina anti-D en IVE

<11 semanas 50 mcg

>11 semanas 300 mcg

Signos indicativos de aborto completo

• Un episodio de sangrado abundante con o sin expulsión de tejidos, precedido de cólico con resolución completa de los síntomas de embarazo y sin sangrado posterior

Al EF en control:

• Útero de tamaño normal

• Cérvix cerrado

• Sangrado ausente o mínimo

Duración mínima de consultas de control prenatal

• Inicial

  • Temprano (<10 semanas): 30 minutos

  • Tardío (>10 semanas, especialmente ≥26): 40 minutos

• Seguimiento: 20 minutos

Mínimo cuantas consultas prenatales y con qué frecuencia debe tener una gestante

• Nulípara: 10

• Multípara: 7

Mensuales hasta la semana 36, continuar cada 15 días hasta la semana 40

Metas de ganancia de peso según IMC

Paraclínicos a pedir en prenatal (10 + 2 en zonas endémicas)

• Urocultivo y antibiograma.

• Hemograma

• Hemoclasificación

• Glicemia.

• Prueba rápida para VIH + asesoría

  • Si positiva: hacer otra prueba de Ac, si sale positiva tomar muestra para carga viral, iniciar profilaxis y remitir

• Prueba treponémica rápida para sífilis.

  • Si positiva: NO realizar prueba de alergia a penicilina, profundizar antecedentes de reacciones alérgicas, si no es claro aplicar 2.400.000 U de benzatínica, si clara alergia desensibilizar con penicilina V potásica

• Antígeno de superficie para Hepatitis B – HbsAg.

• IgG Rubeola en mujeres no vacunadas previamente, antes de la semana 16 si no ha sido realizada en la etapa preconcepcional.

• IgG varicela

• Toxoplasma IgG e IgM

  • Si positivas: avidez IgG, (menor a 16 semanas), IgA (mayor a 16 semanas)

  • Si negativas: IgM mensual

  • Si IgM positiva + IgG negativa: repetir IgG en 2 semanas

• Tamizaje de cáncer de cuello uterino si no se ha realizado este en la consulta preconcepcional

• Ecografía entre las 10 semanas + 6 días y 13 semanas+ 6 días (tamizaje genético)

• En zonas endémicas de malaria realizar tamizaje con gota gruesa.

• En zonas endémicas tamizaje para enfermedad de Chagas con ELISA 

Suplementos a formular en control prenatal , para qué se usan y en qué tiempo

• Ácido fólico - defectos tubo neural - hasta semana 12

  • 0.4 mg/día si no antecedente

  • 4 mg/día si hay antecedente

• Calcio - bajar riesgo preeclampsia - desde semana 14

  • 1.200 mg/día

• Hierro - anemia - a todas menos si Hb > 14

  • Sulfato ferroso 300mg dosis única (?)

Vacunación en el embarazo

• Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) según antecedente vacunal (ver imagen).

  • No requiere si:

  • 🔹 Esquema previo completo (3 dosis o más)
    🔹 Último refuerzo Td/Tdap hace menos de 10 años 

• Influenza estacional a partir de la semana 14 

• Tétanos, difteria y Tos ferina acelular (Tdap) a partir de la semana 26 de gestación.

Cada cuanto aplicar la escala de riesgo biológico y psicosocial de Herrera y Hurtado

Una vez por trimestre

Cosas para pedir en 1er trimestre

Cosas para pedir 2º trimestre

Además: 

• proveer desparasitación antihelmíntica con Albendazol a dosis única de 400 mg vía oral (si no acueducto, no alcantarillado, agricultoras o mineras, grupos étnicos y áreas con altos índices de Necesidades Básicas Insatisfechas)

• Vacuna influenza semana 14

Cosas para pedir 3er trimestre

Además: 

• proveer desparasitación antihelmíntica con Albendazol a dosis única de 400 mg vía oral (si no acueducto, no alcantarillado, agricultoras o mineras, grupos étnicos y áreas con altos índices de Necesidades Básicas Insatisfechas)

• Vacuna Tdap en semana 26

Cuándo dar profilaxis con ASA y cómo se da (semana y dosis)

• Si cumple 1 criterio de alto riesgo para preeclampsia

• Si cumple 2 de moderado riesgo para preeclampsia

Se da desde semana 12 hasta el parto

Dosis: 75-100 mg/día

Paraclínicos a pedir en atención del parto

• Prueba treponémica rápida, si el resultado de esta es positivo solicite VDRL o RPR. 

• Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal. 

• Prueba para VIH (prueba rápida) en caso de no haberse realizado en el tercer trimestre. 

• Gota gruesa en zona endémica de malaria. 

• Hematocrito y hemoglobina. 

• Antígeno de superficie de hepatitis B si no cuenta con tamizaje durante la consulta para el cuidado prenatal

Criterios para hospitalizar/admitir paciente enn trabajo de parto (3)

• Dinámica uterina regular.

• Borramiento cervical >50%

• Dilatación de 4 cm.

Definición de fase latente del TP

periodo del parto que transcurre entre el inicio clínico del trabajo de parto y los 6 cm. de dilatación

Definición de fase activa del TP

periodo del parto que transcurre desde una dilatación mayor a 6 y hasta los 10 cm y se acompaña de dinámica uterina regular

Cada cuanto tomar signos en TP

Mínimo cada hora

Cuántos tactos vaginales durante el TP

• Máximo 3

• Esperar al menos 4 horas entre cada uno

• Se puede realizar antes si: alteraciones del progreso, sospecha o presencia de complicaciones, paciente refiere deseo de pujar

Cada cuanto medir fetocardia y durante cuanto tiempo en TP

Se mide durante mínimo 1 minuto tanto en reposo como finalizada la contracción

• Fase activa: cada 30 minutos

• Expulsivo: cada 5 minutos

Contraindicaciones de analgesia neuroaxial

• Rechazo de la madre

• Coagulopatía

• Infección local o sistémica

• Hipovolemia no corregida

Cuándo trasladar a sala de partos

Cuando llegue a fase activa del expulsivo

Definición de expulsivo pasivo

dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.

Definición de expulsivo activo

cuando:

• el feto es visible o

• existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o

• pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa.

Cuándo se estimula el pujo voluntario

En expulsivo activo y solo durante las contracciones

Cosas que no se deben hacer en el TP

• Administración de oxitócicos para acelerar TP espontáneo

• Enemas y rasurados de rutina

• Amniotomía para acelerar TP espontáneo

• Maniobra de Kristeller (presión fúndica)

• Episiotomía de rutina

Indicaciones de pinzamiento inmediato del cordón (5)

• Desprendimiento de placenta. •

• Placenta previa. •

• Ruptura uterina. •

• Desgarro del cordón. •

• Paro cardíaco materno.

Condiciones para pinzar en pinzamiento tardío (4)

• Interrupción del latido del cordón umbilical. •

• Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical. •

• Satisfactoria perfusión de la piel del recién nacido. •

• Realizarlo entre 2 y 3 minutos después del nacimiento.

En atención del alumbramiento cada cuanto se revisa que el útero esté contraído

cada 15 minutos

Cuando administrar uterotónico en alumbramiento

Dentro de 1 minuto después del nacimiento

Opciones de uterotónico en atención del alumbramiento

• Oxitocina 10 UI IM

• Oxitocina 5 UI en 10 cc cristaloides IV en mínimo 3 minutos

• Oxitocina 10 UI en 10 cc cristaloides IV en mínimo 3 minutos

NO SE RECOMIENDA INTRARECTAL

• En parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 UI de Oxitocina en 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del bolo inicial de 5 UI de Oxitocina.

Tras el alumbramiento que hay que revisar

Placenta:

• Cara materna: integridad

• Cara fetal: infartos, quistes, hematomas

Membranas: integridad

Cordón:

• Inserción

• Aspecto

• Número de vasos

Cuánto tiempo postparto máximo se puede esperar para poner el DIU

48 horas, idealmente ponerlo antes de episiorafia

Maniobra de Dublin

Al visualizar la placenta, tomarla con las dos manos, realizar un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa

Qué se considera pérdida normal de sangre tras parto vaginal

500 cc

Etapas del puerperio

• Inmediato

• Mediato

Definición y características del puerperio inmediato

Cada cuánto tomar signos vitales

• Primeras 2 horas postparto

• Aquí ocurren la mayoría de las hemorragias, se debe vigilar sangrado y signos vitales cada 15 minutos

• Se traslada a alojamiento conjunto y se instruye sobre lactancia, vacunación, puericultura, signos de alarma, etc.

Definición y caracerísticas del puerperio mediato

• 2-48 horas postparto

• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. •

• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. •

• Deambulación temprana. •

• Alimentación adecuada a la madre.

Cuando citar a control postparto

3-5 días después del parto

Cuando dar alta postparto

• Vaginal: después de 24 horas

• Cesárea: después de 48 horas

Definición de fiebre en el postparto

temperatura superior a los 38º C a excepción de las 24 primeras horas tras el parto. (pg 287)

Desde que puntaje de edimburgo deben tener seguimiento por salud mental

desde 12 puntos

Ventana de tiempo para administrar inmunoglobulina anti-D postparto (si no tiene anticuerpos)

72 horas

Analgesia para involució uterina

Ibuprofeno 600mg, no superar 4.000 mg diarios

Definición retención de orina postparto

no se consigue una micción espontánea seis horas después del parto

Definición hemorragia primaria postparto

• sangrado vaginal de más de 500 ml en el puerperio inmediato.

• o sangrado vaginal persistente y continuo en el puerperio inmediato.

• o sangrado repentino abundante con presencia de inestabilidad hemodinámica en el puerperio inmediato.

Medidas iniciales en código rojo (HPP)
Medidas generales: 6

Medicamentos: 3

• Realizar ABC

• Piernas a 15º

• Canalizar 2 venas 14 o 16

• Pasar sonda Foley 14 o 16 F

• Mantas calientes

• Traje antichoque no neumático

• Poner oxigeno 3 L/min si SpO2 < 95% o si no hay pulsoxímetro

• Reanimación hídrica con líquidos a 39º

  • Bolos de 500 cada 5 minutos según vitales

• Tranexámico 1 gr (100mg/ml) IV 1cc/min en las primeras 3 horas

  • Repetir si en 30 min no ha parado o dentro de las 24 horas reaparece sangrado

Blood products a usar en shock moderado en código rojo

• 2 unidades de glóbulos rojos compatibles OR O-

• Si no hay usar O+

Qué administrar en sospecha de coagulopatía en código rojo HPP

Plasma fresco congelado 1 unidad por cada 1.5 UGR