Salmonella

Características generales enterobacterias

• Bacilos gram -, el 80% de los bacilos gram - son enterobacterias

• Hábitat ubicuo, en agua, suelo, evgetales en contacto con la tierra, tracto digestivo de animales y algunas especies también de humanos.

• Catalasa +, oxidasa -

• Anaerobias facultativas

• No esporuladas, algunas especies son capsuladas

Las salmonellas son bacterias móviles por flagelos peritricos TODAS

Clasificación de las salmonellas

Según especie, destacan dos: salmonella bongori (tiene como reservorio a los animales y no va a infecatr al ser humano asi que no es relevante). La otra espeice destacable es salmonella entérica, subespecie entérica.

Se las clasifica dependiendo del hospedador:

• Generalistas: pueden tener como reservorio cualquier animal incluyendo el ser humano.

• Especificas del huésped: solo tienen como reservorio a un único animal al cual no daña por haberse acostumbrado a él pero si al humano que infecta como Salmonella Dublin que habita en las vacas e infecta a los humanos o Salmonella Cholerearsuis que habita en el cerdo y afecta a los humanos. (Esta y la anterior son las salmonellas no tifoideas, son zoonosis)

• Específicas del hospedador: nos interesan solo las humanas que son typhi y paratyphi. Estas serán las productoras de fiebre tifoidea

Epidemiología salmonellas tíficas vs no tíficas

Las salmonellas no tíficas se encuentran en cualquier parte del mundo mientras que las tíficas son más propias de los países en vías de desarrollo donde las medidas de higiene y gestión de excretas no son los mejores.

Adquisición salmonellas no tifoideas

Las salmonellas no tifoideas las podemos adquirir a través de:

• consumo de agua contaminada

• leche no pasteurizada (por el contacto de las ubres con la materia fecal) o productos lácteos derivados de ella

• carne de animal poco cocinada o cruda, manipulada por una persona enferma.

• también se puede contraer de vegetales crudos que han estado en contacto con el suelo

• La vía mas frecuente de adquisición es el huevo ya que toda la cáscara está contaminada con la materia fecal de la gallina. En un inicio el interior del huevo es estéril pero si al cascarlo lo contaminamos, aumentamos la porosidad de la cascara dejandolo mucho tiempo o lavándolo o por mal uso hacemos contaminación cruzada en la nevera el microorganismo crecerá. No va a ser capaz de resistir temperaturas bajas por lo que en la nevera no se replicará, ni habrá problema si lo cocinamos a más de 70º pero sí si lo dejamos crudo o poco hecho.

Mecanismos de patogenicidad de las salmonellas no tifoideas

1. Se une al enterocito con fimbrias y otras proteínas de adhesión.

2. Expresa SST3 y media su endocitosis

3. Se replica en el interior de la vacuola y con SST3 modifica el trafico de vesicular y organelas para conseguir nutrientes

4. Secretan citolisinas que median la ruptura de las uniones intercelulares y la apoptosis de los enterocitos que será lo que produzca la diarrea.

5. Pueden conseguir salir por el polo basal para invadir a macrófagos y neutrófilos, bloquear la unión fagosoma-lisosoma y diseminarse

Manifestaciones clínicas

EDO porque normalmente cursa por brotes y no afecta solo a 1 persona.

El cuadro clínico habitual es la gastroenteritis autolimitada de 6-48h siendo de media 24h. En una persona con S. inmune bien es capaz de eliminar la bacteria y pasar el cuadro agudo, sin embargo quedan nichos de salmonella que se siguen eliminando por heces 2-5 semanas.

En caso de que la persona tenga fallos en el sistema inmune (fundamentalmente en la inmunidad celular) la salmonella es capaz de hacer transcitosis, salir por el polo basal, entrar en macrófagos y PMN y generar bacteriemia con tropismo por células endoteliales. Además puede generar shock séptico por su LPS.

Identificación salmonellas no tifoideas

Hay que hacer siembra siempre porque en tinción de Gram habría muchas enterobacterias.

1. Toma de muestra (de heces o sangre dependiendo de la clínica).

2. De las muestras podemos hacer siembra directa en el agar selectivo, de ahí al TSI (triple azúcar hierro para ver si el patrón de fermentación es compatible con el de las salmonellas que sería fermentación de glucosa y producción de ácido sulfhídrico) y luego MALDITOF y antibiograma. Podemos hacer una siembra previa en un caldo de cultivo selenito que es un caldo con muchos inhibidores que matan a la mayoría de enterobacterias salvo salmonella y algunas más. (Esto añade 1 día más)

Agares selectivos para salmonella (5)

• Agar McConkey

• Agar salmonella-shigella

• Agar brillant-green

• Agar XLD

• Agar Hektoen

Tratamiento salmonellas no tifoideas

Si no hay mayor complicación solo tratamiento de soporte pero en caso de que haya riesgo de diseminación se pondrán quinolonas. En caso de bacteriemia se ponen quinolonas IV

¿Cómo tomar muestra de heces?

Las heces deben ir al bote con tapa de rosca y una pala para recoger la muestra. Debe ir sin contaminarse con orina ni depositarse sobre papel ya que este al tener sales bactericidas alterarán el resultado. En caso de heces líquidas 10 ml, y en caso de heces solidas del tamaño de una nuez. Si hay moco, sangre o pus es la parte que hay que recoger.

Se puede usar un mecanismo de transporte especial llamado Cary-blair. Si no se usa este medio de transporte o no se va a analizar inmediatamente hay que conservarlo en nevera.

Salmonellas tifoideas y adquisición

Son responsables de producir las fiebres endémicas, salmonella typhi producirá fiebre tifoidea y salmonella paratyphi producirá fiebre paratifoidea que es menos grave.

Se adquieren del consumo de agua contaminada (lo más frecuente), por contacto directo de las manos contaminadas de un portador o enfermo y de alimentos contaminados.

Mecanismos de patogenicidad de las salmonellas tifoideas

Tienen como células diana los macrófagos pero para llegar a ellos se adhieren a los enterocitos, SST3 para ser endocitados. Se replicarse en el interior de la célula, la atraviesan por transcitosis e infectan a los macrófagos para diseminarse por el torrente circulatorio y linfático. Irán a ganglios, hígado, bazo y Médula ósea roja.

Manifestaciones clínicas

Hay enfermedad generalizada con fiebre, hepatoesplenomegalia, afectación del SNC… Cuando pasa el cuadro agudo el 10% quedan como portadores a nivel de la vesícula, <5% quedan como portadores crónicos a nivel de la vesícula eliminando salmonella typhi o paratyphi por las heces y pudiendo contagiar y contaminar. Es frecuente en mujeres mayores de 50años y personas con problemas biliares como cálculos sobre los que la bacteria forma biofilms y sobrevive.

Identificación de las salmonellas tifoideas

Se obtiene la muestra de Médula, hígado pero la muestra de elección es la sangre. Si la observamos al microscopio o la sembramos directamente en el agar no va a crecer nada porque esta en bajo porcentaje por lo que hay que hacer un hemocultivo previo. Después de estar crecidas en el hemocultivo agar sangre o agar McConkey, Malditof y antibiograma

¿Cómo se hace el hemocultivo?

Se obtienen 2 o 3 extracciones dependiendo del hospital y de cada una de ellas se sacan dos botellas de cultivo (una anaerobia y otra aerobia). Si usas jeringuilla primero la anaerobia pero si usas palomilla con catéter primero la aerobia. Se debe hacer en sitios de venopunción diferentes.

Se meten en una máquina para cultivarlas a 34-37º durante una semana. En ese periodo en caso de que haya bacteria producirían CO2 y sería captado por una luz led de la máquina, en caso contrario sería negativo. Una vez que la botella está crecida, se pincha, se saca sangre, se mira al microscopio y se informa de la morfología y características de la bacteria para poder pautar tratamiento empírico. Se informa del numero de botellas en las que se ve 4/4 = bacteriemia ¼ o 1/6= contaminación.

Del hemocultivo van al agar y luego malditof y antibiograma

Tratamiento salmonellas tifoideas

Se trata con ciprofloxacino 4 semanas, si aun así la persona sigue siendo portadora se planteará colecistectomía. Para prevenir se deben evitar el consumo de alimentos crudos, pobremente cocinados, beber agua del grifo o hielos en países cuyos mecanismos de eliminación de excretas o limpieza del agua no sean los más indicados.

Vacunación no es obligatoria, solo recomendada en países del sudeste y centro asiático y algunas situaciones:

• Vacuna polisacarídica, se administra por vía intramuscular y no está recomendada en menores de 2 años.

• Vacuna oral atenuada no está indicada para menores de 6 años, inmunodeprimidos o embarazadas, protegen de 3 a 4 años.