Insercion anomal de placenta GPC

Definición de hemorragia obstétrica grave

Pérdida sanguínea de origen obstétrico con: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito >10 puntos, cambios hemodinámicos o pérdida >150 ml/min

Definición de hemorragia postparto (ACOG)

Pérdida >500 ml después de parto vaginal o >1000 ml después de cesárea; o disminución del hematocrito del 10%

Definición de hemorragia postparto primaria

Ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento; causa principal: atonía uterina (80% de casos)

Factores de riesgo para placenta previa y acretismo placentario

Edad >35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados, AMEU, cesáreas, miomectomías), tabaquismo

Riesgo de acretismo según número de cesáreas previas

Primera: 3%; Segunda: 11%; Tercera: 40%; Cuarta: 61%; Quinta o más: 67%

Factores de riesgo para DPPNI

Edad >35 años, multiparidad, tabaquismo, cocaína, sobredistención uterina, enfermedades hipertensivas, colagenopatías, RPM, antecedente de DPPNI, traumatismo abdominal, trombofilias

Factores de riesgo para rotura uterina

Cicatrices uterinas previas, malformaciones uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, trabajo de parto prolongado, maniobra de Kristeller, infecciones uterinas, adenomiosis

Factores de riesgo para atonía uterina

Sobredistensión uterina, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis, preeclampsia, antecedente de atonía, uso de fármacos relajantes uterinos (betamiméticos, sulfato de magnesio, inhibidores de canales de calcio)

Cuadro clínico de placenta previa

Sangrado transvaginal activo, indoloro, de cantidad variable, al final del segundo trimestre, sin actividad uterina, a veces postcoital

Cuadro clínico de DPPNI

Hipertonía uterina o polisistolia, sangrado transvaginal con dolor abdominal, repercusión fetal variable, con o sin trabajo de parto

Cuadro clínico de rotura uterina

Dolor súbito suprapúbico, hipotensión, taquicardia, pérdida de presentación, alteraciones de FCF, muerte fetal posible

Cuadro clínico de atonía uterina

Postparto inmediato: sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante, constante, útero flácido sin respuesta a estimulación manual

Diagnóstico de placenta previa

Ultrasonido transvaginal en segundo y/o tercer trimestre; si no se cuenta, ultrasonido abdominal con vejiga llena

Diagnóstico de acretismo placentario

Ultrasonido Doppler es el estudio de elección

Signos ultrasonográficos de acretismo placentario

Ausencia o adelgazamiento (<1 mm) de zona entre miometrio y placenta; espacios vasculares lacunares (apariencia de queso Gruyere); adelgazamiento o interrupción de interfase hiperecoica entre pared uterina y vesical

Sensibilidad del ultrasonido para DPPNI

80% (utilizando criterios específicos: colección entre placenta y LA, movimiento "jello" de lámina coriónica, colección retroplacentaria, hematoma marginal/subcorionico, aumento heterogéneo de grosor placentario >5 cm, hematoma intraamniótico)

Especificidad del ultrasonido para DPPNI

92%

VPP del ultrasonido para DPPNI

95%

VPN del ultrasonido para DPPNI

69%

Manejo de placenta previa/acretismo con EG 28-33 semanas

Hospitalización, reposo absoluto, vigilancia de signos vitales y pérdidas transvaginales, USG control cada 2 semanas, cruce sanguíneo actualizado, mantener Hb >11 mg/dL, valorar bienestar fetal

Manejo de placenta previa/acretismo con pérdida importante/persistente

Interrumpir embarazo a la brevedad posible con todos los recursos disponibles

Recomendación sobre equipo para manejo de placenta previa/acretismo

Manejo por equipo multidisciplinario en sitios con recursos adecuados; consentimiento informado para posible histerectomía

Preparación prequirúrgica para acretismo

Disponer en quirófano de paquetes sanguíneos e instrumental de histerectomía previo al inicio de cirugía

Manejo de DPPNI con muerte fetal y madre estable

Parto vaginal permitido si no hay contraindicaciones

Manejo de DPPNI con feto vivo, embarazo cercano a término o a término

Cesárea

Manejo de DPPNI en embarazo pretérmino (20-34 sem), desprendimiento parcial, sin sangrado activo, madre estable y bienestar fetal

Manejo conservador

Esquema de inductores de madurez pulmonar en hemorragia obstétrica con EG 28-34 semanas

Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs x 4 dosis; o Betametasona 12 mg IM c/24 hrs x 2 dosis

Primera línea de tratamiento para atonía uterina

Uterotónicos: Oxitocina (20 UI en 500 ml de solución glucosada), Ergometrina 0.2-0.5 mg IM

Vía de administración de oxitocina en atonía

Infusión continua en solución glucosada (se precipita en solución fisiológica)

Dosis de carbetocina para hemorragia postparto

100 µg IV en 1 minuto (dosis única)

Dosis de misoprostol para hemorragia postparto (FUERA DE CUADRO BÁSICO)

800-1000 mcg rectal (dosis única)

Contraindicación de ergometrina

Hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca, hepática o renal

Manejo quirúrgico conservador de atonía uterina

Desarterialización escalonada del útero, ligadura de arterias hipogástricas, técnica de B-Lynch

Manejo quirúrgico radical de atonía uterina

Histerectomía total o subtotal si no responde a manejo conservador o cirujano no domina técnicas conservadoras

Indicación de histerectomía total abdominal

Placenta previa central total, acretismo placentario, sangrado de región isticocervical, rotura uterina sin respuesta a manejo conservador

Manejo de hemorragia persistente post-histerectomía total

Ligadura de arterias hipogástricas (si no se realizó previamente) y empaquetamiento pélvico tipo Mikulicz

Edad gestacional para programar cesárea en placenta previa sin factores de riesgo

36-37 semanas (Recomendación C)

Edad gestacional para programar cesárea en placenta previa con sangrado o factores de riesgo

34-36 semanas (Recomendación C)

Tipo de histerotomía en placenta previa/acretismo a 34-35 semanas

Histerotomía corporal, anterior o fúndica; NUNCA a nivel de la placenta (tipo Kerr)

Manejo intraoperatorio de acretismo placentario

NO intentar desprender la placenta; realizar histerectomía total abdominal inmediata

Criterios de envío a segundo/tercer nivel en placenta previa/acretismo

Sospecha o diagnóstico confirmado al final del segundo trimestre; a consulta externa sin sangrado, o urgente con sangrado activo

Criterios de envío de 2do a 3er nivel en acretismo

Diagnóstico de mola invasora, coriocarcinoma, tumor del sitio placentario, enfermedad metastásica

Estudios preoperatorios para acretismo placentario

Biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo y Rh

Características de la incisión en cesárea para placenta previa

Incisión media infraumbilical; evitar incidir la placenta durante histerotomía

Técnica de ligadura de arterias uterinas previa a histerotomía en placenta previa

Reduce pérdida hemática (569 ml vs 805 ml, p=0.002) y necesidad de transfusión (p=0.003) (Sanad A, 2018)

Tasa de éxito de balón de Bakri en placenta previa

75% (48/64) en pacientes con placenta previa total; factores de fracaso: cesárea previa, placenta anterior, trombocitopenia, CID

Anestesia de elección en cesárea por placenta previa

Anestesia regional (neuroaxial) (Recomendación D)

Beneficio del manejo multidisciplinario en acretismo

Menor necesidad de transfusión (p=0.025) y cesárea de urgencia (p=0.001) (Shamshirsaz A, 2015)

Beneficio del manejo protocolizado en acretismo

Menor sangrado, menor necesidad de transfusión, menores ingresos a UCI (p<0.01) (Al-Khan A, 2014)

Recomendación sobre nacimiento no programado vs programado en acretismo

El nacimiento no programado se asocia a más complicaciones hemorrágicas (86.8 vs 35.9%, p<0.001), menor EG y mayor actividad uterina (Bowman Z, 2014)

Recomendación sobre dejar placenta in situ en cesárea-histerectomía por acretismo

Dejar la placenta in situ reduce sangrado y necesidad de transfusión (Recomendación C); no usar uterotónicos (Recomendación fuerte GRADE)

Recomendación sobre histerectomía en acretismo

Histerectomía total abdominal en vez de subtotal (Recomendación fuerte GRADE)

Manejo de hallazgo incidental de acretismo sin recursos adecuados

Traslado inmediato a centro con banco de sangre, UCI adulto y UCIN (si no hay inestabilidad materna/fetal)

Recomendación sobre radiología intervencionista en acretismo

No se recomienda uso rutinario por falta de evidencia de seguridad y efectividad

Efecto de embolización arterial en acretismo

Puede disminuir sangrado pero no hay evidencia sólida; tasa de éxito 89.8% en series, con 11.3% de histerectomía posterior (Mei J, 2015)

Tasa de éxito de manejo conservador (placenta in situ) en acretismo

69% con reabsorción placentaria promedio a los 89 días; 30.5% requirió histerectomía en 30 días (Miyakoshi K, 2018)

Recomendación sobre metotrexate en manejo conservador de acretismo

No se recomienda como terapia adyuvante (Recomendación fuerte GRADE); sin evidencia convincente de beneficio

Manejo de vasa previa sin signos de emergencia

Hospitalización entre 30-34 semanas; monitorización fetal intermitente (2-3 veces/día) y USG periódica

Beneficio de hospitalización en vasa previa

Más esquemas de madurez pulmonar (57.3 vs 26.4%, p=0.002) y menos cesáreas de urgencia (34.6 vs 58.8%, p<0.001) comparado con manejo ambulatorio (Fishel B, 2019)

Edad gestacional para programar cesárea en vasa previa

34-36 semanas (Recomendación B)

Indicación de cesárea de urgencia en vasa previa

Ruptura de membranas, trabajo de parto, sangrado, alteraciones de FCF

Recomendación sobre esteroides en vasa previa

Administrar esquema de corticoides para madurez pulmonar entre 28-32 semanas (Recomendación D)

Supervivencia fetal en vasa previa con diagnóstico prenatal

100% en serie reportada (Kulkarni A, 2018)

Predictor de cesárea de urgencia en vasa previa

Acortamiento cervical: por cada mm/semana disminuido, aumenta 6 veces el riesgo (OR 6.5; p=0.027) (Maymon R, 2018)

Sensibilidad de RM para diagnóstico de acretismo

94.4% (IC 95%; 86.0-97.9%)

Especificidad de RM para diagnóstico de acretismo

84.0% (IC 95%; 76.0-89.8%)

Sensibilidad del ultrasonido para acretismo

90.6% (acreta), 93% (increta), 89.5% (acreta/increta), 81.2% (percreta)

Especificidad del ultrasonido para acretismo

97.1% (acreta), 98.4% (increta), 94.7% (acreta/increta), 98.9% (percreta)

Recomendación sobre RM en acretismo

No esencial, pero útil para evaluar extensión de invasión o áreas de difícil evaluación ultrasonográfica (Recomendación débil GRADE)

Sensibilidad de cistoscopia para diagnóstico de acretismo

25% (acreta), 62.9% (increta), 100% (percreta)

Hallazgos cistoscópicos en percretismo

Neovascularización (84%), abultamiento (71%), pulsatilidad arterial en área de neovascularización (54%)

Valor predictivo de neovascularización y abultamiento vesical para percretismo

91.5% y 95.0% respectivamente (Al-Khan A, 2019)

Sensibilidad del ultrasonido endovaginal para diagnóstico de vasa previa

100%; especificidad 99.0-99.8% (Ruiter L, 2015)

Momento para confirmar vasa previa

30-34 semanas de gestación para evitar internamientos innecesarios

Recomendación sobre tacto vaginal en sospecha de placenta previa

No realizar (Recomendación C)

Criterios para considerar ultrasonido abdominal anormal en segundo trimestre

Distancia borde placentario-OCI <20 mm sugiere seguimiento; <28 mm como punto de corte para tamizaje (sensibilidad 86.7%, especificidad 90.5%, VPN 99.6%)

Distancia de borde placentario-OCI para diagnóstico de inserción baja

Distancia de borde placentario-OCI para diagnóstico de placenta previa

Borde placentario cubre o rebasa el OCI

Signos ultrasonográficos de acretismo

Pérdida de zona de interfase (62.1%), vasos confluentes (71.4%), lagunas placentarias, interrupción de pared vesical, adelgazamiento miometrial (<1 mm)

Tasa de parto pretérmino por tipo de anomalía placentaria

Placenta inserción baja: 26.9%; previa: 43.5%; acreta: 57.7%; vasa previa: 81.9%; inserción velamentosa: 37.5%

Riesgo de ingreso a UCIN en placenta previa

RR 4.09 (IC 95%; 2.80-5.97)

Riesgo de muerte neonatal en placenta previa

RR 5.44 (IC 95%; 3.03-9.78)

Incidencia general de hemorragia prenatal en placenta previa

51.6% (IC 95%; 42.7-60.6)

Incidencia de hemorragia postparto en placenta previa

22.3% (IC 95%; 15.8-28.7%); previa: 27.4%; inserción baja: 14.5%

Recomendación sobre referencia de anomalías de inserción placentaria y vasa previa

Referir a unidades de segundo o tercer nivel (Recomendación B)

Criterios de transfusión masiva en placenta previa (score)

Puntaje: edad gestacional <37 sem, cesárea previa, placenta anterior, apariencia esponjosa del cérvix; cada factor = 1 punto

Puntaje en score de transfusión masiva y probabilidades

Puntaje 2: sensibilidad 74.1%, especificidad 77.7%, VPP 33.3%, VPN 95.2%; Puntaje 4+: sensibilidad 38.7%, especificidad 99.5%, VPP 92.3%, VPN 91.5%

Recomendación sobre acceso venoso en pacientes con inserción anómala de placenta

Instalar dos catéteres venosos periféricos y un catéter arterial para monitoreo de PA y toma de muestras

Recomendación sobre protocolo de hemorragia masiva en unidades que atienden acretismo

Contar con disponibilidad inmediata de sangre O negativo y capacidad para cruce sanguíneo de emergencia (Recomendación D)

Recomendación sobre consentimiento informado en anomalías de inserción placentaria

Explicar alta posibilidad de uso de hemoderivados y riesgos potenciales

Recomendación sobre programar nacimiento en placenta previa sin factores de riesgo

36-37 semanas de gestación (Recomendación C)