Cancro do Colon Precoce

Abordagem standard para a doença do colón localizada (estádio II ou III) (3)

Resseção cirurgia, em bloco + amostra ganglionar de 12 gânglios

Todos os doentes devem ser discutido em sede de reunião multidisciplinar para aferir necessidade de terapêutica adjuvante.

Todos os parâmetros do relatório histológico são fundamentais para uma correta caracterização do doente I doença I estádio

A adjuvância é realizada…

Quando existe um elevado risco de recidiva, e em que existe um benefício expectável da quimioterapia associado a um risco de toxicidade considerada aceitável

Estadio I

Vigilância

Estádio II

Avaliação do risco de recidiva caso a caso

Estádio III

Adjuvância

Avaliação do risco de recidiva - introdução (2)

A avaliação do risco de recidiva é fundamente para avaliar a necessidade de terapêutica sistémica adjuvante.

Deve ser realizada nos estádio II e III

A avaliação do risco de recidiva é determinada por (2)

Parâmetros clínicos e patológicos do tumor

Staus MSI/MMR

Estadio TNM

É o critério histológica mais relevante para a determinação do risco de recidiva após a cirurgia

Sobrevivência aos 5 anos, estádio I

99%

Sobrevivência aos 5 anos, estádio II

68-83%

Sobrevivência aos 5 anos, estádio III

45-65%

Estádio II - parâmetros Major a avaliar para aferir o risco de recidiva

Excisão inferior a 12 gânglios

pT4, incluindo perfuração

pT4

Tumor invade o peritoneu visceral, ou outros órgãos adjacentes

Estádio II - parâmetros minor para aferir o risco de recidiva

Grau de diferenciação elevado

Invasão vascular

Invasão linfática

Invasão perineural

Oclusão intestinal à apresentação

Elevação do CEA peri-operátório

A administração de fluoropirimidinas/oxaliplatina reduz o risco de morte em %

Estádio II — 3-5 %

Estádios III — 10-15%

A adição da oxaliplatina acresce este valor em absoluta 3-5%

Fluoropirimidinas - Classe

Análogos das pirimidinas

Fluoropirimidinas - Exemplos

5-FU, capecitabina

Fluoropirimidinas - Alvo

Enzima timidilato sintetase

Fluoropirimidinas - Mecanismo

5-FU entra na célula e é convertido em metabolitos ativos — Um destes metabolitos inibe a enzima timidalato sintetase — Diminuição da síntese de timidina — Bloqueio da síntese de DNA — Apoptose

Fluoropirimidinas - Toxicidade

• Toxicidade hematológica (anemia, neutropenia, trombocitopenia)

• Toxicidade gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarreia, mucosite)

• Toxicidade cutânea (sindrome palmoplantar)

• Cardiotoxicidade (vasoespamo coronário)

Status MSI/MMR - Introdução

Marcador molecular de prognóstico mais validado na determinação da terapêutica sistémica adjuvante.

Status MSI/MMR - objetivos

Caracterização prognóstico e predizer a resposta à terapêutica adjuvante

Determinar potenciais predisposições genéticas

Status MSI/MMR determinação

IHQ — Determinação da perda da expressão das proteínas MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)

PCR

% de doentes com CCR com instabilidade microsatélite

15%

% de doentes com instabilidade microsatélite e síndrome de Lynch

3%

% de doentes com instabilidade microsatélite e mutação somática no gene MLH1

12%

Nota: Perda de expressão MLH1/PMS2 deve ser seguida de determinação do gene BRAF

Contra-indicações relativas para QT adjuvante:

ECOG PS >2

Infeção ativa

Disfunção hepática ou renal grave

Insuficiencia cardíca (NYHA III ou IV)

Outras comorbilidade com impacto na sobrevivência do doente

Estes doentes devem ser propostos para vigilância

Preditores de toxicidade QT adjuvante

Défice de DPD

Idade

Défice DPD

• Definição

• Epidemiologia

• Recomendação

• Avaliação

DPD é a principal enzima envolvida no metabolismo DPD.

3-5% doentes apresentam défice de DPD, por polimorfismo genético, com aumento da toxicidade que pode ser letal

A avaliação deste défice esta recomendado em todos os doentes antes do início da terapeutica com fluoropirimidinas

Avaliação por genotipagem ou fenotipagem

Idade como contra-indicação relativa

A idade não é uma contra-indicação absoluta para o tratamento sistémico

No entanto, em doentes com mais de 70 anos, apesar da adição de oxaliptina não estar contra-indicada, esta deve ser proposta com cautela, uma vez que o benefício parecer ser menor e a toxicidade maior

Outros marcadores genéticos no CCR localizado

Outros marcadores (status BRAF, KRAS e amplificação HER2) não estado recomendados na avaliação do risco de recidiva em doentes com cancro do colo localizado.

Estádio II podem ser categorizados em três grupos de acordo com o risco

Baixo risco: Sem fatores de risco MSI/MSS

Rito intermédio: 1 fator de risco minor

Risco elevado: 1 fator de risco major ou mais de fator de risco minor

Estádio II baixo risco - MSS

Vigilância

Estádio II - baixo risco MSS

Vigilância

Estádio II - risco intermédio MSI

Vigilância

Estádio II - risco intermédio MSS

6 meses de capecitabina ou 6 meses de 5FU

Estádio II - alto risco

FOLFOX 6 meses

CAPOX 6 meses

CAPOX 3 meses