Semana 3: Cx bariatrica, úlceras y STS

¿Qué es la cirugía bariátrica?

Es una opción terapéutica para pérdida de peso cuando no se logra el objetivo con modificaciones en el estilo de vida y/o farmacoterapia.

¿Cuáles son los grandes tipos de procedimientos bariátricos?

Restrictivos, malabsortivos y combinados/mixtos.

¿Cuál es el objetivo de los procedimientos restrictivos?

 limitan la cantidad de alimento que el estómago puede contener, reduciendo la ingesta calórica total

sin alterar la anatomía intestinal.

¿Cuál es el procedimiento bariátrico más común?

La manga gástrica, que corresponde aproximadamente al 80% de las cirugías bariátricas.

¿En qué consiste la manga gástrica?

En una gastrectomía (70-85%) vertical o longitudinal de la curvatura mayor, creando un tubo gástrico de aproximadamente 60 a 120 cc.

¿Qué porcentaje del estómago se reseca en la gastrectomía en manga?

Se reseca longitudinalmente aproximadamente el 70 al 85% del estómago, principalmente del fundus.

¿Cuáles son los mecanismos de pérdida de peso en la manga gástrica?

Restricción mecánica del volumen gástrico y cambios hormonales, especialmente disminución de grelina y aumento de hormonas de saciedad.

¿Qué cambios hormonales ocurren tras la manga gástrica?

Disminuye la grelina y aumentan GLP-1 y péptido YY; además la leptina disminuye en relación con la pérdida de tejido adiposo.

¿Qué hormona del hambre disminuye de forma importante tras la manga gástrica y por qué?

La grelina, porque su principal sitio de producción es el fundus, que se reseca en la manga.

¿Cuál es la principal ventaja de la manga gástrica frente a procedimientos con bypass?

Tiene menor tiempo quirúrgico, no induce malabsorción, la pérdida de peso es más gradual y tiene menor tasa de complicaciones a largo plazo.

¿Cuál es el esquema dietético posoperatorio de manga gástrica descrito en el material?

Dieta líquida del día postoperatorio 2 al 9 y progresión a puré alrededor de la tercera semana postoperatoria.

¿En qué consiste la banda gástrica ajustable?

En colocar una banda de silicón inflable alrededor del fundus gástrico para crear una bolsa proximal pequeña con un puerto subcutáneo ajustable.

¿Cuál es la pérdida de peso aproximada al año con banda gástrica ajustable?

Aproximadamente 15 a 20%.

¿Por qué la banda gástrica ajustable está en desuso?

Por su alta tasa de reoperación y su pobre eficacia a largo plazo.

¿Qué es un procedimiento malabsortivo?

 disminuyen la absorción de nutrientes al rearreglar la anatomía intestinal, acortando el canal común donde se mezclan los alimentos con las secreciones biliopancreáticas

¿Qué procedimiento bariátrico se considera gold standard?

El bypass gástrico en Y de Roux.

¿En qué consiste el bypass gástrico en Y de Roux?

En crear una pequeña bolsa gástrica proximal y reconstruir el intestino en Y de Roux, excluyendo del tránsito alimentario el estómago remanente, el duodeno y el yeyuno proximal.

¿Qué mecanismos de pérdida de peso tiene el bypass gástrico en Y de Roux?

Es mixto: restrictivo por la pequeña bolsa gástrica y malabsortivo por la reducción de la superficie de absorción.

¿Qué cambios hormonales ocurren tras el bypass gástrico en Y de Roux?

Aumentan de forma importante GLP-1 y PYY; la grelina disminuye menos que en la manga y puede volver a niveles basales con el tiempo.

¿Qué procedimiento logra mayor pérdida de peso al año según la tabla del material?

La derivación biliopancreática, con aproximadamente 35 a 40% de pérdida de peso al año.

¿Cuáles son las principales complicaciones nutricionales de la derivación biliopancreática?

Deficiencia de vitaminas liposolubles ADEK, vitaminas B1 y B6, anemia y desnutrición proteica.

¿Qué síntomas digestivos orientan a malabsorción de grasas tras derivación biliopancreática?

Diarrea, flatulencias y heces fétidas.

¿Cuáles son las indicaciones generales para cirugía bariátrica?

• IMC ≥40 con o sin comorbilidades

• IMC 35 a 40 con comorbilidades,

• fracaso de otros métodos de pérdida de peso

• estabilidad psicológica

• no contraindicaciones médicas para cx

¿Cuáles son contraindicaciones o razones para negar cirugía bariátrica?

• Contraindicaciones absolutas:  Incapacidad para tolerar la anestesia general, coagulopatía incontrolable, una enfermedad psiquiátrica grave, abuso de alcohol o drogas e incapacidad para adherirse al seguimiento postoperatorio

• Contraindicaciones relativas:  Esófago de Barrett y ERGE, Cirrosis hepática compensada, Tabaquismo activo, EII (Crohn), Embarazo o deseo gestacional a corto plazo

¿Cómo se describe la preparación nutricional 2 semanas antes de la cirugía?

Plan con todos los macronutrientes, incluyendo carbohidratos, proteínas y grasas, distribuido en 3 comidas y 2 colaciones.

¿Cómo se describe la preparación nutricional 3 días antes de la cirugía?

Dieta baja en carbohidratos y alta en proteínas, con apoyo de suplementos.

¿Cuánto dura la hospitalización habitual posoperatoria según el material?

Aproximadamente 2 a 3 días.

¿Qué estudio con contraste se realiza en el primer día postoperatorio y para qué?

Contraste por vía oral para detectar edema, estenosis o fuga temprana.

¿Qué deficiencias nutricionales deben vigilarse en el posoperatorio?

Hierro, vitamina B12 y vitamina D.

¿Cuál es la complicación posoperatoria más temida de la cx bariatrica?

La fuga de anastomosis.

¿Cuál es la clínica sugerente de fuga de anastomosis?

Taquicardia, taquipnea, fiebre y oliguria.

¿Qué es el espacio de Petersen y por qué importa en cirugía bariátrica?

Es un espacio potencial posoperatorio asociado a hernia interna y oclusión intestinal, por lo que requiere alta sospecha y manejo quirúrgico inmediato si se complica.

¿Cuál es el cuadro clínico típico de una hernia interna mostrado en la imagen?

Paciente operado hace alrededor de 1 año, con pérdida de peso, dolor abdominal tipo cólico en epigastrio y distensión abdominal.

¿Qué signo radiológico se menciona en la hernia interna?

El signo del remolino, que corresponde a torsión de los vasos mesentéricos.

¿Cómo se trata la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal?

Con dilatación con balón, usualmente en dos sesiones.

por que ERGE y Barrett son contraindicaciones de una manga gástrica

porque al dejar un estómago tubular y estrecho con mayor presión intragástrica favorece el reflujo gastroesofágico y puede inducir cambios celulares en el esófago.

en el manejo de un px bariatrico con reflujo que procedimiento se prefiere

bypass gástrico

complicaciones temprnas de una manga gástrica

• hemorragia

• filtración

complicaciones tardías de una manga gástrica

• ERGE

• constricción

• deficiencias nutricionales

filtración: complicación de una manga

es la salida de contenido gástrico a través de la línea de grapas por aumento de la presión intragástrica

qué es el sindrome de dumping

Es una complicación posterior a cirugía gástrica en la que el contenido del estómago pasa demasiado rápido al intestino delgado, provocando síntomas gastrointestinales y vasomotores.

¿Después de qué cirugías se presenta con más frecuencia el síndrome de dumping?

bypass > manga gástrica

¿Cuál es la fisiopatología del dumping temprano?

El alimento hiperosmolar pasa rápidamente al intestino delgado, lo que atrae líquido desde el espacio intravascular hacia la luz intestinal, causando distensión intestinal y síntomas vasomotores.

¿Cuándo ocurre el dumping temprano?

Generalmente entre 15 y 30 minutos después de comer.1

¿Cuáles son los síntomas del dumping temprano?

Náusea, cólico abdominal, diarrea, plenitud, borborigmos, taquicardia, palpitaciones, diaforesis y mareo.

¿Cuál es la fisiopatología del dumping tardío?

La absorción rápida de carbohidratos produce hiperglucemia transitoria, seguida de una liberación excesiva de insulina que causa hipoglucemia reactiva.

¿Cuándo ocurre el dumping tardío?

Entre 1 y 3 horas después de comer.

¿Cuáles son los síntomas del dumping tardío?

Debilidad, temblor, hambre, sudoración, palpitaciones, confusión y en casos severos síncope.º

¿En qué paciente debes sospechar síndrome de dumping?

En un paciente con antecedente de cirugía gástrica o bariátrica que presenta síntomas después de comer, especialmente tras ingerir azúcares simples.

¿Cuál es el manejo inicial del síndrome de dumping?

Medidas dietéticas: comidas pequeñas y frecuentes, evitar azúcares simples, aumentar proteína y fibra, y separar líquidos de sólidos; en casos refractarios puede usarse acarbosa u octreótido.

¿Dónde se localiza anatómicamente el estómago?

En el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

¿Qué estructuras se encuentran posteriores al estómago?

Bazo, cola del páncreas, riñón y adrenal izquierdos, colon transverso y mesocolon transverso.

¿Cuáles son las partes principales del estómago?

Cardias, fondo, cuerpo y píloro.

¿Qué arterias irrigan la curvatura menor del estómago?

La gástrica izquierda en la parte superior y la gástrica derecha en la parte inferior.

¿Qué arterias irrigan la curvatura mayor del estómago?

La gastroepiploica izquierda en la parte superior y la gastroepiploica derecha en la parte inferior.

¿Qué secretan las células parietales y qué las estimula?

Secretan HCl y factor intrínseco

¿Qué secretan las células chief del estómago?

Pepsinógeno.

¿Qué células producen gastrina y dónde se encuentran?

Las células G, localizadas en píloro y antro.

¿Qué es una úlcera péptica?

Es un defecto de la mucosa gástrica o duodenal de al menos 0.5 cm de diámetro, con profundidad que alcanza la muscular de la mucosa.

¿Cuál es la diferencia entre erosión y úlcera péptica?

La erosión es más superficial; la úlcera se extiende más allá de la muscularis mucosae.

¿Cuáles son las dos causas más comunes de úlcera péptica?

Infección por Helicobacter pylori y uso crónico de AINEs.

¿Cómo contribuye H. pylori a la formación de úlcera gástrica?

Produce ureasa para sobrevivir en el ambiente ácido y altera la barrera mucosa mediante inflamación y toxinas como CagA.

¿Cómo favorece H. pylori la formación de úlcera duodenal?

Disminuye somatostatina, aumenta gastrina y secreción ácida, e inhibe la neutralización duodenal.

¿Cómo favorecen los AINEs la úlcera péptica?

Inhiben COX-1 y COX-2, disminuyen prostaglandinas, moco y bicarbonato, y dañan la defensa mucosa.

¿Cuál es la localización típica de la úlcera gástrica?

En la curvatura menor, en la zona transicional entre cuerpo y antro.

¿Cuál es la localización típica de la úlcera duodenal?

En la pared anterior o posterior del bulbo duodenal, aproximadamente a 2 cm del píloro.

¿Cuál es la clínica típica de la úlcera péptica?

Dolor epigástrico, plenitud, distensión, náusea, vómito, hematemesis o melena.

¿Qué síntomas de alarma obligan a estudio endoscópico en sospecha de úlcera péptica?

Pérdida de peso involuntaria, disfagia progresiva, sangrado gastrointestinal, anemia ferropénica, vómitos recurrentes y antecedente familiar de neoplasia.

¿Cuál es el gold standard diagnóstico para úlcera péptica?

La esofagogastroduodenoscopia con biopsias.

¿Cuándo está indicada la deglución con bario en enfermedad ulcerosa péptica?

Cuando la endoscopia digestiva alta está contraindicada.

¿Qué pruebas pueden utilizarse para Helicobacter pylori?

Prueba de aliento con urea, antígeno en heces, serología y biopsia endoscópica.

¿Para qué sirve la prueba de aliento con urea en H. pylori?

Tiene alta sensibilidad y especificidad y se usa también para confirmar erradicación tras suspender tratamiento.

¿Cuál es el esquema de erradicación con bismuto descrito en el material?

IBP cada 12 horas, bismuto cada 6 a 8 horas, tetraciclina cada 6 horas y metronidazol cada 8 horas por 14 días.

¿Qué medidas no farmacológicas se recomiendan en úlcera péptica?

Evitar AINEs, tabaco, cafeína y alcohol, además de cambios en el estilo de vida y dieta.

¿Qué es una úlcera refractaria?

Una úlcera de más de 5 mm que no cicatriza después de 8 a 12 semanas de tratamiento con inhibidor de bomba de protones.

¿Cuáles son las opciones quirúrgicas para úlcera péptica refractaria según la diapositiva?

Vagotomía o gastrectomía parcial.

¿Cuáles son las principales complicaciones de la úlcera péptica?

Sangrado gastrointestinal superior, obstrucción de la salida gástrica, perforación, penetración y cáncer gástrico.

¿Qué es la clasificación de Forrest?

Es una clasificación endoscópica que estratifica el riesgo de resangrado en úlceras sangrantes.

¿Qué significa Forrest Ia?

Sangrado activo en chorro.

¿Qué significa Forrest Ib?

Sangrado activo en babeo o rezumante.

¿Qué significa Forrest IIa?

Vaso visible no sangrante.

¿Qué significa Forrest IIb?

Coágulo adherido.

¿Qué significa Forrest IIc?

Base plana pigmentada o mancha plana pigmentada.

¿Qué significa Forrest III?

Base limpia sin signos de sangrado reciente.

¿Qué es la hemorragia de tubo digestivo alto no variceal?

Sangrado originado proximal al ligamento de Treitz no relacionado con várices esofágicas o gástricas ni con hipertensión portal.

¿Cuáles son las causas más comunes de hemorragia digestiva alta no variceal?

Enfermedad ácido-péptica, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis o duodenitis erosiva, angiodisplasia y lesión de Dieulafoy.

¿Cuál es el manejo inicial de una hemorragia digestiva alta no variceal?

Valorar pérdida sanguínea, reponer volumen, solicitar laboratorios, colocar accesos venosos y programar endoscopia dentro de las primeras 24 horas.

¿Cuándo se transfunde en hemorragia digestiva alta no variceal?

Con hemoglobina menor de 7 g/dL en paciente estable, o menor de 8 g/dL si hay cardiopatía, edad avanzada o sangrado activo.

¿Qué bolo e infusión de IBP se recomienda en hemorragia digestiva alta no variceal?

Omeprazol 80 mg en bolo seguido de infusión de 8 mg por hora durante 72 horas.

¿Qué terapias endoscópicas se usan en hemorragia digestiva alta no variceal?

Inyección con adrenalina diluida, terapia térmica de contacto o no contacto, y terapia mecánica con hemoclips o ligadura.