CHƢƠNG VI LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƢƠNG P2

Nguyên tắc điều trị?

• Bản chất: Điều trị lao hệ thần kinh trung ương (lao màng não, u lao) là một cấp cứu nội khoa (theo khuyến cáo của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Anh).

• Mục tiêu: Giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa di chứng.

• Nguyên tắc "Thời gian là Vàng":

  • Phải khởi trị kháng lao đặc hiệu ngay khi lâm sàng rất nghi ngờ.

  • TUYỆT ĐỐI KHÔNG trì hoãn chờ có bằng chứng vi sinh học (soi/cấy). Càng chậm trễ (dù chỉ vài ngày) càng tăng tỷ lệ tử vong.

• Chế độ chăm sóc: Bắt buộc nhập viện điều trị (đặc biệt giai đoạn đầu). Giai đoạn sau (ổn định) có thể ngoại trú.

Phác đồ điều trị?

2.1 Hóa trị liệu Kháng lao Đặc hiệu (Hướng dẫn Anh & Hoa Kỳ)

• Giai đoạn Tấn công (2 tháng đầu):

  → Rất tích cực, phối hợp 4 loại thuốc: INH (H) + RIF (R) + PZA (Z) + EMB (E) hoặc SM (S).

  → R, H, Z, E(S)

• Giai đoạn Duy trì (7-10 tháng tiếp theo): Tùy đáp ứng lâm sàng và kháng sinh đồ. Nếu vi khuẩn nhạy cảm hoàn toàn, dùng 2 thuốc INH (H) + RIF (R).

  → R, H.

• Tổng thời gian điều trị (Vi khuẩn nhạy cảm): 9 - 12 tháng.

  • Trường hợp đặc biệt: Nếu không dùng được PZA (Z) (ví dụ do viêm khớp, dị ứng), tổng thời gian phải kéo dài đủ 18 tháng.
    

2.2 Lao kháng thuốc

• Yếu tố nguy cơ: Sống vùng nội dịch lao, có tiền căn điều trị lao, vô gia cư, tiếp xúc nguồn lây kháng thuốc.

• Thời gian điều trị: Chưa có hướng dẫn chuẩn, nhưng có thể kéo dài 18 - 24 tháng (tùy độ nặng, tốc độ đáp ứng và hệ miễn dịch).
  

2.3 Vai trò sinh tử của Corticoid

Nên bổ sung khẩn cấp cho bệnh nhân rất nghi ngờ lao màng não (ngoại trừ giai đoạn I triệu chứng nhẹ).

• 4 Chỉ định dùng khẩn Corticoid:

  1. Chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác (nặng lên) lúc hoặc trước khi khởi trị kháng lao.

  2. Triệu chứng viêm não nặng: Áp lực mở dịch não tủy > 400 mmH2O, hoặc CT có bằng chứng phù não.

  3. Triệu chứng trở nặng (sốt, thần kinh) ngay sau khi điều trị kháng lao (hiện tượng viêm bùng phát).

  4. CT đầu cho thấy: Tăng đậm độ nền não, hoặc não úng thủy trung bình/tiến triển.
     

• Phác đồ liều lượng Corticoid (Kéo dài 6-7 tuần):
  → Lưu ý đây là liều uống.

  • Dexamethasone:

    • Trẻ < 25kg dùng 8 mg/ngày

    • Người lớn và trẻ > 25kg dùng 12 mg/ngày

      → Dùng trong 3 tuần, sau đó giảm liều dần trong 3-4 tuần.

  • Prednisone:

    • Trẻ dùng 2-4 mg/kg

    • Người lớn dùng 60 mg/ngày

      → Dùng trong 3 tuần, sau đó giảm liều dần trong 3 tuần.
      

2.4 Chỉ định Phẫu thuật

• Mục đích: Phẫu thuật giải áp để giải quyết biến chứng của tăng áp lực nội sọ (não úng thủy).

• Xử trí ở Giai đoạn II: Thường phối hợp chọc dịch não tủy nhiều lần + Corticoid là đủ (nếu có đáp ứng sớm).
  

• 4 Dấu hiệu Cấp cứu Ngoại khoa (Không được trì hoãn):

  1. Bệnh nhân đờ đẫn, hôn mê.

  2. Co giật liên tiếp.

  3. Mù đột ngột.

  4. Triệu chứng thần kinh ngày càng nặng, không đáp ứng với thuốc lao và Corticoid.

Theo dõi, tiên lượng và dự phòng?

3.1 Theo dõi Điều trị

• Lâm sàng (Hồi phục sớm):
  → Phục hồi sau vài tuần.

  • Lưu ý: Nếu phục hồi quá nhanh (chỉ sau vài ngày) → Có thể đã chẩn đoán sai.

  • Biến chứng: Nếu lâm sàng đang điều trị bỗng diễn tiến xấu → Nghĩ ngay đến giãn não thất, nhồi máu não, gia tăng kích thước u lao.

• Dịch não tủy (Hồi phục chậm): Cải thiện chậm hơn lâm sàng (sau vài tháng).

  • Tế bào và Đường: Tiếp tục tăng trong 1-2 tháng.

  • Đạm (Protein): Thường giảm chậm hơn đường và tế bào.
    

3.2 Tiên lượng và Di chứng

• Tiên lượng chung: Rất nặng.

  → Tùy thuộc lớn nhất vào thời gian bắt đầu điều trị (càng sớm càng tốt).

• Di chứng (Ảnh hưởng gần 50% số ca):

  • Liệt các dây sọ.

  • Mù, điếc.

  • Liệt nửa người.

  • Động kinh toàn thể/cục bộ.

  • Rối loạn tri giác vĩnh viễn hoặc rối loạn phát triển tâm thần (ở trẻ em).
    

• 6 Yếu tố Tiên lượng Tử vong:

  1. Bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá lớn tuổi.

  2. Nhập viện/Chẩn đoán trễ.

  3. Có ổ nhồi máu (bất kỳ vị trí nào).

  4. Đồng nhiễm HIV.

  5. Đa kháng thuốc.
     

3.3 Dự phòng

• Vaccin BCG:

  • Ngăn chặn lao hệ thần kinh trung ương tốt hơn lao phổi (hiệu quả bảo vệ 75-85%).

  • Thời gian bảo vệ: Khoảng 10 năm.

  • Lợi ích: Trẻ có chích BCG nếu mắc bệnh sẽ có diễn tiến và dự hậu thuận lợi hơn.

  • Hạn chế: Vai trò của BCG ngày càng giảm trong bùng nổ đại dịch HIV.

• Biện pháp cốt lõi hiện tại: Vệ sinh môi trường + Theo dõi, điều trị có giám sát chặt chẽ (DOTS) nguồn lây lao phổi.

Đéo gì học tiếp.

Đéo gì học tiếp.