CHƢƠNG VI LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƢƠNG

Đại cương lao TKTW?

• Dấu ấn Lịch sử:

  • Willis và Sauvages:

    → Là những nhà khoa học đầu tiên đưa ra nhận xét về mối liên quan giữa một số triệu chứng thần kinh với bệnh lao.

  • Năm 1768: Tác giả Robert Whytt đã mô tả tương đối đầy đủ và rõ ràng bệnh cảnh của lao màng não.

• Bản chất và Tiên lượng:

  → * Là một thể lao cấp tính.

  • Nếu không điều trị: Gần như hoàn toàn tử vong.

  • Nếu điều trị muộn: Chắc chắn để lại nhiều di chứng nặng nề.

• Phân loại (Gồm 3 thể lâm sàng chính):

  1. Viêm lao màng não (Thể thường gặp nhất).

  2. U lao nội sọ.

  3. Viêm lao màng tủy sống.

Dịch tễ học?

• Tỷ lệ Toàn cầu (Ở người lớn KHÔNG suy giảm miễn dịch):

  • Chiếm 1% tất cả các trường hợp bệnh lao nói chung.

  • Chiếm 6% tất cả các trường hợp lao ngoài phổi.

• Tỷ lệ tại Việt Nam:

  • Số liệu thống kê rất tản mạn, ước tính chiếm khoảng 5% và đang có xu hướng tăng.

  • Thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (Năm 2010): Có 1.219 trường hợp lao hệ thần kinh trung ương trên tổng số 7.851 ca lao các thể nhập viện → Chiếm tỷ lệ 15% (Tăng gần gấp đôi so với số liệu 8,4% của năm 2000).

  • Số ca Lao màng não nhập viện tại BV Phạm Ngọc Thạch (2011 - 2013):

    • Năm 2011: 546 trường hợp.

    • Năm 2012: 428 trường hợp.

    • Năm 2013: 365 trường hợp.

• Yếu tố Tuổi tác (Trước khi đại dịch HIV xuất hiện):

  • Tuổi là yếu tố quyết định quan trọng nhất.

  • Ở nơi có tần suất bệnh lao cao:
    → Lứa tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 0 - 4 tuổi.

  • Ở nơi có tần suất bệnh lao thấp: Hầu hết ca mắc là người trưởng thành.

• Tác động của Đồng nhiễm HIV: * Làm tăng tần suất chuyển từ nhiễm lao (tiềm ẩn) sang bệnh lao (hoạt động).

  • Làm tăng bùng nổ các thể lao ngoài phổi (bao gồm cả lao hệ thần kinh trung ương).

• 5 Yếu tố nguy cơ gây lao màng não ở người trưởng thành:

  1. Nhiễm HIV.

  2. Nghiện rượu.

  3. Đái tháo đường.

  4. Bệnh ác tính.

  5. Dùng Corticoid gần đây.

Giải phẫu bệnh lao TKTW?

3.1 Viêm Lao màng não Khởi phát:

→ Vi khuẩn lao phóng thích từ những tổn thương mô hạt rơi trực tiếp vào khoang dưới nhện.

• Cơ chế tạo viêm dính:

  → Hình thành các chất xuất tiết nhầy đặc trải dài trên trục não (từ cầu nhãn đến các dây thần kinh sọ) → Gây ra hiện tượng viêm dính.

• Vị trí tổn thương cốt lõi:

  → Gây tình trạng viêm toàn màng não ở vùng nền và ảnh hưởng trực tiếp đến các dây thần kinh sọ.

• Tổn thương Nhu mô và Triệu chứng:

  • Chất xuất tiết tiếp xúc trực tiếp bề mặt não → Tạo phản ứng vùng ranh giới → Gây tổn thương nhu mô não bên dưới.

  • Chính các tổn thương nhu mô và tình trạng nhồi máu não (do viêm tắc mạch) là nguyên nhân gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú.

  • Quá trình viêm từ màng não vùng nền lan lên → Gây viêm não, phù não ở cả hai bán cầu → Góp phần làm tăng áp lực nội sọ và sinh ra các triệu chứng thần kinh trầm trọng.
    

3.2 U lao

Cơ chế hình thành: Các ổ lao trong nhu mô não phát triển tăng kích thước nhưng KHÔNG vỡ được vào khoang dưới nhện → Khu trú lại tạo thành U lao.

• Số lượng và Kích thước: Thường là 1 u đơn độc, nhưng cũng có thể có nhiều u. Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm.

• Cấu trúc Đại thể và Vị trí:

  →* Được bao bọc bởi một lớp vỏ u hạt cứng.

  • Có thể có hoại tử trung tâm.

  • Khu trú ở mô não hoặc ở tủy sống.

• Cấu trúc Vi thể (Viêm hạt điển hình): Gồm các tế bào biểu mô, tế bào khổng lồ, và các tế bào lympho bao quanh vùng hoại tử bã đậu ở trung tâm.

• Lâm sàng: Có thể xuất hiện độc lập hoặc đồng thời cùng với viêm lao màng não.

  → Rất thường gặp ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV.

Ai là những người đầu tiên mô tả đầy đủ và rõ ràng bệnh cảnh lao màng não?

Robert Whytt.

U lao được hình thành khi ổ lao trong nhu mô?

KHÔNG VỠ ĐƯỢC vào khoang dưới nhện.

→ Nếu nó vỡ vào khoang dưới nhện, nó sẽ lập tức phát tán vi khuẩn và tạo thành bệnh cảnh Viêm lao màng não chứ không tạo kén u lao nội sọ.

Lao màng não đặc trưng bởi mủ và dịch tiết nhầy đặc bao phủ toàn bộ vùng?

MÀNG NÃO VÙNG NỀN (đáy não).

→ Chất xuất tiết của lao màng não do trọng lực và dòng chảy dịch não tủy thường lắng đọng và gây viêm dính dày đặc nhất ở MÀNG NÃO VÙNG NỀN (đáy não).

→ Chính vì lớp mủ bám ở vùng nền này nên nó mới bóp nghẹt các dây thần kinh sọ (dây II, III, VI, VII...) đi ngang qua đây, gây liệt dây thần kinh sọ biểu hiện trên lâm sàng (mắt lác, sụp mi, mù...).

Tăng áp lực nội sọ gây nhức đầu, nôn ói, phù gai thị.

→ Còn "dấu hiệu thần kinh khu trú" (như liệt nửa người, yếu chi) được giáo trình giải thích rõ là do?

Tổn thương nhu mô và tình trạng NHỒI MÁU NÃO (do dịch tiết bao bọc làm viêm tắc các mạch máu nuôi não đi ở vùng nền).

Tại các quốc gia phát triển có tỷ lệ mắc lao thấp, lao màng não chủ yếu lây nhiễm và bùng phát ở?

NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH (do tái hoạt động ổ lao cũ).

→ Trẻ em 0-4 tuổi là đối tượng đích ở những nơi có tần suất bệnh lao CAO (như Việt Nam trước đây).

Triệu chứng lâm sàng lao màng não?

→ Khởi phát của lao màng não âm ỉ, triệu chứng đa dạng, mơ hồ → chẩn đoán và điều trị sớm rất khó khăn.

→ Các triệu chứng thường gặp nhất là: Nhức đầu, nôn ói, sốt kéo dài, ngủ gà, cổ cứng, thay đổi tri giác và thay đổi hành vi.

1.1 Triệu chứng Điển hình (Trải qua 3 giai đoạn)

→ Bệnh cảnh thường có triệu chứng sốt bán cấp kéo dài qua ba giai đoạn riêng biệt:

• Giai đoạn tiền triệu: Kéo dài từ 2-3 tuần.

  • Đặc điểm:

    • Xuất hiện từ từ cảm giác khó chịu toàn thân, uể oải, sốt nhẹ, thay đổi tính tình.

• Giai đoạn màng não:

  • Đặc điểm thần kinh rõ hơn.

  • Cứng gáy, Kernig (+), Brudzinski (+), nhức đầu dai dẳng, ói, ngủ lịm, lú lẫn, và nhiều dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ/triệu chứng tháp.

• Giai đoạn liệt:

  • Bệnh diễn tiến tốc độ nhanh, lú lẫn chuyển thành đờ đẫn và hôn mê, co giật (thường kiểu nửa bán cầu).

    → Hầu hết bệnh nhân không được điều trị sẽ tử vong trong vòng 5-8 tuần sau khởi bệnh.
    

1.2 Triệu chứng Không Điển hình

• Giống hội chứng viêm màng não cấp tính (diễn tiến nhanh, gợi ý viêm màng não mủ).

• Hoặc giống sa sút trí tuệ diễn tiến chậm (kéo dài nhiều tháng/năm) với biểu hiện: thay đổi tính tình, tránh hoạt động xã hội, mất ham muốn tình dục, khiếm khuyết trí nhớ.

• Ít gặp hơn: Diễn tiến kiểu viêm não (đờ đẫn, hôn mê, co giật) mà không có triệu chứng viêm màng não rõ rệt.
  

1.3 Các biến chứng thần kinh đa dạng

• Liệt dây thần kinh sọ: Chiếm 30%, đặc biệt thường gặp các dây III, VI, VII.

• Liệt chi: Liệt 1 chi/liệt 1 bên xuất hiện trong 20%. Liệt 2 chi dưới gặp trong 1-5%.

• Não úng thủy / Tăng áp lực nội sọ: Do tắc nghẽn dịch não tủy → Thay đổi tri giác.

• Co giật: Hiếm gặp ở người lớn (có thể do não úng thủy, u lao hoặc hạ natri máu).

• Hạ natri máu: Ảnh hưởng hơn 50% bệnh nhân lao màng não → Có thể gây ra lú lẫn hoặc hôn mê.
  

1.4 Dấu chứng tổn thương cơ quan khác đi kèm

• Ở Mắt (Rất giá trị):

  → Khoảng 1/3 bệnh nhân có lao kê đi kèm. Soi đáy mắt thấy hạt lao ở lớp mạng mạch (ranh giới không rõ, màu vàng trắng, nhô lên, kích thước đa dạng, nằm gần đĩa thị).

• Ở Phổi: Bất thường X-quang ghi nhận trong 50% (từ tổn thương khu trú đến dạng hạt kê mịn).

• Ở Tủy sống / Cột sống: Tổn thương tủy sống gặp trong 10% (luôn xem xét khi có đau rễ thần kinh, mất kiểm soát cơ vòng). Lao cột sống chiếm 25%.

• Hạch/Áp xe: Luôn tìm hạch ngoại vi, tổn thương áp-xe lạnh (có/không kèm xì dò).

• Tiền căn tiếp xúc nguồn lây: Hỗ trợ chẩn đoán ở trẻ em nhiều hơn người lớn."
  

1.5 Phân loại 3 Giai đoạn Lâm sàng (Phục vụ tiên lượng và điều trị)

Dựa vào tình trạng tâm thần và dấu thần kinh khu trú:

• Giai đoạn I:

  • Tỉnh táo.

  • KHÔNG dấu thần kinh khu trú.

  • KHÔNG bằng chứng não úng thủy.

• Giai đoạn II:

  • Mệt đừ, lú lẫn.

  • CÓ dấu thần kinh khu trú nhẹ (liệt dây sọ hay liệt nhẹ nửa người).

• Giai đoạn III:

  • Sảng, đờ đẫn, hôn mê, co giật, liệt nhiều dây sọ, và/hoặc liệt nửa người.
    

(Lưu ý về HIV: Đồng nhiễm HIV được ghi nhận trong 20% ca lao ngoài phổi ở Hoa Kỳ, nhưng rất ít báo cáo cho thấy lao thần kinh trung ương là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân AIDS. Quan trọng: Đồng nhiễm HIV KHÔNG làm thay đổi triệu chứng lâm sàng, dịch não tủy hoặc đáp ứng với điều trị).

Lâm sàng và chẩn đoán u lao?

• Vị trí và Triệu chứng: Đặc điểm lâm sàng tùy thuộc vị trí giải phẫu.

  → Ở người lớn, hầu hết là vùng trên lều và biểu hiện co giật. Bệnh nhân thường nhức đầu, sốt, sụt cân.

  → Yếu liệt khu trú và phù gai thị là thường gặp. Xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân đồng nhiễm lao - HIV.

• Dịch não tủy (DNT) trong U Lao:

  • Tăng protein toàn phần ở hầu hết bệnh nhân.

  • Tăng bạch cầu (10-100 TB/mm³) trong 50% trường hợp.

• CT Scan não trong U Lao: Tổn thương dạng u trong nhu mô não, tròn, có nhiều thùy với phần trung tâm đặc. Có 15% trường hợp có tạo hang.

• Chẩn đoán phân biệt U lao:

  → Quan trọng nhất là phân biệt với Ung thư, sau đó là các bệnh nhiễm khuẩn khác.

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán U Lao: Sinh thiết tổn thương.

  → Kỹ thuật sinh thiết kim định vị 3 chiều (stereotaxy) giúp chẩn đoán xác định đạt 94%.

Chẩn đoán lao màng não?

3.1 Xét nghiệm Dịch Não Tủy (DNT)

• Đặc điểm sinh hóa và tế bào điển hình:

  • Protein TĂNG: Nằm trong khoảng 100 - 500 mg/dl.

    → Dấu hiệu tiên lượng xấu: Nếu tắc đám rối dưới nhện, protein tăng rất cao (2-6 g/dl), kèm DNT có màu vàng.

  • Glucose GIẢM: Dưới 45 mg/dl trong 80% trường hợp.

  • Tế bào TĂNG: Tăng bạch cầu lympho.

    → Tổng lượng bạch cầu thường từ 100 - 500/µL.

• Đặc điểm tế bào giai đoạn sớm:

  • Giai đoạn sớm phản ứng tế bào không điển hình, chỉ có vài tế bào hoặc vài bạch cầu Đa nhân trung tính.

  • Lần xét nghiệm kế tiếp sẽ thay đổi nhanh chóng thành tăng bạch cầu Lympho.

• Hiện tượng khi bắt đầu điều trị lao: Một số trường hợp chuyển ngược lại thành phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính kèm biểu hiện lâm sàng trở nặng thoáng qua.

• Chỉ số ADA: Tăng cao trong lao màng não, nhưng cũng tăng trong lymphoma, sốt rét, brucellosis và viêm màng não mủ → Thiếu đặc hiệu, chưa được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán.
  

3.2 Vi sinh học (Nhuộm và Cấy DNT)

• Phát hiện trực khuẩn kháng acid cồn (AFB) là biện pháp chẩn đoán sớm và hiệu quả.

• Tỷ lệ chẩn đoán tăng theo số lần: Lần nhuộm đầu chỉ 37%, lần nhuộm thứ tư lên đến 87%.

• Khuyến cáo: Nên làm ít nhất 3 lần xét nghiệm DNT trong 3 ngày liên tiếp (song song với điều trị kinh nghiệm).

• 4 Mẹo để tăng độ nhạy cảm khi tìm vi khuẩn lao:

  1. Lấy phần DNT cuối cùng chảy ra.

     1. Lấy nhiều dịch (10-15 ml).

  2. Vi khuẩn dễ phát hiện trong phết cục máu đông hoặc cặn lắng.

  3. Nếu không có cục máu đông: Thêm 2 ml cồn 95 độ để tăng tủa protein → kéo vi khuẩn xuống đáy khi ly tâm.

  4. Trải 0,02 ml dịch ly tâm trên lam (đường kính < 1cm). Nhuộm Ziehl-Neelsen.

     → Đọc ở độ phóng đại 200-500, bởi ít nhất 2 người.
     

3.3 Sinh học phân tử (PCR)

Độ nhạy và đặc hiệu biến thiên. Nếu lâm sàng nghi ngờ, nhuộm âm tính → Gửi làm PCR (nhưng kết quả PCR âm tính KHÔNG loại trừ được chẩn đoán).

3.4 Hình ảnh học (CT-Scan và MRI não)

• CT-Scan não:

  • Dấu hiệu gợi ý mạnh: Tăng đậm độ nền não cùng bất kỳ mức độ não úng thủy nào.

  • Dấu hiệu tiên lượng xấu: Não úng thủy + tăng đậm độ nền não (tương quan với viêm mạch máu → nguy cơ nhồi máu hạch nền).

  • CT bình thường ở 30% bệnh nhân giai đoạn 1 (Những ca này hầu như luôn hồi phục hoàn toàn).

• MRI não: Cung cấp thông tin chi tiết hơn CT về tổn thương choán chỗ, nhồi máu, mức độ lan rộng xuất tiết.

• Nguyên tắc chung của CĐHA: Cả CT và MRI đều nhạy nhưng kém đặc hiệu.

  → Có vai trò to lớn theo dõi biến chứng cần can thiệp ngoại khoa, nhưng KHÔNG nên sử dụng trong đánh giá đáp ứng điều trị (vì tính đáp ứng thay đổi).

3.5 Tuberculin Skin Test (TST)

Hầu hết test dương tính.

→ Tuy nhiên, kết quả âm tính KHÔNG giúp loại trừ chẩn đoán.

Bệnh nhân vào viện ngày thứ 2, chọc DNT thấy tăng bạch cầu nào?

Trong giai đoạn SỚM của lao màng não, DNT hoàn toàn có thể chỉ tăng Bạch cầu Đa nhân trung tính (giống hệt VMN mủ).

→ Bắt buộc phải chọc lại lần 2, lần 3 để thấy sự "chuyển dạng" sang bạch cầu Lympho. Không được loại trừ lao ở ngay lần chọc đầu tiên.

"DNT có mức Protein 4 g/dl chứng tỏ?

Dấu hiệu Tắc đám rối dưới nhện do mủ lao quá đặc → Đây là dấu hiệu Tiên lượng Xấu.

Lao màng não thường gây liệt dây thần kinh sọ số?

Dây III, VI (vận nhãn) và VII (mặt).