TONG HOP LY THUYET LAO

Đại cương và định nghĩa lao màng phổi?

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh học

• Thời Y học cổ (Hippocrate): Xem lao màng phổi là một bệnh lý làm đau ngực.

• Đầu thế kỷ XIX (Laennec): Ghi nhận một số trường hợp tràn dịch màng phổi có kèm theo tổn thương lao ở phổi (thông qua giải phẫu tử thi).

• Năm 1880 (Landouzy): Chứng minh sự liên hệ giữa tràn dịch màng phổi và lao phổi (Đa số các trường hợp tràn dịch màng phổi sau một thời gian sẽ xuất hiện lao phổi).

• Năm 1955 (De Fancis, Albane, và Kiosk): Đề xuất kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim.

  → Những năm sau đó: Kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Abram được phổ biến, chứng minh những tổn thương lao ở màng phổi là khác biệt với các tổn thương lao ở phổi.
  

1.2 Định nghĩa và Đặc điểm cốt lõi

• Định nghĩa: Là bệnh lý ở màng phổi do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra.

• Đặc điểm vi sinh: Đây là một thể lao có ít trực khuẩn lao (paucibacillary), thường biểu hiện bởi tình trạng tràn dịch màng phổi.

• Đặc điểm lâm sàng: Là một trong những nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi thường gặp nhất tại Việt Nam.

Dịch tễ học lao màng phổi?

→ Tỷ suất mới mắc hàng năm chính xác rất khó xác định vì nhiều trường hợp đi kèm lao phổi không được ghi nhận riêng.

2.1 Đặc điểm Nhân trắc học

• Tuổi: Gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là người trẻ (từ 16 - 30 tuổi).

• Giới tính: Nữ nhiều hơn Nam.

2.2 Tỷ lệ mắc bệnh

• Thống kê chung toàn cầu / Tại Mỹ: Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng nhiều thứ 2 (chiếm 24% hoặc 20% tại Mỹ), đứng sau lao hạch (chiếm 30%).

• Thống kê tại Việt Nam: Lao màng phổi là thể bệnh THƯỜNG GẶP NHẤT của lao ngoài phổi, chiếm tỷ lệ vọt lên 39,2%.

• Số liệu Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (2000 - 2010): Thu dung khoảng 12.000 trường hợp lao màng phổi trong tổng số hơn 30.000 trường hợp lao ngoài phổi.

• Số liệu Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (Bệnh nhân lao phổi AFB+ nhập viện): * Năm 2011: 981 ca.

  • Năm 2012: 1077 ca.

  • Năm 2013: 973 ca.
    

2.3 Yếu tố đồng nhiễm HIV

• Lao màng phổi ngày càng phổ biến, tỷ lệ mắc mới tăng cao cùng đại dịch HIV.

• Đặc điểm cực kỳ quan trọng: Tỷ lệ này tăng đặc biệt cao ở những bệnh nhân HIV có số đếm CD4+ CAO.

Cơ chế sinh lý bệnh LMP?

→ Sự hình thành tràn dịch màng phổi do lao là một chuỗi các phản ứng miễn dịch phức tạp:

3.1 Khởi phát và Tương tác tế bào

• Khởi điểm: Hậu quả của các ổ bã đậu ở sát màng phổi vỡ vào khoang màng phổi.

• Tương tác: Bắt đầu sự tương tác giữa:

  → Vi khuẩn lao với tế bào trung mô màng phổi, đại thực bào và tế bào Lympho T CD4.

• Phóng thích hóa chất trung gian:

  • Tế bào trung mô khi có vi khuẩn lao sẽ phóng thích:

    → Interleukin 1 - 6, TNF alpha, chemokine alpha và beta.
    

3.2 Hình thành U hạt (Granuloma)

• Tế bào CD4 được kích thích tại màng phổi sẽ sản xuất ra Interferon gamma (IFN-γ).

• IFN-γ giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ → Tạo ra các u hạt.
  

3.3 Cơ chế Tích tụ Dịch màng phổi

• Phản ứng quá mẫn muộn:

  • Xảy ra khi kháng nguyên vi khuẩn trong khoang màng phổi tiếp xúc với tế bào lympho T CD4+.

• Nguyên nhân sinh dịch (2 cơ chế):

  1. Cơ chế CHỦ YẾU: Sự gia tăng tính thấm thành mạch (mao mạch màng phổi tăng tính thấm đối với protein → gia tăng nồng độ protein trong dịch → đẩy nhanh tốc độ tạo dịch).

  2. Cơ chế PHỐI HỢP: Phản ứng viêm làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch ở lá thành

     → Giảm dẫn lưu dịch.
     

3.4 Cuộc chiến sinh tử giữa Th1 và Th2
→ T-helper type 1 và T-helper type 2.

• Vai trò của Th1 (Bảo vệ):

  → Phản ứng quá mẫn chậm được điều hòa bởi tế bào lympho T giúp đỡ loại 1 (Th1).

  • Th1 hoạt hóa đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn.

  • Miễn dịch giống Th1 (chủ yếu là IFN-γ) rất cần thiết để ngăn chặn vi khuẩn lao.

  • Bằng chứng Th1 chiếm ưu thế:

    → Sự tăng cao IFN-γ trong dịch màng phổi so với trong huyết tương của cùng một bệnh nhân.

• Vai trò của Th2 (Đối kháng):

  • Cơ chế bảo vệ của Th1 bị đối kháng bởi các cytokines của tế bào lympho T giúp đỡ loại 2 (Th2), chủ yếu là Interleukin-4 (IL-4).

→ Sự hình thành tràn dịch màng phổi do lao là một chuỗi các phản ứng miễn dịch phức tạp:

3.1 Khởi phát và Tương tác tế bào

• Khởi điểm: Hậu quả của các ổ bã đậu ở sát màng phổi vỡ vào khoang màng phổi.

• Tương tác: Bắt đầu sự tương tác giữa:

  → Vi khuẩn lao với tế bào trung mô màng phổi, đại thực bào và tế bào Lympho T CD4.

• Phóng thích hóa chất trung gian:

  • Tế bào trung mô khi có vi khuẩn lao sẽ phóng thích:

    → Interleukin 1 - 6, TNF alpha, chemokine alpha và beta.
    

3.2 Hình thành U hạt (Granuloma)

• Tế bào CD4 được kích thích tại màng phổi sẽ sản xuất ra Interferon gamma (IFN-γ).

• IFN-γ giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ → Tạo ra các u hạt.
  

3.3 Cơ chế Tích tụ Dịch màng phổi

• Phản ứng quá mẫn muộn:

  • Xảy ra khi kháng nguyên vi khuẩn trong khoang màng phổi tiếp xúc với tế bào lympho T CD4+.

• Nguyên nhân sinh dịch (2 cơ chế):

  1. Cơ chế CHỦ YẾU: Sự gia tăng tính thấm thành mạch (mao mạch màng phổi tăng tính thấm đối với protein → gia tăng nồng độ protein trong dịch → đẩy nhanh tốc độ tạo dịch).

  2. Cơ chế PHỐI HỢP: Phản ứng viêm làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch ở lá thành

     → Giảm dẫn lưu dịch.
     

3.4 Cuộc chiến sinh tử giữa Th1 và Th2
→ T-helper type 1 và T-helper type 2.

• Vai trò của Th1 (Bảo vệ):

  → Phản ứng quá mẫn chậm được điều hòa bởi tế bào lympho T giúp đỡ loại 1 (Th1).

  • Th1 hoạt hóa đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn.

  • Miễn dịch giống Th1 (chủ yếu là IFN-γ) rất cần thiết để ngăn chặn vi khuẩn lao.

  • Bằng chứng Th1 chiếm ưu thế:

    → Sự tăng cao IFN-γ trong dịch màng phổi so với trong huyết tương của cùng một bệnh nhân.

• Vai trò của Th2 (Đối kháng):

  • Cơ chế bảo vệ của Th1 bị đối kháng bởi các cytokines của tế bào lympho T giúp đỡ loại 2 (Th2), chủ yếu là Interleukin-4 (IL-4).

Tại Việt Nam, lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng thứ mấy?

THƯỜNG GẶP NHẤT (đứng số 1, chiếm 39.2%) của lao ngoài phổi.

"Lao màng phổi thường gặp ở giới?

Nữ nhiều hơn.

Lao màng phổi bùng phát mạnh mẽ nhất ở bệnh nhân HIV giai đoạn cuối có số đếm CD4+ như thế nào?

CD4+ CAO.

→ Lý do: Lao màng phổi là bệnh lý của phản ứng quá mẫn miễn dịch (cần có CD4+ để tạo phản ứng viêm màng phổi tiết dịch).

→ Nếu CD4+ quá thấp, bệnh nhân sẽ mắc lao kê lan tỏa thay vì lao màng phổi khu trú.

Dịch màng phổi do lao chứa một lượng khổng lồ trực khuẩn lao đang sinh sôi nảy nở, Đ hay S?

SAI.

→ Ngay từ định nghĩa, giáo trình đã khẳng định đây là thể lao CÓ ÍT trực khuẩn lao (paucibacillary).

→ Nước dịch sinh ra là do phản ứng miễn dịch (quá mẫn) chứ không phải do vi khuẩn sinh sôi tạo mủ.

→ Đó là lý do soi cấy dịch màng phổi tìm AFB rất hiếm khi dương tính.

Sự giải phóng Interleukin-4 (IL-4) từ tế bào Th2 khiến cho?

Cản trở quá trình tiêu diệt vi khuẩn lao.

→ Đề thi rất hay hỏi loại cytokine nào đóng vai trò bảo vệ/đối kháng.

→ Th1 (tiết IFN-γ) mới là phe BẢO VỆ, giúp diệt vi khuẩn.

→ Còn Th2 (tiết IL-4) là phe ĐỐI KHÁNG.

Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch trong LMP nằm ở lá nào?

Lá thành.

Triệu chứng lâm sàng?

→ Lao màng phổi có thể khởi phát cấp tính (ở người trẻ) hoặc mạn tính âm ỉ (ở người lớn tuổi).

→ Triệu chứng khó thở thường gặp ở mức độ tràn dịch trung bình/nhiều.

1.1 Triệu chứng cơ năng

• Sốt:

  • Là triệu chứng thường gặp nhất (xảy ra ở 85% trường hợp).

  • Sốt nhẹ buổi sáng, cao hơn vào buổi chiều nhưng hiếm khi vượt quá 40°C.

• Đau ngực kiểu màng phổi:

  • Đau ở đáy ngực lan lên bả vai/hạ sườn.

  • Đau tăng khi ho và hít sâu. (Hoặc có cảm giác nặng đáy ngực).

• Ho:

  • Ho khan, từng cơn ngắn nhưng làm đau ngực nhiều.

  • Ho tăng khi làm việc hay thay đổi tư thế.

• Khó thở: Xuất hiện rõ khi lượng dịch nhiều, đẩy trung thất và tim lệch sang bên đối diện.
  

1.2 Triệu chứng thực thể

• Hội chứng Nhiễm lao/Nhiễm khuẩn kéo dài:

  • Gầy sút, da xanh xao, hốc hác, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều.

• Hội chứng 3 giảm ở đáy phổi:

  • Âm phế bào giảm/mất, Rung thanh giảm, Gõ đục.

• Dấu chứng khác:

  • Mạch nhanh, nhịp thở tăng.

  • Có thể nghe tiếng cọ màng phổi ở phía trên vùng có dịch.

  • Tràn dịch nhiều gây co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái, vã mồ hôi.

• Bắt buộc thăm khám:

  • Tìm hạch thượng đòn, hạch nách, khám cột sống, xương khớp, sinh dục (tìm lao phối hợp).

Cận lâm sàng (dài điên)?

2.1 Huyết học và Sinh học Miễn dịch

• Tốc độ lắng máu (VS): Tăng vừa phải, hiếm khi > 100 mm/giờ đầu.

  → Giá trị chẩn đoán rất hạn chế (do tăng trong nhiều bệnh khác).

• Phản ứng Mantoux (TST):

  • TST âm tính ở 1/3 bệnh nhân (do tế bào ức chế di chuyển vào vùng cấp tính).

    → Không loại trừ được bệnh.

  • Lặp lại sau 8 tuần thường chuyển dương tính.

  • Âm tính giả cao ở người HIV(+) hoặc suy kiệt.

  • Giá trị: TST dương tính ở vùng dịch tễ lao thấp gợi ý rất mạnh lao màng phổi (nhất là ở người trẻ).

• IGRA (Phản ứng tăng tiết IFN-γ đặc hiệu với ESAT-6 và CFP-10):

  • Khắc phục nhược điểm dương tính giả của TST do tiêm BCG hoặc do nhiễm Mycobacteria không điển hình (NTM).

  • Tế bào lympho T đặc hiệu sẽ sản xuất IFN-γ sau ủ 16-24h.
    

2.2 Hình ảnh học

• X-quang ngực (Tràn dịch tự do): Xóa bờ vòm hoành, giới hạn trên là đường cong Damoiseau.

  • Lượng ít:

    • Tù góc sườn hoành (Phát hiện trên phim nghiêng khi dịch > 75ml; phim thẳng khi dịch > 175ml).

  • Lượng trung bình/nhiều:

    • Đường cong Damoiseau rõ, có thể mờ đồng nhất đẩy lệch trung thất.

• X-quang ngực (Tràn dịch khu trú):

  • Tràn dịch rãnh liên thùy:

    • Phim thẳng giống u phổi (u ma - ghost tumor).

    • Phim nghiêng có bóng mờ hình thoi dọc rãnh liên thùy.

• X-quang ngực (Tràn dịch - Tràn khí):

  • Hình ảnh mực nước hơi nằm ngang (chiều dài khác nhau trên phim thẳng và nghiêng → giúp phân biệt với áp-xe phổi).

  • Do dò phế quản-màng phổi hoặc tai biến chọc dò.

• Tổn thương nhu mô phổi kết hợp: Gặp trong 1/3 trường hợp (thường ở vùng đỉnh, cùng bên tràn dịch).
  
  → Lưu ý: Nếu dịch quá nhiều che mờ, phải hút bớt dịch rồi chụp X-quang lại để tìm tổn thương nhu mô.
  

• Siêu âm:

  • Xác định có dịch, định vị chọc dò (rất hữu ích khi dịch ít/khu trú).

  • Dự đoán tính chất dịch (fibrin, đóng vách, mủ).
    

2.3 Phân tích Dịch Màng Phổi (DMP)

→ Mọi bệnh nhân phải chọc dò, trừ nguyên nhân quá rõ (suy tim, thận hư, xơ gan).

• Xác định DỊCH TIẾT:

  • Tiêu chuẩn Light:

    1. Protein DMP / Protein máu > 0.5

    2. LDH DMP / LDH máu > 0.6

    3. LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH máu.
       → Có ít nhất 1/3 tiêu chuẩn.

• Đại thể (Màu sắc): Vàng chanh, hơi sánh (nhiều tơ huyết). Ít khi hồng nhạt, rất hiếm khi là máu.

• Tế bào học:

  • Tổng số bạch cầu thấp.

  • Tỷ lệ Lympho bào > 50%. (Lưu ý: Bệnh khởi phát < 2 tuần có thể tăng Bạch cầu Đa nhân).

• Sinh hóa:

  • pH: Từ 7.0 đến 7.29.

  • Protein: Cao.

  • Đường (Glucose): Thường > 60 mg/dl. Khoảng 20% trường hợp đường thấp (gặp khi chẩn đoán trễ, dày dính màng phổi).

    → Lưu ý: Đường thấp không đặc trưng cho lao (còn gặp trong ung thư, viêm mủ).

• Cytokin DMP: IL-12p40, IL-18, sIL-2Rs có tăng nhưng độ nhạy/đặc hiệu thấp hơn IFN-γ và ADA.
  

2.4 Dấu ấn Sinh học cốt lõi trong DMP (ADA và IFN-γ)

• Adenosine deaminase (ADA):

  • Bản chất xúc tác chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine.

  • Có 2 isoenzyme: ADA-1 và ADA-2.

  • ADA-2 chỉ có ở đại thực bào (tăng tiết khi bị kích thích bởi vi sinh vật nội bào).

    → ADA tăng trong lao chủ yếu do tăng ADA-2.

    → ADA tăng không do lao (mủ màng phổi, thấp khớp, lymphoma) chủ yếu do tăng ADA-1.

    → Phân biệt nhờ lâm sàng và tỷ lệ lympho bào.

  • Chỉ số cắt (Cut-off):

    → Nếu ADA > 40 U/L → Chẩn đoán lao màng phổi (với Độ nhạy 91%, Độ đặc hiệu 89%).

• Interferon gamma (IFN-γ):

  • Bản chất: Cytokine hoạt hóa đại thực bào, tiêu diệt vi khuẩn, tạo mô hạt.

  • Độ nhạy chung: 78% - 100%.

  • Độ đặc hiệu chung: 95% - 100%.

  • Chỉ số cắt (Gao và Tian):

    → Nếu IFN-γ > 61.7 pg/ml → Chẩn đoán lao màng phổi (Độ nhạy 84%, Độ đặc hiệu 96%).
    

2.5 Xét nghiệm Vi sinh học (Trong DMP)

• Nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB: Cần > 10.000 vi khuẩn / 1ml dịch mới thấy.

  → Do lao màng phổi là bệnh quá mẫn (ít vi khuẩn), nên độ nhạy rất thấp (dưới 10%).

• PCR Lao (Khuếch đại di truyền): Tạo bản sao DNA/RNA đặc hiệu.

  → Độ nhạy trong DMP không cao (do nồng độ vi khuẩn thấp), không dùng thường quy tại VN.

• Kháng thể: Kháng glycolipid lao (TBGL) và lipoarabinomannan (LAM).

  → Độ đặc hiệu cao 95-98% nhưng nhạy thấp hơn ADA/IFN-γ.
  

2.6 Sinh thiết Màng phổi (Xét nghiệm có GIÁ TRỊ NHẤT)

• Thực hiện bằng kim Abrams / Castelain hoặc nội soi.

• Hình ảnh điển hình: Nang lao có hoại tử bã đậu.

• Giá trị chẩn đoán Giải phẫu bệnh:

  • U hạt (granuloma): Độ nhạy 80%, Độ đặc hiệu 95%.

  • Nang lao: Độ nhạy 40%, Độ đặc hiệu 100%.

• Giá trị Cấy mô sinh thiết: Dương tính 55% - 85% (Môi trường Loweinstein).

• Sức mạnh Kết hợp:

  • GPB + Cấy mô sinh thiết → Tỷ lệ dương tính đạt 90%.

(Lưu ý: Xét nghiệm AFB trong đàm/dịch dạ dày dương tính khi có tổn thương lao ở phổi kèm theo).

Ở giai đoạn rất sớm (bệnh khởi phát dưới 2 tuần), Dịch màng phổi lao có thể biểu hiện chủ yếu là?

Bạch cầu Đa nhân.

→ Bắt buộc phải chờ sự "chuyển dạng" sang Lympho (>50%) ở giai đoạn sau, không được loại trừ lao và vội vã chẩn đoán do viêm màng phổi mủ.

Để thấy tù góc sườn hoành trên Phim Thẳng, Nghiêng cần?

→ Phim Thẳng cần > 175ml.

→ Phim nghiêng cần > 75ml.

→ Dưới mức này phải dùng siêu âm.

Dịch tiết khi Protein DMP/Protein và LDH DMP/LDH theo chuẩn Light là?

→ Tỉ số của Protein là > 0.5.

→ Tỉ số của LDH là > 0.6.

Đường trong dịch màng phổi như thế nào là dấu ấn chẩn đoán đặc hiệu của lao màng phổi?

Đường trong dịch lao thường Cao (> 60 mg/dl).

→ Nó chỉ thấp ở 20% ca đến trễ.

→ Quan trọng nhất: Đường thấp KHÔNG đặc trưng cho lao vì còn gặp trong rất nhiều bệnh khác (ung thư, mủ, thấp khớp).

Như đã phân tích ở phần sinh lý bệnh, đây là thể lao Paucibacillary (cực ít vi khuẩn).

→ Cần tới 10.000 vi khuẩn/1ml mới soi thấy.

→ Do đó, độ nhạy soi AFB là?

Rất thấp (dưới 10%), tuyệt đối không dùng để sàng lọc.

Hình ảnh nào là tiêu chuẩn vàng trong LMP vì có độ đặc hiệu 100%?

Nang lao (có hoại tử bã đậu).

Đại cương về bệnh?

• Bản chất: Lao là một bệnh truyền nhiễm.

• Đường lây: Lây lan chủ yếu qua đường hô hấp.

• Tác nhân gây bệnh: Do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên.

• Tần suất: Bệnh lao thường gặp nhất là lao phổi, chiếm 65-75% tổng số bệnh nhân lao.

• Sự lây lan ngoài phổi: M. tuberculosis còn theo đường máu và bạch huyết đến các cơ quan khác gây: lao màng não, lao xương khớp, lao tiết niệu, lao sinh dục, lao các màng (màng phổi, màng bụng, màng tim...), lao ruột...

• 3 bước chẩn đoán cơ bản:

  1. Khám lâm sàng.

  2. Chẩn đoán hình ảnh (XQ).

  3. Xét nghiệm vi khuẩn (soi tìm AFB trong dịch tiết, đàm).

• Vai trò của xét nghiệm: Là kỹ thuật chẩn đoán đơn giản, chính xác để phát hiện dễ dàng các thể lao phổi có vi khuẩn và xác định được nguồn truyền bệnh cho xã hội, cần chữa sớm và tích cực.

• Hiệu quả điều trị hiện nay: Nhờ các thuốc kháng lao đặc hiệu nên điều trị bệnh gần như chắc chắn (95 - 100%) nếu điều trị lao một cách chắc chắn và nghiêm túc.

Các yếu tố tác động đến quá trình điều trị?

→ Trong điều trị lao cũng như trong các bệnh nhiễm khuẩn, có 3 yếu tố cần phải nhận diện:

1. Yếu tố vi khuẩn gây bệnh.

2. Tiến triển các sang thương lao khi cơ thể tiếp xúc với vi khuẩn lao.

3. Các thuốc kháng lao và tác dụng không đồng bộ của các thuốc kháng lao trên các nhóm vi khuẩn lao.

2.1 Yếu tố vi khuẩn lao

• Tính Hiếu khí tuyệt đối: Vi khuẩn lao cần phải có đủ oxy.

  → Sự sinh sản của vi khuẩn lao tỷ lệ thuận với nồng độ oxy trong môi trường nuôi cấy.

• Sự sinh sản chậm:

  → M. tuberculosis chỉ sinh sản 1 lần mỗi 20 giờ.

  → Do đó, uống thuốc 1 lần/ngày cũng đủ để ngăn chặn sự sinh sản của vi khuẩn lao.

• Tỷ lệ đột biến thuốc kháng lao: Có một giá trị căn bản trong điều trị.

  → Trung bình cứ 106 thụ cảm thì có:

  • 40 kháng với Streptomycin.

  • 10 kháng Ethambutol.

  • 5 kháng Isoniazide.

  • 0,1 kháng Rifampicin.

• Nguyên tắc điều trị:

  → Các M. tuberculosis kháng thuốc vẫn còn nhạy cảm với các thuốc kháng lao còn lại, nên CẦN PHỐI HỢP THUỐC trong điều trị lao.

2.2 Tiến triển các sang thương lao

Tiến triển của tổn thương lao sẽ trải qua 5 giai đoạn:

1. Giai đoạn khởi phát: M. tuberculosis không tiến triển.

2. Giai đoạn cộng sinh: M. tuberculosis sinh sản theo kiểu logarit trong các Đại thực bào (ĐTB) chưa hoạt hóa và tạo thành các nốt lao.

3. Giai đoạn sớm của hoại tử bã đậu: Số lượng M. tuberculosis bắt đầu chững lại bởi đáp ứng miễn dịch.

4. Giai đoạn tác động: Giữa miễn dịch trung gian qua các tế bào và hoại tử mô do hiện tượng quá mẫn chậm.

5. Giai đoạn hóa lỏng và tạo hang: Giai đoạn bã đậu hóa mềm và các M. tuberculosis thoát khỏi tầm kiểm soát của cơ thể.

→ Tùy theo giai đoạn tiến triển của sang thương, môi trường xung quanh sang thương thay đổi và ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của M. tuberculosis.

→ Có 3 nhóm M. tuberculosis khác nhau cùng hiện diện trên cơ thể Bệnh nhân sẽ đáp ứng khác nhau thuốc kháng lao vì môi trường sống của chúng cũng khác nhau:

• Nhóm 1: Sinh sản nhanh trong các hang lao, môi trường kiềm.

• Nhóm 2: Nằm trong các Đại thực bào (ĐTB), bao bọc bởi các kháng thể trong môi trường axit.

• Nhóm 3: Nằm trong các ĐTB hoại tử, các ổ bã đậu đặc. Sinh sản chậm, không liên tục và có khuynh hướng tự giảm.

2.3 Tác dụng không đồng bộ của các thuốc kháng lao

Có 2 nhóm thuốc kháng lao dựa trên cơ chế tác dụng:

• Thuốc diệt khuẩn: Rifampicin, Isoniazide, Pyrazinamide, Streptomycin và các Aminoglycosides khác.

  → R, Z, S và các Aminoglycosides.

• Thuốc kìm khuẩn: Ethambutol và các thuốc kháng lao khác.

Tác dụng của các thuốc diệt khuẩn trên từng môi trường sinh sản của vi khuẩn lao:

→ (Ghi chú: Ký hiệu "+" nghĩa là có tác dụng, "-" nghĩa là không có tác dụng)

→ Giá trị sẽ đi từ:

Nhanh ngoại bào → Chậm nội bào (acid) → chậm nội bào (base).

• Rifampin (R): (+), (+), (+).

• Isoniazide (H): (+), (+), (-).

• Streptomycin (S): (+), (-), (-).

• Pyrazinamide (Z): (-), (+), (-).

M. tuberculosis sinh sản rất chậm, khoảng?

1 lần mỗi 20 giờ.

Trung bình cứ 106 thụ cảm, thì tỷ lệ kháng thuốc tự nhiên của vi khuẩn, từ cao xuống thấp?

Streptomycin (40) > Ethambutol (10) > Isoniazide (5) > Rifampicin (0,1).

Môi trường sống của 3 nhóm vi khuẩn?

Có 3 nhóm M. tuberculosis khác nhau cùng hiện diện trên cơ thể Bệnh nhân sẽ đáp ứng khác nhau thuốc kháng lao vì môi trường sống của chúng cũng khác nhau:

• Nhóm 1: Sinh sản nhanh trong các hang lao, môi trường kiềm.

• Nhóm 2: Nằm trong các Đại thực bào (ĐTB), bao bọc bởi các kháng thể trong môi trường axit.

• Nhóm 3: Nằm trong các ĐTB hoại tử, các ổ bã đậu đặc. Sinh sản chậm, không liên tục và có khuynh hướng tự giảm.

Thuốc nào có tác dụng độc quyền/tốt nhất trong môi trường Axit (Nội bào)?

Pyrazinamide (Z).

→ Mặc dù Rifampicin và Isoniazide cũng có tác dụng (+), nhưng Pyrazinamide là thuốc đặc trị (chỉ có tác dụng) trong môi trường axit nội bào.

Streptomycin có tiêu diệt vi khuẩn nội bào không?

KHÔNG (-).

→ Streptomycin là một Aminoglycoside, phân tử lớn, nó không thể xuyên qua màng tế bào đại thực bào, do đó nó chỉ diệt được vi khuẩn ở môi trường ngoại bào.

Thuốc nào có dấu (+) trên cả 3 môi trường?

Rifampin (Rifampicin).

→ Nó là thuốc diệt khuẩn mạnh nhất vì đánh bại vi khuẩn ở mọi ngóc ngách.

Nguyên tắc mà mục tiêu điều trị lao?

1.1 Mục tiêu điều trị

• Ngăn ngừa sự chọn lọc đột biến kháng thuốc (tránh thất bại đang điều trị).

• Đạt được sự triệt khuẩn trong các sang thương (tránh tái phát về sau).

• Biện pháp:

  → Phải phối hợp nhiều loại thuốc lao:

  • Ít nhất là 2 thứ chưa sử dụng lần nào.

  • Hoặc thêm 2 hay 3 thứ thuốc ngoài phác đồ đang điều trị.

1.2 Nguyên tắc căn bản

• Phối hợp thuốc: Để diệt toàn diện các nhóm VK lao kháng từng loại thuốc, ngăn ngừa đột biến.

• Đúng liều lượng: Đủ để diệt hoàn toàn vi khuẩn. Liều thấp không tác dụng, liều cao gây ngộ độc.

• Thời gian điều trị:

  • Giai đoạn tấn công: 2 tháng.

  • Tổng thời gian nếu có Rifampin: Tối thiểu 6 tháng.

  • Tổng thời gian nếu không có Rifampin: Tối thiểu 9-12 tháng.

• Đều và liên tục:

  • Giai đoạn tấn công: Dùng hằng ngày.

  • Giai đoạn củng cố: Có thể dùng cách ngày hay 2 lần/tuần.
    

1.3 Những nguyên tắc chung

• Tất cả các thể lao cần điều trị khi có biểu hiện lâm sàng (BN có AFB +).

• Điều trị sớm trước khi tổn thương lan rộng.

• Chẩn đoán chính xác dựa vào Vi khuẩn lao (+).

• Khám xét kỹ trước khi điều trị (trừ lao cấp tính).

• Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc kháng lao, đúng, đủ, đều cho từng công thức.

  → Đúng, đủ và đều.
  

1.4 Trạm kiểm soát an toàn trước điều trị

Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bác sĩ phải:

• Xét nghiệm:

  • Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin.

  • Chức năng thận: ure, creatinin.

• Khám chuyên khoa mắt: Đánh giá thị lực.

• Khám chuyên khoa TMH: Đánh giá thính lực.

• Phát hiện chống chỉ định, cơ địa và thuốc dùng kết hợp (tránh tăng độc tính/giảm tác dụng).

• Tính liều thuốc theo cân nặng.

Các thuốc chống lao hàng thứ nhất?

• Isoniazid (INH hay H) 100, 150:

  • Liều dùng: 5-10 mg/kg/ngày.

  • Tác dụng phụ: Thần kinh ngoại vi, gan.

  • Chống chỉ định: Tâm thần, suy gan, có thai, tăng ure máu. Thận trọng ở người suy dinh dưỡng, nghiện rượu.

  • Theo dõi:

    → Men gan (ngưng thuốc khi tăng gấp 3 lần chỉ số bình thường).

• Rifampicin (R) 150, 300:

  • Liều dùng: 10 mg/kg/ngày.

  • Tác dụng phụ: Suy thận cấp, thiếu máu tán huyết, xuất huyết dưới da, hội chứng giả cúm.

  • Chống chỉ định: Suy gan, suy thận.

  • Theo dõi: Men gan, chức năng thận.

• Pyrazinamid (Z) 500:

  • Liều dùng: 20-30 mg/kg/ngày.

  • Tác dụng phụ: Độc gan, tăng acid uric máu.

  • Chống chỉ định: Viêm khớp, suy gan, suy thận.

  • Theo dõi: Men gan, chức năng thận.

• Ethambutol (E) 400:

  • Liều dùng: 25 mg/kg/ngày.

  • Tác dụng phụ: Viêm thần kinh nhãn khoa.

  • Chống chỉ định: Bệnh về mắt.

  • Theo dõi: Thường xuyên theo dõi thị lực.

• Streptomycin (S) 1g:

  • Liều dùng: 15-20 mg/kg/ngày.

    → Bắt buộc test tiêm bắp trước khi dùng.

  • Tác dụng phụ: Phản ứng quá mẫn, độc tính cả nhánh ốc tai và tiền đình, suy thận.

  • Chống chỉ định: Suy thận, phụ nữ có thai.

    → Cẩn thận ở trẻ con và người lớn > 40 tuổi.

  • Theo dõi: Creatinin máu, BUN, thính lực.

Các phác đồ điều trị lao hiện nay?

3.1 Các phác đồ cơ bản

• Phác đồ I: 2S(E)HRZ / 6HE HOẶC 2S(E)RHZ / 4RH HOẶC 2EHRZ / 4RHE

  • Chỉ định: Người bệnh lao mới (chưa điều trị hoặc điều trị < 1 tháng).

  • Tấn công (2 tháng): 4 loại hàng ngày.

    → E có thể thay thế S.

  • Duy trì:
    → 6 tháng (HE) HOẶC 4 tháng (RH hoặc RHE).
    

• Phác đồ II: 2SHRZE / 1HRZE / 5H3R3E3 HOẶC 2SHRZE / 1RHZE / 5RHE

  • Chỉ định: Lao tái phát, thất bại phác đồ 1, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng (lao màng não, lao kê, lao xương khớp, lao phổi diện rộng, hang lớn > 4cm).

• Phác đồ III: 2HRZE / 4HR HOẶC 2HRZ / 4HR

  • Chỉ định: Tất cả các thể lao trẻ em (cân nhắc phối hợp S nếu lao nặng).

  • Tấn công (2 tháng):

    → 4 loại (HRZE) hoặc 3 loại (HRZ).

  • Duy trì (4 tháng):

    → 2 loại (HR).

• Phác đồ Khuyến cáo Gần Đây:

  • 2RHZE / 4RHE và 2SRHZE / HRZE / 5R3H3E3

  • Tấn công (3 tháng):

    → 2 tháng đầu 5 thuốc (SHRZE) + 1 tháng 4 thuốc (HRZE).

  • Duy trì (5 tháng):

    → 3 thuốc (H, R, E) dùng 3 lần/tuần hoặc hàng ngày.
    

3.2 Quản lý và Theo dõi điều trị

• Chiến lược DOTS: Giám sát trực tiếp dùng thuốc, đảm bảo đúng loại, đúng liều, đều đặn, đủ thời gian. Người giám sát có thể là y tế, tình nguyện viên, người nhà.

• Luân chuyển bệnh nhân: Phải có phiếu chuyển và phiếu phản hồi đăng ký điều trị tiếp.

• Theo dõi đàm (Sinh tử):

  • Lao phổi AFB (+): XN đàm 3 lần.

    → Ở tháng 2, 5, 7(hoặc 8) đối với phác đồ 8 tháng; ở tháng 2, 5, 6 đối với phác đồ 6 tháng.
    

  • Lao phổi AFB (-): XN đàm 2 lần ở tháng 2 và 5.
    

3.3 Đánh giá kết quả điều trị

• Khỏi:

  → Đủ thời gian + XN đàm âm tính ít nhất 2 lần cuối liên tiếp.

• Hoàn thành điều trị:

  → Đủ thời gian + KHÔNG XN đàm hoặc chỉ có lần 2 âm tính.

• Thất bại:

  → Còn AFB(+) hoặc AFB(-) trở lại lần xét nghiệm thứ 2.

• Bỏ điều trị: Bỏ thuốc liên tục > 2 tháng.

• Chuyển đi: Không có phiếu phản hồi cũng coi là bỏ trị.

• Chết: Tử vong do mọi nguyên nhân trong quá trình điều trị.

• Không đánh giá: Không tiếp tục hết phác đồ (VD: đổi chẩn đoán).

3.4 Tình huống lâm sàng đặc biệt

• Phụ nữ có thai/cho con bú:

  → Dùng 2RHZE/4RH. Tuyệt đối tránh Streptomycin và các Aminoglycoside tiêm khác vì gây điếc thai nhi (Nếu bệnh nặng buộc phải tiêm Capreomycin thì dùng cách nhật).

  → Tránh Ethionamid/Prothionamide (Eto/Pto) vì gây buồn nôn và dị tật thai nhi.

• Đang dùng thuốc tránh thai:

  → Rifampicin làm giảm tác dụng thuốc tránh thai vì vậy nên khuyên đổi biện pháp.

• Rối loạn chức năng gan / Tổn thương gan do thuốc:

  → Điều trị tại viện, theo dõi sát.

  → Men gan về bình thường mới ngoại trú.

  • Nếu bệnh nặng đe dọa tử vong: Dùng S, E hoặc phối hợp Ofloxacin (ít độc gan).

    → Khi gan phục hồi thì dùng lại phác đồ cũ.

• Suy thận:

  • Phác đồ tốt nhất: 2RHZ/4RH (H, R, Z dùng liều bình thường).

  • Suy thận nặng/chạy thận nhân tạo:

    → Tính liều theo độ thanh thải creatinin.

    → Bổ sung Pyridoxine (B6) để ngăn bệnh não và viêm thần kinh do INH trong ngày chạy thận.

• Lao nhiễm HIV/AIDS:

  • Thuốc lao tác dụng tốt.

  • Điều trị lao sớm.

    → Phối hợp dự phòng bằng Cotrimoxazol và ARV.

  • Thận trọng tương tác thuốc: Rifampicin tương tác mạnh với ARV (NNRTI và Protease Inhibitors).

  • Hội chứng phục hồi miễn dịch:

    → Có thể dùng corticosteroid 1mg/kg trong 1-2 tuần nếu nặng.

• Đái tháo đường (ĐTĐ):

  • Dùng thêm Pyridoxin (10-25mg/ngày) để phòng viêm thần kinh ngoại vi do INH.

  • Kiểm soát đường huyết tối ưu.

    → Tương tác thuốc: Rifampicin tương tác nhóm sulphonylurea.

    → Ưu tiên dùng Insulin hoặc Biguanide (Metformin - nhưng gây rối loạn tiêu hóa và thận trọng suy gan/thận).

• Bị động kinh:

  • Không dùng Cycloserine nếu chưa kiểm soát động kinh.

    → Nếu bắt buộc, phải điều chỉnh thuốc động kinh.

    → Rủi ro thay đổi tâm trạng, trầm cảm khó phân biệt do thuốc hay độc tính thần kinh.

3.5 Sử dụng Corticosteroid

• Chỉ định chuẩn (WHO): Lao màng não.

  → (Lao màng tim chỉ dùng khi tràn dịch nhiều/nhanh).

• Phác đồ Dexamethasone tiêm tĩnh mạch:

  • Tuần 1: 0,4 mg/kg trong 7 ngày.

  • Tuần 2: 0,3 mg/kg trong 7 ngày.

  • Tuần 3: 0,2 mg/kg trong 7 ngày.

  • Tuần 4: 0,1 mg/kg trong 7 ngày.

  • Từ tuần 5:

    → Chuyển sang uống (bắt đầu 4mg, giảm 1mg mỗi 7 ngày trong 4 tuần).

Tiến triển, biến chứng và dự phòng?

• Tiến triển:

  → Triệu chứng hết sau 3-4 tuần dùng thuốc.

  → Tỷ lệ tử vong nhóm có điều trị là 3%, không điều trị là 32%.

• Biến chứng:

  • Gần: Ho ra máu, tràn khí màng phổi.

  • Xa: Ho ra máu do giãn phế quản, khí phế thũng cạnh tổn thương xơ.

• Phòng bệnh:

  • Biện pháp quan trọng nhất: Cắt đứt nguồn lây (phát hiện sớm và điều trị người có AFB+).

  • Tiêm BCG cho tất cả trẻ sơ sinh.

  • Kiểm soát lây nhiễm:
    → Đeo khẩu trang, che miệng khi ho, khạc đàm đúng quy định và đốt, tận dụng ánh nắng mặt trời, thông thoáng phòng ở.

Về cách học các phác đồ?

BƯỚC 1: NHỚ MÃ "BẢNG CHỮ CÁI" (Nền tảng bắt buộc)

→ Bạn chỉ cần nhớ 5 "gương mặt thân quen" này: S (Streptomycin - Tiêm), H (Isoniazid), R (Rifampicin), Z (Pyrazinamide), E (Ethambutol).

BƯỚC 2: QUY LUẬT TÌM MẶT CHỮ CỦA 3 PHÁC ĐỒ CƠ BẢN

→ Đừng học từng dòng, hãy học sự khác biệt của chúng:

1. Phác đồ I (Cho "Tấm chiếu mới")

• Chỉ định: Lao mới (chưa điều trị hoặc < 1 tháng).

• Quy luật "2 - 4": Tổng thời gian 6 tháng (Đa số).

  • Tấn công (2 tháng):

    • Dùng 4 loại hàng ngày.

    • Có thể dùng S hoặc E thay thế nhau. (VD: 2S(E)HRZ hoặc 2EHRZ).

  • Duy trì:

    • Dùng 2 đến 3 loại thuốc.

    • Tùy chọn 6 tháng (HE) HOẶC 4 tháng (RH / RHE).
      

2. Phác đồ II (Cho ca "Khoai" - Tái phát/Nặng)

• Chỉ định: Tái phát, thất bại phác đồ 1, bỏ trị, thể lao nặng (màng não, kê, xương khớp, phổi diện rộng, hang > 4cm).

• Quy luật "Đếm lùi 5 - 4 - 3":

  → Tổng thời gian kéo dài 8 tháng.

  → Bệnh nặng nên phải đập thuốc mạnh từ đầu rồi giảm dần:

  • Tấn công (3 tháng):

    • 2 tháng đầu đập 5 thuốc (2SHRZE) + 1 tháng rút còn 4 thuốc (1HRRZE hoặc 1RHZE).

  • Duy trì (5 tháng):

    • Rút còn 3 thuốc (5H3R3E3 dùng cách ngày hoặc 5RHE hàng ngày).

• Khuyến cáo gần đây:

  → Cập nhật rút gọn lại với 2RHZE / 4RHE và 2SRHZE / HRZE / 5R3H3E3.
  

3. Phác đồ III (Cho Trẻ em - "Sợ tiêm, sợ điếc")

• Chỉ định: Tất cả các thể lao trẻ em (chỉ thêm S nếu lao rất nặng).

• Quy luật "Bỏ S": Y hệt phác đồ 1 nhưng né S.

  • Tấn công (2 tháng):

    • 4 loại (HRZE) hoặc 3 loại (HRZ).

  • Duy trì (4 tháng):

    • 2 loại (HR).
      

BƯỚC 3: GOM NHÓM CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT (Logic Lâm Sàng)

→ Chỗ này cực kỳ dễ bị rối.

→ Thay vì học theo từng loại bệnh, bạn hãy học theo "Tính cách của thuốc" tác động lên bệnh đó:

Nhóm 1: "Sát thủ" chữ R (Rifampicin) - Chuyên phá bĩnh thuốc khác

→ Rifampicin tương tác mạnh và làm giảm tác dụng của rất nhiều thuốc:

• Đang dùng thuốc tránh thai: Bị giảm tác dụng → Khuyên bệnh nhân đổi biện pháp tránh thai khác.

• HIV/AIDS: Tương tác mạnh với ARV (nhóm NNRTI và Protease Inhibitors) → Phải điều trị lao sớm, phối hợp dự phòng bằng Cotrimoxazol và ARV.

  → (Lưu ý: Nếu bị Hội chứng phục hồi miễn dịch nặng →Dùng Corticosteroid 1mg/kg trong 1-2 tuần).

• Đái tháo đường: Tương tác với thuốc hạ đường huyết Sulphonylurea
  → Ưu tiên chuyển sang tiêm Insulin hoặc dùng Biguanide (Metformin - nhưng phải cẩn thận vì Metformin gây rối loạn tiêu hóa và phải thận trọng khi suy gan/thận).
  

Nhóm 2: Độc tính Thần kinh (H - Isoniazid & Cycloserine)

→ Thuốc lao (đặc biệt là Isoniazid) rất dễ gây viêm thần kinh ngoại vi, do đó luôn phải nhớ nguyên tắc Bù Vitamin B6 (Pyridoxine):

• Suy thận nặng/Chạy thận nhân tạo:

  → Bổ sung B6 vào ngày chạy thận để ngăn bệnh não/viêm thần kinh. (Lưu ý suy thận nặng phải tính liều thuốc theo độ thanh thải Creatinin).

• Đái tháo đường: Phải dùng thêm 10-25mg B6/ngày để phòng viêm thần kinh.

• Động kinh:

  → Tuyệt đối KHÔNG dùng Cycloserine nếu chưa kiểm soát được động kinh.

  → Nếu bắt buộc → phải chỉnh thuốc động kinh.

  → Rất khó phân biệt rủi ro thay đổi tâm trạng/trầm cảm là do thuốc hay độc tính thần kinh.
  

Nhóm 3: Độc tính với Mẹ Bầu & Thai Nhi

• Chống chỉ định tuyệt đối:

• S (Streptomycin) và các Aminoglycoside tiêm:

→ Gây điếc thai nhi.

→ (Chỉ dùng Capreomycin tiêm cách nhật nếu bệnh đe dọa tính mạng).

• Eto/Pto (Ethionamid/Prothionamide): Gây dị tật thai nhi, buồn nôn.

• Phác đồ chốt cho mẹ bầu/cho con bú: 2RHZE / 4RH.
  

Nhóm 4: Bệnh cơ quan lọc (Gan & Thận)

• Tổn thương Gan: Phải điều trị nội trú tại viện theo dõi sát.

  → Bao giờ men gan bình thường mới cho ngoại trú.

  • Nặng đe dọa tử vong: Chuyển sang nhóm ít độc gan (Dùng S, E hoặc Ofloxacin).

    → Khi gan phục hồi thì mới quay lại phác đồ cũ.

• Suy Thận: Phác đồ an toàn, xịn nhất là 2RHZ / 4RH (Các thuốc H, R, Z dùng liều bình thường được vì ít đào thải qua thận).

Chỉ ngưng thuốc Isoniazid (H) khi SGOT, SGPT tăng?

Gấp 3 lần chỉ số bình thường.

Streptomycin và các Aminoglycoside vì gây độc thần kinh số 8, làm?

Điếc thai nhi.

Tác dụng phụ của Z và E?

→ Z gây tăng acid uric máu, chống chỉ định cho người viêm khớp (Gout).

→ E (Ethambutol) gây viêm thần kinh nhãn khoa (mắt).

Khi gan tổn thương nặng đe dọa tử vong, phải?

Chuyển sang dùng 2 thuốc ít độc gan nhất là S, E (Streptomycin, Ethambutol) hoặc kết hợp Ofloxacin để giữ mạng sống cho bệnh nhân.

→ Khi gan khỏe lại mới đổi lại phác đồ.

Chỉ người cần Vitamin B6 trong điều trị lao?

Bệnh nhân đái tháo đường và Bệnh nhân suy thận nặng (chạy thận).

→ B6 được chỉ định đặc biệt để chống viêm thần kinh ngoại vi do Isoniazid (INH) gây ra.

Về điều trị lao?

1.1. Các thuốc chống lao thiết yếu (Thuốc hàng 1)

• 5 loại thuốc kinh điển:

  • Isoniazid (H)

  • Rifampicin (R)

  • Pyrazinamid (Z)

  • Streptomycin (S)

  • Ethambutol (E)

• Khuyến cáo bổ sung của TCYTTG (WHO):

  → Hiện nay bổ sung thêm 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt).

• Bảo quản: Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.

1.2. Các thuốc chống lao hàng 2 (Phân loại theo TCYTTG 2019 để điều trị lao kháng thuốc)

Nhóm A: Chọn cả 3 thuốc

• Levofloxacin (Lfx) HOẶC Moxifloxacin (Mfx)

• Bedaquiline (Bdq)

• Linezolid (Lzd)

Nhóm B: Thêm 1 hoặc cả 2 thuốc

• Clofazimine (Cfz)

• Cycloserine (Cs) HOẶC Terizidone (Trd)

Nhóm C: Bổ sung để hoàn chỉnh phác đồ (khi không thể sử dụng một số thuốc nhóm A và B)

• Ethambutol (E)

• Delamanid (Dlm)

• Pyrazinamide (Z)

• Imipenem-cilastatin (Ipm-Cln) HOẶC Meropenem (Mpm)

• Amikacin (Am) HOẶC Streptomycin (S)

• Ethionamide (Eto) HOẶC Prothionamide (Pto)

• p-aminosalicylic acid (PAS)

1.2.9.1. Phác đồ A1: 2RHZE / 4RHE

• Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc.

• Giai đoạn tấn công: Kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (R, H, Z, E) dùng hàng ngày.

• Giai đoạn duy trì: Kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc (R, H, E) dùng hàng ngày.

1.2.9.2. Phác đồ A2: 2RHZE / 4RH

• Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc.

• Giai đoạn tấn công: Kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (R, H, Z, E) dùng hàng ngày.

• Giai đoạn duy trì: Kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc (R, H) dùng hàng ngày.

  → (Lưu ý: Đã cắt bỏ Ethambutol).

1.2.9.3. Liều lượng thuốc hàng 1 (Bắt buộc thuộc lòng):

• Rifampicin (R): 10 mg/kg/ngày.

• Isoniazid (H): 5 mg/kg/ngày.

• Pyrazinamide (Z): 25 mg/kg/ngày.

• Ethambutol (E): 20 mg/kg/ngày.

• Lưu ý sinh tử ở Trẻ em:

  • TUYỆT ĐỐI KHÔNG nên điều trị cách khoảng do chức năng gan chưa hoàn chỉnh.

  • Hạn chế dùng Ethambutol và Streptomycin cho trẻ em, nhất là trẻ em < 1 tuổi.

  • Nếu bắt buộc phải sử dụng:

    → Phải theo dõi cẩn thận, ngưng thuốc ngay khi có những biểu hiện:

    • Giảm thị lực (do E).

    • Giảm thính lực (do S).
      

1.2.9.4. Corticoid phối hợp khi có rối loạn thông khí

• Chỉ định và Thời điểm: Dùng ngay từ đầu, cùng lúc với thuốc lao để tránh di chứng xẹp phổi về sau.

• Cách dùng: Liều lượng Corticoid phải được giảm dần trước khi ngưng hẳn trong thời gian 1-2 tháng.

• Liều lượng tham khảo: Có thể dùng Prednisone 1-2 mg/kg/ngày trong vòng 2-4 tuần rồi giảm dần.

Dự phòng?

• Tiêm chủng BCG (Bacille Calmette-Guerin):

  → Thực hiện cho trẻ sơ sinh trong toàn dân.

  • Khả năng bảo vệ lên tới 80% và hiệu lực kéo dài từ 5 tới 15 năm (tùy tác giả).

  • Giá trị cốt lõi:

    → Trẻ được tiêm phòng lao bằng BCG có thể tránh được các thể lao nặng như lao kê, lao hệ thống thần kinh trung ương...

• Điều trị triệt để: Điều trị lao rộng rãi và hiệu quả, đặc biệt kiểm soát chặt các nguồn lây có BK(+) trong đàm.

• Phòng ngừa chung: Vệ sinh môi trường, nâng cao mức dinh dưỡng, giảm hút thuốc lá, giảm uống rượu.

• Phát hiện sớm: Phát hiện và điều trị sớm Lao nguyên phát để tránh xuất hiện các biến chứng.

• Hóa dự phòng (Chemoprophylaxis):

  • Dùng Isoniazid (H) dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ cao: trẻ nhiễm HIV, trẻ em dưới 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây...

  • Phác đồ hóa dự phòng: Điều trị liên tục 6 tháng với liều dùng 5 mg/kg/ngày.

Phác đồ duy trì lao cho trẻ và người lớn?

→ Người lớn duy trì bằng 3 thuốc là R, H, E (4RHE).

→ Nhưng trẻ em duy trì chỉ dùng 2 thuốc là R, H (4RH).

→ Bác sĩ phải cắt bỏ Ethambutol (E) trong giai đoạn duy trì của trẻ em vì thuốc này gây viêm thị thần kinh, trẻ nhỏ không biết khai báo tình trạng mờ mắt/mù màu.

Trẻ em có thể áp dụng phác đồ điều trị lao uống thuốc cách khoảng (ví dụ 3 lần/tuần) để giảm độc tính, Đ hay S?

CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

→ Tài liệu nhấn mạnh: Trẻ em KHÔNG NÊN điều trị cách khoảng do chức năng gan chưa hoàn chỉnh.

→ Thuốc lao phải được uống hàng ngày để duy trì nồng độ diệt khuẩn ổn định mà không gây sốc tải cho gan.

Trong điều trị lao kháng thuốc, nhóm A gồm?

Nhóm A chỉ gồm:

• Fluoroquinolones (Lfx/Mfx)

• Bedaquiline (Bdq)

• Linezolid (Lzd).

Corticoid là thuốc chống viêm mạnh nên được chỉ định khi?

Bệnh nhân lao có Rối loạn thông khí (như hạch to chèn ép gây xẹp phổi).

→ Mục đích duy nhất là chống phù nề, tránh di chứng xẹp phổi, và bắt buộc phải giảm liều từ từ (không được cắt ngang).

Những giá trị khi, trẻ em tiêm vaccine BCG?

→ BCG bảo vệ tối đa khoảng 80% trong 5-15 năm.

→ Trẻ tiêm BCG vẫn có thể nhiễm lao, nhưng giá trị sống còn của BCG là giúp cơ thể KHÔNG BỊ MẮC CÁC THỂ LAO NẶNG TỬ VONG (như lao màng não, lao kê).

Trẻ em có chỉ định dự phòng lao đều phải uống thuốc hóa dự phòng 6 tháng bằng?

Isoniazid (H) trong 6 tháng (liều 5mg/kg/ngày).

→ Đối tượng chỉ định rất nghiêm ngặt:

• Trẻ nhiễm HIV

• Trẻ < 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây.

  → Không phải trẻ nào cũng phải uống.

Các biểu hiện độc tính của các loại thuốc?

→ Suy gan là độc tính của R, H, Z.

→ Còn Ethambutol (E) độc cho mắt gây giảm thị lực

→ Streptomycin (S) độc cho dây thần kinh số 8 gây giảm thính lực (điếc).

Mở đầu và lịch sử bệnh lao?

• Bằng chứng cổ đại: Tìm thấy bằng chứng lao xương trong các xác ướp Ai Cập cổ đại cách đây hàng ngàn năm.

• Thời kỳ Hypocrate (Thế kỷ V trước công nguyên, 600 - 372 TCN): Đã đề cập đến bệnh lao nhưng chưa rõ là lây truyền hay di truyền.

  → Bệnh được gọi là "Dịch hạch trắng", tỷ lệ tử vong cực cao (cứ 7 người chết có 1 người chết do lao).

• Năm 1838: Johann Schonlien là người đầu tiên nghĩ ra danh từ Tuberculosis.

• Ngày 24 tháng 3 năm 1882: Robert Koch (người Đức) tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao bằng phương pháp nhuộm đặc biệt (Nhuộm Zeihl-Neelsen).

• Đặc điểm vi khuẩn: Bệnh do trực khuẩn lao gây ra, viết tắt là BK (Bacillus de Koch), thuộc nhóm trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB).

• Dịch tễ tổn thương: Lao lây truyền và tổn thương mọi cơ quan. Lao phổi là thể phổ biến nhất (80 - 85%) và là nguồn lây chính cho cộng đồng.

Phát hiện và chẩn đoán bệnh lao?

2.1. Xác định người nghi lao phổi

• Triệu chứng QUAN TRỌNG NHẤT:

  • Ho kéo dài trên 2 tuần (có thể ho khan, ho có đàm, hoặc ho ra máu).

• Triệu chứng kèm theo:

  • Gầy sút, chán ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, đau ngực, khó thở.

• Nhóm nguy cơ cao:

  • Người tiếp xúc nguồn lây, nhiễm HIV, nghiện ma túy, nghiện rượu, sử dụng corticoid lâu dài, đái tháo đường...
    

2.2. Chẩn đoán lao phổi

• Lâm sàng:

  • Toàn thân: Sốt về chiều, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi.

  • Cơ năng: Ho, khạc đàm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.

  • Thực thể: Nghe có tiếng bệnh lý ở phổi.

• Cận lâm sàng:

  • X-quang phổi chuẩn: Hình ảnh thâm nhiễm thường ở đỉnh phổi, nốt, hang, một/hai bên.
    
    → Đặc biệt: Ở người HIV, ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi.

  • Phản ứng lao tố (TST): Chỉ có ý nghĩa hỗ trợ.

    → Dương tính khi đường kính lớn hơn 10 mm (> 10 mm).

  • Soi đàm tìm AFB: Theo công văn 1789/BVPTƯ (áp dụng từ 01/2014):

    • Xét nghiệm 2 mẫu đàm tại chỗ trong ngày (thay vì 3 mẫu như trước đây). Thời điểm lấy 2 mẫu phải cách nhau ít nhất 2 giờ.

  • Xpert MTB/RIF:

    → Chẩn đoán lao và lao kháng Rifampicin.

  • Cho kết quả sau khoảng 2 giờ.

  • Bắt buộc: Các ca AFB(+) phải làm Xpert để biết tình trạng kháng Rifampicin trước khi chọn phác đồ.

  • Nuôi cấy:

    • Môi trường đặc (kết quả sau 3 - 4 tuần).

    • Môi trường lỏng MGIT-BACTEC (kết quả sau 2 tuần).

  • Hain test: Kỹ thuật sinh học phân tử mới, cho kết quả sau 2 ngày.
    

2.3. Tiêu chuẩn Chẩn đoán Xác định

• Lao phổi AFB (+) - Cần thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn:

  1. Tối thiểu có 2 tiêu bản đàm AFB (+) từ hai mẫu khác nhau.

  2. 1 tiêu bản đàm AFB (+) CỘNG hình ảnh X-quang lao tiến triển.

  3. 1 tiêu bản đàm AFB (+) CỘNG nuôi cấy dương tính.

  • Ngoại lệ cho bệnh nhân HIV (+): Chỉ cần 1 tiêu bản đàm AFB (+) là đủ để coi là lao phổi AFB (+).
    

• Lao phổi AFB (-) - Cần thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn:

  1. Kết quả AFB (-) qua 2 lần khám (mỗi lần 3 mẫu, cách nhau 2 tuần), CÓ tổn thương X-quang tiến triển, VÀ được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.

  2. Kết quả AFB (-) nhưng nuôi cấy dương tính.

  • Ngoại lệ cho bệnh nhân HIV (+): Chỉ cần 2 mẫu AFB (-), X-quang nghi lao, điều trị kháng sinh thường không giảm, VÀ được bác sĩ chuyên khoa lao quyết định.

Phân loại và lao kháng thuốc?

3.1. Phân loại bệnh lao phổi

• Lao mới:

  → Chưa bao giờ dùng hoặc dùng thuốc lao dưới 1 tháng.

• Lao tái phát:

  → Đã điều trị, xác định khỏi/hoàn thành, nay mắc lại (AFB+ hoặc lao 1 cơ quan).

• Lao điều trị thất bại:

  → Đang điều trị lần đầu nhưng còn AFB (+) từ tháng thứ 5 trở đi.

• Lao điều trị lại sau bỏ trị:

  → Bỏ dùng thuốc trên 2 tháng liên tục, sau đó điều trị lại từ đầu.

• Lao mạn tính:

  → Vẫn còn vi khuẩn sau khi dùng công thức tái trị có giám sát.

• Lao khác (AFB+ hoặc AFB-):
  → Đã điều trị trước đây nhưng không xác định được phác đồ/kết quả.
  

3.2. Chẩn đoán và Phân loại Lao kháng thuốc

• Cận lâm sàng: X-quang không đổi/tổn thương mới. AFB (+) liên tục, hoặc âm rồi dương lại, hoặc âm dương xen kẽ. Kháng sinh đồ kháng thuốc.

• Phân loại sinh lý bệnh:

  • Kháng thuốc tiên phát: Người chưa từng điều trị, bị lây từ nguồn kháng thuốc.

  • Kháng thuốc mắc phải: Người đã điều trị, kháng thuốc do điều trị sai.

  • Kháng thuốc ban đầu: Khai báo chưa dùng (nhưng không chắc chắn) → Gộp cả Tiên phát + Mắc phải.

• Phân loại mức độ kháng (Rất quan trọng):
  

  • MDR-TB (Đa kháng thuốc): Kháng đồng thời cả 2 loại thuốc cốt lõi là:

    → Isoniazid (H) và Rifampicin (R).
    

  • XDR-TB (Siêu kháng thuốc): Là MDR-TB, kháng THÊM bất cứ thuốc nào nhóm Quinolon, VÀ kháng THÊM ít nhất 1 thuốc hàng 2 dạng chích (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin).

Điều trị bệnh lao?

• 4 Nguyên tắc Vàng:
  → Phối hợp thuốc - Đúng liều lượng - Đều đặn - Đủ thời gian.
  

• Hệ thống Phác đồ Điều trị (Áp dụng tháng 5/2013):
  

  • Phác đồ IA (2RHZE / 4RHE):
    → Lao mới người lớn.

  • Phác đồ IB (2RHZE / 4RH):
    → Lao mới trẻ em.

  • Phác đồ II (2SRHZE / RHZE / 5R3H3E3):
    → Lao tái phát, điều trị lại sau bỏ trị, lao 'khác' (chưa làm được Xpert).

  • Phác đồ IIIA (2RHZE / 10RHE):
    → Lao màng não, lao xương khớp người lớn.

  • Phác đồ IIIB (2RHZE / 10RH):
    → Lao màng não, lao xương khớp trẻ em.

  • Phác đồ IVA (Z E Km Lfx Pto Cs(PAS) / Z E Lfx Pto Cs(PAS)):

    • Tấn công ≥ 6 tháng (6 thuốc, dùng hàng ngày).

    • Duy trì 5 thuốc.

    • Tổng thời gian ≥ 20 tháng.

    • Chỉ định:

      • Lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II, III. (Dùng PAS nếu không dung nạp Cs).

  • Phác đồ IVB (Z E Cm Lfx Pto Cs(PAS) / Z E Lfx Pto Cs(PAS)):

    • Tương tự IVA nhưng thay Kanamycin (Km) bằng Capreomycin (Cm).

    • Chỉ định:

      • Lao đa kháng nguy cơ kháng Km (đã dùng > 2 phác đồ hoặc từng dùng Km).

Các thuốc điều trị dự trữ lao 2003?

5.1. Nhóm thuốc CÓ HOẠT LỰC DIỆT KHUẨN

• Amikacin (Am):

  • Liều trung bình: 15 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 750 mg - Tối đa 1000 mg

• Capreomycin (Cm):

  • Liều trung bình: 15 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 750 mg - Tối đa 1000 mg

• Ciprofloxacin (Cx):

  • Liều trung bình: 10 - 20 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 1000 mg - Tối đa 1500 mg

• Ethionamide (Et):

  • Liều trung bình: 10 - 20 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 500 mg - Tối đa 750 mg

• Kanamycin (Km):

  • Liều trung bình: 15 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 750 mg - Tối đa 1000 mg

• Ofloxacin (O):

  • Liều trung bình: 7.5 - 15 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 600 mg - Tối đa 800 mg

• Protionamide (Pt):

  • Liều trung bình: 10 - 20 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 500 mg - Tối đa 750 mg

→ Am, Cm, Cx, Et, Km, O, Pt.
5.2. Nhóm thuốc CÓ HOẠT LỰC KÌM KHUẨN

• Cycloserine (Cs):

  • Liều trung bình: 10 - 20 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 500 mg - Tối đa 750 mg

• P-aminosalycilic acid (PAS):

  • Liều trung bình: 150 mg/kg

  • Liều giới hạn: Tối thiểu 8000 mg - Tối đa 12000 mg

→ Cs, PAS.

Bệnh nhân điều trị lao đến tháng thứ mấy vẫn còn AFB(+) thì được xếp vào nhóm điều trị thất bại?

Tiêu chuẩn của "Lao điều trị thất bại" là còn AFB(+) từ tháng thứ 5 trở đi.

XDR-TB là chủng vi khuẩn kháng INH, RIF, Quinolon và?

Để thành XDR-TB, bắt buộc phải kháng thêm ít nhất một thuốc hàng 2 DẠNG CHÍCH (Amikacin, Capreomycin, Kanamycin).

Có 2 thuốc chỉ có tác dụng KÌM KHUẨN là?

Cycloserine (Cs) và PAS.

PAS có liều trung bình là?

→ P-aminosalycilic acid (PAS) có liều lượng cực kỳ lớn:

• Liều trung bình lên tới 150 mg/kg, tương đương người bệnh phải uống từ 8000 mg đến 12000 mg (8 - 12 gram) mỗi ngày!

Quản lý bệnh nhân trong lao?

1.1 Quản lý điều trị (DOTS)

• Chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short Course): Trực tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc, đảm bảo đúng loại, đúng liều, đều đặn và đúng thời gian.

• Quy trình: Đăng ký điều trị ngay → Cấp số đăng ký, thẻ người bệnh, phiếu điều trị → Tư vấn kiến thức và cách phòng lây nhiễm.

• Người giám sát: Có thể là cán bộ y tế, tình nguyện viên cộng đồng, hoặc người nhà (đã được tư vấn đầy đủ).

• Xử trí bỏ trị (Thời gian vàng để truy tìm):

  • Giai đoạn tấn công: Bỏ trị 2 ngày liền.

  • Giai đoạn duy trì: Bỏ trị 1 tuần.

  • → Cán bộ y tế phải tìm và giải thích cho bệnh nhân quay lại.

• Chuyển tuyến:

  • Phải có phiếu chuyển và hồ sơ.

  • Nơi nhận phải:

    • Đăng ký tiếp + Phản hồi khi nhận bệnh + Phản hồi kết quả khi kết thúc điều trị.
      

1.2 Theo dõi điều trị bằng Xét nghiệm Đàm

Ngoài theo dõi lâm sàng và tác dụng phụ, bắt buộc xét nghiệm đàm (AFB) theo lịch:

• Thể Lao phổi AFB (+) - Xét nghiệm 3 lần:

  • Phác đồ I (2RHZE/4RHE): Cuối tháng thứ 2, 5 và 6.

  • Phác đồ II (2SRHZE/RHZE/5R3H3E3): Cuối tháng thứ 3, 5 và 7 (hoặc 8).

  • Phác đồ III (2RHZE/10RHE): Cuối tháng thứ 2, 5 và 12.

• Thể Lao AFB (-): Xét nghiệm 2 lần vào cuối tháng thứ 2 và 5.
  

1.3 Xử trí kết quả xét nghiệm đàm theo dõi (Cập nhật quan trọng)

• Phác đồ I & III:

  • Nếu cuối tháng 2 AFB(+): Chuyển điều trị duy trì, soi trực tiếp vào cuối tháng 3.

  • Nếu cuối tháng 3 vẫn AFB(+): Làm Hain test, Xpert hoặc nuôi cấy + kháng sinh đồ.

• Phác đồ II:

  • Nếu cuối tháng 3 AFB(+): Chuyển làm Hain test, Xpert hoặc nuôi cấy + kháng sinh đồ.

• NGUYÊN TẮC MỚI:

  • Đối với cả phác đồ I và II, nếu AFB(+) ở cuối giai đoạn tấn công thì VẪN CHUYỂN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ (tuyệt đối không kéo dài tấn công thêm 1 tháng như phác đồ cũ trước đây).
    

1.4 Đánh giá kết quả điều trị (7 Tiêu chuẩn)

1. Khỏi:

   → Đủ thời gian + AFB(-) ít nhất 2 lần kể từ tháng thứ 5 trở đi.

2. Hoàn thành điều trị:

   → Đủ thời gian + KHÔNG xét nghiệm đàm HOẶC chỉ có 1 lần AFB(-) từ tháng thứ 5.

   (Lưu ý: Lao phổi AFB(-) hoặc Lao ngoài phổi CHỈ được đánh giá là "Hoàn thành điều trị" khi uống hết phác đồ).

3. Thất bại:
   → AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứ 5 trở đi.

4. Bỏ trị:
   → Bỏ thuốc liên tục > 2 tháng.

5. Chuyển đi: Có phiếu chuyển và phiếu phản hồi. (Nếu không có phiếu phản hồi → xếp vào Bỏ trị).

6. Chết: Tử vong do BẤT CỨ NGUYÊN NHÂN GÌ trong quá trình điều trị lao.

7. Không đánh giá: Không tiếp tục đến khi kết thúc (VD: Thay đổi chẩn đoán sang bệnh khác).

Tình hình dịch tễ và hệ thống chống lao?

2.1 Dịch tễ học tại Việt Nam

• Vị thế:

  • Thuộc loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dương.

  • Xếp hàng 12/22 quốc gia có số bệnh nhân lao nhiều nhất thế giới.

• Thống kê chung (VINCOTB-06 & WHO 2009): Ước tính hiện mắc 192.000 ca. Trong đó: 6.000 ca Lao/HIV; 6.000 ca Lao đa kháng; 21.000 ca tử vong mỗi năm.

• Số liệu Dịch tễ chi tiết (Bóc tách từ bảng thống kê):

  • Lao phổi AFB (+) mới: Tỷ lệ 114 / 100.000 dân. (Ước tính tối thiểu 73.845 - tối đa 117.771 bệnh nhân).

  • Lao phổi AFB (+) các thể: Tỷ lệ 145 / 100.000 dân. (Ước tính tối thiểu 92.704 - tối đa 151.122 bệnh nhân).

  • Lao phổi nuôi cấy dương: Tỷ lệ 189 / 100.000 dân. (Ước tính tối thiểu 128.328 - tối đa 190.470 bệnh nhân).

  • Lao phổi có chẩn đoán vi khuẩn học: Tỷ lệ 226 / 100.000 dân. (Ước tính tối thiểu 154.640 - tối đa 226.516 bệnh nhân).

• Phân bố AFB(+) theo 3 miền (Tuổi > 15): Miền Bắc: 163; Miền Trung: 152; Miền Nam cao nhất: 256.

• Lao đa kháng thuốc (MDR-TB):

  • Tỷ lệ ở bệnh nhân mới: 2.7%.

  • Tỷ lệ ở bệnh nhân đã từng điều trị > 1 tháng: 19%.

  • Ước tính 6.000 ca/năm, hiện chẩn đoán được 3.000-3.500 ca. Xếp 14/27 quốc gia có gánh nặng MDR-TB cao nhất toàn cầu.

• Dịch tễ TP.HCM (2013):

  • Thử đàm: 69.683 người → Thu nhận điều trị: 15.394 người.

  • Kết cục lao mới AFB(+): Âm hóa 87.3%, Chết 3.1%, Bỏ trị 3.3%, Thất bại 3.6%, Chuyển 2.5%.

  • Đồng nhiễm Lao/HIV: 8.9%.
    

2.2 Mạng lưới phòng chống lao (4 Tuyến)

• Tuyến Trung ương:

  • Bệnh viện Phổi TƯ (toàn quốc) và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (khu vực phía Nam). (Có 2 phòng XN vi khuẩn lao đủ tiêu chuẩn).

• Tuyến Tỉnh: BV hoặc Trung tâm phòng chống lao cấp tỉnh.

• Tuyến Huyện: Tổ/Phòng khám lao (biên chế ít nhất 3 cán bộ).

  → Nằm trong BV Đa khoa huyện hoặc TTYT huyện.

• Tuyến Xã: Có ít nhất 1 cán bộ y tế được đào tạo quản lý DOTS.
  

2.3 Đường lối chiến lược (Đến năm 2015)

• Mục tiêu: Giảm 50% tỷ lệ mắc và tử vong so với năm 2000. Điều trị khỏi cho ≥ 85% bệnh nhân.

• Tiêm BCG 100% trẻ sơ sinh.

• Chiến lược PAL: "Thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp" để phát hiện sớm tại y tế cơ sở.

Vaccine BCG và biến chứng?

3.1 Chỉ định & Chống chỉ định

• Chỉ định:

  • Trẻ không nhiễm HIV (sơ sinh và < 1 tuổi).

  • Trẻ nhiễm HIV KHÔNG CÓ triệu chứng của AIDS.

• Chống chỉ định tuyệt đối:

  • Suy giảm miễn dịch bẩm sinh.

  • Nhiễm HIV CÓ triệu chứng lâm sàng AIDS.

• Chống chỉ định tương đối:

  • Đẻ non thiếu tháng; Đang nhiễm khuẩn cấp; Sau bệnh cấp tính/virus (cúm, sởi).
    

3.2 Kỹ thuật tiêm:

• Đường tiêm: Tiêm trong da (Intradermal).

• Liều lượng: 0.05 mg (tương đương 1/10 ml dung dịch).

  • Tại vị trí tiêm nổi vết sẩn đường kính 4-5 mm.

• Vị trí giải phẫu: Vùng giữa 1/3 trên và 2/3 dưới, mặt ngoài chếch sau cánh tay trái, phía dưới cơ Delta.

• Diễn biến bình thường: Sau 3 - 4 tuần có nốt sưng nhỏ, rỉ dịch vài tuần → đóng vảy → rụng để lại sẹo nhỏ màu trắng, hơi lõm.
  

3.3 Biến chứng và Xử trí

• Nốt loét to (5-8 mm), làm mủ kéo dài: Dùng dung dịch Isoniazid (INH) 1% hoặc bột INH/Rifampicin rắc TẠI CHỖ.

• Viêm hạch:

  • Tỷ lệ < 1%, xuất hiện trong 6 tháng sau tiêm. Sưng hạch nách/thượng đòn cùng bên tiêm (mềm, di động, sưng chậm).

    → Vỡ rò kéo dài rồi lành tự nhiên.

  • Xử trí:

    → Nhuyễn hóa thì chích rửa, rắc bột INH/Rifampicin TẠI CHỖ.

    → TUYỆT ĐỐI KHÔNG DÙNG thuốc chống lao đường toàn thân.

• Bệnh BCG (Nhiễm lao do vaccine):

  • Đánh giá miễn dịch → Điều trị thuốc lao hàng thứ nhất (LOẠI TRỪ Pyrazinamid).

  • Có thể phẫu thuật phối hợp.

Quy trình lấy đàm?

→ Mẫu đàm phải lấy từ tổn thương trong phổi/miệng, KHÔNG khạc đàm từ mũi.

→ Gồm 6 bước thực hành:

1. Hít vào thật sâu.

2. Thở ra thật mạnh.

3. Hít vào thật sâu, thở ra thật mạnh (lần 2).

4. Hít sâu, thở mạnh lần 3, ho khạc thật sâu từ trong phổi.

5. Đặt cốc đàm (đã mở nắp) vào sát miệng, nhổ đàm vào đáy cốc. Vặn chặt nắp.

6. Nộp cốc đàm và phiếu cho NVYT. TUYỆT ĐỐI KHÔNG đặt cốc đàm lên trên tờ phiếu xét nghiệm.

• Tiêu chuẩn đại thể: Nếu lượng đàm < 2ml và không có chất nhày mủ (chỉ có bọt nước bọt) → Phải làm lại các bước để có mẫu đạt chất lượng.

Đối với lao AFB(-) và Lao ngoài phổi, kết cục tối đa chỉ được đánh giá là?

"Hoàn thành điều trị", tuyệt đối không có từ "Khỏi" (vì ban đầu không có vi khuẩn để đối chiếu sự âm hóa).

Tại sao điều trị Bệnh BCG lại KHÔNG dùng PZA?

→ Vaccine BCG được bào chế từ chủng Mycobacterium bovis (lao bò) giảm độc lực.

→ Đặc tính tự nhiên của chủng lao bò là kháng bẩm sinh với Pyrazinamide (PZA/Z).

→ Do đó, nếu trẻ bị bệnh BCG, dùng PZA là vô tác dụng, phải dùng thuốc hàng 1 nhưng TRỪ Pyrazinamid.

Thời gian tìm kiếm bệnh nhân bỏ trị?

→ Giai đoạn tấn công: Bỏ 2 ngày liền là phải đi tìm.

→ Giai đoạn duy trì: Bỏ 1 tuần (7 ngày) mới đi tìm.

Chẩn đoán LMP?

1.1 Chẩn đoán Xác định

→ Lao màng phổi được chẩn đoán khi thỏa mãn MỘT TRONG BA tiêu chuẩn sau:

• Tiêu chuẩn 1 (Vi sinh):

  • Nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc cấy Lowenstein-Jensen bệnh phẩm (đàm, dịch dạ dày, dịch màng phổi, mô sinh thiết).

    → kết quả dương tính. (Lưu ý: Độ nhạy của tiêu chuẩn này thấp và mất nhiều thời gian).

• Tiêu chuẩn 2 (Giải phẫu bệnh):

  • Mẫu mô sinh thiết màng phổi có nang lao hoặc u hạt (sau khi đã loại các nguyên nhân khác như nấm, sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp).

• Tiêu chuẩn 3 (Lâm sàng & Dịch màng phổi):

  • Dịch màng phổi là:

    → Dịch tiết VÀ bạch cầu lympho chiếm đa số + 3 điều kiện:

    1. Bệnh nhân < 40 tuổi VÀ TST (+) (hoặc ADA dương tính).

    2. Loại các nguyên nhân khác gây viêm màng phổi.

    3. Đáp ứng với điều trị kháng lao.
       

1.2 Chẩn đoán Phân biệt

• Ung thư màng phổi nguyên phát/di căn:

  • Thường người lớn tuổi, dịch màu đỏ tái lập nhanh, VS tăng cao.

  • Phải tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi/sinh thiết.

• Suy tim, Suy gan, Suy thận:

  • Tràn dịch thường hai bên, kèm phù hai chi dưới; là dịch thấm; có rối loạn chức năng tim, gan, thận.

• Tràn dịch màng phổi (TDMP) cạnh viêm phổi:

  • Ho khạc đàm, sốt cao, đau ngực.

  • X-quang có TDMP kèm đông đặc phổi.

  • Dịch màng phổi là dịch tiết, nhưng bạch cầu Đa nhân chiếm đa số.

  • Hồi phục với kháng sinh thường.

• Mủ màng phổi (do biến chứng TDMP cạnh viêm phổi): Lâm sàng giống TDMP cạnh viêm phổi.

  → Dịch là mủ, bạch cầu Đa nhân chiếm đa số, soi/cấy tạp khuẩn dương tính.

• Mủ màng phổi do áp xe dưới hoành / vỡ thực quản: Triệu chứng tại cơ quan chính (bụng, tiêu hóa).

• Tràn dịch màng phổi do viêm tụy:

  • Thường ở bên trái, đau vùng thượng vị lan ra sau lưng. Amylase máu và trong dịch màng phổi tăng cao.

• Tràn dịch màng phổi do virus: Triệu chứng nhiễm siêu vi; lượng dịch ít; tự hồi phục hoàn toàn trong vòng 2 tuần.

• Tràn dịch màng phổi do Viêm khớp dạng thấp / Bệnh collagenose: Kèm triệu chứng toàn thân. Glucose trong DMP rất thấp; Xét nghiệm RF hoặc ANA (+).

Điều trị LMP?

2.1 Điều trị Đặc hiệu

• Giống điều trị các thể lao phổi khác.

  → Đặc điểm: Lao màng phổi đơn thuần có khả năng kháng thuốc thấp.

• Nguyên tắc "4 Phải" trong hóa trị liệu:

  1. Phối hợp thuốc:

     • Do tác dụng khác nhau (diệt khuẩn/kìm khuẩn).

     • Phải phối hợp ít nhất 3 loại trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.

  2. Đúng liều:

     • Các thuốc tác dụng hợp đồng ở nồng độ nhất định. (Liều thấp → kháng thuốc; Liều cao → tai biến).

  3. Đều đặn:

     • Uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn (để hấp thu tối đa).

  4. Đủ thời gian (2 Giai đoạn):

     • Tấn công (2-3 tháng): Tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn, ngăn chặn đột biến kháng thuốc.

     • Duy trì (4-6 tháng): Tiêu diệt triệt để vi khuẩn, tránh tái phát.
       

• 5 Thuốc thiết yếu: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E). (Phải bảo quản mát, tránh ẩm).

  → H, R, Z , S và E.
  

2.2 Điều trị Triệu chứng & Ngoại khoa

• Nâng tổng trạng (truyền dịch, vitamin, albumin); Giảm ho/long đàm/giãn phế quản; Giảm đau/Hạ sốt (paracetamol, NSAIDs).

• Corticosteroids:

  • Vai trò trong lao màng phổi còn nhiều tranh cãi và hiệu quả không rõ ràng.

  • Nó giúp thuyên giảm sớm triệu chứng (sốt, đau ngực) nhưng KHÔNG thay đổi tình trạng dày dính màng phổi.

  • Chỉ định: Khi triệu chứng lâm sàng quá nặng nề hoặc có kèm lao màng ngoài tim / lao màng não.

• Chọc hút dịch màng phổi: Có giá trị khi TDMP lượng nhiều hoặc gây khó chịu.

• Dò phế quản - màng phổi: Đặt ống dẫn lưu màng phổi + hóa trị lao.

  → Nếu không hết dò → Tiến hành bóc vỏ màng phổi.
  

2.3 Phục hồi chức năng hô hấp

• Nên tập thở sớm để tránh di chứng dày dính màng phổi.

• Thời gian tập kéo dài 3 tháng (tập mỗi ngày). Đánh giá kết quả bằng X-quang và chức năng hô hấp.

Diễn tiến, dự hậu và phòng ngừa LMP?

3.1 Tiên lượng (Sự khác biệt khi có/không điều trị)

• Không điều trị:

  • Thể nguyên phát:

    → Tự phục hồi trong 1-4 tháng.

    → Nhưng 2/3 trường hợp sẽ tái phát trong vòng 5 năm với dạng lao nặng hơn.

  • Thể có dò phế quản - màng phổi:
    → Tiến triển xấu thành mủ màng phổi → dày toàn bộ màng phổi (mờ đồng nhất nửa phế trường, trung thất co kéo, liên sườn hẹp) → Gây Hội chứng hạn chế hô hấp.
    

• Có điều trị kháng lao:

  • Hết sốt trong vòng 2 tuần (thỉnh thoảng kéo dài đến 2 tháng).

  • Hết dịch sau 1.5 - 3 tháng (phần lớn trong 1.5 tháng).

  • Di chứng dày dính: Sẽ phục hồi theo thời gian.

  • 4 Yếu tố tiên đoán dày dính màng phổi nặng:

    • Nồng độ Glucose và pH trong DMP THẤP

    • Nồng độ Lysozyme và IFN-γ trong DMP CAO.
      

3.2 Phòng ngừa

• Phát hiện sớm và điều trị nguồn lây lao phổi.

• Tiêm chủng BCG cho trẻ sơ sinh.

• Cách ly trẻ khỏi người có khạc đàm AFB (+).

• Ăn uống, sinh hoạt hợp lý nâng cao đề kháng.

Chỉ định bắt buộc Corticoid trong lao màng phổi để ngăn ngừa di chứng dày dính màng phổi, Đ hay S?

SAI LẦM KINH ĐIỂN.

→ Rất nhiều sinh viên nhầm lẫn cơ chế này.

→ Tài liệu ghi rõ: Corticoid KHÔNG thay đổi tình trạng dày dính màng phổi (trái ngược hoàn toàn với hiệu quả của nó trong Lao màng não/màng tim).

→ Biện pháp duy nhất để chống dày dính là Tập thở sớm.

→ Corticoid ở đây chỉ dùng để giảm đau ngực, sốt nặng.

Tiêu chuẩn 3 quy định rõ ràng bệnh nhân trong CĐXĐ LMP, về tuổi?

< 40 tuổi.

→ Nếu bệnh nhân > 40 tuổi, nguy cơ Ung thư là rất cao, bắt buộc phải làm sinh thiết/tế bào học chứ không được chẩn đoán ngay là lao chỉ dựa vào TST dương.

Dịch màng phổi lao không tự nhiên thành mủ.

→ Nó chỉ thành mủ khi có?

Dò phế quản - màng phổi

→ Làm tạp khuẩn từ đường thở tràn vào khoang màng phổi gây bội nhiễm.

Nồng độ pH cao và Glucose cao trong dịch màng phổi dự báo bệnh nhân sẽ bị dày dính màng phổi rất nặng, Đ hay S?

SAI.

→ Dày dính mạnh chứng tỏ phản ứng viêm rất ác liệt.

→ Viêm ác liệt sẽ tiêu thụ nhiều đường và tạo môi trường toan.

→ Do đó, yếu tố tiên đoán dày dính phải là: Glucose THẤP, pH THẤP và IFN-γ CAO.

Nguyên tắc điều trị?

• Bản chất: Điều trị lao hệ thần kinh trung ương (lao màng não, u lao) là một cấp cứu nội khoa (theo khuyến cáo của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Anh).

• Mục tiêu: Giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa di chứng.

• Nguyên tắc "Thời gian là Vàng":

  • Phải khởi trị kháng lao đặc hiệu ngay khi lâm sàng rất nghi ngờ.

  • TUYỆT ĐỐI KHÔNG trì hoãn chờ có bằng chứng vi sinh học (soi/cấy). Càng chậm trễ (dù chỉ vài ngày) càng tăng tỷ lệ tử vong.

• Chế độ chăm sóc: Bắt buộc nhập viện điều trị (đặc biệt giai đoạn đầu). Giai đoạn sau (ổn định) có thể ngoại trú.

Phác đồ điều trị?

2.1 Hóa trị liệu Kháng lao Đặc hiệu (Hướng dẫn Anh & Hoa Kỳ)

• Giai đoạn Tấn công (2 tháng đầu):

  → Rất tích cực, phối hợp 4 loại thuốc: INH (H) + RIF (R) + PZA (Z) + EMB (E) hoặc SM (S).

  → R, H, Z, E(S)

• Giai đoạn Duy trì (7-10 tháng tiếp theo): Tùy đáp ứng lâm sàng và kháng sinh đồ. Nếu vi khuẩn nhạy cảm hoàn toàn, dùng 2 thuốc INH (H) + RIF (R).

  → R, H.

• Tổng thời gian điều trị (Vi khuẩn nhạy cảm): 9 - 12 tháng.

  • Trường hợp đặc biệt: Nếu không dùng được PZA (Z) (ví dụ do viêm khớp, dị ứng), tổng thời gian phải kéo dài đủ 18 tháng.
    

2.2 Lao kháng thuốc

• Yếu tố nguy cơ: Sống vùng nội dịch lao, có tiền căn điều trị lao, vô gia cư, tiếp xúc nguồn lây kháng thuốc.

• Thời gian điều trị: Chưa có hướng dẫn chuẩn, nhưng có thể kéo dài 18 - 24 tháng (tùy độ nặng, tốc độ đáp ứng và hệ miễn dịch).
  

2.3 Vai trò sinh tử của Corticoid

Nên bổ sung khẩn cấp cho bệnh nhân rất nghi ngờ lao màng não (ngoại trừ giai đoạn I triệu chứng nhẹ).

• 4 Chỉ định dùng khẩn Corticoid:

  1. Chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác (nặng lên) lúc hoặc trước khi khởi trị kháng lao.

  2. Triệu chứng viêm não nặng: Áp lực mở dịch não tủy > 400 mmH2O, hoặc CT có bằng chứng phù não.

  3. Triệu chứng trở nặng (sốt, thần kinh) ngay sau khi điều trị kháng lao (hiện tượng viêm bùng phát).

  4. CT đầu cho thấy: Tăng đậm độ nền não, hoặc não úng thủy trung bình/tiến triển.
     

• Phác đồ liều lượng Corticoid (Kéo dài 6-7 tuần):
  → Lưu ý đây là liều uống.

  • Dexamethasone:

    • Trẻ < 25kg dùng 8 mg/ngày

    • Người lớn và trẻ > 25kg dùng 12 mg/ngày

      → Dùng trong 3 tuần, sau đó giảm liều dần trong 3-4 tuần.

  • Prednisone:

    • Trẻ dùng 2-4 mg/kg

    • Người lớn dùng 60 mg/ngày

      → Dùng trong 3 tuần, sau đó giảm liều dần trong 3 tuần.
      

2.4 Chỉ định Phẫu thuật

• Mục đích: Phẫu thuật giải áp để giải quyết biến chứng của tăng áp lực nội sọ (não úng thủy).

• Xử trí ở Giai đoạn II: Thường phối hợp chọc dịch não tủy nhiều lần + Corticoid là đủ (nếu có đáp ứng sớm).
  

• 4 Dấu hiệu Cấp cứu Ngoại khoa (Không được trì hoãn):

  1. Bệnh nhân đờ đẫn, hôn mê.

  2. Co giật liên tiếp.

  3. Mù đột ngột.

  4. Triệu chứng thần kinh ngày càng nặng, không đáp ứng với thuốc lao và Corticoid.

Theo dõi, tiên lượng và dự phòng?

3.1 Theo dõi Điều trị

• Lâm sàng (Hồi phục sớm):
  → Phục hồi sau vài tuần.

  • Lưu ý: Nếu phục hồi quá nhanh (chỉ sau vài ngày) → Có thể đã chẩn đoán sai.

  • Biến chứng: Nếu lâm sàng đang điều trị bỗng diễn tiến xấu → Nghĩ ngay đến giãn não thất, nhồi máu não, gia tăng kích thước u lao.

• Dịch não tủy (Hồi phục chậm): Cải thiện chậm hơn lâm sàng (sau vài tháng).

  • Tế bào và Đường: Tiếp tục tăng trong 1-2 tháng.

  • Đạm (Protein): Thường giảm chậm hơn đường và tế bào.
    

3.2 Tiên lượng và Di chứng

• Tiên lượng chung: Rất nặng.

  → Tùy thuộc lớn nhất vào thời gian bắt đầu điều trị (càng sớm càng tốt).

• Di chứng (Ảnh hưởng gần 50% số ca):

  • Liệt các dây sọ.

  • Mù, điếc.

  • Liệt nửa người.

  • Động kinh toàn thể/cục bộ.

  • Rối loạn tri giác vĩnh viễn hoặc rối loạn phát triển tâm thần (ở trẻ em).
    

• 6 Yếu tố Tiên lượng Tử vong:

  1. Bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá lớn tuổi.

  2. Nhập viện/Chẩn đoán trễ.

  3. Có ổ nhồi máu (bất kỳ vị trí nào).

  4. Đồng nhiễm HIV.

  5. Đa kháng thuốc.
     

3.3 Dự phòng

• Vaccin BCG:

  • Ngăn chặn lao hệ thần kinh trung ương tốt hơn lao phổi (hiệu quả bảo vệ 75-85%).

  • Thời gian bảo vệ: Khoảng 10 năm.

  • Lợi ích: Trẻ có chích BCG nếu mắc bệnh sẽ có diễn tiến và dự hậu thuận lợi hơn.

  • Hạn chế: Vai trò của BCG ngày càng giảm trong bùng nổ đại dịch HIV.

• Biện pháp cốt lõi hiện tại: Vệ sinh môi trường + Theo dõi, điều trị có giám sát chặt chẽ (DOTS) nguồn lây lao phổi.

Đéo gì học tiếp.

Đéo gì học tiếp.

Đại cương lao TKTW?

• Dấu ấn Lịch sử:

  • Willis và Sauvages:

    → Là những nhà khoa học đầu tiên đưa ra nhận xét về mối liên quan giữa một số triệu chứng thần kinh với bệnh lao.

  • Năm 1768: Tác giả Robert Whytt đã mô tả tương đối đầy đủ và rõ ràng bệnh cảnh của lao màng não.

• Bản chất và Tiên lượng:

  → * Là một thể lao cấp tính.

  • Nếu không điều trị: Gần như hoàn toàn tử vong.

  • Nếu điều trị muộn: Chắc chắn để lại nhiều di chứng nặng nề.

• Phân loại (Gồm 3 thể lâm sàng chính):

  1. Viêm lao màng não (Thể thường gặp nhất).

  2. U lao nội sọ.

  3. Viêm lao màng tủy sống.

Dịch tễ học?

• Tỷ lệ Toàn cầu (Ở người lớn KHÔNG suy giảm miễn dịch):

  • Chiếm 1% tất cả các trường hợp bệnh lao nói chung.

  • Chiếm 6% tất cả các trường hợp lao ngoài phổi.

• Tỷ lệ tại Việt Nam:

  • Số liệu thống kê rất tản mạn, ước tính chiếm khoảng 5% và đang có xu hướng tăng.

  • Thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (Năm 2010): Có 1.219 trường hợp lao hệ thần kinh trung ương trên tổng số 7.851 ca lao các thể nhập viện → Chiếm tỷ lệ 15% (Tăng gần gấp đôi so với số liệu 8,4% của năm 2000).

  • Số ca Lao màng não nhập viện tại BV Phạm Ngọc Thạch (2011 - 2013):

    • Năm 2011: 546 trường hợp.

    • Năm 2012: 428 trường hợp.

    • Năm 2013: 365 trường hợp.

• Yếu tố Tuổi tác (Trước khi đại dịch HIV xuất hiện):

  • Tuổi là yếu tố quyết định quan trọng nhất.

  • Ở nơi có tần suất bệnh lao cao:
    → Lứa tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 0 - 4 tuổi.

  • Ở nơi có tần suất bệnh lao thấp: Hầu hết ca mắc là người trưởng thành.

• Tác động của Đồng nhiễm HIV: * Làm tăng tần suất chuyển từ nhiễm lao (tiềm ẩn) sang bệnh lao (hoạt động).

  • Làm tăng bùng nổ các thể lao ngoài phổi (bao gồm cả lao hệ thần kinh trung ương).

• 5 Yếu tố nguy cơ gây lao màng não ở người trưởng thành:

  1. Nhiễm HIV.

  2. Nghiện rượu.

  3. Đái tháo đường.

  4. Bệnh ác tính.

  5. Dùng Corticoid gần đây.

Giải phẫu bệnh lao TKTW?

3.1 Viêm Lao màng não Khởi phát:

→ Vi khuẩn lao phóng thích từ những tổn thương mô hạt rơi trực tiếp vào khoang dưới nhện.

• Cơ chế tạo viêm dính:

  → Hình thành các chất xuất tiết nhầy đặc trải dài trên trục não (từ cầu nhãn đến các dây thần kinh sọ) → Gây ra hiện tượng viêm dính.

• Vị trí tổn thương cốt lõi:

  → Gây tình trạng viêm toàn màng não ở vùng nền và ảnh hưởng trực tiếp đến các dây thần kinh sọ.

• Tổn thương Nhu mô và Triệu chứng:

  • Chất xuất tiết tiếp xúc trực tiếp bề mặt não → Tạo phản ứng vùng ranh giới → Gây tổn thương nhu mô não bên dưới.

  • Chính các tổn thương nhu mô và tình trạng nhồi máu não (do viêm tắc mạch) là nguyên nhân gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú.

  • Quá trình viêm từ màng não vùng nền lan lên → Gây viêm não, phù não ở cả hai bán cầu → Góp phần làm tăng áp lực nội sọ và sinh ra các triệu chứng thần kinh trầm trọng.
    

3.2 U lao

Cơ chế hình thành: Các ổ lao trong nhu mô não phát triển tăng kích thước nhưng KHÔNG vỡ được vào khoang dưới nhện → Khu trú lại tạo thành U lao.

• Số lượng và Kích thước: Thường là 1 u đơn độc, nhưng cũng có thể có nhiều u. Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm.

• Cấu trúc Đại thể và Vị trí:

  →* Được bao bọc bởi một lớp vỏ u hạt cứng.

  • Có thể có hoại tử trung tâm.

  • Khu trú ở mô não hoặc ở tủy sống.

• Cấu trúc Vi thể (Viêm hạt điển hình): Gồm các tế bào biểu mô, tế bào khổng lồ, và các tế bào lympho bao quanh vùng hoại tử bã đậu ở trung tâm.

• Lâm sàng: Có thể xuất hiện độc lập hoặc đồng thời cùng với viêm lao màng não.

  → Rất thường gặp ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV.

Ai là những người đầu tiên mô tả đầy đủ và rõ ràng bệnh cảnh lao màng não?

Robert Whytt.

U lao được hình thành khi ổ lao trong nhu mô?

KHÔNG VỠ ĐƯỢC vào khoang dưới nhện.

→ Nếu nó vỡ vào khoang dưới nhện, nó sẽ lập tức phát tán vi khuẩn và tạo thành bệnh cảnh Viêm lao màng não chứ không tạo kén u lao nội sọ.

Lao màng não đặc trưng bởi mủ và dịch tiết nhầy đặc bao phủ toàn bộ vùng?

MÀNG NÃO VÙNG NỀN (đáy não).

→ Chất xuất tiết của lao màng não do trọng lực và dòng chảy dịch não tủy thường lắng đọng và gây viêm dính dày đặc nhất ở MÀNG NÃO VÙNG NỀN (đáy não).

→ Chính vì lớp mủ bám ở vùng nền này nên nó mới bóp nghẹt các dây thần kinh sọ (dây II, III, VI, VII...) đi ngang qua đây, gây liệt dây thần kinh sọ biểu hiện trên lâm sàng (mắt lác, sụp mi, mù...).

Tăng áp lực nội sọ gây nhức đầu, nôn ói, phù gai thị.

→ Còn "dấu hiệu thần kinh khu trú" (như liệt nửa người, yếu chi) được giáo trình giải thích rõ là do?

Tổn thương nhu mô và tình trạng NHỒI MÁU NÃO (do dịch tiết bao bọc làm viêm tắc các mạch máu nuôi não đi ở vùng nền).

Tại các quốc gia phát triển có tỷ lệ mắc lao thấp, lao màng não chủ yếu lây nhiễm và bùng phát ở?

NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH (do tái hoạt động ổ lao cũ).

→ Trẻ em 0-4 tuổi là đối tượng đích ở những nơi có tần suất bệnh lao CAO (như Việt Nam trước đây).

Triệu chứng lâm sàng lao màng não?

→ Khởi phát của lao màng não âm ỉ, triệu chứng đa dạng, mơ hồ → chẩn đoán và điều trị sớm rất khó khăn.

→ Các triệu chứng thường gặp nhất là: Nhức đầu, nôn ói, sốt kéo dài, ngủ gà, cổ cứng, thay đổi tri giác và thay đổi hành vi.

1.1 Triệu chứng Điển hình (Trải qua 3 giai đoạn)

→ Bệnh cảnh thường có triệu chứng sốt bán cấp kéo dài qua ba giai đoạn riêng biệt:

• Giai đoạn tiền triệu: Kéo dài từ 2-3 tuần.

  • Đặc điểm:

    • Xuất hiện từ từ cảm giác khó chịu toàn thân, uể oải, sốt nhẹ, thay đổi tính tình.

• Giai đoạn màng não:

  • Đặc điểm thần kinh rõ hơn.

  • Cứng gáy, Kernig (+), Brudzinski (+), nhức đầu dai dẳng, ói, ngủ lịm, lú lẫn, và nhiều dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ/triệu chứng tháp.

• Giai đoạn liệt:

  • Bệnh diễn tiến tốc độ nhanh, lú lẫn chuyển thành đờ đẫn và hôn mê, co giật (thường kiểu nửa bán cầu).

    → Hầu hết bệnh nhân không được điều trị sẽ tử vong trong vòng 5-8 tuần sau khởi bệnh.
    

1.2 Triệu chứng Không Điển hình

• Giống hội chứng viêm màng não cấp tính (diễn tiến nhanh, gợi ý viêm màng não mủ).

• Hoặc giống sa sút trí tuệ diễn tiến chậm (kéo dài nhiều tháng/năm) với biểu hiện: thay đổi tính tình, tránh hoạt động xã hội, mất ham muốn tình dục, khiếm khuyết trí nhớ.

• Ít gặp hơn: Diễn tiến kiểu viêm não (đờ đẫn, hôn mê, co giật) mà không có triệu chứng viêm màng não rõ rệt.
  

1.3 Các biến chứng thần kinh đa dạng

• Liệt dây thần kinh sọ: Chiếm 30%, đặc biệt thường gặp các dây III, VI, VII.

• Liệt chi: Liệt 1 chi/liệt 1 bên xuất hiện trong 20%. Liệt 2 chi dưới gặp trong 1-5%.

• Não úng thủy / Tăng áp lực nội sọ: Do tắc nghẽn dịch não tủy → Thay đổi tri giác.

• Co giật: Hiếm gặp ở người lớn (có thể do não úng thủy, u lao hoặc hạ natri máu).

• Hạ natri máu: Ảnh hưởng hơn 50% bệnh nhân lao màng não → Có thể gây ra lú lẫn hoặc hôn mê.
  

1.4 Dấu chứng tổn thương cơ quan khác đi kèm

• Ở Mắt (Rất giá trị):

  → Khoảng 1/3 bệnh nhân có lao kê đi kèm. Soi đáy mắt thấy hạt lao ở lớp mạng mạch (ranh giới không rõ, màu vàng trắng, nhô lên, kích thước đa dạng, nằm gần đĩa thị).

• Ở Phổi: Bất thường X-quang ghi nhận trong 50% (từ tổn thương khu trú đến dạng hạt kê mịn).

• Ở Tủy sống / Cột sống: Tổn thương tủy sống gặp trong 10% (luôn xem xét khi có đau rễ thần kinh, mất kiểm soát cơ vòng). Lao cột sống chiếm 25%.

• Hạch/Áp xe: Luôn tìm hạch ngoại vi, tổn thương áp-xe lạnh (có/không kèm xì dò).

• Tiền căn tiếp xúc nguồn lây: Hỗ trợ chẩn đoán ở trẻ em nhiều hơn người lớn."
  

1.5 Phân loại 3 Giai đoạn Lâm sàng (Phục vụ tiên lượng và điều trị)

Dựa vào tình trạng tâm thần và dấu thần kinh khu trú:

• Giai đoạn I:

  • Tỉnh táo.

  • KHÔNG dấu thần kinh khu trú.

  • KHÔNG bằng chứng não úng thủy.

• Giai đoạn II:

  • Mệt đừ, lú lẫn.

  • CÓ dấu thần kinh khu trú nhẹ (liệt dây sọ hay liệt nhẹ nửa người).

• Giai đoạn III:

  • Sảng, đờ đẫn, hôn mê, co giật, liệt nhiều dây sọ, và/hoặc liệt nửa người.
    

(Lưu ý về HIV: Đồng nhiễm HIV được ghi nhận trong 20% ca lao ngoài phổi ở Hoa Kỳ, nhưng rất ít báo cáo cho thấy lao thần kinh trung ương là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân AIDS. Quan trọng: Đồng nhiễm HIV KHÔNG làm thay đổi triệu chứng lâm sàng, dịch não tủy hoặc đáp ứng với điều trị).

Lâm sàng và chẩn đoán u lao?

• Vị trí và Triệu chứng: Đặc điểm lâm sàng tùy thuộc vị trí giải phẫu.

  → Ở người lớn, hầu hết là vùng trên lều và biểu hiện co giật. Bệnh nhân thường nhức đầu, sốt, sụt cân.

  → Yếu liệt khu trú và phù gai thị là thường gặp. Xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân đồng nhiễm lao - HIV.

• Dịch não tủy (DNT) trong U Lao:

  • Tăng protein toàn phần ở hầu hết bệnh nhân.

  • Tăng bạch cầu (10-100 TB/mm³) trong 50% trường hợp.

• CT Scan não trong U Lao: Tổn thương dạng u trong nhu mô não, tròn, có nhiều thùy với phần trung tâm đặc. Có 15% trường hợp có tạo hang.

• Chẩn đoán phân biệt U lao:

  → Quan trọng nhất là phân biệt với Ung thư, sau đó là các bệnh nhiễm khuẩn khác.

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán U Lao: Sinh thiết tổn thương.

  → Kỹ thuật sinh thiết kim định vị 3 chiều (stereotaxy) giúp chẩn đoán xác định đạt 94%.

Chẩn đoán lao màng não?

3.1 Xét nghiệm Dịch Não Tủy (DNT)

• Đặc điểm sinh hóa và tế bào điển hình:

  • Protein TĂNG: Nằm trong khoảng 100 - 500 mg/dl.

    → Dấu hiệu tiên lượng xấu: Nếu tắc đám rối dưới nhện, protein tăng rất cao (2-6 g/dl), kèm DNT có màu vàng.

  • Glucose GIẢM: Dưới 45 mg/dl trong 80% trường hợp.

  • Tế bào TĂNG: Tăng bạch cầu lympho.

    → Tổng lượng bạch cầu thường từ 100 - 500/µL.

• Đặc điểm tế bào giai đoạn sớm:

  • Giai đoạn sớm phản ứng tế bào không điển hình, chỉ có vài tế bào hoặc vài bạch cầu Đa nhân trung tính.

  • Lần xét nghiệm kế tiếp sẽ thay đổi nhanh chóng thành tăng bạch cầu Lympho.

• Hiện tượng khi bắt đầu điều trị lao: Một số trường hợp chuyển ngược lại thành phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính kèm biểu hiện lâm sàng trở nặng thoáng qua.

• Chỉ số ADA: Tăng cao trong lao màng não, nhưng cũng tăng trong lymphoma, sốt rét, brucellosis và viêm màng não mủ → Thiếu đặc hiệu, chưa được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán.
  

3.2 Vi sinh học (Nhuộm và Cấy DNT)

• Phát hiện trực khuẩn kháng acid cồn (AFB) là biện pháp chẩn đoán sớm và hiệu quả.

• Tỷ lệ chẩn đoán tăng theo số lần: Lần nhuộm đầu chỉ 37%, lần nhuộm thứ tư lên đến 87%.

• Khuyến cáo: Nên làm ít nhất 3 lần xét nghiệm DNT trong 3 ngày liên tiếp (song song với điều trị kinh nghiệm).

• 4 Mẹo để tăng độ nhạy cảm khi tìm vi khuẩn lao:

  1. Lấy phần DNT cuối cùng chảy ra.

     1. Lấy nhiều dịch (10-15 ml).

  2. Vi khuẩn dễ phát hiện trong phết cục máu đông hoặc cặn lắng.

  3. Nếu không có cục máu đông: Thêm 2 ml cồn 95 độ để tăng tủa protein → kéo vi khuẩn xuống đáy khi ly tâm.

  4. Trải 0,02 ml dịch ly tâm trên lam (đường kính < 1cm). Nhuộm Ziehl-Neelsen.

     → Đọc ở độ phóng đại 200-500, bởi ít nhất 2 người.
     

3.3 Sinh học phân tử (PCR)

Độ nhạy và đặc hiệu biến thiên. Nếu lâm sàng nghi ngờ, nhuộm âm tính → Gửi làm PCR (nhưng kết quả PCR âm tính KHÔNG loại trừ được chẩn đoán).

3.4 Hình ảnh học (CT-Scan và MRI não)

• CT-Scan não:

  • Dấu hiệu gợi ý mạnh: Tăng đậm độ nền não cùng bất kỳ mức độ não úng thủy nào.

  • Dấu hiệu tiên lượng xấu: Não úng thủy + tăng đậm độ nền não (tương quan với viêm mạch máu → nguy cơ nhồi máu hạch nền).

  • CT bình thường ở 30% bệnh nhân giai đoạn 1 (Những ca này hầu như luôn hồi phục hoàn toàn).

• MRI não: Cung cấp thông tin chi tiết hơn CT về tổn thương choán chỗ, nhồi máu, mức độ lan rộng xuất tiết.

• Nguyên tắc chung của CĐHA: Cả CT và MRI đều nhạy nhưng kém đặc hiệu.

  → Có vai trò to lớn theo dõi biến chứng cần can thiệp ngoại khoa, nhưng KHÔNG nên sử dụng trong đánh giá đáp ứng điều trị (vì tính đáp ứng thay đổi).

3.5 Tuberculin Skin Test (TST)

Hầu hết test dương tính.

→ Tuy nhiên, kết quả âm tính KHÔNG giúp loại trừ chẩn đoán.

Bệnh nhân vào viện ngày thứ 2, chọc DNT thấy tăng bạch cầu nào?

Trong giai đoạn SỚM của lao màng não, DNT hoàn toàn có thể chỉ tăng Bạch cầu Đa nhân trung tính (giống hệt VMN mủ).

→ Bắt buộc phải chọc lại lần 2, lần 3 để thấy sự "chuyển dạng" sang bạch cầu Lympho. Không được loại trừ lao ở ngay lần chọc đầu tiên.

"DNT có mức Protein 4 g/dl chứng tỏ?

Dấu hiệu Tắc đám rối dưới nhện do mủ lao quá đặc → Đây là dấu hiệu Tiên lượng Xấu.

Lao màng não thường gây liệt dây thần kinh sọ số?

Dây III, VI (vận nhãn) và VII (mặt).

Đại cương viêm phổi lao?

• Bản chất: Là một thể lao phổi cấp tính.

• Đặc điểm: Khu trú theo hệ thống một thùy hoặc một phân thùy phổi, nhanh chóng tạo hang.

• Tác nhân: Gây ra bởi vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (M.T).

• Cơ chế lan tràn:

  → Tổn thương lao phát triển dẫn đến bã đậu hóa.

  → Chất bã đậu thoát ra ngoài để lại một hang chứa không khí.

  → Vi khuẩn lao nhân lên rất nhanh trong hang và lan theo đường phế quản đến các vùng khác của phổi.

  → Các tổn thương rải rác hoặc kết hợp lại tạo nên tình trạng viêm phổi lao.

1.2 Giải phẫu bệnh

• Đại thể: Một thùy hoặc phân thùy phổi bị viêm có màu xám vàng, cứng khi cắt ra, có hang ở giữa và có mủ bã đậu.

• Vi thể: Viêm các phế nang, tiết fibrin, ngấm bạch cầu có thực bào, có vi khuẩn lao, có chỗ đã hóa bã đậu.

Triệu chứng lâm sàng viêm phổi lao?

→ Bệnh cảnh kinh điển, đặc trưng nhất là viêm phổi bã đậu, thường thấy ở người lớn, tiến triển tự nhiên (nếu không điều trị).

2.1 Khởi phát

• Kiểu cấp tính: Khởi phát đột ngột giống như viêm phổi thùy.

  → Triệu chứng rầm rộ: sốt cao 39-40°C, có những cơn rét run (rời rạc hay liên tục), kèm đau ngực.

• Kiểu tiền triệu: Khai thác bệnh sử có thể phát hiện triệu chứng nhiễm lao trong vài tuần hoặc vài tháng trước (sụt cân, mệt mỏi, biếng ăn).

• Lưu ý: Bệnh cũng có thể khởi phát chậm chạp hơn.

2.2 Giai đoạn viêm phổi

Xuất hiện từ 2-3 ngày sau khi có sốt cao và đau ngực.

• Triệu chứng cơ năng:

  • Khó thở rất nặng và trầm trọng.

  • Đàm: Dạng nhờn hoặc mủ (tuyệt đối KHÔNG có màu rỉ sét như viêm phổi thùy).

  • Ho ra máu: Ít khi xảy ra sớm (kể cả chỉ máu trong đàm).

    → Nhưng nếu có sớm thì rất quan trọng giúp định hướng chẩn đoán.

• Triệu chứng tổng quát (Dấu ấn phân biệt với Viêm phổi tạp khuẩn):

  • Tình trạng rất trầm trọng, tổng trạng xấu.

  • Bệnh nhân rất xanh xao, toát mồ hôi lạnh.

  • Tím tái môi, ngón tay, ngón chân.

  • Mệt mỏi trầm trọng, sụt cân nhanh.

  • Nhiệt độ cao và dao động (39-40°C), mạch nhanh.

  • KHÔNG có mụn rộp (herpes).

  • Tiểu nhiều và KHÔNG có urobilin trong nước tiểu.

  • Dấu hiệu sinh tử:

    → Lưỡi đỏ hồng, sạch, không dơ và dày như trong viêm phổi thường.

• Triệu chứng thực thể:

  • Vùng đông đặc phổi không rõ.

  • Có thể nghe âm thổi, ran nổ, ran ẩm hoặc mất rì rào phế nang tại vùng tổn thương.

  • Lưu ý: Các triệu chứng có thể bị lu mờ/xóa mất nếu có tràn dịch màng phổi phối hợp.
    

2.3 Giai đoạn hóa mềm tạo hang

→ Giai đoạn này bệnh chuyển biến nặng (điều này KHÔNG gặp ở viêm phổi thường).

• Thời điểm bắt đầu: Bệnh trở nặng hơn vào ngày thứ 8 hoặc ngày thứ 9.

  → Tổng trạng suy sụp, nhiệt độ dao động rõ, suy nhược trầm trọng.

• Thời điểm vỡ bã đậu: Vào ngày thứ 10 - 12.

  • Đàm trở thành mủ, lượng nhiều, màu xanh lợt và vướng máu (đôi khi ho ra máu đỏ tươi).

  • Khám phổi: Chỉ nghe thấy ran ẩm.

• Dấu hiệu quyết định:

  → Trong giai đoạn này có rất nhiều vi khuẩn lao trong đàm.

Cận lâm sàng?

3.1 X-quang phổi

• Giai đoạn viêm phổi: Chưa đặc trưng.

  → Có bóng mờ lan tỏa đồng nhất, giới hạn không rõ, chiếm một phần phổi theo hệ thống. Ở trẻ em thường có thêm hình ảnh hạch ở trung thất.

• Giai đoạn hóa mềm:

  • Thấy một hoặc nhiều hang giữa đám mờ theo hệ thống thùy/phân thùy.

  • Có tổn thương lao xung quanh hoặc bên phổi đối diện (phế quản viêm hoặc hạt kê).

• Hoặc hình ảnh viêm phổi dạng thâm nhiễm nốt rải rác hai phế trường.
  

3.2 Xét nghiệm đàm

• Soi AFB và cấy: Tỷ lệ dương tính rất cao.

  → Phải dùng đàm tươi (nếu để đàm 24 giờ sẽ lẫn tạp khuẩn miệng làm sai lệch kết quả).

• Kết quả theo giai đoạn:

  • Giai đoạn viêm phổi: Không tìm được phế cầu khuẩn.

  • Giai đoạn hóa mềm (Ngày 10-12): Tìm được rất nhiều vi khuẩn lao.

• Kỹ thuật lấy mẫu:

  • Khó khạc đàm: Thở khí dung nước muối đẳng trương/ưu trương (5-15 phút) kết hợp vỗ lưng.

  • Trẻ em / người hôn mê: Rút dịch dạ dày vào sáng sớm trước khi ăn.

3.3 Các xét nghiệm khác

• Công thức máu: Bạch cầu tăng cao > 10.000/mm³ với tỷ lệ đa nhân trung tính nhiều hơn lympho bào.

• Tốc độ máu lắng: Tăng cao.

• Phản ứng lao tố (TST): Có thể ÂM TÍNH (do sức đề kháng giảm trong đợt cấp).

  → Cần làm lại sau 3 - 6 tuần, sẽ cho kết quả dương tính.

• Nước tiểu: Không có urobilin (Khác viêm phổi tạp khuẩn).

• Nội soi phế quản:

  → Thấy tổn thương lao khí-phế quản kết hợp.

  • Cảnh báo kỹ thuật:

    → Thuốc tê tại chỗ có thể diệt vi khuẩn lao

    → Dịch rửa (BAL) dùng để cấy phải dùng thật ít thuốc tê.

  • Kích thích hô hấp khi soi giúp ho khạc đàm nhiều → Đàm lấy sau soi rất có giá trị chẩn đoán.

Đàm màu rỉ sét là dấu hiệu kinh điển độc quyền của?

Viêm phổi thùy do Phế cầu khuẩn.

→ Đàm trong Viêm phổi lao chỉ có dạng "nhờn hoặc mủ", hoặc màu "xanh lợt vướng máu" ở ngày 10-12.

Lưỡi dơ, đóng bợn trắng dày là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi lao do tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, Đ hay S?

NGƯỢC LẠI HOÀN TOÀN.

→ Lưỡi dơ dày là của viêm phổi tạp khuẩn.

→ Bệnh nhân Viêm phổi lao dù tình trạng rất suy sụp nhưng lưỡi lại Đỏ hồng, sạch, không dơ.

→ Đây là Key-word (triệu chứng rất quan trọng) để đánh trắc nghiệm.

Nổi mụn rộp quanh miệng là dấu hiệu đặc trưng của?

Viêm phổi Phế cầu.

→ Viêm phổi lao KHÔNG có mụn rộp.

Nước tiểu bệnh nhân viêm phổi lao có urobilin không?

KHÔNG CÓ urobilin trong nước tiểu (khác biệt với viêm phổi do tạp khuẩn).

Vì tác nhân là vi khuẩn lao (vi khuẩn nội bào), công thức máu trong Viêm phổi lao sẽ tăng cao bạch cầu nào?

Trái với nguyên lý sinh lý bệnh lao thông thường, Viêm phổi lao là một thể lao cấp tính, do đó công thức máu sẽ

→ Tăng bạch cầu Đa nhân trung tính nhiều hơn Lympho bào (tương tự như nhiễm vi khuẩn cấp).

Viêm phổi lao tạo hang và khạc ra rất nhiều vi khuẩn ngay từ ngày thứ?

Thứ 10 - 12, bã đậu mới hóa mềm và khạc ra mủ chứa đầy vi khuẩn.

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm phổi lao?

1.1 Chẩn đoán Xác định

Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp 3 yếu tố:

• Lâm sàng: Khởi phát đột ngột, sốt cao 39 - 40°C, lưỡi sạch, ho đàm vướng máu và tổng trạng xấu đi nhanh chóng.

• X-quang phổi: Bóng mờ đồng nhất theo hệ thống thùy/phân thùy, tạo hang sớm, co kéo rãnh liên thùy.

• Vi sinh (Quyết định): Xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm hoặc dịch dạ dày.
  

1.2 Chẩn đoán Phân biệt

→ Đây là phần cực kỳ quan trọng trên lâm sàng:

• Viêm phổi do Phế cầu khuẩn (Pneumococcus):

  • Giống: Cùng sốt cao, hội chứng nhiễm khuẩn rõ.

  • Khác (Dấu ấn phân biệt):

    → Tổng trạng KHÔNG xấu như lao, Lưỡi dơ, đàm màu vàng rỉ sét.

  • Cận lâm sàng:

    → Xét nghiệm đàm nhiều lần không thấy VK lao, tìm được phế cầu.

  • Điều trị thử:

    → Đáp ứng cải thiện lâm sàng và X-quang nhanh chóng với kháng sinh thường.

• Áp-xe phổi:

  • Lâm sàng: Khạc nhiều đàm lẫn mủ, luôn sốt cao/ốm yếu. Khởi phát đột ngột trên cơ địa nghiện rượu, răng hư.

  • X-quang:

    → Ổ áp-xe thường khu trú ở đáy phổi, thành ổ đều, mực nước hơi nằm cao. (Khác hang lao thường ở đỉnh, không có mực nước rải rác).

  • Cận lâm sàng: Xét nghiệm đàm mủ nhiều lần không thấy VK lao.

    → Bạch cầu tăng rất cao.

  • Điều trị thử: Kháng sinh thường cho đáp ứng tốt.

• Ung thư phổi:

  • Cảnh báo cơ địa: Ở người lớn tuổi, lao và ung thư có thể phối hợp cùng một lúc (thường lao có trước, ung thư chẩn đoán chậm vài tháng).

  • Phân biệt tạo hang: Hang ung thư do khối u vỡ tạo thành, hoặc do áp-xe nhiễm khuẩn đoạn phế quản bị u chèn ép.

  • Dấu hiệu chỉ điểm: Nếu khám thấy phì đại hạch thượng đòn thì phải nghĩ đó là khối u thứ phát (di căn từ phổi).

  • Xử trí: Nếu lâm sàng/XQ nghĩ ung thư mà đàm có vi khuẩn lao → Vẫn phải làm thêm CT scan, nội soi phế quản để chẩn đoán xác định ung thư.

Các thể lâm sàng của viêm phổi lao?

→ Viêm phổi lao rất đa dạng, được chia làm 4 nhóm lớn:

2.1 Viêm phổi bã đậu

• Theo triệu chứng:

  • Thể tối cấp: Tiến triển đến tử vong từ 10-15 ngày (chết trước khi kịp tạo hang).

  • Thể sét đánh âm thầm: Khởi bệnh chậm chạp nhưng tiến triển sét đánh với những giai đoạn tạm lắng giả tạo.

• Theo cơ địa:

  • Trẻ con: Xảy ra ngay lúc sơ nhiễm lao, hạch rất lớn, tiến triển nhanh.

  • Trẻ sơ sinh:

    • Thể cấp tính tử vong 10-15 ngày (hiếm).

    • Thể bán cấp (nhiều hơn): Lây từ mẹ/vú nuôi → Sụt cân, ho từng dây/ho gà (2 tiếng 1 lần) → Nghe phổi mất rì rào phế nang hoặc thổi hang → Dịch dạ dày tìm thấy vi khuẩn lao.

      → Rất dễ tử vong do lao màng não hoặc lao kê đối bên.

  • Người da đen/người di cư: Xuất hiện ở giai đoạn cuối của lao phổi xơ hang mãn tính trên cơ địa quá yếu.

    → Lâm sàng mang vẻ cấp tính, tử vong là kết quả tất yếu.

2.2 Các ổ viêm phổi lao điều trị được

• Xuất hiện trong quá trình lao mạn tính.

  → Đặc trưng là hoại tử bã đậu khu trú, sau đó là bệnh lành.

• Các tác giả Benzancon, Braun, Delarue mô tả: Tạo các ổ nhỏ, tiến triển tự nhiên tạo hang từ 15-20 ngày (là bắt đầu của lao phổi mạn).

  → Viêm phế nang là tổn thương duy nhất.

• Viêm đặc phổi lao (Grancher): Xảy ra ở trẻ em những năm đầu, cùng lúc sơ nhiễm, triệu chứng giả màng phổi và tự mất dần. (Thể này hiện đang tranh luận).
  

2.3 Giai đoạn viêm phổi trong lao phổi chung

• Có thể xảy ra trong tất cả thời kỳ tiến triển của lao phổi chung.

• Tại Việt Nam, tỷ lệ khởi bệnh viêm phổi của lao phổi khá cao.

  → Triệu chứng X-quang/lâm sàng y hệt viêm phổi tạp khuẩn/virus → Chỉ xác định được nhờ tìm thấy vi khuẩn lao.

  → Nếu bỏ trị sẽ tạo hang thành lao mãn tính.

• Các giai đoạn chậm chạp có thể xảy ra sau một tràn khí màng phổi (hiện nay hiếm do có thuốc điều trị).
  

2.4 Phế quản phế viêm lao

Là biểu hiện lao cấp rất nặng.

• Ở trẻ em (Tai biến sơ nhiễm lao nặng):

  • Thể giả thùy: Hạch trung thất lớn → vỡ mủ gieo rắc bã đậu vào phổi. Sụt cân, biếng ăn, tiêu chảy.

  • Dấu hiệu quan trọng: Ho khạc đàm nhiều (nhiều VK lao).

  • X-quang đặc phổi, giữa có nhiều hang, hạch trung thất lớn.

    → Tử vong nhanh nếu không điều trị.

  • Thể nhiều ổ rải rác: Vi khuẩn lao gieo rắc đường máu từ hạch trung thất. X-quang có nhiều nốt rải rác 2 phế trường và phì đại hạch 2 rốn phổi.

    → Tử vong trong vài tuần.

• Ở người lớn: Đặc trưng chính là thành lập hang nhanh chóng, rải rác nốt lao khắp 2 phế trường, kèm tắc nghẽn phế quản do cục bã đậu.

Diễn tiến và tiên lượng?

• Tiến triển tự nhiên (Không điều trị):

  → Tử vong chắc chắn xảy ra vào tuần thứ 3 hay thứ 4.

  → Tử vong nhanh hơn nếu kèm biến chứng (ho máu sét đánh, suy hô hấp cấp, trụy mạch, tràn khí tự phát).

• Tiến triển có điều trị (Sự chậm trễ chết người):

  → Nếu dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolone (trị viêm phổi thường) sẽ làm cải thiện bệnh thoáng qua → Gây chậm trễ chẩn đoán lao.
  

• Chìa khóa Tiên lượng (Sự sống còn của thời điểm):

  • Viêm phổi lao là cấp cứu nội khoa hô hấp.

    → Nếu điều trị hóa trị lao + Corticoid TRƯỚC khi tạo hang → Lành bệnh hoàn toàn không để lại di chứng.
    

  • Nếu điều trị SAU khi đã tạo hang
    → Giảm tác dụng, chắc chắn để lại di chứng bất phục hồi (giãn phế quản, khí phế thũng) hoặc biến chứng (nhiễm nấm Aspergillus, hẹp phế quản do sẹo co rút).

Điều trị và dự phòng?

4.1 Điều trị Đặc hiệu và Hỗ trợ

• Điều trị lao: Phác đồ chương trình chống lao quốc gia.

• Sử dụng Corticoid (Vũ khí sinh tử): Phải dùng càng sớm càng tốt kết hợp thuốc lao để cải thiện triệu chứng, tránh biến chứng tạo hang.

  → Dùng Prednison 1-1,5 mg/kg/ngày trong thời gian ngắn (1-4 tuần) rồi giảm liều dần.

• Điều trị Triệu chứng & Cấp cứu:

  • Hạ sốt/giảm đau: Paracetamol (10-15mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày), NSAIDs (celecoxib, diclofenac).

  • Ho/Đàm: Long đàm (acetylcystein, bromhexin).

  • Hô hấp/Tuần hoàn: Thở oxy, nội khí quản. Bù dịch (Ringer, NaCl 0.9%), thuốc vận mạch (dopamin, noradrenalin), truyền máu toàn phần.

  • Co giật: Seduxen, Diazepam.

  • Cầm máu: Acid tranexamic (tiêm TM 0.5-1g/lần x 2-3 lần/ngày; uống 1-1.5g/lần x 2-3 lần/ngày).

  • Nâng đỡ: Dinh dưỡng, truyền albumin, vitamin B, C.
    

4.2 Dự phòng

• Tiêm BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

• Điều trị nguồn lây có M.T (+) trong đàm.

• Vệ sinh môi trường, dinh dưỡng, bỏ thuốc/rượu.

• Hóa dự phòng bằng Isoniazid (INH):

  • Đối tượng: Trẻ em dưới 4 tuổi, thiếu niên đang lớn, người nhiễm HIV (khi tiếp xúc thường xuyên nguồn lây).

  • Phác đồ: Tối thiểu 6 tháng, liều 5 mg/kg/ngày.

Hang lao thường là hang khô, nằm ở?

Thùy trên/đỉnh phổi.