Almen praksis 4 - god men lange svar

Hvad er loven ift. tvangsindlæggelse og hvad kan ligestilles med sindssyge. Opmærksomhedspunkter ift. blanketudfyldelse

En patient kan indlægges mod sin vilje på en psykiatrisk afdeling, hvis følgende 2 forudsætninger er opfyldt:

Patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling fordi:

Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet (såkaldt helbredsindikation). Her benyttes "gule papirer"

eller

Den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre (såkaldt fareindikation), hvor "røde papirer" benyttes

Dette ses fx ved

Hallucinationer (sanseindtryk uden sansepåvirkning)

Vrangforestillinger (ukorrekte, ukorrigerbare, private forestillinger). Fx. omhandlende forfølgelse. Der kan også være tale om storhedsforestillinger, somatiske vrangforestillinger eller selvforringende vrangforestillinger

Svære forskydninger i stemningsleje (fx svær depression)

Udtalte formelle tankeforstyrrelser

Bizar adfærd eller grov selvforsømmelse

En groft påvirket realitetstestning som gør at patienten ikke kan afgøre, hvad konsekvenserne er af dennes handlinger

Markant affekttilstand

Det er vigtigt, at lægeerklæringen er skrevet med stor omhu og kan forstås af personer uden lægefaglig baggrund.

Lægen skal notere tid og sted for undersøgelsen, idet de gældende tidsfrister skal overholdes:

Ved tvangsindlæggelse på fareindikation ("røde papirer") skal den lægelige vurdering således være gennemført inden for de seneste 24 timer før indlæggelsen

Ved tvangsindlæggelse på helbredsindikation ("gule papirer") skal lægens undersøgelse være foretaget inden for de seneste syv dage forud for indlæggelsen

Hvad skal man være opmærksom på ift. feber, hovedpine, bevidsthedspåvirkning og udslæt - og hvordan skal det håndteres

Ved mistanke om meningokoksygdom (febrilia og petekkier) startes straks behandling med:

Benzylpenicillin 5 MIE i.v./i.m. eller ceftriaxon 2g i.v./i.m.

Ved penicillinallergi: ceftriaxon 2g i.v./i.m. Dosis og tidspunkt oplyses på indlæggelsespapirerne

Det er ikke nødvendigt at give steroid. Dette gøres ved indlæggelsen på hospital

Omgående indlæggelse med kørsel 1. Patienten lægeledsages

På hospital så: AB, steroid og væske.

Initial håndtering efter ABCDE-principperne (sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC), funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E))

Lumbalpunktur foretages straks - indenfor 15-30 minutter efter ankomst til hospital. Såfremt der ikke er kontraindikationer (svær bevidsthedspåvirkning, fokal neurologiske udfald, universelle kramper, AK-behandling)

Der tages bloddyrkning og blodprøver (hæmatologi, CRP, nyre- og levertal), som dog ikke må forsinke lumbalpunkturen

Såfremt der er indikation for CT-skanning af cerebrum før lumbalpunktur, skal der altid foretages bloddyrkning og opstartes antibiotika- og steroid-behandling før CT-skanning

Hvordan skal der reageres ift. pludseligt opståede lammelser, synstab, taleforstyrrelser

Tænk stroke, TCI, amaurosis fugax

Ved mistanke om stroke < 24 timer skal der altid ringes til trombolysevagten/112 afhængig af regionale retningslinjer.

Hvad er tordenskraldshovedpine og hvordan skal der reageres

Tænk subarachnoidalblødning

Kardinalsymptomet er hyperakut hovedpine af en styrke, som aldrig er oplevet tidligere

Hovedpinen kan undtagelsesvis starte langsomt og bygge sig op over få minutter1

Beskrives som "en eksplosion", "en flise i hovedet", "ramt af pistolskud", "sparket i hovedet af en hest", "tordenskraldshovedpine"

Oftest følger nakkestivhed, kvalme og opkastninger, bevidsthedstab, krampeanfald, svimmelhed og lysskyhed

Grundig anamnese

Almen somatisk og hurtig neurologisk undersøgelse med reaktion på smerter og pupilforhold

Test for nakkestivhed

GCS

Puls og blodtryk

Anlæggelse af intravenøs adgang med infusion af standardvæske incl. analgetika (små doser), evt. medicin til stabilisering af hjerterytme/cirkulation og reduktion af kvalme

Læge følger med i ambulancen a.h.t risiko for respirationsstop/kredsløbskollaps

På hospitalet kan der anlægges coils eller clips

Hvad skal man tænke, hvis en migræne varer mere end 72 timer

Se til hurtig konsultation. Overvej anden forklaring

Anamnese (progredierer det? Kendt med migræne? Hjælper medicin? Andre symptomer?)

Neurologisk undersøgelse, bevidsthed

Nakke/ryg-stiv

Feber? Petekkier?

Hvad skal man tænke ved pludseligt opstået høretab

Konsultation med det samme

Tumor, blødning, traume

otitis

Meniére

virus

autoimmunt (MS)

Stress

ototoksisk medicin

Alle akutte hørenedsættelser eller mistanke om hørenedsættelse skal henvises subakut til ØNH-læge ved ukendt årsag

Hvad skal man tænke/gøre ved uvarslede besvimelser

112 ved besvimelse + åndenød, gentagne besvimelser, symptomer på stroke

Ellers hvis pt. ikke er kendt med det --> konsultation med det samme

EKG, blodsukker, St. c, BT/puls

Mental status

Anamnese

- kramper?

- hvad lavede pt. inden

- ortostatisme?

- anstrengelsesudløst?

- efter hovedbevægelse?

- forvarsler (aura ved epilepsi, hjertebanken ved arytmi, følelse af svaghed ved hypoglykæmi, stress/angst, vasovagal med fryst koldsved

- ledsagesymptomer (dyspnø ved angst eller hjertesvigt, paræstesier ved angst, synsproblemer ved migræne/TCI, talebesvær ved neurologisk)

- tilstand efterfølgende (søvnig ved epilepsi, hurtig frisk igen ved vasovagal eller kardielt)

- kendte sygdomme?

- tidligere synkoper

medicin, rusmidler/alkohol

Overvej neurologisk (apopleksi, blødning), kardielt, hypoglykæmi, epilepsi, ortostatisme, psykiatrisk

Hvad skal man tænke/gøre ved kramper

Overvej epilepsi, synkope evt. pga. kardielt, feberkramper eller affektkramper ved småbørn, hjernetumor, meningitis, intoksikation, PNES

112 ved

- kramper >5 min

akut indlæggelse ved

- Førstegangs uforklaret krampeanfald

- Alle feberkramper hos børn < 12 mdr.

- 2 anfald indenfor 24 timer

- Kramper hos voksne med feber

- Kramper og ny fokal neurologi

- Kramper og hovedtraume indenfor 4 uger

- Abstinenskramper

- Krampeanfald hos patienter med diabetes.

Forsøg at forhindre, at pt. kommer til skade pga. sine konvulsive bevægelser.

Læg blødt underlag under patientens hoved. Træk patienten væk fra eller fjern - om muligt - genstande, som kan føre til skade

Efter anfald: læg patienten i stabilt sideleje og bliv

Ved krampeanfald kan gives diazepam rektalt i refrakte doser, hvis det er tilgængeligt ved anfald >5 min:

< 10 kg gives 5 mg.

> 10 kg gives 10 mg.

Temp

Type af anfald? varighed?

tungebid, ekskretafgang, postiktal forvirring?

Nakke/rygstiv?

Forvarsler?

Feber?

Kendt med kramper?

Medicin?

Obs med kørekort

Hvad skal man tænke/gøre ved kontaktblødning

Obs cancer obs infektion

Anamnese

- kløe, svie, udflåd, dyspareuni, smerter, feber, vægttab, blødningsmønster, fulgt screening?

GU, wetsmear, klamydiapodning

leukocytter + diff. og CRP ved mistanke om infektion

Cervicit:

- purulent flåd

- letblødende slimhinde.

Erosioner:

- cervicit

- cervixcancer

Malignitetssuspekt:

- asymmetrisk omkring orificium

- puklet udseende

- øget kartegning

- hvidlige fortykkede områder

- ofte letblødende

Ovulationsblødning (fysiologisk)

Infektioner (vaginit, cervicit, endometrit, salpingit)

Benigne organiske forandringer på cervix

- polypper

- uspecifik cervicit

- erosion

Kontraception og hormonbehandling

Pletblødning i forbindelse med andre blødningsforstyrrelser

Graviditet

Postmenopausal atrofi af vaginal- og endometrieslimhinde

Cervixcancer

Hvad skal man tænke/gøre ved postmenopausal blødning

Obs cancer

Ofte atrofi af slimhinden

Anamnese

- menopausens tidspunkt

- familiehistorik

- tidligere smears

GU

- blødning er derfra

Palpation af abdomen og lymfeknuder

Henv. til gynækologer

Hvad skal man tænke/gøre ved utilsigtet vægttab (>5% pr måned)

Vægt og højde

Madvaner, appetit

Feber

Medicin

Spisevægring

Tegn på hyperthyreose

Lymfeknuder, hjerte, lunger og abdomen

Hgb, leukocytter + diff., CRP, nyre/væske, calcium, albumin, HbA1c, lever, LDH, IgG+A+M, M-komponent, kappa- og lambda kæder, jern, hepatitis, B12, INR

Urinstix

Fæces for blod

Psykisk, spiseforstyrrelse

Cancer

Infektion

Demens

DM1, hyperthyreose

Cøliaki, infl. tarmsygdom

misbrug

hjertesvigt, KOL med svækkelse

Addisons

Overvej henv. for ældre pt. til koloskopi, rtg. thorax, endoskopi af GI

Overvej henv. til cancer occulta pakke

Hvad skal man gøre/tænke ved blødning fra endetarmen hos +4o årige

Stor blødning --> 112

GI blødning og AK behandling ELLER hæmatemese --> akut indlæggelse

Tegn på alvorlig blødning?

- BT/puls

- takypnø

- kold, bleg, klam

- bevidsthed

Mængde? Varighed? Oplevet tidligere?

Sprøjter det ud over kummen (hæmorider)? Blødning og smerter perianalt (fissur, hæmoride)?

Meget diarre (infl. tarmsygdom), blod blandet med afføring (infl. tarmsygdom, cancer, divertikel), melæna (ulcus)?

Infektionstegn? Udlandsrejse?

B-symptomer?

Disposition for cancer?

Antikoagulantia?

Mål Hgb, CRP, urin, ferritin, levertal, albumin (infl. tarmsygdom), INR, trombocytter

Rektaleksploration

Abdominal palpation

Genital eksploration

Obs henv. kræftpakke for tyk- og endetarm

Hvad skal man gøre/tænke ved blodigt opkast

Store mængder frisk blod --> 112

Hvad skal man gøre/tænke ved åndenød

Svær åndenød --> akut indlæggelse

Påvirket pt. uden svær åndenød --> konsultation nu

ABCDE

AT

RF, forlænget ekspir?

Cyanose, accessoriske resp. muskler, indtrækninger

BT, puls

St. C + P

Tegn til DVT?

CRP for infektion

Kreatinin, levertal, elektrolytter og pro-BNP for hjertesvigt

EKG

evt. LF

Overvej AKS, lungeemboli, astma, KOL exa, angst, lungeinfektion, metabolisk acidose

Ved stridor overvej epiglottit, fremmedlegeme, angst og pseudokroup

Hvad skal man gøre/tænke ved hoste >3 uger

Kronisk bronkitis (rygere), KOL, astma, ACE-hæmmer, postinfektiøs hoste (f.eks. efter mycoplasmainfektion), postnasal dryp fra sinuitis, gastroøsofageal refluks, lungekræft, hjertesygdom

Intensitet af hoste

Døgnvariation

Tør hoste eller hoste med slim

Hoste efter måltider, kaffe etc.

Natlig hoste - tænk følger efter pneumoni (mycoplasma, kighoste), astma, hjertesvigt, postnasal dryp

Morgenhoste - tænk astma, kronisk bronkitis, sinuitis, bronkieektasier

Udløsende faktorer

Dyb inspiratorisk hoste af tør karakter - tænk lungefibrose

Hoste ved anstrengelse ledsaget af pibende vejrtrækning - tænk astma

Infektionstegn? ekspektorat? Feber?

AT, dyspnø?, tegn på hjertesvigt (ødem, hepatomegali, halsvenestase), cyanose

BT/puls

St. c + p

CRP

spirometri for at finde KOL og astma

EKG

Videre udredning bør finde sted hvis hosten ledsages af feber, hæmoptyse, vægttab, svær åndenød eller gentagne pneumonier hos en patient med mange tobakspakkeår

Hvad skal man gøre/tænke ved blodig opspyt

Ved stor hæmoptyse --> akutmodtagelse

50 % ukendt årsag

16 % penumoni

4 % lungekræft

Let hæmoptyse under 1 uges varighed skyldes som oftest nedre luftvejsinfektion og yderligere udredning er ikke nødvendig hvis de indledende blodprøver og røntgen af thorax ikke tyder på en anden årsag, og der klinisk eller anamnestisk ikke er mistanke om malign lungesygdom (faresymptomer). I almen praksis kan egen læge herefter ved fortsat hæmoptyse selv iværksætte kontrastforstærket CT af thorax ved behov.

Kontrastforstærket CT af thorax skal iværksættes i almen praksis ved længerevarende eller recidiverende hæmoptyse over 1 uges varighed uanset tobaksanamnese og alder eller ved klinisk eller anamnestisk mistanke om malign lungesygdom (faresymptomer)

Hvad skal man gøre/tænke ved brystsmerter

50 % psykogene

15 % hjerte/kar

15 % respirationsorgan

15 % GI

Nyopståede uforklarede, vedvarende brystsmerter --> 112

AKS-behandling. Opstart om muligt MONAC:

M - morfin 2,5-10 mg (iv)

O - oxygen 5 L/min.

N - nitrolingual 0,4 mg

A - ASA 300 mg tygges

C - Tiagrelor 180 mg (Brillique) KUN efter aftale med kardiolog.

Andre brystsmerter --> konsultation nu

Smerter (lokalisation, styrke, varighed, kontinuerte, udstråling, klemmende? stikkende?)

Kommer de ved anstrengelse og forsvinder i hvile? Værre ved kulde? (angina)

Smerter ved dyb inspiration (lunge)?

Opspyt? (skummende ved hjertesvigt, purulent ved infektion, blodig ved emboli eller tumor)

Bliver smerterne værre ved fremoverbøjning (refluks)?

Værre ved måltider? (ulcus, galdesten)

Udslæt ved smerten (zoster)?

Depression/angst?

Hos kvinder kan der ses kvalme/opkastning, svimmelhed/synkope og udtalt træthed

AT, koldsved, takypnø, dyspnø

Temp

BT, puls (OGSÅ i a. radialis og famoralis bilat.)

st. c + p

Palp. af brystvæg (lokal ømhed)

palp. cervikal/thorakal columna

Palp abdomen

Hgb

EKG

Overvej

hjerteinfarkt, AS, emboli, pneumothorax, aortadissektion

angina pectoris, pneumothorax, pericardit, lungeemboli, pneumoni

reflux, ulcus, myalgier

psykogent

Hvad skal man gøre/tænke ved hjertebanken

Ved brystsmerter eller behandlingsresistente akutte takyarytmier --> indlæggelse

Smerte? åndenød? svimmelhed? synkope?

Symptomer på hyperthyroidisme?

Kendte sygdomme?

Feber? hypoglykæmi?

Alkohol og rusmidler?

AT

BT, puls

Struma, tremor, tegn på hyperthyroidisme

Hyperventilation

St. c + p

EKG

evt. TSH, Hgb, elektrolytter, HbA1c

Overvej

AFLI, hjertesvigt, klapsygdom, hyperthyreose, andre arytmier, anæmi, medicin, stimulantia

Kardiomyopati, feber, elektrolytforstyrrelser, anæmi,

angst

Hvad skal man gøre/tænke ved uforklaret hæshed

AT

infektionstegn

lymfeknuder

tegn på hypothyreose

alkohol/ryger

reflukssymptomer

Overvej kronisk laryngit (alkohol og tobak), viral akut laryngit, pseudocroup hos børn, sangerknuder, recurrensparese pga. traumer/tumor, hypothyreose, refluks

Ved nyopstået hoste med varighed over 3 uger eller hæshed, som ikke kan relateres til akut luftvejssygdom, kan hæshed være tegn på alvorlig sygdom, og patienten bør henvises til praktiserende ØNH-læge med henblik på direkte laryngoskopi (fiberlaryngoskopi)

Hæmoptyse, dysfagi eller hævelse på halsen bør også føre til videreudredning

Hvad skal man gøre/tænke ved palpaple knuder

Alder

akut (infektion)/langsomt (kræft, bindevævssygdom)opstået

Halssmerter? (pharyngit, mono)

Kontakt med dyr

Organspecifikke kræftsymptomer

AT

B-symptomer (systemisk infektion, bindevævssygdom eller kræft)

Udslæt, ledssmerter

AB, antiepileptika, antiflogistika, vacciner

Palp abdomen

Palp lymfeknuder (hals, klavikel, aksil, lyske)

Palp mamma

Hvis lymfadenit i lyske --> GU eller testes palp

RutineBP:

- Hgb, leukocytter+diff, trombocytter, levertal, kreatinin, Na, K, CRP

Yngre med gen. lymfadenit: monospot og blodudstryg

Serologi for EBV, CMV, HIV og toksoplasmose

Rh-faktor og antinukleære antistoffer ved behov

Ved lokal lymfadenopati overvej inflammation eller kræft i området

Ved generel lymfadenopati overvej systemsygdom som RA og lupus, virusinfektion, medicin leukæmi og lymfom

Forstørrede lymfeknuder efter infektioner er ufarlige og vil spontant gå tilbage - små knuder kan bestå, uden at dette er unormalt

Henvisning til pakkeforløb ved behov

- Enhver lymfeknudesvulst, som persisterer over 4 uger, bør henvises, hvis der ikke foreligger en klar og ufarlig årsag til svulsten

Hvad skal man gøre/tænke ved synkestop

Overvej

- fremmedlegeme

- fødebolus

- øsofagustumor

- refluks

- akalasi

- sklerodermi

Hvad skal man gøre/tænke ved præeklampsi

Blodtryk på ≥ 90 mmHg diastolisk og/eller ≥ 140 mmHg systolisk ved mindst to målinger i hvile med mindst 4 timers interval (> 20. svangerskabsuge)

Samtidig påvisning af proteinuri

I praksis: albumin stix ≥ 2+

De mest almindelige symptomer er hovedpine (frontal), synsforstyrrelser, trykken for brystet, kvalme/opkastninger eller mavesmerter samt ødemer med markant vægtstigning og sparsomme diureser

Ved påvisning af BT ≥ 140/90 mmHg med eller uden proteinuri henvises til fødeafdeling til nærmere udredning og evt. behandling

Maternelle komplikationer

- HELLP og dissemineret intravaskulær koagulation

- Eklampsi

- Abruptio placentae

- Lungeødem og aspiration

- nyresvigt og leversvigt

- Cortikal blindhed

- Kardiovaskulær komplikation

- Blødning efter fødslen

- Død

Neonatale komplikationer

- præterm fødsel

- væksthæmning

- perinatal død

Hvad skal man gøre/tænke ved blødning i graviditeten og fosterdød

Blødning hos akut medtaget pt. --> 112

Kraftig blødning (brug bind som indikator) --> akut indl.

Blødning og smerter --> kons. nu

AT

Blodmængde, varighed, fostervand

smerter (karakteristik, velignende?, styrke)

mærkes der liv

Hvilken GA

Tidl. UL scanninger

traumer

BT, puls, forsigtig palp. af abdomen

NOK EGENTLIG IKKE GU SELVOM DER STÅR

Mindre blødning: GU, se om blødningskilden kan lokaliseres, er portio gabende som tegn på abort? vurder størrelse af uterus er den som forventet

lytte hjertelyd

DET ER FORDI

I andet og tredje trimester er hovedreglen, at der ikke gøres vaginal eksploration før placenta prævia er afkræftet

Vaginal inspektion og/eller vaginal ultralydsundersøgelse gøres på hospital

Lokale årsager:

- polyp

- cervix cancer

- erytroplaki

Cervixinufficiens:

- tyngdefornemmelse

- vandigt udflåd

- evt. sparsom blødning uden smerte

Missed abortion:

- UL: ej fosterhjerteaktivitet og fosterstørrelse mindre end forventet

- beskeden mørk blødning uden smerter

Truende abort/for tidlig fødsel

Placenta prævia:

- efter uge 20

- oftest uden smerter

Abruptio placenta:

- pludselig opstået blødning

- smerter

- irritabel uterus

Tegnblødning:

- ofte sparsom og slimet

Ved blødning efter graviditetsuge 20-22 bør kvinden som hovedregel henvises akut til undersøgelse på fødeafdelingen mhp. afklaring af årsag til blødningen og evt. behandling

Kontakt til egen læge/fødeafdelingen ved blødning i 2. trimester

Kontakt direkte til fødeafdelingen ved blødning/mindre liv i 3. trimester

Hvordan kan demens håndteres i AP

Anamnese:

- akut, snigende

- hukommelse, orientering, geografiske orientering, sprog, overblik, opmærksomhed, apraksi)

- ændringer i personlighed, adfærd

- bevægeforstyrrelser, faldtendens

- ændringer i appetit og søvn

- dispositioner

- tidligere sygdomme og medicinforbrug

- sociale forhold og netværk

ADL?

- spise, tøj, hygiejne, toilet

- penge, indkøb, madlavning, social, hobbies

Oplysninger fra pårørende eller plejepersonale ift. adfærdsmæssige/psykiske forstyrrelser

Medicinbivirkninger der kan ligne demens?

BT, puls, vægt, højde

st. c + p

neurologisk vurdering

MMSE (ingen diagnose men screening) DOG SKIFTES DER TIL BASIC

Urskivetest

Geriatrisk Depressionsskala (GDS) som diff. diagnose

Urinstix

Biokemi: Hæmoglobin, erytrocytter, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP, natrium, kalium, kreatinin, kalcium (albumin-korrigeret eller ioniseret), albumin, ALAT, basisk fosfatase, glucose, HbA1c, thyreoidea screening, folat, vitamin B12, vitamin D BARE BESTIL PSYKIATRIPAKKEN

EKG

REGISTRER I P20 HUKOMMELSESPROBLEMER HVIS DETTE OPLEVES I AP SÅ MAN KAN VÆRE OPMÆRKSOM PÅ DET

CT scanning obs vaskulær demens

Ved fortsat mistanke om demenssygdom bør patienten tilbydes henvisning til en demensudredningsenhed. Her varetages udredningen af speciallæger i neurologi, geriatri eller psykiatri

Når patienten har fået stillet en diagnose, og der evt. er startet behandling, varetages den videre opfølgning oftest i almen praksis

Håndtering af depression i AP

MDI

Udelukke somatisk årsag: Hgb, thombocytter, leukocytter, CRP, glukose, HbA1c, ALAT, basiske fosfataser, kreatinin, Na, K, Ca, TSH, lipidprofil (triglycerid, total-cholesterol, HDL og LDL

Vurdering af selvmordsrisiko

Hvem varetager behandlingen:

<25 --> psykiatri

>25 AP medmindre det er TCA eller MAO eller bipolar depression

2 medikamenter ej effekt --> psykiatri

Let depression: ej medicin, støttende samtaler eller watchful waiting

Moderat depression: sertralin (EKG!!)

Svær depression:

sertralin

indlagt: TCA eller ECT

Patienter med depression kan følges af praktiserende læge, ofte med hyppige konsultationer i startfasen, f.eks. hver 14. dag

Henvisning til psykolog

Internetpsykiatrien tilbyder gratis behandling af let til moderat angst eller depression hos voksne i alderen +18 år.

Der er kort ventetid på behandlingen, som foregår online via et tekstbaserede selvhjælpsprogram. Behandlingen vil være skriftligt støttet af en psykolog

Håndtering af søvnproblemer i almen praksis (1)

Anamnese

- tid i seng, tid til at falde i søvn, antal opvågninger, ruminering, natlig vandladning, smerter? omgivelser?

- træthed om dagen, hukommelse, koncentration, søvnanfald

- brug af kaffe, energidrik, alkohol

- aktuelle belastninger

Søvnskema i 2-3 uger (https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/Rationel-Farmakoterapi-8-2018/H%C3%A5ndtering-af-insomni-hos-voksne-i-almen-praksishttps://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/Rationel-Farmakoterapi-8-2018/H%C3%A5ndtering-af-insomni-hos-voksne-i-almen-praksis)

Overvej psykisk/somatisk genese

- depression

- restless leg syndrome

- søvnapnø

- andet psykisk

Nonfarmakologisk:

- læg sammen med pt. plan for reduktion af belastende forhold, sen-tv/computer, alkohol, nej til middagssøvn

- plan for øget robusthed: motion, mindfulness

- hjælp med at korrigere dysfunktionelle tanker om søvn

Ingen kæledyr i soveværelset. Ingen koffein efter kl. 16. Hold soveværelset køligt og rart. Ikke se på uret i soveværelset. Ingen nikotinbrug om aftenen. Ingen motion inden for 2-3 timer før sengetid.

Informer patienten om følgende: Gå kun i seng, når du er søvnig. Brug kun soveværelset til søvn og sex. Gå til et andet rum, hvis du ikke kan falde i søvn inden for 20 minutter. Læs eller engager dig i rolige aktiviteter og gå først tilbage til sengen, når du er søvnig.

Evt. søvnbegrænsning

paradoks-intention, som bruges ved præstationsangst. Man skal ikke sove, men ligge passivt i sengen og forsøge at holde sig vågen

Et andet redskab er, at man sidst på dagen (udenfor soveværelset) sætter sig og gennemgår bekymringer og tanker om søvnen, skriver dem ned på papir. Man lægger tillige realistiske planer for næste dag og noterer dem ned.

Hvil-app

Håndtering af søvnproblemer i almen praksis (2)

Farmakologisk

Søvnløshed skal som hovedregel kun behandles med benzodiazepiner m.v. i de tilfælde, hvor anden form for behandling eller søvnhygiejniske tiltag ikke har virket, og hvor patienten er alvorligt belastet af søvnløsheden

1-2 uger kun så reevaluering

Indsovning (zolpidem, triazolam), gennemsovning (zopiclon)

evt. antidepressiva med sederende effekt

evt. melatonin

Obs kørekort

Patienten skal informeres om, at søvnløshed på længere sigt bedst behandles nonmedikamentelt. Medicinsk behandling af søvnløshed kun er sikkert effektiv ved højest to ugers behandling

Håndtering af blod i urinen

Makroskopisk hæmaturi:

- Infektion 30-50 %

- Prostatasygdom 20-30 %

- Kræft 5-10 %

- Stensygdom, traume og nyresygdom er mere sjældne

Mikroskopisk hæmaturi:

- Infektion 25-50 %

- Prostatasygdom 20-30 %

- Kræft 1-2 %

- I en del tilfælde kan der ikke stilles nogen diagnose

UTI symptomer

hård træning

menstruation, efter samleje?

traume

intense/turevise smerter (nyresten)

bankeømhed over flanken

Tegn på prostatahyperplasi (Symptombilledet præges af slap stråle, pludselig stærk vandladningstrang, hyppige vandladninger af små portioner, natlig vandladning, dårlig blæretømning, urinvejsinfektion og urinretention)

Glomerulonefrittegn (Ofte ledsaget af træthed, hovedpine, hævelse af underekstremiteter og øjenomgivelser samt hæmaturi

Kliniske fund kan være hypertension og ødemer

Proteinuri og forhøjet kreatinin)

Initiel hæmaturi (prostata, urethra)

Terminal hæmaturi (blære)

Ormeformede koagler (øvre urinveje)

Antikoagulantia eller NSAID?

Arbejde med farvestoffer, rygning (blærekræft)?

Tidligere TB

BT

abdominal

rektal/vaginal us

feber

Hgb, CRP, kreatinin

Urinstix

Albumin/kreatinin ratio i spoturin ved samtidig proteinurinratio over 30 mg/mmol - bestyrker mistanke om nefritis med glomerulær hæmaturi

Urindyrkning

Overvej UTI, mikroskopisk hæmaturi efter træning, vaginalblødning hos kvinder, STD, pyelonefrit, sten, traume, urologisk cancer, akut glomerulonefrit

Henv. kræftpakkeforløb

- Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag

- Mikroskopisk hæmaturi hos patienter > 60 år fundet som led i udredning af smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter og/eller palpabel udfyldning

- Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes til gengæld ikke

Håndtering af hypertension

Hypertension, hjerte/kar sygdom, diabetes, hyperkolesterolæmi i familien

tidl. kardiovaskulær sygdom

motion/kost/rygning/alkohol

Medicin

Anden kendt sygdom som nyresygdom, diabetes eller kardiovaskulært ift. valg af behandling

kardiale symptomer?

BT >140/90 i klinikken --> hjemmeblodtryksmåling

Sidde i en stol med ryg- og armstøtte i rolige omgivelser

Benene må ikke være over kors

Hvile 5 minutter inden målingerne foretages

Ikke have røget i 30 minutter

Lave 3 målinger om morgenen (før morgenmad og evt. morgenmedicin)

Lave 3 målinger om aftenen (før aftensmads og evt. aftenmedicin)

Lave målingerne morgen og aften 3 dage i træk

Gennemsnittet beregnes af 12 målinger de sidste 2 dage

Hvis det gennemsnitlige blodtryk er >135/85 mmHg, har patienten hypertension

Vægt, obs central fedme med taljemål, højde, BMI

St. c + p

palp. perifere pulse

EKG

Elektrolytter, kreatinin, lipider, HbA1c, Hgb, kreatinin, elektrolytter, TSH

Ustix

- mikroalbuminuri, der er en kardiovaskulær risikomarkør.

-Stix for protein og blod med henblik på hypertensiv nyrepåvirkning og kronisk nyresygdom

Livsstilsråd

- Rygestop

- Motion - husk at smerter kan bedres ved motion, og smerter kan være med til at give forhøjet blodtryk

- Vægtreduktion ved overvægt

- Spise mere frugt, grøntsager og fisk

- Reducér alkoholindtaget

- Begræns saltindtaget

- Reducer stressniveauet

- Obs. på søvn

Ift. opstart af behandling --> anvend SCORE2

Frit valg ml.

- thiazid

- calciumantagonist

- ACE-hæmmer

- ARB

Behandling af evt. komorbiditeter

Jævnlig kontrol

Overvej essentiel hypertension, nyresygdom, nyrearteriestenose, hyperaldesteronisme, fæokromocytom, cushings

Håndtering af hypothyreose i AP og diff. diagnoser

De fleste patienter med hypothyreose kan håndteres i almen praksis

Man bør dog være opmærksom på de patienter som trods behandling fortsat har symptomer og sikre, at disse ikke lider af andre sygdomme/tilstande

Henvis ved børn, svær myksødem, ej i mål trods compliance, medicinudløst

Diff. diagnose

Asteni

Fibromyalgi

Anæmi

Forstoppelse

Depression

Stress/udbrændthed

Håndtering af hyperthyreose i AP og diff. diagnoser

Alle patienter bør principielt ses af endokrinolog/intern mediciner mhp. behandlingplan ved diagnose

Forventes mere end 2 ugers ventetid på vurdering, bør patienten sættes i behandling af egen læge

Når patienterne bliver afsluttet

Diff. diagnoser

Stress

Menopause

Angst

Mani

Håndtering af hyperlipidæmi

Familiedisp. hyperkolesterolæmi, tidl. iskæmisk hjertesygdom

Kost, motion, alkohol, rygning

Inpektion efter tegn på familiær hyperkolesterolæmi

- xantelasmer

- xantomer i akillessenen, over knoerne

BT, puls og distale pulse (EKG ved hypertension)

BMI, taljeomfang

Lipider, HbA1c

Ved meget høje lipider

- TSH, ALAT, kreatinin, AKR i urin

Livsstilsintervention i min. 6 mdr inden medicin (medmindre komorbiditet)

- Kost (ok antal kalorier of nedsat fedtindtag)

- vægtreduktion

- rygestop

- motion

Farmakologisk behandling

- total-kol > 8 og LDL >5 efter de 6 mdr der

- Statiner evt. tillæg ezetimib

- evt. PCSK-9 hæmmer

- Mål: LDL <2,6 (1,8 og 1,4 ved risikoprofil)

Når statiner giver bivirkninger

- revurder indikation og evt. reducer

- prøv andet statin

- lavdosis statin med ezetemib

Håndtering af hørenedsættelse

Ved akut hørenedsættelse tænk

- karskade

- virus

- tumor

- AI

- diabetes

- Meniere

- medicin

- MS

- cerumen

Ved gradvis hørenedsættelse tænk

- presbyakusis

- støjskade

- otosklerose

Hvornår startede høretabet?

- Spædbørn - overvej medfødt skade, arv?

- Småbørn - overvej otitis media

- Voksne, 20-40 år, oftere kvinder - overvej otosklerose

- Voksne, efter 60 år - overvej presbyakusis eller støjskade

- Akut - overvej sudden deafness, støjskade og andet

Smerter? Uni/bilat? Tinnitus, svimmelhed, udflåd, tæthed?

Udsat for kraftig støj?

Kendte sygdomme?

Anfald?

Medicin?

Dykning, traumer, flyrejse?

Otoskopi

Tympanometri

Audiometri

Weber, Rinne

Ukompliceret fjernelse af ørevoks, fremmedlegemer samt behandling af otitis media kan ske hos alment praktiserende læge

Alle akutte tilfælde med hørenedsættelse eller mistanke om hørenedsættelse skal henvises hurtigt til ØNH-læge ved ukendt årsag

Alle generende hørenedsættelser bør henvises til ØNH-læge, specialafdeling evt. høreklinik med henblik videre diagnostik

Rhinne og Weber

Rhinne:

- normalt: +/+

- + ved luftledning bedst

- - ved benledning bedst = konduktiv nedsættelse

Weber:

- konduktivt tab lateraliseres til syge øre

- perceptivt tab lateraliseres til bedst hørende øre

husk: konduktive

Håndtering af akut otitis media

Hvis mediale øregang er inflammeret og barnet reagerer med smerter ved tryk mod øregangen eller ved træk i øreflippen, styrkes mistanken

Otoskopi: fremhvælvet trommehinde med reduceret bevægelighed (pneumatisk otoskopi eller tympanometri) er de mest pålidelige fund ved akut mellemørebetændelse

Tympanometri vil vise B-kurve, som udtryk for nedsat bevægelighed af trommehinden pga. sekret i mellemøret

Diff. diagnoser

Sekretorisk otitis media (SOM) - sekret, men ingen infektion

Otitis externa - normal tympanometri

Rød trommehinde pga. gråd hos småbørn

Myringitis - akut inflammation af trommehinden med eller uden bullae, men uden sekret i mellemøret

Herpes zoster oticus

Ved ukompliceret akut otitis kan tilstanden oftest ses an uden antibiotika i 2-3 døgn. Hos ca. 80 % af børn med akut otitis vil smerterne gå over spontant over i løbet af et par døgn

Med "vent og se recept" klarer 2/3 sig uden antibiotika

Løftet hovedleje vil evt. kunne dæmpe smerterne

Smertestillende efter behov

AB ved

Børn < 6 mdr.

Børn med et protraheret forløb (3-5 dage)

Børn med påvirket almen tilstand (som trods smertebehandling ikke vil spise, drikke eller lege)

Børn hos hvem der er mistanke om begyndende komplikationer

Børn med komplicerende faktorer (immundefekt, anden kronisk sygdom, der nedsætter immunresponset, kraniofaciale anomalier, ganespalte eller cochlear implant eller frakturer i ansigtsskelettet

Overvej henv. ØNH og dræn ved gentagne tilfælde

Håndtering af sekretorisk otitis media

Otoskopi med fund af synlig væske i mellemøret, evt. væskespejl eller luftbobler i mellemøret

Tympanometri med fund af B-kurve

Oftest er der få eller ingen symptomer

Dårlig søvn med hyppige opvågninger

Propfornemmelse i øret

Gentagne kortvarige episoder med smerter

Gradvis udvikling af hørenedsættelse, oftest lettere

Forsinket sprogudvikling eller svækkede skolepræstationer

Uforklarlig irritation hos mindre børn eller aggression i leg

Balanceproblemer

Otoskopi

Tympanometri

Audiometri ved større børn

Mål

Bedre hørelse og almen trivsel herunder søvn

Forhindre negativ udvikling af adfærd, tale, sprog og læring

Forhindre tilbagevendende ørepine og mellemørebetændelse

Systematisk opfølgning med otoskopi og tympanometri hver 6. uge

Henvisning til ØNH-læge, enten ved diagnosetidspunkt eller efter systematisk opfølgning efter 3 mdr

Råd til pt.

Autoinflation

Valsalvas manøvre

Otovent ("næseballon") til større børn

Der bør ikke ryges i hjemmet

Ved manglende bedring --> henv. dræn

Håndtering af øresmerter

Hos børn tænk

- AOM, myringit

Hos voksne tænk

- AOM, otitis externa, cholesteatom (tjek øvre bagerste kant af trommehinden)

- infektioner i svælg, strube, tænder

- cervikalkolumna

- kæbeledsproblemer

- tumor

- arteritis temporalis (slaphed, systemiske symp)

Børn

Forudgående forkølelse

AT (obs akut mastoidit hos børn med stritøre og rød hævelse)

Voksne

Smerteintensitet, udstråling, forværring ved tygning

sekretion, øresusen, høretab, svimmelhed (tegn på det er øret)

Kløe (tegn på ekstern otitis)

Otoskopi (øregang, trommehindes farve, retraheret eller frembulende, bevægelighed)

Ømhed ved træk i aurikel eller tryk mod tragus (tænk otitis eksterna)

Tympanometri

Normal øreundersøgelse --> bihuler

tænder (inspicer og palper gingiva og bank forsigtigt på tænderne for at lede efter lokal ømhed)

kæbeled (palper obs ømhed og crepitus når pt. åbner og lukker)

tyggemuskler

svælg

strube

OBS hos småbørn kontrolleres lunger, hals, tjek lymfeknuder, svælg, tegn på meningitis

Forældre, som ringer om natten og har et barn med stærke øresmerter, bør få råd om:Smertestillende/febernedsættende - paracetamolPude under overkroppen eller noget under madrassen, således, at hovedet er højere lejret end kroppenRigeligt at drikkeNæsespray/dråber/saltvand hvis tæt næseNærmere undersøgelse ved læge, hvis barnet trods smertestillende medicin er påvirket eller stadig har smerter efter 2 dage

Hvis man ikke finder nogen forklaring på patientens smerter, og disse er stærke, bør man henvise til praktiserende ØNH-læge

Tankegang ved pt. med hovedpine

Akut, subakut, kronisk

Ændringer i hovedpineform over tid

Anfald og deres varighed og hyppighed

Unilat? lokalisation?

Pulserende, trykkende, skærende?

Synsforstyrrelser, kvalme, opkast, foto/fonofobi

Styrke

Udløsende faktorer

Hvad er forsøgt tidl. og med effekt?

Symptomer fra ører, bihuler, øjne

Hovedpine eller aneurismer i familien?

Belastninger, psykisk?

AT, feber, neurologiske udfald

Bevidsthed?

Nakkerygstivhed

BT

Evt. BP

- anæmi, infektion, arteritis temporalise eller malign sygdom

Evt. hovedpinedagbog

Røde flag

- Akut indsættende svær hovedpine

- nyopstået hovedpine hos pt. over 40 eller under 10

- feber

- neurologiske udfald ej aura

- progredierende over uger

- atypisk aura (>1 timer eller motoriske udfald)

- nakkestivhed

- morgenhovedpine

- forværres i liggende stilling

- forværres af valsalva

- personlighedsændringer

- kramper

- vægttab

Akutte årsager

- meningit, encephalit, sinuitit

- apopleksi, TCI

- blødning

- akut glaukom

- dissektion af præcerabrale arterier

- central venetrombose

- idiopatisk intrakraniel hypertension

Subakutte årsager

- sinuit

- hypertension

- tumor

- arteritis temporalis

kroniske årsager

- spændingshovedpine (bilat. trykkende)

- migræne (unilat., pulserende, motion forværrer)

- Hortons hovedpine

- posttraumatisk

- trigeminusneuralgi

- medicinoverforbrugshovedpine

Håndtering af forstoppelse

Afføringsmønster, hyppighed, udseende, vanskeligt at tømme sig, smerter, blod

Kost? motion?

Medicin

Evt. B-symptomer

Hgb, ferritin (er der blødning basically), CRP, kalium, calcium, TSH

abdominal us.

inspektion analt

rektalekspl.

Information om normalvariation er vigtig, fordi en del patienter har urealistiske forestillinger og forventninger til afføringsmønsteret

Rigelig væskeindtagelse og motion svarende til generelle anbefalinger

Fibertilskud

Farmakologisk

- fx movicol, magnesia (osmotisk)

- fx. laxoberal (peristaltikfremmende)

- lokalvirkende

Overvej livsstilsbetinget. irritabel tarm, medicinbivirkning, analfissur, CRC, hypothyroidisme, depression

Håndtering af DM2 (DM1 varetages på hospitalet)

Årsstatus med 2 konsultationer

- 1. indsamling af data og paraklinik

- 2. status, sættes mål og lægges plan

-- pt. snakker først, ønsker, forventninger

-- gennemgår prøver, evt. obj. us.

-- fælles behandlingsbeslutning og medicingennemgang med ajourføring af FMK

-- hvornår skal ses igen og sikkerhedsnet

Mellemliggende besøg er individualiseret

Lægen inddrages ved komplicerede forløb eller unormale tal. Ellers praksispersonale

Håndtering af urininkontinens hos kvinder i almen praksis

Debuttidspunkt, stressinduceret (træning,, host, løft), urgency

Påvirkning af livskvalitet

Forværrende faktorer (overvægt, forstoppelse, kronisk hoste, drikkevaner)

Tidl. fødsler og fødselsmåde

Tidl. underlivs-OP

Neurologiske årsager?

Medicin med blærepåvirkning

GU

- slimhindeatrofi

- prolaps

- tumor

- knibetest

- stress-test (hoster med fyldt blære)

Ustix

- udeluk infektion

Kreatinin, HbA1c

VV-skema for 3 døgn

Drik ca. 1,5 L væske/dag

Lad vandet hver 3.-4. timer når vågen

Hvis mere end 1 vandladning om natten --> stop drikke efter 19

Give sig god tid på toilettet og undgå at presse evt. double/triple voiding med multiple forsøg med 1 minuts mellemrum

Tøm blæren før motion

Tjek på evt. forstoppelse

Evt. vægttab

Genoptræning af bækkenbund ved uddannet fys

Kommunal genoptræning

Menopauserelateret: lokal østrogen

Mest urgency:

- Bind, ble, selvkateterisering

- blæretræning hvor intervaller mellem vandladning gradvist øges

- ellers antikolinergika eller B3-agonist

- lokal østrogen ved behov

- ellers botulinum, sakral neurostimulation

Mest stress:

- lokalt østrogen hvis postmenopausal

- ellers knibeæg, ringpessar, specialtampon, elektrostimulation

- ellers tensionsfri vaginaltape, bulking

Overvej UTI, cancer, neuropati, DM, medicin

Håndtering af urininkontinens hos mænd i almen praksis

Hyppigst urge pga. BPH eller UTI pga. retention

Men også stress efter prostata-indgreb, overløbsinkontinens ved obstruktion, neurologisk lidelse samt funktionel inkontinens

Type af inkontinens

LUTS

Prostataindgreb

inspektion af genitalia, rektalekspl.

abd. us.

neurologisk us.

VV-skema og LUTS

Ustix

Kreatinin, glucose og evt. PSA

Hensigtsmæssigt væskeindtag

Ved efterdryp --> stryg perineum og dermed urin ud af penis

evt. vægttab

bækkenbundstræning

Overaktiv blære med obstruktion:

adrenerg a-blokker

5-a-reduktasehæmmer

PDE-5-hæmmer

evt. OP

Overaktiv blære uden obstruktion:

antikolinergika

B3-agonist

Stressinkontinens

- bulking

- slynge

Neurogent

- botulinum

Uridom, bleer, kateter

Håndtering af cystitis hos ikke gravide

Dysuri, pollakisuri, nylig inkontinens, smerter over blæren, blæretømningsbesvær, evt. feber (obs pyelonefritis)

Hvis patienten kun beskriver svie ved urinrøret i forbindelse med vandladning, bør man tænke uretritis. Hvis der er kløe eller øget udflåd, bør man tænke vaginitis. Hvis der kun er mavesmerter, bør man primært tænke på abdominale lidelser

Hvis man mistænker øvre UVI, eller patienten har ukarakteristiske abdominalsmerter, bør abdomen undersøges

Ustix og mikroskopi

D + R

Feber eller flankesmerter --> CRP for at udelukke pyelonefrit

Symptomer primært fra urethra: STD us

GU ved behov

Ukompl. cystitis:

1. valg pivmecillinam 400mg x3 i 3dg

Kompl. cystitis

1. valg pivmecillinam 400mg x3 i 5dg

Kompl. cystitis

- mænd, børn <15, gravide

- plejehjemsbeboer

- urinvejsabnormitet

- betydende komorbiditet

Alle børn < 2 år med mistænkt UVI bør indlægges

Alle drenge samt piger < 4 år henvises til udredning efter 1. UVI

Piger over 4 år henvises til udredning efter 2. UVI

De første leveår er symptomerne generelle og vage. Det er først fra 3-4 års alderen, at barnet kan give udtryk for symptomer

Prøvetagningsteknikker ved børn:

Børn under 2 år: bør indlægges ved mistanke om UVI.

Øvrige børn: Midtstråleurin efter afvaskning med vand Piger: for at undgå kontaminering bør piger sidde omvendt på toilettet eller på hug med spredte ben Drenge: bør trække forhuden lidt tilbage (uden at det gør ondt)

Håndtering af cystitis hos gravide

Urinundersøgelse (stiks, evt. også mikroskopi) for asymptomatisk bakteriuri ved første og anden lægeundersøgelse hos egen læge. Ved positiv stiks/mikroskopi (positiv leukocytter +/- positiv nitrit) eller klinisk mistanke om infektion, suppleres altid med dyrkning

Ved fund af GBS (tjek at mediet i AP kan det) i urinen påføres dette kvindens vandrejournal, og der gives besked til fødestedet, idet der så behandles med penicillin i.v. under fødslen

Gravide med asymptomatisk bakteriuri og nedre UVI håndteres i almen praksis

Gravide med pyelonefritis indlægges

Asymptomatisk bakteriuri og UVI med GBS:

Penicillin V 1 mio. IE x3 i 5-7 døgn

Asymptomatisk (>100.000 CFU/ml ved 2 dyrkninger) bakteriuri og UVI med andre bakterier:

Pivmecillinam 400mg x3 i 5 dage

Pyelonefrit

- indlæggelse

Håndtering af pyelonefrit

Hos yngre, raske voksne, ofte akut opståede symptomer med kulderystelser, høj feber samt rygsmerter. Der kan være kvalme og opkastninger samt smerter i abdomen. Nedre urinvejssymptomer kan ses ved samtidig involvering af blæren

Blandt skrøbelige ældre er det hyppigste billede sepsis-lignende med konfusion, nedsat urinproduktion og dårlig almentilstand

Ustix og mikroskopi

CRP til at skelne ml. øvre/nedre

D + R

Pivmecillinam 400 mg x 3 i 7-10 dage og rigeligt væske

Paracetamol til smerter

Lettere tilfælde af akut ukompliceret pyelonefritis kan håndteres i almen praksis

Indlæggelse for:

- immunsupr., ældre og lignende

- påvirket AT mere end bare feber

- forværring trods AB

- gravide og børn

Håndtering af kvalme og opkastninger

Medicin/drugs

Akut forløb ved infektioner

- gastroenterit, appendicit, kolecystit, pancreatit, hepatit, infl. tarmsygdom

Vask. ala mesenteriel iskæmi

Akut og kronisk ved obstruktioner

- som akalasi, invagination, volvulus

Gradvis debut ved gastroparese

Refluks, ulcus, irritabel tarm

Forhøjet intrakranielt tryk

Migræne, ting med vestibulus

Stress, angst, depression

Graviditet

Endokrint

Debut, varighed

Smerter, relation til måltid

Udseende

- ufordøjet: akalasi, øsofagusdivertikel

- delvis fordøjet: gaster

- galdefarvet: proksimal tyndtarm

Sygdom i omgangskreds

Evt. neurologiske symptomer

Psykisk

AT og dehydrering

- hudturgor og slimhinder, BT, puls

Ikterus, lymfadenopati, thyrotoksikose

Abd. us.

Neurologisk us. (oftalmoskopi for papilødem pga. øget ICP)

Hgb, SR, CRP, leukocytter, elektrolytter, lever, albumin

Graviditetstest

Evt. test for okkult blod i afføring

Behandling afhænger af underliggende årsag

Antiemetika kan benyttes i ventetiden

OBS korriger væske og elektrolytderrangering

Indl. ved dårlig pt.

Håndtering af akut diarré

min. 3 løse afføringer/dag

Kun relevant ved diarré >2 uger eller tegn på alvorlig infektion

Kort inkubationstid (toksin)

Udlandsophold

(campylobacter, salmonella, shigella)

Blod, slim, pus

(campylobacter, shigella, infl. tarmsygdom)

Tenesmi

(proctit)

Risvandslignende (kolera)

Høj feber (invasiv infektion eller rota/adenovirus)

Udtalt vandig ved børn (rota)

Lugt af rådden æg (salmonella)

Lugt af fisk (kolera, e. coli)

AB?

Vurder dehydrering, AT

CRP, leukocytter, hgb

Elektrolytter og nyretal

Påvirket AT eller vedvarende blodig diarré --> afføringsprøve (de 4 patogene tarmbakterier er salmonella, shigella, campylobacter og yersinia)

Indlæggelse ved påvirket AT, udtalt dehydrering og mistanke om infl. tarmsygdom

Rehydrering

- pt. kan købe opløsning på apoteket

Loperamid ved turistdiarré

AB kun ved sværere gastroenterit (shigella, campylobacter, salmonella, c. difficile)

- engangsdosis azithromycin

Håndtering af kronisk diarre

Overvej IBS, gastroenterit, laktoseintolerans, cøliaki, fødevareallergi, galdesyremalabsorption, sterkoral diarré (obstipation), colitis ulcerosa, crohns, pancreatit, CRC, hyperthyreose, mikroskopisk kolitis

AB og anden medicin

AT, feber, kvalme, opkast

B-symptomer

Varighed, hyppighed, udseende

Relation til mad

Blod/slim i afføring (infl. tarmsygdom, bakteriel sygdom, CRC), anæmi

appetit, vægttab

Natlig diarré

Grødet, lys, ildelugtende, flyder ovenpå (malabsorption, cøliaki, pancreas, galdeveje)

Forudgående obstipation

Udlandsophold

Mavesmerter (infl. tarmsygdom)

Medicin

Vægttab, perifere ødemer (hypoalbuminæmi), anæmisk, ikterisk

Abd. us.

Ano-rektal insp. (fistler, abscesser, cancer)

Hgb, leukocytter + diff., CRP, glucose, elektrolytter

- evt. TSH, amylase, lipase

Evt. calprotectin i fæces

Evt. fæcesdyrkning og parasitdyrkning

Koloskopi henv. på indikation (ellers kan man starte med 3 stk. serieprøver for blod i afføringen)

Cøliaki: IgA anti-TG2 og henvises til tyndtarmsbiopsi

Laktoseintolerans: I klinisk praksis vælger mange læger i første omgang at afprøve en laktosereduceret diæt i 2 uger. (ellers skal der tyndtarmsbiopsi eller pusteprøve til)

Håndtering af mavesmerter

Håndtering af OCD

Gentagne og vedvarende tanker, impulser eller billeder, man ser for sit indre blik, som skaber ubehag eller angst (obsessioner)

Gentagne handlinger, for at hindre angst/ubehag, eller frygtet hændelse, som er klart overdrevne eller irrelevante i forhold til sammenhængen (kompulsioner)

Symptomerne forårsager markant ubehag, er tidskrævende, eller forstyrrer daglige rutiner eller sociale aktiviteter

Tjekke at det ikke er psykose. Tjek for komorbid depression.

AT, neurologisk us.

Hgb, CRP, glucose, B12, vit D, folat, ALAT, basisk fosfatase, kreatinin, Na, K, Ca, TSH, ferritin

Hvis handlinger dominerer: 1. valg eksponering.

Hvis tanker dominerer: 1.valg medicin

AP kan have støttende samtaler hvis kompetent ellers henvis videre til psykolog/psykiater

Kan opstarte SSRI, gerne i samarbejde med psykiater

Håndtering af psykose

Debut

Adfærd

Psykisk belastende begivenheder

Medicin/rusmidler

Tegn på somatisk sygdom

Tidl. psykisk lidelse og disposition

Affektive symptomer

Hgb, CRP, kreatinin, glucose, levertal

Om muligt somatisk us. (abd, neurologisk, BT, puls, feber)

Oftest indlæggelse

Håndtering af misbrug

Er der noget akut somatisk eller psykisk?

ABCDE

Misbrugsanamnese, vurder graden

Vurder komplikationer til afhængigheden

Identificer somatiske, psykiske og sociale problemstillinger

Obs ved blodkontakt tilbyd serologisk screening for hepatitis og HIV

Henv. til kommunens rusmiddelcenter (pt. kan også selv tage kontakt)

Håndtering af svimmelhed (1)

Patienter har ofte vanskeligt ved at skelne mellem svimmelhed og ubalance

Hyppigst BPPV

Hos unge/midaldrende:

- angst

- virusaffektion af labyrint eller 8. Kn

Hos ældre:

- arteriosklerose

- aldersbetingede forandringer i muskler og nervesystem

Andre årsager:

Menière, neuritis vestibularis, tumor i fossa posterior, apopleksi i fossa posterior, MS, medicin, nedsat syn, ortostatisk, bivirkning til antihypertensiva el. anden medicin, hypoglykæmi, anæmi, elektrolytforstyrrelse, psykogen

Anfald, vedvarende, debut

rotatorisk eller nautisk

Opleves svimmelheden i hovedet eller benene

Er det omgivelserne eller pt. der opleves at være i ubalance

Varighed og også af anfald

- Få sek: ortostatisk hypotension, vestibulær migræne, TIA, hjertearytmier, sene stadier af neuritis vestibularis, sene stadier af Menières sygdom

- flere sek til minutter: BPPV eller perilymfatisk fistel

- timer: Menières sygdom, perilymfatisk fistel fra traume eller kirurgi, migræne, vestibularisschwannom

- dage: neuritis vestibularis, apoplexi i bagre gebet, migræne, multipel sklerose

- uger: psykogen årsag

i hvilke situationer:

- hovedbevægelser: BPPV, neuritis vestibularis, tumor i den cerebellopontine vinkel, multipel sklerose, perilymfatisk fistel

Kvalme, opkast:

- akut neuritis vestibularis og ved alvorlige episoder af Menières sygdom eller BPPV

Hovedpine:

- vestibularisschwannom eller migræne

Hørenedsættelse?

- Menières sygdom, perilymfatisk fistel, vestibularisschwannom, kolesteatom, otosklerose, herpes zoster oticus

Tinnitus

- akut labyrintitis, "sudden deafness", vestibulært schwannom, Menières sygdom

Slaphed, åndedrætsbesvær

- kardielt

Lammelser, dysartri, synsforstyrrelser, paræstesier, ændret bevidsthedsniveau, ataksi eller andre ændringer i motorisk eller sensorisk funktion?

Håndtering af svimmelhed (2)

Smerte

- akut mellemøresygdom, invasiv sygdom i temporalbenet, vertebralisdissektion eller meningeal irritation

Progression af svimmelheden

- udtalt ved BPPV (kort varighed) og akut neuritis vestibularis de første dage, men mildnes over få dage

- stigende ved Menières

- konstant i ugevis (psykisk eller sequealae efter central svimmelhed)

Hjertekarsygdom, DM, øresygdom, neurologisk, anæmidisponerende sygdom?

Medicin

Påvirkning af dagligdag

AT, anæmisk, ængstelig/deprimeret/stresset

BT, puls

Gangbesvær

Neurologisk us.

Nystagmus

Otoskopi:

- vesikler for herpes zoster oticus

- kolesteatom

Træk i tragus og ydre øregangsåbning eller valsalva

- perilymfatisk fistel kan udløse vertigo eller nystagmus

Weber og Rinne

- W: placeres i midten. Konduktivt tab: lat. til syge øre. Perceptivt tab: raske øre

- Rinne: på mastoid + foran øret. Pos: luftledning > benledning = normalt el. perceptivt høretab. Neg = konduktivt høretab

Dix-Hallpikes for BPPV

- sidder med hovedet drejet 45gr --> pt. lægges hurtigt ned + nakkeekstension 15gr --> obs nystagmus: hurtig fase mod syge øre

HINTS (centrale ved en af flg: neg. head-impulse-test, pos. blikretningsnystagmus, pos. skew deviation; perifer: omvendt)

https://www.youtube.com/watch?v=iIgezzbbFgg

Perifere tegn (nystagmus hæmmes ved at fiksere på objekt, forsvinder efter få dage, ændrer IKKE retning med blikretning. Udtalt ubalance. Kvalme kan være udtalt. Alm. med høretab/tinnitus. Sjældent ikke-auditive neurologiske sympt.)

Centrale tegn (vertikal nystagmus, hæmmes IKKE ved fiksering på objekt, kan vare længe, kan ændre retning med blikretning. Mildere ubalance. Sjældent høretab/tinnitus. Alm. med ikke-auditive neurologiske sympt.)

Henv. ved behov eller uklar diagnose

Børnepolypper

Nasal tale, mundånding, snorken

Komplikationer:

- søvn

- SOM

- taleproblemer

- snorken

Henv. ØNH

Håndtering af KOL

Lungesygdom med vedvarende luftvejsobstruktion, som ikke er fuldt reversibel

- kan både skyldes forsnævring af luftvejene samt destruktion af lungevæv og alveoler (emfysem)

Skal mistænkes hos personer over 35 år med lungesymptomer, som omfatter hoste, øget slimproduktion og åndenød

Diagnostik:

FEV1/FVC < 0,7 - efter inhalation af beta2-agonist tyder på luftvejsobstruktion og kan være forårsaget af KOL. Lavere værdier (ned til 0,65) kan dog ses hos ældre uden at dette med sikkerhed er patologisk (modsat astma der er reversibel)

Spirometrisk sværhedsgrad efter GOLD

OBS komorbiditeter hjerte/kar-sygdom, depression, osteoporose og lungecancer

Rygestop (evt. henv. til kommunalt forløb)

Vaccination influenza, pneumokokker og COVID19

Daglig fysisk aktivitet (åndenød >MRC2 bør tilbydes KOL rehab forløb 6-8u; Ved FEV1 < 30 % bør tilbydes rehab på sygehus eller i kommune hver 2. år)

Obs nok ernæring (tilskud til ernæringsdrikke)

Behandling efter GOLD (alle får pn SABA)

A (MRC1-2 og max 1 exa uden indl. sidste år)

- LAMA el. LABA ved dgl. åndenød

B (MRC3-5 og max 1 exa uden indl. sidste år)

- LAMA + LABA

E (min 2 exa eller 1 indl. sidste år)

- LAMA + LABA

- ICS afh. af eosinofiltal

- Slemme tilfælde --> specialist ift. fx. AB, ilt, txt

- obs vurder beh. efter hver exa!!

Årsstatus (dog individuelt)

- spirometri uden reversabilitet og SAT

- MRC eller CATscore og GOLD

- indl. sidste år

- BMI

- ernæring, aktivitet, rygning

- behov for rehab?

- tjek inh. teknik

- vaccinationstatus

- medicinstatus

- komorbiditet

Exa:

- mild: øget korttidsvirkende bronkodilat.

- moderat: ved øget ekspektoration og purulens 750mg amoxicillin x3 i 5dg. Til åndenød 37,5mg prednisolon x1 i 5 dg

- svær: indl.

Håndtering af astma

Anfaldsvis optrædende luftvejsforsnævring, som viser sig ved dyspnø, pibende vejrtrækning, hoste og fornemmelse af stramning i brystet

Hos småbørn er hoste, specielt natlig hoste, takypnø, respiratoriske indtrækninger og pibelyde almindelige

Atopi, rhinit

Disposition

Provokerende faktorer (fysisk anstrengelse, virusinfektioner, vejrændringer, stærke emotioner og menstruation, pelsdyr, husstøvmider, svampesporer, røg, pollen eller kemikalier)

Sværhedsgrad?

Arbejdsmiljø?

Hjemmemiljø? Husdyr? Røg?

FEV1 / FVC under 0,7 hos voksne tyder på luftvejsobstruktion og er forenelig med astma, men kan også være udtryk for KOL

--> reversibilitetstest (12% efter B2agonist)

(Anstrengelsestest)

Normal spirometri --> peak flow i hjemmet

Hos voksne: røntgen thorax og eosinofiltal

Rygestop

Sanering af hjemmet

Fysisk aktivitet

Evt. astmaskole

Personlig behandlingsplan og astmadagbog (sympt. + brug af anfaldsmedicin) + hjemme-peakflow

Henvisning videre ved behov eller alvorlig sygdom

Kontroller

- initielt hver 1-3 måned

- stabil astma 1-2 årlige kontroller

-- inhalationsteknik, husk at tage medicin i gode perioder også

-- spirometri

Håndtering af hævede ben

Ved unilateral overvej: DVT og posttrombotisk syndrom, overfladisk tromboflebit, venøs insufficiens, varicer, lymfødem, tumor, erysipelas

Bilateralt overvej:

venøs insufficiens, varicer, lymfødem, medicinudløst, graviditet, myksødem, hjertesvigt, hypoalbuminæmi (dårlig ernæring, malabsorption, leversvigt, nefrotisk syndrom), nyresvigt

Uni/bilateral

akut, langsomt progredierende

døgnvariation

hvilke faktorer påvirker det

systemiske symptomer

tegn på inflammation

tegn til hjertesvigt

medicin

symptomer på tilstande i årsagslisten

BT, puls, temp, vægt

St. c + p

abd. us

halsvenestase?

glandel og hudstatus

mål omkreds om de 2 ben og palp. dem

Hgb, SR, CRP, TSH, glucose, ferritin, albumin, kreatinin, elektrolytter, levertal

ustix

EKG/spirometri ved behov

Behandling afh. af underliggende årsag

Som regel en skade enten

- fra hjerne til rygmarv (hyperrefleksi, øget tonus, kan have sensorisk påvirk.)

- fra rygmarv til muskel (svækkede/ophævede reflekser, sensorisk påvirk., atrofi med tid)

- i selve musklen (ej sensorisk påvirk., ofte symmetrisk og proksimal, sjældent smertefuld)

Gradvis eller akut debut

Grad af parese

Smerter, føleforstyrrelser

Lokalisation

Traume

Stofskiftesymptomer

Malign sygdom

Inspicer muskulatur

- atrofi

- vekslende kraft (tyder på funktionel)

- central eller perifer

- fascikulationer (ALS)

Test af kraft med 0-5

Senereflekser

Kan kraftnedsættelse forklares af smerter

Skyldes nedsatte kræft trætbarhed (myastenia gravis)

Test af sensibilitet

- gerne berøring, temp, smerte, stilling og vibration

Overvej MS, apopleksi med hemiparese, myastenia gravis, guillain barré, tværsnitssyndrom, radikulopati, funktionelt (hovers tegn: nedadbevægelse af paretisk underekstremitet ved løft af ikke paretisk underekstremitet), ALS, instraspinal proces, mekanisk kompression af perifer nerve, n. medianusskade, n. ulnarisskade (smerter og paræstesier i 5. finger, pareser og atrofi af ulnarisinnerverede små håndmuskler, i udtalte tilfælde klohånd eller pope's blessing), n. radialisskade (ofte alkoholpåvirk. i søvn, drophånd, sensorisk udfald på dorsalsiden af 1.-3. finger og radialt på håndryggen), n. thoracicus longus skade (tryk ned mod skulderen, vingescapula), n. peroneusskade (dropfod)

De fleste lammelser kan bedres ved træning

MEN AKUTTE OG ALVORLIGE LAMMELSER SKAL INDL. AKUT

Håndtering af åndenød

Nyopstået åndenød i hvile eller åndenød med brystsmerter --> akut indlæggelse

Mekanismer

- hypoxi eller acidose

- restriktiv eller obstruktiv nedsat lungefunktion

- hjerteinsufficiens

- nedsat funktion af muskler

- respirationscentret

- psykosomatisk

- specifik tilstand fx thyrotoksikose

Pt's egen forklaring

Debut

Ved nat/sengeleje? ved anstrengelse og i hvile?

Hoste, ekspektorat, feber?

Pibende vejrtrækning? Udløsende faktorer? Oplevet det tidl.?

Smerter der afhænger af respiration (lungeemboli, pneumothorax)

smerter der ikke afhænger af respiration (koronarsygdom)

Rygning. Arbejde. Dispositioner i familien

Akut tænk:

- pneumothorax, fremmedlegeme eller lungeemboli

- AFLI

Kronisk tænk:

- KOL, lungekræft

- hjertesvigt, anæmi, interstitiel lungesygdom

Natlig åndenød:

- akut laryngit hos børn

- hjertesvigt hos ældre

- astma

Børn:

- mest infektion og astma

- OBS fremmedlegeme og epiglottitis

RF og grad af dyspnø

Forlænget ekspir?

- obstruktiv lungelidelse og astma

Cyanose

Brug af accessoriske muskler, indtrækninger?

Tegn på hjertesvigt

- st. c ift. 3. hjertetone

- halsvenestase

- fin basal krepitation

- ankelødemer

- forstørret lever

- BT, puls

- Vægtstigning

DVT og dispositioner for emboli?

Perkussion af lungerne

- ensidig dæmpning (pneumoni, eksudat, atelektase)

- bilateral dæmpning basalt (hjertesvigt)

- hyperresonans (emfysem, pneumothorax)

St. p

- ronchi (astma, KOL, bronkit, bronkiolit)

- stridor = obstruktion af larynx/trachea (falsk strubehoste, epiglottit, fremmedlegeme)

- krepitation

- gnidningslyd

Crp ved infektion

Hgb ved anæmi

hjertesvigt --> kreatinin, levertal, elektrolytter, pro-BNP,

EKG

Spirometri og peakflow ved indikation

Førstehjælp:

ABCDE

Giv ilt

Iv adgang

pneumothorax --> nålethorakocentese

Obstruktiv lungelidelse --> nebuliseret bronkodilator

Lungeødem --> furosemid

Lige ift. epiglottit

Epiglottit

- pludselig debut

- højfebril, AT påvirk.

- dyspnø med stridor

- synkebesvær, savlen, spytflåd

- hæs/grødet stemme

Ej forsøg inspektion

Akut indl. lægeledsaget, pt. skal være siddende

Håndtering af hæmatemese

Blødning i øvre GI kan ses som frisk blod eller kaffegrumslignende opkast samt melæna

Enhver blødning er potentielt alvorlig - især hvis får NSAID!

Mallory-Weiss-læsion

Ulcus

- smerter i epigastriet

- spiselindring

- natlige smerter

Øsofagusvaricer:

- spider nævi

- palmart erytem

- caput medusa

- ascites

- ikterus Øsofagus/ventrikelcancer

Øsofagitis

Mængde blod og udseende?

Tegn på alvorlig blødning:

- bleg, klam

- takykard, lav BT

- bevidsthedspåvirk., KR

- evt. shock-indeks > 1 (puls/systolisk BT)

Kendt ulcus eller tidl. ulcus

Brug af ulcerogen medicin (ASA, NSAID, steroid, SSRI)

Alkoholmisbrug eller leversygdom

Tegn på malignitet

AKbehandling?

Hæmatologisk sygdom?

Abd. us. giver som regel ej meget MEN peritoneal tænk ulcus perforans

Tjek tegn på kronisk leversygdom

Alle indlægges akut (minus yngre tidl. rask med lille smule frisk blod efter kraftig opkastning samt cirkulatorisk upåvirk.)

To IV adgange inden transport medmindre hospital tæt på

Pågående blødning --> stabilt sideleje og shockleje (sænket hoved og eleverede ben)

Ilt

Håndtering af synkestop

Overvej cancer i øsofagus eller cardia, eosinofil øsofagit, akalasi, fremmedlegeme

Grad af synkestop, kan pt. synke væske? Sit eget spyt?

Slugt noget?

Varighed/debut?

B-symptomer

Atopi

Komplet synkestop --> akut gastroskopi

Håndtering af luftvejsinfektion

Husk sikkerhedsnet:

- min vurdering er et øjebliksbillede

- skitser forventet forløb af infektion og hvornår bedring forventes

- husk væske og evt. paracetamol

- ved forværring/komplikationer kontakt læge

Håndtering af svangerskab

Lægekontroller:

- 6-10u

- 25u

- 32u

- 8u pp

1.

Vurdere kvindens helbred og psykosocialt --> placering på 4 niveauer

Informere om svangreomsorgens forløb, 2 scanninger og formål med dem

Livsstil og evt. ønsker om ændring

Henv. til ønskede fødested

U-stix: hvis positiv --> urindyrkning

BT, vejning

Blodtype, irregulære blodtypeantistoffer, Hep B, hiv, syfilis

MFRstatus hvis kvinde ej kender den

Doubletest hvis kvinden vil

Baseret på anamnese - eller når det er relevant - undersøges for klamydia, gonoré, herpes, hæmoglobin, MCV, serum-jern, D-vitamin-status, hæmoglobinopatier og screening for gestationel diabetes

2.

Familiens trivsel, ved behov understøtte livsstilsændringer

Opsporing af obstetriske komplikationer

Bp på rhesus neg gravide: bestemme fostrets blodtype og tjekke antistoffer

Livmoderens størrelse

Fostrets hjertelyd

Gravides AT inkl. ødemer

BT, vejning ved behov

ustix

urin for asymptomatisk bakteriuri

Bp ved rhesusneg

3.

Den gravides trivsel, behov for aflastning?

Risikoopsporing af obstetriske komplikationer

Graviditetens udvikling

Forventninger ift. fødsel, barsel, amning

Gravides AT

BT, vejning

fostervækst og hjertelyd

ustix for glucose og protein

vurdering af ødemer

4.

Vurdere mors fysiske og mentale tilstand efter fødslen

Familiens trivsel

Prævention

Drøftelse af knibefunktion − gynækologisk undersøgelse ved behov (se nedenfor). GU kan undlades, hvis kvinden kan lukke omkring strålen under vandladningen, og hvis seksuallivet er genoptaget uden problemer. Gynækologisk undersøgelse tilbydes til kvinder, der har haft suturkrævende bristning. Kvinder, der har gener fra bristning eller episiotomi ved 8 ugers undersøgelsen, tilbydes yderligere opfølgning seks måneder efter fødslen. Ved fortsatte gener på det tidspunkt henvises hun til gynækologisk afdeling/speciallæge for vurdering.

Håndtering af børneundersøgelserne (1)

5u, 5m, 12m, 2å, 3å, 4å, 5å

1.

Familiens oplevelse af fødsel og barsel

Somatisk us., vækst og trivsel

Info om forebyggende helbredsus. + vaccinationer

Følge op på initiativer iværksat før fødslen ved sårbar familie

Det 5 uger gamle barn ligger med alle led flekterede og knyttede hænder. Det har rolige bevægelser og kan løfte hovedet i bugleje. Barnets gråd er med variation, afhængigt af hvad den er udtryk for. Barnet kan fiksere kortvarigt, især på ting i bevægelse. Barnet lytter. Barnet smiler til sine forældre.

- Vægt, højde/længde

- Kranie (form, symmetri, suturer, plagiocephali), kranieomfang

- Medfødt katarakt (rød refleks med oftalmoskop)

- Mund og fauces palperes manuelt og inspiceres med lygte, idet nogle ganespalter ikke kan erkendes ved palpation alene

- Vurdering af halsens fri bevægelighed, herunder eventuel clavikelfraktur og torticollis

- Undersøgelse og vurdering af hud: bleghed, cyanose, nævi aplasier, infektioner

- ikterus

- st. c + p

- Tonus, muskelstyrke og bevægelsernes symmetri

- Abdomen: palpation mhp. organsvulst og femoralispuls. Navleinfektioner

- Medfødt hofteluksation

- Reflekser: sutte-, gribe-, gang- og moro-refleks

Lytter barnet opmærksomt, er der kortvarig øjenkontakt, smiler barnet til sine forældre, hvordan oplever forældrene barnets gråd og deres evne til at trøste barnet og tilfredsstille dets behov?

Bliver barnet ammet eller får det flaske, er der begyndende egenregulering, har forældrene fornemmelse for barnets sultsignaler, er der problemer med barnets trivsel? Er der obstipationsproblemer, hvis barnet får modermælkserstatning?Hvor meget sover barnet, er der adskillelse mellem spiseperioder og stabile søvnperioder, er barnet ved at finde ind i en døgnrytme?

Håndtering af børneundersøgelserne (2)

Forældrenes samspil og mentale tilstand. Hvordan har forældrene oplevet at blive forældre, orlovsmuligheder for far, får forældrene aflastning og hjælp fra familie og venner, får forældrene tilstrækkelig med søvn, er der tegn på fødselsdepression/angst hos mor eller far?

Fødslen og barselperiodens forløb

Forebyggelse af pludselig uventet spædbarns død, herunder vejledning om forebyggelse af skævt kranie/fladt baghoved samt udvikling af torticollis

Barnets udsættelse for passiv rygning

Det spæde barns normale søvnbehov og -mønster

Familiedannelse, herunder fars deltagelse i pasning og pleje, eventuelle søskendereaktioner, forældrenes mentale tilstand, omfanget af udadvendte aktiviteter m.m.

Håndtering af børneundersøgelserne (3)

2.

- At undersøge barnet for eventuelle nytilkomne tilstande samt vurdere dets trivsel og udvikling såvel fysisk som psykisk, herunder vurdere samspillet med forældrene

- At drøfte barnets overgang til anden mad end mælk, herunder eventuel fortsat amning - At tilbyde vaccination efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Det 5 måneder gamle barn har god hovedkontrol, når det sidder op, og det drejer hovedet efter lyd. I bugleje løfter barnet hovedet og støtter på underarmene, og det kan begynde at vende sig fra mave til ryg og trækker selv med fra liggende til siddende, hvor hovedet følger med. Barnet har øje-håndkoordination og griber sikkert ud efter ting med tværgreb, hvor tommelen begynder at kunne komme med. Barnet flytter ting fra hånd til hånd, det putter ting i munden og kan bevæge øjnene uden at bevæge hovedet. Barnet kan begynde at drikke af kop og spise med ske og det pludrer varieret og med forskellig styrke, griner og hviner. Barnet er interesseret i og følger genstande. Det følger legetøj, der falder inden for synsfeltet. Barnet søger far, mor eller anden kendt person. Det kan begynde at skelne fremmede. Er interesseret i omgivelserne og sikker i kontakten

- Barnets tonus og spontanbevægelser

- Kranieform, fontaneller og suturer med henblik på eventuel tårnkranieudvikling. Kranieomfang

- Barnets hofter med henblik på evt. overset hofteluksation

- Stetoskopi af hjerte og lunger på indikation

- Abdomen palperes på indikation

- Reflekser: Gang- og mororefleks skal være forsvundet. Hvis ikke, henvises til pædiater

- For drenge undersøges, om testes er på plads i scrotum

- Barnet vejes og måles

Barnets psykosociale og motoriske udvikling, herunder bl.a. forebyggelse af ulykker i forhold til barnets stigende mobilitet

Håndtering af børneundersøgelserne (4)

- Barnets ernæring, herunder amning og overgang til anden ernæring end mælk samt barnets eventuelle behov for jerntilskud fra 6-måneders-alderen

- Familiedynamiske problemstillinger, herunder fx parforhold, søskenderelationer og eventuel pasning efter endt orlov

- Tænder og tandfrembrud, herunder tandbørstning

- Infektionssygdomme, herunder hygiejne, håndtering af febertilstande og brug af lægevagt

- Håndtering af eventuelle søvnproblemer.

3.

- At vurdere samspil mellem barn og forældre, herunder drøfte barnets spirende selvstændighedsudvikling

- At drøfte barnets mad, herunder eventuelt amning

- At bidrage til forældrenes viden om forebyggelse af ulykker i hjemmet

- At drøfte hygiejne med henblik på at reducere forekomsten af infektionssygdomme

- At tilbyde vaccination.

Det 1 år gamle barn kan rejse sig selv, står og går eventuelt med støtte. Når barnet lægges på maven, kan det gå som en bjørn på alle fire. Barnet er næsten ophørt med at putte hænderne i munden og med at savle. Der er pincetgreb, barnet kan drikke af en kop og holde på en ske. Barnet kan koordinere øje-hånd ved finmotoriske opgaver som fx leg med putte-kasser. Barnet kan sige enkelte ord, eksperimentere med lydforbindelser til fx dyr og kan udføre enkle ting på opfordring. Barnet klapper kage, vinker og giver legetøj, som det gerne vil have igen. Barnet er nysgerrigt, undersøgende og optaget af leg og bevægelse. Det kaster med legetøj og leger gerne borte-tit/tit. Barnet søger tryghed, omsorg, sikkerhed, støtte, beskyttelse, trøst hos omsorgspersoner og er angst for fremmede.

Obs på

- Manglende lokalisering af lyd

- Barnets pludren

- Vedvarende sutten på ting

- Manglende lyst til at udforske rummet/tilbageholdenhed

- Tilstedeværelse af primitive reflekser, manglende faldskærmsrefleks/faldrefleks.

Håndtering af børneundersøgelserne (5)

- Højde og vægt samt kranieomfang

- Hjertestetoskopi hos alle

- Abdomen palperes rutinemæssigt hos alle

- Syn og øjenkontakt.

- Der undersøges for skelen med Hirschbergs test

- Barnets mund og tandstatus

- For drenge undersøges, om testes er på plads i scrotum.

- Barnets mad- og spisevaner, herunder ophør med flasker dag og nat

- Psykomotorisk udvikling, stimulation og leg

- Familiedynamiske problemstillinger, herunder fx parforhold, søskenderelationer og pasning efter endt orlov, såfremt barnet fortsat passes hjemme.

- Tandpleje

- Sygdomsperioder og forældrenes håndtering og usikkerhed i forhold hertil

- Sikkerhed og forebyggelse af ulykker i forhold til barnets nysgerrige udforskning af sine omgivelser samt sikkerhed under transport.

Håndtering af børneundersøgelserne (6)

4.

- At undersøge barnet og opspore eventuelle nytilkomne sygdomme eller tilstande

- At vurdere barnets motoriske, sproglige og sociale udvikling

- At vurdere barnets selvstændighedsudvikling og forældrenes opfattelse og håndtering af denne

- At drøfte hygiejne med henblik på at reducere forekomsten af infektionssygdomme

- At bidrage til forebyggelse af ulykker i hjemmet.

Det 2 år gamle barn går og løber på flad fod og kan gå baglæns og til siden. Det går på trapper og kan hoppe på flad fod, kan sparke til en bold og kaster uden retning med en bold. Barnets håndgreb er indaddrejet og barnet kan samle små ting op og bygge tårn med omkring 5 klodser. Barnet kan bladre i bøger og spiser selv. Barnets ordforråd er ca. 50 forskellige ord, og det kan sætte 2-3 ord sammen i sætninger. Det fører lange samtaler med sig selv på pludresprog, men med sprogmelodi. Barnet forstår mere end 50 ord, kan udpege og genkende genstande, spørger til navne på ting og personer. Barnet kan udpege ca. 15 kropsdele, læse billedbøger og udføre små opgaver. Barnet imiterer andre, leger "som-om"-lege, eksperimenterer og leger parallelt med andre

Håndtering af børneundersøgelserne (7)

- Barnets psykomotoriske og sproglige udvikling i henhold til ovenstående beskrivelse af det 2 år gamle barn

- Barnets aktivitetsniveau • Samspillet med forældrene

- Syn og øjenkontakt. Der undersøges for skelen med Hirschbergs test

- Hjerte-lunge-stetoskopi foretages på indikation

- Abdomen palperes på indikation

- For drenge undersøges, om testes er på plads i scrotum

- Barnets mad- og spisevaner, herunder gode vaner i familien og forebyggelse af overvægt

- Familiedynamiske problemstillinger, herunder fx parforhold, private og arbejdsmæssige belastninger, søskenderelationer/jalousi

- Selvstændighedsudvikling, barnets temperament og opdragelse • Leg og stimulation

- Infektionssygdomme, herunder håndtering af disse, hygiejne, eventuelle pasningsproblemer, brug af lægevagt

- Forebyggelse af ulykker, herunder barnets stigende radius for leg på egen hånd og manglende evne til at overskue konsekvensen af sine handlinger.

Håndtering af børneundersøgelserne (8)

5.

Det 3-årige barn går frit med armsving og fodafvikling, hopper på flade fødder, går alene på trapper med fodskift, kører på trehjulet cykel. Det kan klæde sig af og vaske hænder. Det kan kaste en stor bold med retning og gribe bolden med bryst og arme. Det kan lave kradsetegninger og tegne en cirkel. Det kan klippe med en saks og bygge tårne med 8 klodser. Barnet taler i sætninger med 4-5 ord. Barnet kender eget køn og alder, kender ca. 20 legemsdele og forstår forholdsord. Det kan føre en samtale, svare på spørgsmål og gentage 4 stavelser. Barnet er renligt eller på vej til at blive det. Barnet leger simple rollelege parallelt med andre. Det vil gerne hjælpe til med praktiske gøremål.

- Vurdering af syn og øjenkontakt.

- Der undersøges for skelen med Hirschbergs test

- Højde- og vægt måling

- Hjerte-lunge-stetoskopi foretages på indikation

- Abdomen palperes på indikation

- For drenge undersøges, om testes er på plads i scrotum.

- Mad og spisevaner med udgangspunkt i barnets vægtudvikling og trivsel ud fra en familiedynamisk synsvinkel

- Familiedynamiske problemstillinger, herunder fx parforhold, private og arbejdsmæssige belastninger, søskenderelationer/jalousi og eventuel familieforøgelse

- Barnets selvstændighed, temperament og opdragelse

- Samvær, leg og stimulation, herunder barnets samvær med andre børn og voksne

- Barnets overgang fra vuggestue/dagpleje til børnehave

- Forebyggelse af ulykker i forhold til barnets udforskning af omgivelserne i stadig større radius.

Håndtering af børneundersøgelserne (9)

6.

- At undersøge barnet og opspore eventuelle nytilkomne sygdomme eller tilstande hos barn

- At opspore uhensigtsmæssig vægtøgning med henblik på at forebygge tidlig udvikling af overvægt

- At vurdere barnets motoriske og sproglige udvikling

- At vurdere barnets trivsel i og uden for hjemmet

- At tilbyde vaccination.

Barnet går og løber med fodafvikling, skifter tempo, kan standse brat, hoppe på en fod og stå på tæer. Det griber en stor bold med begge hænder og tager tingene med fingrene og ikke med hele hånden. Det rejser sig fra liggende som en voksen. Barnet tegner mennesker og figurer med tommelkløftgrebet. Det kan knappe knapper. Barnet taler i lange sætninger og kan begynde at lægge forskellige stemmer til figurer i fantasilege, og det husker rim og remser. Barnet leger rollelege med flere børn, og oplever sig som helt adskilt fra andre. Det kan begynde at glæde sig til noget og give udtryk for stærke følelser

- Synsprøve. Der undersøges for skelen med Hirschbergs test

- Otoskopi. Ved tvivl om barnets hørelse, fx ved forsinket sprogudvikling foretages audiometri

- Højde- og vægtmåling

- Hjerte-lunge-stetoskopi foretages på indikation

- Abdomen palperes på indikation

- For drenge undersøges, om testes er på plads i scrotum.

Håndtering af børneundersøgelserne (10)

- Barnets mad og spisevaner, herunder barnets vægtudvikling, især når det gælder udviklingshæmmede børn samt børn, hvor en eller begge forældre er overvægtige

- Barnets opmærksomheds- og aktivitetsniveau samt adfærd og koncentrationsevne

- Samspillet med forældrene, herunder barnets oplevelse af sig som selvstændigt individ

- Sproglig udvikling

- Kompetencer i samvær med andre, fx om barnet kan vente på sin "tur", hvordan håndteres afslag, viser barnet omsorg osv.?

- Mad og spisevaner med udgangspunkt i barnets vægtudvikling og ud fra en familiedynamisk synsvinkel

- Samvær, leg og stimulation, herunder barnets lyst til og evne for at deltage i hverdagens gøremål i familien og barnets kompetencer i samvær med andre

- Fysisk aktivitet, herunder familiens muligheder for at bevare barnets lyst til at bruge kroppen aktivt

- Toiletbesøg og hygiejne

- Forebyggelse af ulykker som opfølgning på tidligere rådgivning og eventuelle tidligere hændelser

- Familiedynamiske problemstillinger, herunder fx parforhold, private og arbejdsmæssige belastninger, søskenderelationer/jalousi og eventuel familieforøgelse.

Håndtering af børneundersøgelserne (11)

7.

- At opspore eventuelle nytilkomne sygdomme eller tilstande

- At opspore uhensigtsmæssig vægtøgning med henblik på at forebygge tidlig udvikling af overvægt

- At opsummere barnets sundhed, trivsel og udvikling i relation til den forestående skolestart

- At vurdere, hvorvidt skolesundhedstjenesten efter aftale med forældrene skal orienteres om tidligere fund, sygdomme og tilstande, som er af betydning for barnets skolegang og derfor bør videregives til skolesundhedstjenesten

- At tilbyde vaccination.

Det 5-årige barn går med rotation af hele kroppen, står på et ben, hopper på samlede fødder, gynger, griber en lille bold med to hænder, kan kaste overhåndskast. Barnet har tegne- og skrivegreb, maler med pensel, klipper efter en streg, kan tegne en firkant. Barnet kan binde sine snørebånd. Barnet har et ordforråd på ca. 2000 ord, taler i sætninger på seks-otte ord med kun få udtalefejl. Barnet kan tælle til 10, kender fire-seks farver, kan fortælle en handling og egne oplevelser. Barnet leger mere avancerede og fantasifulde rollelege, hvor børnene aftaler detaljerede rammer for legen. Drenge og piger leger ofte adskilt i denne alder.

- Synsprøve. Der undersøges for skelen med Hirschbergs test

- Hørelse kontrolleres kun, såfremt der tidligere har været problemer

- Højde- og vægtmåling

- Hjerte-lunge-stetoskopi foretages på indikation

- Abdomen palperes på indikation

- For drenge undersøges, om testes er på plads i scrotum.

Håndtering af børneundersøgelserne (12)

- Mad og spisevaner med udgangspunkt i barnets vægtudvikling og ud fra en familiedynamisk synsvinkel

- Familiedynamiske problemstillinger, herunder fx parforhold, private og arbejdsmæssige belastninger, barnets stigende selvstændighed og kommende udfordringer i forhold til skolevalg, pasning m.m.

- Fysisk aktivitet, herunder familiens muligheder for at bevare barnets lyst til at bruge kroppen aktivt

- Skolestart, herunder barnets venskaber og øvrige relationer.

Såfremt lægen vurderer, at barnet har haft sundhedsmæssige problemer, der kan få betydning for skolegangen, udarbejder lægen i henhold til bekendtgørelse nr. 1344 af 03/12/2010 § 22 et notat til den kommunale sundhedstjeneste ved afslutningen af børneundersøgelsen.

Vacciner

- 3m Di-Te-Ki-Po-Hib1 og PCV1

- 5m Di-Te-Ki-Po-Hib2 og PCV2

- 12m Di-Te-Ki-Po-Hib3 og PCV3

- 15m MFR1

- 4 år MFR2

- 5 år Di-Te-Ki-Po-Hib revacc

- 12 år HPV1 og HPV2

Håndtering af STD (1)

Inspektion af genitalier, anus og lokale lymfeknuder

Klamydia:

- mænd: podning el. urin

- kvinder: podning. Selvtaget ved asympt.

Gonorré:

- podning

Klamydia

- Mænd: Først ladet urin, tidspunkt på dagen uden betydning, men mindst 2 timer siden sidste vandladning. For stort volumen fører til fortynding (ellers urethralpodning. MSM: podning fra tonsiller og rektum)

- Kvinder: asympt: selvtaget vag podning. Sympt: cervikal og urethral podning

- pos. rektalpodning --> us. for LGV

- Doxycyklin 100mg x2 i 7dg og afholdenhed 14dg efter endt behandling

- informer partnere fra sidste 6m

- anbefales ej kontrol efter

- Svære symptomer/komplikationer --> indlæggelse

Gonorré

- Kvinder: Prøve fra urethra og cervix og ved symptomer også fra hals og rektum

- Mænd: Prøve fra urethra og ved symptomer også fra hals og rektum

Patienter med påvist gonorré eller mistanke herom kan håndteres i praksis, men bør tilbydes henvisning til videre udredning og behandling i en venerologisk klinik, hvor behandlingen er gratis

- ukompl.: inj. ceftriaxon 500mg i.m. engangsdosis

- Patienten frarådes sex, til sygdommen er behandlet, og dyrkningsprøver er negative en uge efter behandling

- Smittekilden og eventuelle sekundære smittekontakter bør informeres og opfordres til at lade sig undersøge

- salpingit eller kompliceret sygdom --> indl.

Ved us. for gonorré/klamydia også us. for syfilis og HIV

- HIV: blodprøve

- Podning fra chanker og blodprøve

Håndtering af STD (2)

Ved vedvarende dysuri og/eller udflåd fra urethra/cervix, og negativ undersøgelse for klamydia og gonorré:

- mycoplasma genitalium (MG) Urinprøve, og - eller podning til PCR-undersøgelse fra urethra, cervix eller vagina

- Ved PCR påvist mycoplasma bør der afventes undersøgelse for makrolid resistens inden opstart af behandling

- Ej resistens: azithromycin 500 mg dag 1, efterfulgt af 250 mg dgl. dag 2-5

- Resistens: moxifloxacin 400 mg dgl. i 7 dage

Podning til HSV PCR-undersøgelse ved herpessuspekte sår.

- primærudbruddet: valaciclovir 1000 mg x 2 dagligt i 10 dage

- Recidivudbrud: valaciclovir 500 mg x 2 dagligt i 5 dage.

Kondylomer:

- hjemmebehandling med podophyllotoksin opløsning 0,5% 2 gange daglig i 3 dage. Evt. flere behandlingsperioder

- Få kondylomer: afklipning

- Ved terapisvigt: kryo, laserbehandling, trikloreddikesyre 80-90% eller imiquimod 5% creme (ansøg her om enkelttilskud).

Håndtering af STD (3)

Mænd, der har sex med mænd (MSM), tilbydes screening for hepatitis B og C, for at udelukke uerkendt infektion, men hepatitis B ligeledes mhp. at anbefale vaccination ved blank serologi. Hepatitis B vaccination er gratis i Region Hovedstaden for denne gruppe. I.v misbrugere tilbydes ligeledes screening for hepatitis B og C. I.v misbrugere og deres pårørende tilbydes gratis hepatitis A+B vaccination. Personer fra hepatitis endemiske områder screenes for hepatitis B i klinikken.Personer der findes hepatitis C positive tilbydes gratis vaccination for Hepatitis A+B.

Trichomonas.

- Sjælden i dk, hyppig globalt: rejse + dysuri

- urethral podning og ved udflåd fra vagina podning fra cervix, PCR

- Kan ses på et wetsmear

- Metronidazol 2 g eller 500 mg x 2 i 7 dage. Partner bør behandles samtidig.

Håndtering af kvindelige seksuelle problemer i AP

Frygt/forventninger?

For sin egen eller partners skyld problemet tages op?

Lyst til sex?

Opnår hun orgasme?

Asymmetriske forventninger i forholdet?

Somatisk sygdom? Lægemiddelbivirkninger?

Mental og emotionel sundhed?

Seksuel misbrugt?

Stoffer og alkohol?

Graviditet, barsel, småbørn?

Bekymringer knyttet til sex?

Tilstrækkelig forspil?

Stress?

Somatiske årsager til og us. af dette:

- Tjek evt. BT og perifer puls (tegn på arteriosklerose?)

- anæmi og hypotyreose

- Vurder stemningsleje (depression?)

- Galaktoré kan være tegn på prolaktinom, kan give nedsat seksuel lyst

- Tegn på forstyrrelse i kønshormonernes endokrinologi

GU:

- Cystocele, rektocele eller uterinprolapsKan give nedsat lyst på grund af forlegenhed samt egentlig dyspareuni

- Fikseret, retroverteret uterus, ømhed langs de sacrouterine ligamenter kan skyldes endometriose og fører til dyb (intern) dyspareuni

- Hypertonicitet i bækkenmuskulaturenKan forklare vaginisme og vestibulitis, som kan være årsag til dyspareuni

- Ømme punkter langs vestibulum vaginae. Vestibulitis kan være årsag til dyspareuni

- Vaginalt udflåd kan skyldes infektion som kan være årsag til dyspareuni

- Vaginal eller labial atrofi kan skyldes lavt østrogenniveau, kan bidrage til dyspareuni

- Hudforandringer i kan skyldes lichen sclerosus eller kronisk candida vaginitis, kan forårsage dyspareuni

Oplys pt. om:

- Den seksuelle funktion behøver ikke at følge det lineære mønster lyst-ophidselse-orgasme. Der er store variationer fra livsfase til livsfase og fra én kvinde til en anden. Manglende lyst er ikke i sig selv patologisk

- "Lyst til sex" er ingen absolut forudsætning for at have sex, idet kan opstå efterhånden som en seksuel situation udvikler sig

- vigtigt at informere om, at normal seksuel funktion varierer betydeligt

Henv. til sexolog eller sexologisk klinik hvis ej løses i AP

Håndtering af mandlige seksuelle problemer i AP (1)

Generelt vil mænd med alderen ofte opleve at sexlysten aftager, at det kan tage længere tid at opnå erektion og udløsning, og at orgasmen bliver mindre intens

Seksualiteten er i meget stor grad afhængig af det almene helbred, med karsystemets tilstand som den vigtigste faktor

Fra puberteten og resten af livet har mænd normalt 3 - 4 spontane erektioner om natten, oftest under REM-søvnen

Forudsætninger for rejsning er

- tilstrækkelig tilførsel af blod til corpora cavernosa og corpus spongiosum

- at det tilførte blod fremkalder tilstrækkeligt højt tryk i corpora til at lukke for det venøse afløb

- tilstrækkeligt højt lokalt niveau af nitrogenmonoxid til at facilitere fyldningen af corpora

Årsager:

- erektionssvigt

- ejakulationsforstyrrelser

- skæv penis

- manglende lyst

- hypogonadisme

- seksuelle afvigelser

Hvordan oplever du problemet?

Hvor længe har problemet været til stede?

Er problemet relateret til tid, sted eller en særlig partner?

Fungerer rejsning og orgasme, når du onanerer?

Er din sexlyst aftaget, eller bryder du dig generelt ikke om seksuel kontakt?

Har du problemer i forholdet til din partner?

Hvilke stressfaktorer oplever du, og hvilke oplever din partner?

Føler du angst, skyld eller vrede, som du oplever, er knyttet til sex?

Har du eller din partner fysiske problemer i forbindelse med sex, fx smerte?

Hvordan er din holdning til seksualitet generelt? Har du en religion, der spiller en rolle for din holdning?

Har du oplevet seksuelle traumer eller overgreb?

Erektion nat og morgen --> tyder på intakt vask. og neuro.

Kroniske sygdomme?

Depression, stress?

Medicin

Genitalia, testesstørrelse og konsistens, penisinfiltrater og prostata

BT og perifer puls

HbA1c

Håndtering af mandlige seksuelle problemer i AP (2)

Specifikt ift. impotens

- Hvis du er overvægtig, bør du tabe dig

- Undgå tobak og større mængder alkohol

- Fysisk aktivitet i form af konditionstræning og styrkeøvelser forbedrer blodomløbet

- Tal med din partner om problemet

- Samtaleterapi, eventuelt sammen med partneren, kan være nyttig

- Bækkenbundstræning (knibeøvelser) kan styrke musklerne i bækkenet og øger blodcirkulationen

- PDE5-hæmmer

Henv. ved behov

Håndtering af smerter, hævelse og udfyldninger i pungen (1)

Overvej testikeltorsion, torsio appendix testis, cancer, varicocele, epididymidit, orchit, traume, fourniers gangræn, hydrocele, spermatocele, inguinalhernie, testodyni

Torsio appendix testis

- hyppigste årsag til akutte skrotalsmerter hos børn og unge

- hård, øm knude på 2-3 mm i diameter kan ofte palperes ved øvre pol af testiklen

- blå misfarvning kan være synlig i samme område og omtales som "the blue dot sign"

Testikeltorsion

- Pludseligt indsættende kraftige, ensidige smerter

- ej feber

- Ledsages typisk af kvalme og opkast

- Hele den afficerede skrotalhalvdel er hævet og øm

- ofte ophævet kremasterrefleks

Varicocele

- Man fornemmer de dilaterede vener specielt ved øget tryk i abdomen - beskrives som "a bag of worms"

- Forandringerne svinder, når patienten lægger sig ned og gendannes i stående stilling

- Isoleret højresidigt varicocele, hastigt udviklet varicocele eller manglende tilbageløb skal give mistanke om retroperitoneal tumor

- tyngdefølelse, ømhed, smerte optræder kun hos 20 %

- sjældent OP

Epididymidit

- Unge: STD

- Ældre: UTI

- Langsomt indsættende smerter som kan stråle op i abdomen, febrilia, dysuri, pollakisuri, hurtig udvikling af hævelse og ømhed i epididymis

- bevaret kremasterrefleks

Hæmatocele

- Hurtigt udviklet, øm, misfarvet (ej pellucid som hydrocele) hævelse af skrotum

Hydrocele

- ubehag, tyngdefølelse og praktiske gener ved stigende volumen

- obs pga. cancer?

- sjældent øm

- Fluktuerende

- gennemskinnelig ved lys

- Sjældent OP

Cancer

- Typisk uden smerter eller med gradvist øgede smerter

- Palpabel udfyldning/uregelmæssighed

- Kan være hormonproducerende og give anledning til f.eks. gynækomasti

- hCG, a-føtoprotein, LDH

Håndtering af smerter, hævelse og udfyldninger i pungen (2)

Spermatocele

- Betragtes som retentionscyster da årsagen formodes at være tilstopning/forhøjet tryk

- En eller flere glatte afrundede udfyldninger oftest lokaliseret til toppen af epididymis

Inguinalhernie

- Hævelse i skrotum helt op i inguinalkanalen som "kommer og går" (til syne i stående stilling og ved hoste)

- Giver sædvanligvis ingen smerter undtaget ved incarcerering af tarm eller oment

- OP ved sympt.

AT

Knude: cystisk eller fast, øm eller uøm, gennemskinnelig

Lokalisation af hævelsen

- Epididymitis giver fortykket øm funikel og hævet epididymis

- Spermatocele er oftest lokaliseret til toppen af epididymis

- Hydrocele omgiver en del af testis og kan nå inguinalregionen

- Inguinalhernier når inguinalkanalen

- Testistumor er oftest en knude i testiklens parenkym og dermed malign

- Varicocele er oftest venstresidigt, kan forsvinde i liggende stilling og gendannes, når patienten rejser sig

infektionstal, levertal, kreatinin, hCG, a-føtoprotein, LDH

ustix

podning eller urin til pcr for bakterie/uretrit

UL

Akut henv.

- torsion

- alvorlig blødning/traume

- cancer

- epididymitis hos yngre obs cancer

Specielt ift. testodyni:

- ofte pga. stress/belastning

- information om ufarlighed og at orkiektomi ej fjerne det