Apendicitis

¿Qué es la apendicitis aguda?

Inflamación aguda del apéndice vermiforme, constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente a nivel mundial.

¿Cuál es la localización habitual del apéndice vermiforme?

Nace de la cara posteromedial del ciego, a ~2 cm por debajo de la válvula ileocecal, en la confluencia de las tres tenias del colon.

¿Cuál es la irrigación del apéndice?

Arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica (rama de la arteria mesentérica superior). Es una arteria terminal, lo que favorece la isquemia y necrosis.

¿Cuál es el drenaje venoso del apéndice?

Vena apendicular → vena ileocólica → vena mesentérica superior → vena porta. Importa para la pileflebitis como complicación.

¿Cuáles son las posiciones anatómicas del apéndice y su relevancia clínica?

Retrocecal (65%): dolor en flanco derecho; pelviana (31%): dolor suprapúbico, síntomas urinarios o rectales; paracólica, subcecal, preileal, postileal. La posición determina la presentación clínica atípica.

¿Cuál es la función del apéndice?

Tejido linfoide (MALT): inmunidad secretora local. No es indispensable; su extirpación no genera déficit clínico significativo.

¿Cuál es la incidencia de apendicitis?

7–8% de la población general padecerá apendicitis en su vida. Incidencia ~100 casos/100,000 habitantes/año.

¿En qué grupo etario es más frecuente la apendicitis?

Segunda y tercera décadas de vida (10–30 años). Pico máximo entre los 10–19 años.

¿Cuál es la relación por sexo en apendicitis?

Ligeramente mayor en hombres (H:M ≈ 1.4:1). En mujeres en edad reproductiva el diagnóstico diferencial es más amplio.

¿Cuál es la mortalidad de la apendicitis no perforada vs perforada?

No perforada: <0.1%. Perforada: 0.6–5% (mayor en ancianos y lactantes, hasta 10–30% históricamente).

¿Cuál es la causa más frecuente de apendicitis?

Obstrucción de la luz apendicular. En adultos: fecalito (coprolito). En niños: hiperplasia de tejido linfoide (60%).

¿Qué otras causas pueden obstruir el apéndice?

Parásitos (Enterobius vermicularis, Ascaris), cuerpos extraños, tumores (carcinoide, adenocarcinoma), bario, semillas, fibrosis por infecciones previas.

Describe la fisiopatología de la apendicitis paso a paso.

1. Obstrucción luminal → acumulación de secreciones → ↑ presión intraluminal. 2. Distensión → estimulación visceral (dolor periumbilical). 3. Oclusión venosa y linfática → edema de pared. 4. Proliferación bacteriana → invasión de la pared (apendicitis supurativa). 5. Oclusión arterial → isquemia → necrosis → perforación (12–72 h). 6. Peritonitis localizada o difusa.

¿Por qué el dolor migra de periumbilical a FID en apendicitis?

Inicialmente: dolor visceral mediado por fibras C (distensión) → referido a región periumbilical (T10). Al inflamar el peritoneo parietal → dolor somático agudo localizado en FID (punto de McBurney).

¿Cuál es la clasificación morfológica/histológica de la apendicitis?

1. Catarral (edematosa): congestión e inflamación de la mucosa. 2. Supurativa (flegmonosa): infiltrado transmural, exudado fibrinopurulento. 3. Gangrenosa (necrótica): necrosis de la pared, coloración verdosa-negra. 4. Perforada: solución de continuidad, peritonitis local o difusa.

¿Qué es el plastrón apendicular?

Masa inflamatoria en FID formada por el apéndice inflamado, epiplón y asas intestinales adyacentes que "sellan" el proceso. Se maneja inicialmente de forma conservadora (antibióticos), con apendicectomía diferida.

¿Qué es el absceso apendicular?

Colección purulenta localizada en FID secundaria a perforación contenida. Requiere drenaje (percutáneo o quirúrgico) + antibióticos, con apendicectomía diferida a las 6–8 semanas.

¿Cuáles son los síntomas clásicos de apendicitis aguda?

1. Dolor abdominal (inicio periumbilical → migra a FID en 12–24 h). 2. Anorexia. 3. Náusea y/o vómito (posteriores al dolor). 4. Fiebre baja (37.5–38.5°C). 5. Ataque al estado general.

¿Cuál es la tríada de Murphy apendicular?

Dolor en FID + fiebre + leucocitosis.

¿Qué es el punto de McBurney?

Punto en el tercio externo de la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha (EIAS). Es el sitio de máximo dolor en apendicitis retrocecal.

¿Qué es el signo de Blumberg?

Dolor a la descompresión brusca en FID (rebote). Indica irritación peritoneal.

¿Qué es el signo de Rovsing?

Dolor en FID al comprimir la FII. Sugiere inflamación peritoneal en FID.

¿Qué es el signo del psoas?

Dolor en FID al extender la cadera derecha con rodilla en extensión (o con el paciente en decúbito lateral izquierdo). Indica apéndice retrocecal.

¿Qué es el signo del obturador?

Dolor en hipogastrio/FID al rotar internamente la cadera derecha flexionada. Indica apéndice pelviano.

¿Qué es el signo de Dunphy?

Exacerbación del dolor en FID con la tos. Indica irritación peritoneal.

¿Qué es el signo de Aaron?

Dolor o sensación de presión en epigastrio al comprimir el punto de McBurney.

¿Qué hallazgos de laboratorio se esperan en apendicitis?

Leucocitosis (>10,000/mm³) con neutrofilia y bandemia (desviación a la izquierda). PCR elevada (>10 mg/L más específico tras 12–24 h). Uroanálisis: puede mostrar piuria leve si el apéndice está cerca del uréter o vejiga.

¿Cuál es el estudio de imagen de primera línea en apendicitis pediátrica y en mujeres en edad fértil?

Ultrasonido (USG) abdominal. No irradia, disponible, económico. Sensibilidad 75–90%, especificidad 85–95%. Limitado por obesidad y gas intestinal.

¿Cuáles son los criterios ecográficos de apendicitis?

Apéndice no compresible, diámetro >6 mm, con o sin apendicolito, hipervascularidad al Doppler, líquido libre periapendicular.

¿Cuándo se indica TC abdominal en apendicitis?

Presentación atípica, obesidad, duda diagnóstica, sospecha de perforación o absceso, adultos mayores. Sensibilidad 94–98%, especificidad 95%.

¿Qué hallazgos en TC sugieren apendicitis?

Apéndice >6 mm de diámetro, engrosamiento de pared, realce periapendicular, apendicolito, grasa periapendicular inflamada (stranding), líquido libre, absceso.

¿Cuándo se usa resonancia magnética (RM) en apendicitis?

Embarazadas (evitar radiación ionizante), niños con USG no diagnóstico. Sensibilidad y especificidad comparables a la TC.

¿Qué es la escala de Alvarado?

Sistema de puntuación clínico-laboratorial para estimar probabilidad de apendicitis aguda. Acrónimo MANTRELS.

¿Cuáles son los componentes y puntaje de la escala de Alvarado?

M – Migración del dolor a FID (1 pt). A – Anorexia (1 pt). N – Náusea/vómito (1 pt). T – Sensibilidad en FID (2 pts). R – Rebote en FID (1 pt). E – Temperatura >37.3°C (1 pt). L – Leucocitosis >10,000 (2 pts). Total: 10 pts.

¿Cómo se interpreta la escala de Alvarado?

1–4: Baja probabilidad, manejo ambulatorio/observación. 5–6: Probabilidad intermedia, observación y estudios de imagen. 7–8: Alta probabilidad, preparar para cirugía. 9–10: Muy alta probabilidad, apendicectomía.

¿Qué es la escala MANTRELS?

Es el mismo acrónimo de la escala de Alvarado (Alvarado la publicó usando ese acrónimo en 1986).

¿Qué es la escala de Pediatric Appendicitis Score (PAS)?

Escala diagnóstica para niños: incluye migración del dolor, anorexia, náusea/vómito, fiebre, sensibilidad en FID, rebote, leucocitosis y neutrofilia. Puntaje de 0–10. ≥6 sugiere apendicitis.

¿Qué es el Adult Appendicitis Score (AAS)?

Escala más moderna (2014) que incluye PCR además de variables clínicas y leucocitosis. Mayor sensibilidad que Alvarado para excluir apendicitis.

¿Qué es el AIR score (Appendicitis Inflammatory Response)?

Escala que incluye: vómito, dolor en FID, rebote, temperatura, leucocitos, neutrófilos y PCR. Útil para estratificar riesgo. Score ≥9: alta probabilidad quirúrgica.

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de apendicitis en mujeres?

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico, quiste ovárico roto o torsión ovárica, endometriosis, folículo roto (mittelschmerz).

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de apendicitis en hombres y general?

Linfadenitis mesentérica, cólico ureteral derecho, diverticulitis de Meckel, gastroenteritis, patología de íleon terminal (enfermedad de Crohn), hernia inguinal complicada, psoas absceso.

¿Cuál es el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada?

Apendicectomía (estándar de oro). Preoperatorio: NPO, hidratación IV, antibióticos profilácticos, analgesia.

¿Qué antibióticos se usan en apendicitis?

Profilaxis (no complicada): cefalosporina de 2ª generación (cefoxitina) o metronidazol + gentamicina. Perforada/gangrenosa: esquema amplio (piperacilina-tazobactam, o carbapenem + metronidazol) por 3–5 días IV, luego VO.

¿Es válido el manejo conservador (no quirúrgico) en apendicitis no complicada?

Sí, estudios (APPAC, CODA) muestran que antibióticos IV (ertapenem, amoxicilina-clavulanato) son efectivos en ~70% a corto plazo. Sin embargo, ~20–40% requiere apendicectomía en 5 años. No es el estándar en la mayoría de centros, pero es opción válida seleccionada.

¿Cuáles son las dos técnicas de apendicectomía?

1. Laparoscópica: estándar de oro actual. Menor dolor posoperatorio, menor estancia, menor tasa de infección de herida, mejor visualización. 2. Abierta (McBurney/Rocky-Davis): se prefiere en perforación con peritonitis difusa, contraindicación de laparoscopía, falta de recursos.

¿En qué consiste la incisión de McBurney?

Incisión oblicua en el punto de McBurney, paralela al ligamento inguinal. Separa los músculos en dirección de sus fibras (incisión de separación muscular).

¿En qué consiste la incisión de Rocky-Davis?

Incisión transversa en FID sobre el punto de McBurney. Estéticamente mejor, misma exposición.

¿Cuáles son los pasos de la apendicectomía laparoscópica?

1. 3 trocares (umbilical 10–12 mm, suprapúbico 5 mm, FII 5 mm). 2. Identificación del apéndice siguiendo la tenia anterior del ciego. 3. Disección del mesoapéndice y ligadura de arteria apendicular (clip, energía). 4. Ligadura de la base apendicular (endoloop, grapadora). 5. Extracción del apéndice en bolsa. 6. Lavado y revisión de hemostasia.

¿Cómo se maneja el muñón apendicular en cirugía abierta?

Ligadura con material absorbible + jareta en bolsa de tabaco para invaginar el muñón al ciego (técnica clásica), aunque algunos cirujanos solo ligan sin invaginar.

¿Cuáles son las complicaciones posoperatorias de la apendicectomía?

Infección de sitio quirúrgico (más frecuente), absceso intraabdominal residual, fístula cecal, íleo prolongado, hemorragia, obstrucción intestinal por adherencias (tardía), eventración.

¿Qué es la perforación apendicular y cuándo ocurre?

Solución de continuidad de la pared apendicular por necrosis isquémica. Ocurre generalmente después de 24–72 h de evolución. Más frecuente en niños

¿Cómo se maneja la peritonitis por apendicitis perforada?

Cirugía de urgencia: laparoscopía o laparotomía exploradora, apendicectomía, lavado y aspiración peritoneal abundante, colocación de drenajes si hay absceso. Antibióticos de amplio espectro por 5–7 días.

¿Qué es el apéndice de De Graaf o apéndice "blanco"?

Apéndice con aspecto macroscópico normal en laparoscopía/cirugía, pero con inflamación histológica. El diagnóstico definitivo es histológico siempre.

¿Qué es la tasa de apendicectomía negativa y cuál es su objetivo actual?

Extirpación de apéndice histológicamente normal. Meta actual: <10% con uso de imagen. Tasas históricas hasta 20–30% en mujeres jóvenes.

¿Cuál es la bacteria más frecuente en apendicitis?

Flora polimicrobiana. Gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella. Anaerobios: Bacteroides fragilis. El manejo antibiótico debe cubrir ambos grupos.

¿Qué es la pileflebitis?

Tromboflebitis séptica de la vena porta o sus ramas, complicación grave de apendicitis perforada. Clínica: fiebre en picos, ictericia, abscesos hepáticos. Mortalidad elevada. Tratamiento: antibióticos prolongados ± anticoagulación.

¿Cuándo se sospecha un tumor del apéndice?

Masa en FID en paciente >40 años, hallazgo intraoperatorio de masa en base o punta apendicular, apéndice >2 cm de diámetro en imagen. El tumor más frecuente es el tumor carcinoide (tumor neuroendocrino).

¿Qué es el pseudomixoma peritoneal?

Diseminación peritoneal de mucina secundaria a ruptura de cistoadenoma/cistoadenocarcinoma mucinoso del apéndice. Tratamiento: citorreducción + quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).

¿Cuál es la escala de severidad de Hinchey (adaptada a perforación apendicular)?

Aunque originalmente es para diverticulitis, se aplica: I: absceso pericólico/periapendicular. II: absceso pelviano. III: peritonitis purulenta. IV: peritonitis fecal.

¿Qué es el score de Ohmann?

Escala diagnóstica de apendicitis que incluye 9 variables clínicas y de laboratorio. Score >12 sugiere alta probabilidad de apendicitis aguda.

¿Cuál es la conducta ante un apendicolito en paciente asintomático?

Hallazgo incidental. La apendicectomía profiláctica es controversial; algunos expertos la recomiendan dado el alto riesgo de apendicitis futura (50–70%).

¿Qué es la apendicitis del muñón (stump appendicitis)?

Inflamación del remanente apendicular tras apendicectomía incompleta. Clínica idéntica a apendicitis. Tratamiento: reoperación y resección del muñón.

¿Cuál es la posición del paciente en apendicectomía laparoscópica?

Decúbito supino, Trendelenburg + inclinación lateral izquierda para desplazar intestino y facilitar exposición de FID.

¿Qué determina el diagnóstico definitivo de apendicitis?

El estudio histopatológico del apéndice resecado: infiltrado de neutrófilos en la muscular propia confirma apendicitis aguda.

¿Qué significa el acrónimo RIPASA?

Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis. Es el nombre del hospital en Brunéi, norte de Borneo (Asia), donde fue desarrollada la escala en 2008–2010.

¿Qué ventaja tiene la escala RIPASA sobre la escala de Alvarado?

Incluye variables ausentes en Alvarado: edad, sexo y duración de los síntomas. Tiene mayor sensibilidad (~91%) y mejor área bajo la curva ROC (0.93 vs 0.89). Reduce las apendicectomías negativas.

¿Cuántas variables tiene la escala RIPASA y cuál es su puntaje máximo?

15–16 variables, puntaje máximo de 16 puntos. Es una escala continua (no entera), pues varias variables valen 0.5 puntos.