Ictère - radio

Le cancer de la tête du pancréas
A. donne une dilatation du wirsung ou de la voie biliaire principale
B. Est operable lorsque l’artere mesenterique superieure est envahie par la tumeur et la veine mésentérique supérieure est libre
C. est operable lorsque le tronc porte est envahi par la tumeur
D. donne une dilatation du wirsung et de la voie biliaire principale comme le fera un processus tumoral de la paroi interne de la deuxième portion duodénale

A, D Le cancer de la tête du pancréas entraîne classiquement une dilatation bicanalaire (VBP + Wirsung). L'envahissement artériel (AMS) est un critère d'inopérabilité.

Une tumeur de la tête du pancréas:
A. Peut générer une sténose brutale sur la voie biliaire principale.
B. Peut générer une sténose progressive sur le bas cholédoque.
C. Peut générer une sténose progressive sur le Wirsung.
D. Se rehausse précocement par rapport au tissu pancréatique glandulaire.
E. Se rehausse tardivement par rapport au tissu pancréatique.

B, C, E L'adénocarcinome est typiquement hypovasculaire, se rehaussant de façon tardive par rapport au parenchyme sain.

Sur une séquence de cholangio-IRM :
A. La forme et le siège de la sténose orientent vers la nature de l'obstacle.
B. Les voies biliaires sont opacifiées par du gadolinium.
C. Les voies biliaires sont opacifiées par du contraste iodé.

A La cholangio-IRM est une séquence pondérée en T2 exploitant le contraste naturel des liquides stationnaires sans injection de produit de contraste.

Sur une séquence de cholangio-IRM (Suite) :
D. Les voies biliaires intra-hépatiques â l'état normal ne doivent pas dépasser 10 mm
E. Les voies biliaires intra-hépatiques à l'état normal ne doivent pas dépasser 07 mm.
F. Le foie paraît de contours réguliers.

E, F Normalement, les VBIH sont fines (< 3mm en général, 7mm est ici la limite haute proposée par l'exercice).

Sur une séquence de cholangio-IRM, une sténose de nature inflammatoire :
A. Présente un caractère régulier, long et centré
B. Présente un caractère excentré, irrégulier et court.
C. Présente un arrêt brutal (en pilon de mortier)
D. Oriente vers la malignité.
E. Peut se voir en post-migration de lithiase ou au décours d’une pancréatite aiguë.

A, E Les sténoses bénignes/inflammatoires sont généralement centrées et régulières, contrairement aux sténoses malignes (excentrées, irrégulières).

Une bili-IRM a été réalisée dans un contexte d'ictère cholestatique, elle a objectivé une lithiase de la voie biliaire principale en montrant :
A. Une dilatation bicanalaire
B. Une dilatation du Wirsung
C. Des signes d'un ampullome vatérien
D. une simple dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques

D La lithiase de la VBP entraîne une dilatation en amont de l'obstacle (VBIH et VBP) mais ne touche pas le Wirsung sauf cas particulier.

Une bili-IRM a été réalisée dans un contexte d'ictère cholestatique… (Suite) :
E. Une dilatation bicanalaire isolée
F. Une image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur au sein du bas cholédoque.
G. Une dilatation isolée des voies biliaires intra hépatiques
H. Une image en asignal au sein du bas cholédoque

H Sur une séquence IRM T2 (bili-IRM), le calcul (solide) apparaît comme une lacune (image en asignal) au sein du signal liquide blanc.

Une échographie a été réalisée dans un contexte d'ictère cholestatique, elle a objectivé une lithiase du bas cholédoque en montrant :
A. Une dilatation bicanalaire isolée
B. Une image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur au sein du bas cholédoque.
C. Une dilatation des voies biliaires intra hépatiques, et de la voie biliaire principale.
D. Un hypersignal liquidien de la VBP.
E. Une canal pancréatique principal dilaté.

B, C L'échographie montre le calcul comme une structure hyperéchogène avec cône d'ombre et la dilatation d'amont (VBP et VBIH).

La présence d'une dilatation bicanalaire du wirsung et de la voie biliaire principale oriente vers :
A. Un obstacle inflammatoire de la voie biliaire principale
B. Un obstacle tumoral du carrefour bilio-pancréatique
C. Un cholangiocarcinome du bas cholédoque
D. Un cholangiocarcinome du hile hépatique

B, C La dilatation bicanalaire (Double Duct Sign) indique un obstacle distal commun au cholédoque et au canal pancréatique.

La présence d'une dilatation bicanalaire… (Suite) :
E. Une tumeur de la tête du pancréas
F. Un ampullome
G. Un cholangiocarcinome intra hépatique du foie gauche mineure.
H. Un cholangiocarcinome de la convergence biliaire.
I. A une tumeur de la vésicule biliaire envahissant la convergence biliaire.

E, F Ces deux pathologies sont des causes classiques de compression ou d'obstruction du carrefour biliopancréatique.

Sur une séquence de bili-IRM:
A. la taille normale des voies biliaires intra-hépatiques ne doit pas excéder 03 mm.
B. les voies biliaires sont visibles grâce au contraste spontané liquidien.
C. La vésicule biliaire n'est pas visualisée car contenant de la bile stagnante.
D. La forme et le siège de la sténose orientent vers la nature de l'obstacle.
E. La forme et le siège de la sténose n'orientent pas le diagnostic étiologique.

A, B, D La bili-IRM utilise le signal T2 des liquides. La morphologie de la sténose est capitale pour le diagnostic.

A propos de la lithiase de la vésicule biliaire :
A. L'échographie percutanée est plus sensible que l'écho-endoscopie.
B. L'échographie percutanée est plus sensible dans la détection des microlithiases que l'écho-endoscopie.
C. L'échographie percutanée est plus sensible que la séquence bili IRM.
D. L'échographie percutanée est plus sensible que la TDM sans contraste.
E. Les données de l'échographie percutanée sont subjectives, et doivent être validées sur les données objectives d'une bili-IRM avant d'entreprendre une chirurgie.

A,c D L'échographie est l'examen de référence pour la lithiase vésiculaire, bien supérieure au scanner pour cette indication.

Cas clinique 1 : L'échographie hépato-biliaire face à un ictère cholestatique :
A. Sera pratiquée en deuxième intention
B. Cherchera le niveau anatomique de l'obstacle si les voies biliaires sont dilatées
C. Sera pratiquée après un anglo-scanner pour analyser les signes d'hypertension portale
D. Sera pratiquée après une Bili-IRM pour analyser le reste de la cavité péritonéale
E. Sera pratiquée après une cholangiographie percutanée.

B L'échographie est l'examen de première intention pour confirmer la dilatation et chercher le siège de l'obstacle.

L'imagerie réalisée révèle une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques, l’obstacle :
A. Pourrait être une tumeur de la paroi interne de la deuxième portion duodénale
B. Pourrait être un carcinome hépatocellulaire sur la voie biliaire principale
C. pourrait être lié à un ampullome vatérien
D. pourrait être un cholangiocarcinome intrahépatique
E. pourrait être un cholangiocarcinome du bas cholédoque

A, B,C, E Une dilatation des VBIH + VBP signifie que l'obstacle est distal (bas cholédoque ou carrefour).

L'imagerie réalisée confirme l'origine lithiasique de l'ictère en montrant :
A. une dilatation majeure du wirsung
B. une image hyper-échogène avec cône d'ombre postérieur au sein d’une voie biliaire principale dilatée
C. Des lithiases de la vésicule biliaire
D. une dilatation bicanalaire
E. des signes de cholécystite emphysémateuse

B C'est la définition échographique d'un calcul dans la VBP.

Cas clinique 2 : Madame S T, 58 ans, ictère fluctuant, VBP à 12 mm. L'obstacle pourrait être lié à :
A. Une tumeur de la vésicule biliaire infiltrant le pédicule hépatique.
B. Un ampullome vatérien.
C. Une tumeur du bas cholédoque.
D. Une tumeur de la tête du pancréas.
E. Une simple lithiase du bas cholédoque.

B, E Le caractère "fluctuant" de l'ictère est très évocateur d'une lithiase du bas cholédoque ou d'un ampullome vatérien (tumeur qui peut se nécroser/désengorger).

Obstacle chez Mme ST avec anémie ferriprive :
A. Une tumeur de la vésicule biliaire infiltrant le pédicule hépatique.
B. Un ampullome vatérien.
C. Une tumeur du bas cholédoque.
D. Une tumeur de la tête du pancréas
E. Une simple lithiase du bas cholédoque

B L'ampullome vatérien est une tumeur qui saigne fréquemment, entraînant une anémie ferriprive associée à l'ictère.

Cas clinique 2 : En prenant en considération les résultats (ampullome suspecté), l'imagerie peut montrer :
A. Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques et du Wirsung.
B. Dilatation des voies biliaires sans atteinte du Wirsung.
C. Une sténose centrée, fine, régulière et longue sur la voie biliaire principale
D. Une sténose isolée de la voie biliaire principale brutale et excentrée typique d'une migration.
E. Une Image en asignal au sein du bas du cholédoque

A L'ampullome vatérien, situé au confluent des deux canaux, donne typiquement une dilatation bicanalaire.

Cas clinique 3 : Mr D. K., ictère cholestatique apyrétique. L'échographie hépato-biliaire :
A. Est inutile
B. Sera pratiquée en deuxième intention,
C. Cherchera la dilatation des voies biliaires et le niveau d'obstacle.
D. Sera pratiquée après une bili-IRM pour confirmer la nature de l'obstacle

C L'échographie reste l'examen de débrouillage pour affirmer la cholestase extra-hépatique.

Dilatation isolée des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH), l'obstacle :
A. pourrait être lié à un ampullome vatérien.
B. pourrait être un cholangiocarcinome du bas cholédoque.
C. pourrait être lié à une lithiase du bas cholédoque.
D. pourrait être lié à un cholangiocarcinome hilaire.

D Si seules les VBIH sont dilatées (VBP fine), l'obstacle est situé au hile (ex: tumeur de Klatskin).

Dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques (VBIH + VBP), l'obstacle :
A. pourrait être lié à un cholangiocarcinome du bas cholédoque.
B. pourrait être dû à une tumeur de la vésicule biliaire.
C. pourrait être lié à une lithiase du bas cholédoque.
D. pourrait être lié à un cholangiocarcinome hilaire.

A, C La dilatation de la VBP indique un obstacle situé sur le bas cholédoque.

BiIi-lRM montrant une dilatation de la VBP et du Wirsung, l'obstacle :
A. pourrait être lié à un ampullome vatérien.
B. pourrait être une tumeur maligne de la tête du pancréas.
C. pourrait être lié à une lithiase du bas cholédoque,
D. pourrait être lié à un cholangiocarcinome hilaire.

A, B La dilatation bicanalaire oriente vers une pathologie de la tête du pancréas ou de l'ampoule de Vater.

La bili-IRM a conclu à une tumeur de la tète du pancréas en montrant :
A. une atrophie corporeo-céphalique contrastant avec une portion caudale normale
B. une atrophie corporéo-caudale
C. une dilatation isolée du Wirsung sans dilatation des voies biliaires
D. une dilatation des voies biliaires et du Wirsung

B, D Une tumeur de la tête obstrue le canal pancréatique, entraînant une dilatation d'amont et une atrophie du parenchyme corporéo-caudal par pancréatite chronique obstructive.

Cas clinique 4 : Me P. Q, ictère cholestatique apyrétique. L'échographie hépato-biliaire :
A. Cherchera le niveau anatomique de l'obstacle si les voies biliaires sont dilatées
B. Sera pratiquée en deuxième intention
C. Sera pratiquée après une Bili-IRM pour analyser le reste de la cavité péritonéale
D. Elle sera pratiquée en deuxième intention pour le bilan d’extension d’une tumeur.

A L'échographie est l'examen de 1ère intention pour localiser l'obstacle.

Cas clinique 4 (Suite) : L'échographie hépato-biliaire :
E. Elle sera pratiquée en 3ème position après une bili-IRM et après un angio scanner.
F. Cherchera le niveau anatomique d'obstacle si les voles biliaires sont dilatées.
G. Sera pratiquée après un angio-scanner pour analyser les signes d’hypertension portale

F (Répétition de la proposition A pour le split de la question).

L’imagerie réalisée révèle une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques, l’obstacle :
A. Pourrait être un cholangiocarcinome intra hépatique
B. pourrait être un cholangiocarcinome du bas cholédoque
C. pourrait être té à un ampullome vatérien
D. pourrait être un cholangiocarcinome hilaire

B, C La dilatation de la VBP exclut un obstacle hilaire ou intra-hépatique pur.

L’imagerie réalisée révèle une dilatation… (Suite) :
E. Pourrait être une tumeur circonférentielle du duodénum
F. pourrait être un cholangiocarcinome de la plaque hilaire

E Une tumeur duodénale (D2) peut comprimer l'abouchement de la VBP.

L’imagerie réalisée confirme l’origine lithiasique de l’ictère en montrant :
A. des signes de cholécystite emphysémateuse
B. une dilatation du wirsung
C. Une image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur au seín de la voie biliaire principale dilatée.
D. une dilatation bicanalaire.

C C'est le signe pathognomonique de la lithiase cholédocienne en échographie.

L’imagerie réalisée confirme l’origine lithiasique… (Suite) :
E. des signes de cholécystite aiguë lithiasique.
F. Une dilatation tricanalaire.

E La présence de calculs vésiculaires associés renforce la suspicion de migration.

Cas clinique 5 : Me V B, 65 ans, dilatation bicanalaire, l'obstacle peut être :
A. Une lithiase infundibulaire vésiculaire compressive( Mirizzi): canal cystique et vole biliaire principale.
B. Une tumeur de la tête du pancréas.
C. Une lithiase du bas cholédoque compressive et oedémateuse
D. Un ampullome vatérien
E. Une lithiase du bas cholédoque compressive
F. Un cholangiocarcinome du bas cholédoque

B, D La dilatation "bicanalaire" (VBP + Wirsung) oriente spécifiquement vers le carrefour biliopancréatique.

L'angio-TDM participe au bilan de cet obstacle en s'intéressant :
A. l'état du pédicule mésentérique supérieur,
B. à dépister une thrombose septique de la veine porte.
C. à l'état des anses grêles,
D. A la présence ou non de lithiases intra-vésiculaires.
E. à la présence ou non de lithiases Intra-vésiculaires et la densité élevée sur le bas cholédoque.

A L'angio-TDM est crucial pour le bilan d'extension vasculaire (artère et veine mésentériques) afin de juger de la résécabilité tumorale.

Cas clinique 6 : Madame L.R, antécédent de cholécystectomie, ictère cholestatique. Imagerie :
A. L'image (B) représente une séquence de cholangio-IRM.
B. L'obstacle est tissulaire sur la tête du pancréas avec dilatation bicanalaire.
C. L'obstacle est lithiasique sur le bas cholédoque.
D. La voie biliaire principale est libre.

A, C L'image B montre une reconstruction 3D des voies biliaires (Bili-IRM). L'image A montre une lacune (image en asignal) dans le bas cholédoque typique d'un calcul.