Henriche - Les céphalées

La céphalée se différencie de la migraine par ?

Par la localisation, la durée des symptômes, la présence ou non d’aura.

La migraine est un type de céphalée

Les céphalées se différencient en 3 grandes catégories ?

Primaires (dont la migraine) : causées par des mécanismes physiopathologiques indépendants d’autres pathologies

Secondaires : consécutives ou liées à une autre pathologie, c’est une conséquence

Neuropathies et douleurs faciales : secondaires à une lésion ou une pathologie du système nerveux somatosensoriel

Exemples de céphalées primaires

Migraine

Céphalée de tension

Céphalée trigémino-autonomique

Exemples de céphalées secondaires ?

Céphalée attribuée à un traumatisme crânien et/ou cervical

Céphalée attribuée à une substance ou son sevrage

Céphalée ou douleur faciale attribuée à une affection du crâne/cou/yeux/oreilles/nez/sinus

Céphalée cervicogénique

Exemples de céphalées autres

Lésions douloureuses des nerfs crâniens et autres douleurs faciales

Questions lors de l’anamnèse pour les céphalées ?

Période : depuis quand ?

Historique : avez-vous déjà eu ?

Contexte : circonstances ?

Schéma de douleur : continue ? Fluctue ?

Caractéristiques de la douleur : type/topographie/causes de l’apparition/effet de la position sur la céphalée

Circonstances de l’histoire médicale

Signes et symptômes associés

Contexte bio-psycho-social

Redflag sur l’apparition de douleur ? (examen)

Douleur de 7/10 qui s’installe en moins de 1 minute = redflag

Tableau vasculaire ou méninges probables

Souvent après accident de la route, effort particulier ou inhabituel

Effet de la position sur la céphalée ? (examen)

Hypotension intra-crânienne : éviter de se lever, douleur augmentée lors du passage couché → assis

Hypertension intra-crânienne : éviter de rester allonger, douleur augmentée lors du passage assis → couché

Signes et symptômes associés à la céphalée ?

Visuels : diplopie

Végétatifs unilatéraux

Céphalée et >50/60 ans

Fièvre

Nausées et vomissements

Photophobie et phonophobie

Questionnaire pour les céphalées ?

CSI : Chronic Sensibilization Invotory qui permet d’évaluer le risque de chronicisation de la douleur

Quand réaliser un examen neurologique avec les céphalées ?

Céphalée est inhabituelle

Il n’y a pas eu de diagnostic préalable

Il y a des signaux d’alerte présents à l’anamnèse

En quoi consiste l’examen neurologique pour les céphalées ?

Anamnèse puis examen neuro en tant que tel :

• Poursuite oculaire sans nystagmus ni de saccade

• Dilatation des yeux et des pupilles

• Motricité de la face

• Motricité des membres supérieurs

Que faire dans le cas où le patient se plaint de céphalées avec une douleur augmentée dans certaines positions ?

Faire un test positionnel en mettant le patient dans les différentes positions pour mettre en évidence un soucis au niveau du liquide céphalo-rachidien

Céphalées et bilan musculosquelettique ?

Rachis cervical supérieur : C1-C2 car c’est de là qu’émerge le nerf occipito-frontal (Arnold), le muscle impliqué dans ces céphalées est le droit postérieur

Rachis thoracique : jusque T3-T4

ATM : en temps normal, au repos, les dents ne se touchent pas

Si c’est possible de moduler les symptômes du patient des céphalées lors du bilan du rachis cervical, ça veut dire que ?

Qu’il y a une composante mécanique et très probablement une céphalée cervico-génique, l’étage correspondant est C1-C2

Il y a 2 cas de figure dans les céphalées où il faut absolument réorienter le patient ?

Pas d’antécédents ni d’historique de céphalée et qu’il n’a pas encore été diagnostiqué migraineux

Apparition brutale avec une douleur à 7/10 en moins de 1 minute avec un tableau vasculaire ou des méninges probables

Les céphalées brutales peuvent être liées à différentes choses, lesquelles ? (fréquemment, moins fréquents et rares)

Fréquemment :

• Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible : peut entraîner un AVC

• Hémorragie intra-crânienne

Moins fréquent :

• Hémorragie intra-crânienne : hémorragie sous-dural

• Infarctus cérébral

• Thrombose veineuse cérébrale

• Dissection artérielle cervicale

• Encéphalopathie hypertensive/éclampsie

• Méningite et méningo-encéphalite

• Hypotension intracrânienne spontanée

• Sinusite compliquée

Rares :

• Hypertension intracrânienne aiguë

• Tumeur cérébrale

• Dissection aortique

Pour évaluer le niveau de préoccupation de céphalée pour la pratique on se pose quelles questions ?

Est-ce que j’ai une céphalée en coup de tonnerre ou une douleur faciale de type neuropathie ?

Est-ce que j’ai une céphalée inhabituelle chez un patient de + de 60 ans

Les céphalées sont-elles associées à des nausées et/ou des symptômes vasculaires ou neurologiques

→ Si l’une des réponses est oui, il faut référer le patient

Causes les plus fréquentes des céphalées brutales

Accident de la route

Lever des charges lourdes

Golf, tennis, yoga

Les traumatismes mécaniques modérés du cou et de la tête peuvent aussi déclencher ?

Une dissection carotidienne

Balance bénéfice/risque de la manipulation cervicale ?

La balance bénéfice/risque de la manipulation cervicale est en défaveur et on aura plus tendance à manipuler au niveau thoracique pour moduler les symptômes du patient

Quel patient on ne manipule jamais au niveau cervical ?

Les patients fumeurs de plus de 50 ans

Quels sont les 3 principaux risques majeurs de la manipulation cervicale ?

AVC

Céphalées

Dissection artère carotide

Types de céphalées primaires ?

Algies vasculaires de la face

Migraine

Céphalée de tension

Critères diagnostiques des algies vasculaires de la face

A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D

B. Douleur sévère à très sévère, strictement unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale, durant 15-80 minutes

C. L’un des éléments suivant ou les 2 :

a) Au moins un des signes/symptômes suivant, du même coté que la douleur :

• Injection conjonctivale et/ou larmoiement

• Congestion nasale et/ou rhinorrhée

• Oedème palpébral

• Sudation du front et de la face

• Myosis et/ou ptosis

b) Une sensation d’impatience ou d’agitation motrice

D. Fréquence des crises comprises entre une tous les deux jours jusqu’à 8 par jour

E. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l’ICHD-3

Traitement algie vasculaire de la face ?

Triptan par voie parentérale, dihydroergotamine ou oxygène à 100%

Aussi traitement préventif chez tous les patients qui ont une algie vasculaire de la face fréquente, grave et invalidante

Comment se manifestent les migraines selon l’âge ?

0-4 mois : coliques infantiles

2-8 mois : torticolis paroxystiques

2-4 ans : vertiges paroxystiques

5-10 ans : vomissements cycliques

Chez les adolescentes : migraines avec ou sans aura, cause la plus fréquente

Phases de la migraine ?

Prodromes/prédromes

Aura : chez certains patients

Phase céphalique

Post-drome

Prodromes ?

Il y a aura une activation de l’hypophyse qui entraîne une augmentation de la CGRP (médiateurs de la douleur). On aura une dépression corticale envahissante au niveau de l’hypophyse et de l’hypothalamus qui permettra la libération de CHRP.

Durant les phrases de prodromes, les patients se plaignent de ?

Fringales

Fatigue

Bâillement

Difficultés de concentration ou à parler

Étourdissement

Douleur dans la nuque

Trouble d’humeur

Comment se manifeste l’aura ?

Trouble visuel

Troubles de l’équilibre

Trouble du langage

Trouble de la motricité

Phase céphalique ?

Peut être faible à modérée et s’installer entre 4-72h

Post-drome ?

La décompression corticale va diminuer et le CGRP va revenir à la norme ce qui passe par une phase de post-drome qui peut durer entre 2-3 jours. Le patient est dans un état un peu vaseux, fatigué, déconcentré… Certaines personnes sont un peu euphoriques ou excité en post-drome

Symptômes prodromes et postdromes (examen)

Prodromes : Fringale inexpliquée, fatigue inexpliquée, bâillements

Postdromes : épuisement, baisse de concentration, euphorie, nausée

Résumé de la migraine ?

Susceptibilité génétique + facteurs environnementaux → hyperexcitabilité du cortex et du tronc cérébral → Dépression corticale envahissante → libère CGRP → sensibilisent le système trigéminal → céphalée passe → taux CGRP diminue → post-drome avec dépression

Critères diagnostiques migraine sans aura

A. Au moins 5 crises qui répondent aux critères B à D.

B. Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement ou avec un traitement

inefficace).

C. Céphalées ayant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :

• Topographie unilatérale.

• Type pulsatile.

• Intensité douloureuse modéré ou sévère.

• Aggravée par ou entraînant l’évitement de l’activité physique de routine

(montée d’escalier, marche, ...).

D. Durant la céphalée, au moins l’un des symptômes suivants :

• Nausée et/ou vomissements.

• Photophobie et phonophobie.

E. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l’ICHD-3.

Critères diagnostiques migraine avec aura ?

A. Au moins 2 crises qui répondent aux critères B et C.

B. Au moins un symptôme entièrement réversible d’aura :

• Visuel

• Sensitif

• Parole et/ou langage

• Moteur

• Tronc cérébral

• Rétinien

C. Au moins 3 des six caractéristiques suivantes :

• Au moins un symptôme d’aura se développe progressivement sur plus de 5 minutes.

• Deux ou plusieurs symptôme d’aura surviennent successivement.

• Chaque symptôme d’aura dure entre 5 à 60 minutes.

• Au moins un symptôme d’aura est unilatéral.

• Au moins un symptôme d’aura est positif.

• L’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, d’une céphalée.

D. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l’ICHD-3.

Est-ce qu’il y a un tableau clinique cervical positif dans la migraine ?

Non car on ne peut pas provoquer la migraine avec un bilan clinique cervical. Cependant, on peut avoir des douleurs cervicales qui sont la conséquence de la migraine

Qu’est-ce qui serait intéressant à travailler chez un patient migraineux ?

Travailler son rachis cervical s’il souffre de douleurs cervicales

Facteurs aggravants de la migraine ?

Femmes en post-partum

Stress

Émotions

Perturbations du rythme circadien

L’alimentation et l’alcool

Les stimulations sensorielles

Météo

Facteurs myo-fasciaux

Médicaments

Quand prendre le médicament pour le patient migraineux ?

Dans la première heure qui suit l’arrivée des symptômes en phase de prodrome

3 types de médicaments pour la migraine qui sont utilisé successivement selon leur efficacité

1) Analgésiques

2) Triptans : si les analgésiques ne sont pas efficaces, les triptans agissent sur la dépression corticale envahissante

3) Anti CGRP : 500 euros

Que proposer comme traitement non-médicamenteux au patient migraineux ?

Activité aérobie : 8-12 semaines à raison de 2-3 fois par semaine avec séances de 40-45 minutes, exo à 50% de la FC max et on augmente progressivement la FC 5-10% maximum par séance/semaine

C’est de l’exposition graduelle, il faut absolument être progressif pour ne pas “faire péter la migraine”

Que viser dans les dernières séances kiné avec le patient migraineux ?

Intensité élevée (90-95% FC max) en fin de séance, pendant la séance le patient doit être capable de parler

Il existe quoi comme méthodes non-médicamenteuses pour le patient migraineux ?

Exercices de force/résistance

Thérapie cognitivo-comportementale : réexposer graduellement le patient aux facteurs déclenchant la migraine

Thérapie de neuro modulation

Céphalée de tension ?

Céphalée primaire la plus fréquente dans la population générale (30-78%), elle est probablement la moins étudiée et la moins comprise concernant la physiopathologie.

Explication de la céphalée de tension ?

Augmentation de la sensibilité péri-crânienne qui suggère un mécanisme de sensibilisation périphérique

L’évaluation de la céphalée de tension est effectuée uniquement sur base de quoi ?

Sur base de l’historique des symptômes : lors des céphalées de tension, il y a une perturbation de la stabilisation du cou et de la coordination des mouvements de la tête. Les facteurs émotionnels et les facteurs myo-faciaux peuvent aussi participer à l’apparition d’une sensibilisation centrale

Quels sont les facteurs de risques au développement de céphalée de tension ?

Mode de vie : stress, anxiété, choc émotionnel, dépression, burn out

Abus médicamenteux : régulièrement la cause des céphalées

Trauma émotionnel

Mauvaise gestion du stress

L’activité physique intense

Les troubles du sommeil

Recommandations pour le sommeil ?

7-8 heures minimum par nuit pour obtenir 100 minutes de sommeil profond, s’il y a 5-6 heures de sommeil, on peut recommander des siestes :

• 30’ = 10’ de sommeil profond

• 1h = 20’ de sommeil profond

• 1h30 = 40’ de sommeil profond

Types de perturbations du sommeil ?

L’insomnie

Apnées du sommeil : questionnaire de Berlin

Chronotype

Triggers points et céphalée de tension ?

Ils peuvent jouer un rôle d’entretien ou un rôle d’aggravation des symptômes

La céphalée de tension est souvent ? Que cherche à identifier l’examen clinique ?

Mixte, l’examen clinique habituel vise à identifier :

• Une source nociceptive cervicale ou oto-faciale expliquant un facteur déclencheur et/ou des symptômes associés

• Une sensibilisation péri-crânienne

Critères diagnostiques pour la céphalée de tension peu fréquents ?

A. Au moins 10 épisodes de céphalées survenant <1 jour/mois en moyenne (<12jours/an) et répondant aux critères B à D.

B. Durée de 30 minutes à 7 jours.

C. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :

a. Localisation bilatérale.

b. À type de pression ou de serrement (pas pulsatile).

c. Intensité légère ou modérée.

d. Absence d’aggravation par les activités physiques de routine comme marcher

ou monter les escaliers.

D. Présence des deux caractéristiques suivantes :

a. Ni nausée, ni vomissement.

b. Pas plus d’un de ces deux signes associées : photophobie ou phonophobie.

E. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3

Critères diagnostiques pour la céphalée de tension fréquente ?

A. Au moins 10 épisodes de céphalées survenant 1 à 14 jour(s)/mois en moyenne pendant > 3mois (entre >12 et <180 jours/an) et répondant aux critères B à D.

B. Durée de 30 minutes à 7 jours.

C. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :

a. Localisation bilatérale.

b. À type de pression ou de serrement (pas pulsatile).

c. Intensité légère ou modérée.

d. Absence d’aggravation par les activités physiques de routine comme marcher

ou monter les escaliers.

D. Présence des deux caractéristiques suivantes :

a. Ni nausée, ni vomissement.

b. Pas plus d’un de ces deux signes associées : photophobie ou phonophobie.

E. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3.

Différence dans les critères diagnostiques entre la céphalée de tension peu fréquent et fréquent ?

Dans la céphalée de tension fréquente, il faut au moins 10 épisodes de céphalées survenant 1-14 jours/mois en moyenne pendant > 3 mois

Contrairement à la céphalée de tension peu fréquent où il faut 10 épisodes de céphalées survenant < 1 jour/mois (<12 jours/mois)

Traitement céphalée de tension ?

Surtout prophylactique (préventif) avec beaucoup d’éducation thérapeutique à faire avec une approche multimodale

Traitement de la céphalée de tension selon le moment (court terme, moyen terme, long terme)

Court terme : Techniques de thérapie manuelle au niveau des tissus mous comme des étirements

Moyen terme : Exercices neuromusculaires et de contrôle moteur et renforcement musculaire cervical et thoracique

Long terme : Exposition graduée à la contrainte, exercices sensori-moteurs, thérapie cognitive-comportementale et programme supervisé d’activité physique

Que faisons-nous lors de l’exposition graduée à la contrainte ?

On réalise des stimulations d’intensité élevée du SNC avec des exercices répétés ce qui permet une augmentation de l’inhibition descendante

Types de céphalées secondaires?

Céphalée cervico-génique

Céphalée attribuée à une douleur cervicale myofascial

Névralgie occipitale d’Arnold

Céphalée attribuée à un abus médicamenteux

Origine de la céphalée cervicogénique ?

D’origine mécanique

Facteurs de déclenchement de la céphalée cervicogénique ?

Efforts physiques intenses associés à des contraintes mentales

Traumatismes cervicaux

Syndrome de stress post-traumatique

Postures mal adaptatives

Quelles structures ou tissus mous contribuent aux céphalées cervicogéniques ?

Facettes articulaires C1-C2 et C2-C3

Racine nerveuse de C2 et son rameau dorsal (nerf grand occipital)

Disque intervertébral de C2-C3

Théorie de la convergence dans la céphalée cervicogénique

Les connexions trigéminales peuvent influencer les céphalées. Les noyaux trigéminaux descendent jusqu’à la vertèbre C3 et que le maximum de connexion trigéminale se fait au niveau cervical au niveau du noyau bas C2-C3

Qu’est-ce qui est intéressant d’aller travailler dans la céphalée cervico-génique ?

Le rachis cervical supérieur C1-C2-C3, en lien avec la théorie de la convergence avec les noyaux trigéminaux jusque C3

Diagnostic clinique de la céphalée cervico-génique ?

Test Chin-in/Chin-out : mobilité cervicale rachis cervical supérieur C0-C1 et C1-C2

Flexion rotation test FRT : rotation C1-C2

Cranio-cervical flexion test : capacité de contraction, coordination, endurance des muscles fléchisseurs profonds du cou

Tests palpatoire de provocation de symptômes

Mobilisation passive au niveau cervical et thoracique

Test d’endurance des fléchisseurs

Généralement chez les patients cervico-géniques, lors des tests d’endurance, mécanique ou de force, comment évolueront les symptômes ?

On augmentera les symptômes

Tableau de la céphalée cervico-génique ?

A. Toute céphalée répondant au critère C

B. Preuve clinique et/ou d’imagerie d’un trouble ou d’une lésion dans la colonne cervicale ou les tissus mous du cou, connus pour causer des céphalées

C. Lien de causalité démontré par au moins 2 des éléments suivants :

• La céphalée s’est développée en relation avec le début du trouble cervical ou l’apparition de la lésion

• La céphalée s’est significativement améliorée ou est résolutive parallèlement à l’amélioration ou la résolution du trouble cervical ou de la lésion

• L’amplitude de mouvement cervical est réduite et la céphalée est considérablement aggravée par des manoeuvres provocatrices

• La céphalée disparaît après le bloc à visée diagnostique de la structure ou de son innervation

D. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l’ICHD-3

Il ne faut pas confondre la céphalée cervico-génique avec ?

La névralgie du trijumeau (céphalée trigéminale)

Névralgie du trijumeau ?

Malformation de l’artère cérébelleuse qui vient faire une boucle et qui vient pincer le nerf trigéminal. Le seul traitement est le traitement chirurgical.

L’activité physique accentue les symptômes avec une dilatation de l’artère cérébelleuse

Facteurs déclenchants la céphalée cervico-génique ?

Efforts physiques intense associés à des contraintes mentales importantes

Traumatismes cervicaux

Syndrome de stress post-traumatique

Posture

Les mob cervicales ne déclenchent pas la céphalée cervico-génique

Prise en charge de la céphalée cervico-génique ?

Kinésithérapie super importante, en limitant le recours unique aux traitements passifs sans pour autant renier son intérêt antalgique sur le court terme

En mobilisation, on ira plutôt chercher de la flexion cervicale pour solliciter le rachis cervical supérieur avec de l’inclinaison latérale

Céphalée attribuée à une douleur myofasciale?

C’est une classification de céphalée qui va être amenée à disparaître car elle serait plutôt la conséquence d’une céphalée de tension et non pas la cause.

On la définit comme un sous-groupe des céphalées attribuées à une affection du cou

Triggers points les plus importants à aller chercher dans la céphalée attribuée à une douleur myofasciale ?

Temporal : nerf trijumeau

Masséter : nerf trijumeau

Trapèze

Élévateur de la scapulaire

Muscles sub-occipitaux

Splénius du cou

Sterno-cléido-mastoïdien

Dans la littérature, quelles sont les 3 recommandations pour le traitement des triggers points ?

Zone irritable, sensible ou douloureuse

Douleur référée

Réponse locale

Différence entre patient avec trigger point et patient fibromyalgique ?

Pour le patient avec trigger, il n’y a pas de faiblesse musculaire associée

Traitement céphalée attribuée à une douleur myofasciale

Dry needling

Trigger point

Muscle Energy technique MET

Exercices neuromusculaires ou de renforcement

Éducation et stratégies comportementale

Névralgie occipitale d’Arnold ?

Sous-groupe de céphalée cervico-génique,

Douleur :

• unilatérale

• lancinante ou en coup de poignard

• de la partie postérieure du scalp dans le territoire du grand, du petit ou de la 3ème branche du nerf occipital

• parfois accompagnée d’une hypoesthésie ou dysesthésie

Critères diagnostiques de la névralgie occipitale

A. Douleur unilatérale ou bilatérale dans le(s) territoire(s) du grand, du petit ou de la 3ème branche du nerf occipital et répondant aux critères B-D.

B. La douleur a au moins deux des trois caractéristiques suivantes :

a. Récurrente lors de crises paroxystiques durant quelques secondes ou minutes.

b. Intensité élevée.

c. À type d’élancement, de coup de poignard ou de piqûre.

C. La douleur est associée aux deux éléments suivants :

a. Dysesthésie et/ou allodynie évidente lors de la stimulation normalement

indolore du cuir chevelu et/ou des cheveux.

b. L’un des éléments suivant ou les deux :

• Sensibilité à la palpation des branches nerveuses touchées.

• Zone gâchettes à l’émergence du grand nerf occipital ou dans le

territoire de C2.

c. La douleur est soulagée temporairement par un bloc anesthésique local du ou

des nerfs atteints.

d. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostique de l’ICHD-3.

Quelle est la seule méthode valide pour diagnostiquer une névralgie occipitale d’Anold ?

Le bloc diagnostique d'inflitration

Céphalée attribuée à un abus médicamenteux : doses des antalgiques ?

Céphalée chronique : 15 AINS/mois suite à une céphalée cervicogénique

Céphalée avec recours excessif aux antalgiques : migraines chroniques avec 20 crises l’été et prise de 20 triptans

À partir de combien d’analgésiques/triptans on considère que le patient est intoxiqué ?

Au-delà de 12 triptans/analgésiques

Quels sont les médicaments concernés par la céphalée attribuée à un abus médicamenteux ?

Triptans

Aspirine

Acétaminophrène

Caféine

Opioïde

Ergotamine

Alcaloïdes

AINS : ibuprofène

Stupéfiants : codéine

Sympathomimétique orale ou intranasale