1- GASTROENTERITIS (GEA) 💩

Definicion de Gastroenteritis Aguda

Gastroenteritis aguda (GEA) es una infección del tracto digestivo caracterizada por una disminución de la consistencia habitual de las deposiciones (líquidas o semilíquidas) y/o un incremento en su frecuencia

¿Cuantas deposiciones se definen como una diarrea segun la edad?

• menores de 2 años, se considera diarrea la presencia de 3 o más deposiciones líquidas en 12 horas o 2 o más en mayores de 2 años. (4-6 deposiciones liquidas en 24hs)

• Presencia de 1 sola deposición con sangre o mucopus en 12 horas

¿Como se clasifica segun el tiempo en una Gastroenteritis Aguda?

Se define como aguda cuando dura menos de 14 días (proceso autolimitado que suele resolverse entre 7 y 14 días

Epidemiología y Via de transmision

• Segunda causa de morbimortalidad infantil a nivel mundial

• Más frecuente y potencialmente más grave en lactantes menores de 2 años debido a su elevado recambio hídrico y mayor superficie corporal

• Presenta variaciones estacionales: predominio en meses de calor en general y mayor incidencia bacteriana en verano, mientras que las virales tienen gran protagonismo en meses fríos

• Vía de transmisión principal: fecal-oral, a través de manos contaminadas, agua o alimentos no seguros

Etiología Viral, Baceriana y Parasitaria

Etiología Viral (la más frecuente en pediatría):

• Rotavirus (hasta el 80% de los casos virales)

• Otros virus: Norovirus (frecuente en brotes con vómitos de inicio brusco), Adenovirus entéricos (serotipos 40 y 41), Calicivirus y Astrovirus

Comportamiento: Suelen causar cuadros acuosos con fiebre y vómitos, sin sangre ni moco en heces

Etiología Bacteriana (predomina en verano):

• Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella no tifoidea y Escherichia coli enteroinvasora o productora de toxina Shiga (STEC)

Comportamiento: Producen cuadros invasivos e inflamatorios con fiebre alta, dolor cólico intenso, tenesmo rectal y deposiciones con sangre y moco

Etiología Parasitaria:

• Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, entre otros

Mecanismos fisiopatologicos: osmotica, secretora, inflamatoria

• Osmótica: Solutos no absorbidos en la luz intestinal retienen agua (ej. daño del borde en cepillo con déficit secundario de lactasa)

• Secretora: Aumento activo de la ⬆️secreción de agua y electrolitos mediado por enterotoxinas (ej. toxina colérica o proteína NSP4 de rotavirus), persistiendo incluso en ayuno^.

• Inflamatoria / Invasiva: Invasión microbiana, destrucción celular y exudación de moco, proteínas y sangre (típica de bacterias invasoras)

Sintomas GEA

• Diarrea: Deposiciones aumentadas en número y disminuidas en consistencia

• Vómitos: Pueden preceder a la diarrea o acompañarla, dificultando la ingesta oral

• Fiebre: Variable según el agente etiológico.

• Dolor abdominal: De tipo cólico, que puede acompañarse de meteorismo y tenesmo rectal.

Formas Clínicas de Presentación:

1. Aguda Acuosa (Coleriforme): Pérdidas líquidas profusas sin sangre visible; riesgo primordial de deshidratación rápida y acidosis metabólica (típica de rotavirus)

2. Aguda con Sangre:

• Leve: Heces mucosas con estrías de sangre sin compromiso sistémico relevante.

• Severa o Síndrome Disentérico: Deposiciones frecuentes de escaso volumen con abundante moco, pus y sangre, acompañadas de fiebre alta, dolor abdominal intenso, tenesmo rectal y aspecto tóxico.

Diagnóstico: Anamnesis

El diagnóstico de la gastroenteritis aguda es fundamentalmente clínico.

• Anamnesis:

  • Fecha y forma de inicio,

  • frecuencia y características de deposiciones/vómitos,

  • último peso en salud conocido,

  • presencia de diuresis en las últimas horas, sensación de sed, ingesta de líquidos,

  • antecedentes vacunales (vacuna rotavirus) y contactos enfermos.

• Examen Físico:

  • Nivel de conciencia, reactividad,

  • signos vitales completos (FC, FR, PA, temperatura, saturometría),

  • examen de la mucosa oral, lágrimas, globos oculares,

  • fontanela anterior y búsqueda del signo del pliegue cutáneo.

• Signos de Compromiso Hemodinámico y Acidosis:

  • Taquicardia persistente, pulsos periféricos débiles, frialdad distal, tiempo de relleno capilar prolongado (> 2 segundos), piel moteada.

  • Hipotensión arterial (signo tardío de shock descompensado)

  • Respiración rápida/profunda de Kussmaul (acidosis metabólica)

Clasificación de la Deshidratación: Sin deshidratación o Mínima (< 5% de pérdida de peso):

• Aspecto: Alerta, reactivo y en buen estado general

• Ojos y fontanela: Normales; lágrimas presentes

• Mucosas: Húmedas; sed normal (bebe adecuadamente)

• Pliegue cutáneo y relleno capilar: Normales; diuresis conservada

Clasificación de la Deshidratación: Moderada (5% a 10% de pérdida de peso):

• Aspecto: Irritable, decaído o polipneico

• Ojos y fontanela: Ojos hundidos, lágrimas ausentes, fontanela deprimida

• Mucosas: Secas; sed aumentada (bebe con avidez)

• Pliegue cutáneo: Recuperación lenta

• Hemodinamia: Relleno capilar prolongado, taquicardia y diuresis disminuida

Clasificación de la Deshidratación: Severa ( ≥ 15% de pérdida de peso o ≥10% con compromiso circulatorio):

• Aspecto: Letárgico, comatoso o hipotónico

• Ojos y fontanela: Ojos muy hundidos, lágrimas ausentes, fontanela marcadamente hundida

• Mucosas: Muy secas; incapaz de beber

• Pliegue cutáneo: Recuperación muy lenta (> 2 segundos)

• Hemodinamia (Shock hipovolémico): Pulsos débiles o ausentes, taquicardia marcada, relleno capilar marcadamente prolongado, extremidades frías, piel moteada, oliguria severa o anuria y presión arterial normal o disminuida

Estudios Paraclínicos

Indicado en casos deshidratacion moderada a severa o en caso fallo de la rehidratación oral, sospecha de sepsis o internación

• Gasometría venosa: Evalúa acidosis metabólica (frecuente por pérdida fecal de bicarbonato y/o hipoperfusión)}

• Ionograma plasmático: Clasifica la deshidratación según el sodio en:

  • Isotónica: Na+ 135 - 145 mEq/L (la más habitual).

  • Hipotónica: Na+ < 135 mEq/L

  • Hipertónica: Na+ > 145 mEq/L (riesgo de complicaciones neurológicas)

• Glicemia / HGT: Detección rápida de hipoglucemia (punto de corte de alerta en paciente crítico: < 0,60 g/L), que exige corrección con suero glucosado al 10% a 2-5 cc/kg en bolo IV

• Función renal y hemograma: Azoemia, creatininemia, PCR y hemograma para monitorizar falla prerrenal, infección invasiva o sospecha de Síndrome Urémico Hemolítico (trombocitopenia y anemia hemolítica).

• Estudio microbiológico de heces: Coprocultivo, detección de antígenos virales (test rápido de rotavirus), leucocitos fecales y búsqueda de toxina Shiga; reservados para diarrea sanguinolenta/disentería, paciente séptico, inmunodeprimidos o brotes epidemiológicos.

Criterios de Internación Hospitalaria

• Deshidratación severa o shock hipovolémico

• Alta tasa de diarrea (pérdidas fecales > 10 cc/kg/hora

• Vómitos incoercibles (más de 3 vómitos en 1 hora pese a tratamiento)

• Rechazo total o intolerancia a la vía oral

• Lactante menor de 3 meses con diarrea con sangre, desnutrición o aspecto tóxico

• Formas severas de disentería

• Trastornos electrolíticos severos o de difícil corrección en emergencia

• Complicaciones asociadas: convulsiones, SIRS/sepsis o sospecha de SUH (Síndrome Urémico Hemolítico)

• Medio socioeconómico deficitario o dificultades para garantizar el seguimiento y la reconsulta ambulatoria

Tratamiento y Adyuvantes

• Sales de Rehidratación Oral (SRO) de osmolaridad reducida

  • SRO 75: sodio 75 mmol/L, osmolaridad 245 mOsm/L, aprovechando el cotransporte de sodio-glucosa intestinal (SGLT1)

  • 1 sobre disuelto exactamente en 250 mL de agua previamente hervida o segura; si no se utiliza en 12 horas, se descarta

• Antieméticos (Ondansetrón): Indicado como dosis única para facilitar la tolerancia oral en niños mayores de 6 meses con vómitos reiterados que dificultan la TRO

  • Dosis IV: 0,15 mg/kg.

  • Dosis VO: 2 mg en niños de 8 a 15 kg; 4 mg en niños de 15 a 30 kg; y 8 mg en niños > 30 kg (máximo 8 mg).

  • Contraindicaciones/Advertencias: No usar metoclopramida ni antiespasmódicos por efectos adversos extrapiramidales y cardiovasculares.

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• Antidiarreicos: Los fármacos que inhiben la motilidad (como la loperamida) están formalmente contraindicados en pediatría.

• Antibioticoterapia: La gran mayoría de los cuadros de GEA no requieren antibióticos.

  • Indicación específica: Disentería bacteriana severa documentada o sospecha fundada de Shigella:

    • Azitromicina: 5 mg/kg/día VO en toma única diaria durante 5 días.

    • Ceftriaxona: 100 mg/kg/día IV en 2 dosis diarias durante 3 a 5 días (casos severos o con intolerancia a la v/o).

    • Ampicilina: 100 mg/kg/día VO o IV en 4 dosis diarias.

  • Advertencia crítica en STEC: Ante la sospecha de diarrea por E. coli productora de toxina Shiga, no se deben administrar antibióticos, ya que la lisis bacteriana aumenta la liberación de toxina y eleva el riesgo de desencadenar Síndrome Urémico Hemolítico (SUH).

• Suplementación con Zinc: Recomendada como coadyuvante para reducir la duración y severidad del episodio

Prevención de la deshidratación (Manejo en el hogar)

• dicado en niños sin signos de deshidratación y con buena tolerancia oral

• Aportar 10 mL/kg de SRO 75 tras cada deposición líquida o vómito

• Alimentación: Mantener la lactancia materna exclusiva o alimentación habitual sin diluir ni fraccionar en exceso para prevenir desnutrición.

• Contraindicados: Bebidas carbonatadas (gaseosas), jugos comerciales azucarados, tisanas/infusiones de hierbas y bebidas isotónicas deportivas (por su osmolaridad inadecuada)

• Educación familiar: Instruir sobre signos de alarma para reconsulta inmediata (vómitos persistentes, oliguria, ojos hundidos, decaimiento progresivo o sangre en heces)

Rehidratación oral supervisada (Deshidratación leve a moderada)

• Administrar: SRO 75 a razón de 50-100 mL/kg durante 4 horas a temperatura ambiente.

• Fraccionamiento: Ofrecer volúmenes de aproximadamente 30 mL/kg repartidos en pequeñas tomas cada 20 a 30 minutos, lentamente mediante cucharita, vaso o biberón.

• Conducta ante vómitos: Suspender la administración, esperar 10 minutos para el reposo gástrico y reiniciar lentamente.

• Gastroclisis: Si persisten vómitos reiterados (3 en 1 hora) o el niño rechaza la vía oral, administrar el SRO por sonda nasogástrica (en bolo o infusión continua)

Rehidratación por Vía Intravenosa (TRIV)

Indicaciones: Deshidratación severa / shock hipovolémico, alteración de la conciencia, íleo paralítico, convulsiones, vómitos incoercibles o fracaso SRO oral.

Expansión de emergencia (si hay shock):

• Medidas inmediatas: Vía aérea permeable, oxigenoterapia, monitorización continua y acceso venoso o intraóseo4142.

• Expansión con Suero Fisiológico al 0,9%: Cargas de 20 cc/kg en bolo "a chorro" (o pauta específica de GEA: 50 mL/kg en un máximo de 1 hora), repetibles hasta 3 veces según respuesta hemodinámica

• Si persisten signos de hipoperfusión, administrar 25 cc/kg adicionales en 30 minutos

Reposición del déficit (superado el shock o en deshidratación moderada con contraindicación de TRO):

• TRIV con Solución 90: 100 mL/kg a pasar en 4 horas (ritmo de infusión: 25 mL/kg/hora

• Pérdidas concurrentes: Administrar 10 cc/kg de Solución 90 IV por cada vómito o deposición líquida ocurrida durante la reposición.

• Si al término de las 4 horas persisten signos y contraindicación de TRO, infundir 50 mL/kg de Solución 90 en 2 horas.

• Transición: En cuanto el paciente tolere la vía oral y esté hemodinámicamente estable, retirar la TRIV y continuar con mantenimiento con SRO oral y realimentación precoz.

Complicaciones

• Deshidratación aguda severa y shock hipovolémico

• Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos: Acidosis metabólica severa, hiponatremia, hipernatremia e hipoglucemia de ayuno

• Síndrome Urémico Hemolítico (SUH): Complicación microangiopática grave (asociada a STEC/Shigella) caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda (oliguria/anuria e hipertensión)

• Bacteriemia, sepsis y traslocación bacteriana: Especialmente en lactantes pequeños o desnutridos

• Deterioro nutricional: Pérdida de peso por ayunos terapéuticos injustificados o diarrea prolongada

Prevencion

• Vacunación: Inmunización activa contra Rotavirus en el lactante

• Lactancia materna: Fomentar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses por su demostrado papel protector inmunológico y nutricional

• Medidas higiénico-sanitarias:

• Lavado frecuente de manos con agua y jabón (antes de comer, preparar alimentos y después de cambiar pañales)

• Consumo exclusivo de agua potable o hervida y adecuada cocción de los alimentos (evitar contaminación cruzada en carnes y lácteos)

• Saneamiento ambiental: Disposición segura de excretas y manejo higiénico de pañales

• Educación sanitaria: Capacitar a las familias en la preparación y uso temprano de las SRO ante el primer signo de diarrea para prevenir la progresión a la deshidratación