financement sante et protection sociale

4 logiques de protection sociale

1. Assurance sociale obligatoire (contributive, arrêt de travail/maladie pro) ; 2. Assistance sociale (solidarité, conditions de ressources, ex: allocations handicapé) ; 3. Protection universelle (sans condition de ressource, ex: prestations familiales) ; 4. Prévoyance (individuelle ou collective, épargne/assurance privée).

Logique Bismarckienne (1883)

Basée sur le travail : cotisation sociale obligatoire prélevée sur le revenu. Donne droit aux soins mais exclut ceux qui ne travaillent pas. Système proportionnel indépendant de l'État.

Logique Beveridgienne (3U)

1. Unité (un seul système) ; 2. Uniformité (prestations identiques) ; 3. Universalité (pour tous). Financé par l'impôt et géré par l'État.

Système Français

Mixte, mais à majorité Bismarckienne depuis 1945 (financé par le travail). On l'appelle la Sécurité Sociale (SS).

3 régimes principaux de la SS

Régime général, Régime Mutualiste Social Agricole (MSA) et Régimes spéciaux.

Les 5 branches du Régime Général

1. Maladie (maternité, invalidité, décès, accidents travail/maladie pro) ; 2. Famille ; 3. Logement/Autonomie ; 4. Retraite ; 5. Recouvrement (URSSAF fait entrer l'argent).

Risque social (Définition)

Situation pouvant compromettre la sécurité financière d'un individu ou sa famille (hausse des dépenses ou baisse des ressources).

Prestation sociale

Toutes les aides versées pour réduire la charge financière associée aux risques sociaux.

Financement de la Sécurité Sociale

59% Cotisations sociales (revenus du travail) ; 27% Impôts (CSG sur revenus et taxes produits) ; 15% Contribution de l'État.

Bénéficiaires de l'Assurance Maladie

L'assuré social (qui travaille et cotise) et ses ayants droit (conjoint, enfants).

PUMA (Protection Universelle Maladie)

Pour les personnes de plus de 18 ans résidant en France qui ne travaillent pas (remplace la CMU).

AME (Aide Médicale d'État)

Pour les étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de 3 mois. Sans condition de ressources.

Prise en charge des soins

Taux de remboursement SS de 70% en général. Le reste est le "Ticket modérateur" (à charge de l'assuré ou de sa mutuelle).

Participations et franchises

Participation forfaitaire de 2 euros. Exonération pour : AME, grossesse (> 6 mois), mineurs, bénéficiaires Complémentaire Santé Solidaire (C2S).

Logiques de régulation du système

1. Dissociation (remboursement selon SMR, si faible on ne rembourse plus) ; 2. Encadrement (limiter les tarifs/volumes, ex: Numerus Clausus) ; 3. Prévention ; 4. Incitation (génériques, parcours de soins coordonnés).

Exonération du ticket modérateur (ALD)

Pour les 31 Affections de Longue Durée (maladies graves/chroniques). Demande faite à l'Assurance Maladie par le médecin traitant selon les critères de la HAS.

Modalités de paiement

Tiers payant (dispense de l'avance des frais) ou Avance des frais (avec envoi de la feuille de soins à l'Assurance Maladie).

CSBM (Consommation de Soins et Biens Médicaux)

Santé individuelle curative (biens et services sur le territoire). L'hôpital représente la moitié de la CSBM. Environ 3000€ par habitant.

DCS (Dépense Courante de Santé)

Agrégat plus large : CSBM (3/4 de la DCS) + soins de longue durée + indemnités journalières + prévention institutionnelle + coûts de gestion + formation/recherche.

Quels frais doit-on payer même en étant en ALD (Affection Longue Durée) ?

Le forfait hospitalier, la participation forfaitaire E et la franchise médicale (transport, etc.).

Quels sont les deux modes de financement les plus importants de la sécurité sociale depuis 2016 ?

Les cotisations effectives employés et employeurs.