Ouderenpsychologie hc7+8 cognitie, emotie, stemming, gedrag, psychose & persoonlijkheidsstoornissen

Wat is hiërarchische diagnostiek?

Stappen die moeten worden doorlopen om dingen uit te sluiten in volgorde van: • Bewustzijn & aandacht: sluit delier of andere somatische oorzaken uit (zoals een tumor). • Cognitief functioneren: sluit neurocognitieve stoornissen uit (bijvoorbeeld vormen van dementie). • Realiteitszin: sluit denk- of waarnemingsstoornissen uit. • Intelligentie: sluit een intelligentiedeficiëntie uit. • Stemming & affect: sluit stemmings- of angststoornissen uit. • Persoonlijkheid: sluit persoonlijkheidsstoornissen uit.

5 kenmerken van ouderen met psychopathologie

1. Hoge prevalentie van cognitieve stoornissen. 2. Lichamelijke comorbiditeit. 3. Functionele veranderingen. 4. Problemen uit de derde en vierde levensfase. 5. Grote interindividuele variabiliteit.

Wat zijn voorbeelden van diagnostische en therapeutische complicaties bij ouderen?

1. Pluriformiteit (veel verschillen tussen ouderen). 2. Polyfarmacie (medicatiegebruik). 3. Multimorbiditeit. 4. Beperkte zelfredzaamheid, belastbaarheid en mobiliteit (frailty = kwetsbaarheid op hoge leeftijd). 5. Wilsonbekwaamheid en communicatieve beperkingen. 6. Diagnostische classificatiesystemen zoals DSM of ICD zijn vaak beperkt toepasbaar. 7. Matige tot geringe coöperatie en motivatie (bijvoorbeeld doordat ouderen er niet mee zijn opgegroeid, minder toekomstperspectief ervaren, rigiditeit hebben of negatieve ervaringen met therapie hebben gehad). 8. Hoge drop-out en overlijden door somatische en cognitieve kwetsbaarheid. 9. Cohortverschillen: ouderen hebben vaak niet geleerd over emoties te praten of hebben eerder een onaangename psychische behandeling gehad.

Wat is het effect van ageism

• Leeftijdsdiscriminatie: “ouderen zijn niet meer te behandelen”. • Stereotypering: klachten van ouderen worden onterecht geïnterpreteerd als passend bij de leeftijd of als lichamelijke comorbiditeit. • Ageism leidt tot onderdiagnostiek en onderbehandeling. • Ageism veroorzaakt een nocebo-effect bij ouderen door lage verwachtingen van therapie.

Veel voorkomende aandoeningen bij ouderen

• Cardio-/cerebrovasculaire aandoeningen (hart- en vaatziekten), mede door toename van obesitas. • Dementie. • Chronische bronchitis/longemfyseem. • Diabetes mellitus type 2. • Kanker. • Depressie. • Aandoeningen aan het bewegingsapparaat. • Zintuiglijke stoornissen.

3e en 4e levensfase problematiek

3e levensfase: ouderen zijn nog relatief gezond, maar ervaren veranderingen in het gezinssysteem als kinderen uit huis gaan (empty nest syndroom) en veranderingen in maatschappelijke rollen door pensionering, wat problematiek kan opleveren. 4e levensfase: • Verandering van eigen gezondheid. • Verlies van autonomie/zelfstandigheid zoals niet meer mogen autorijden of afhankelijk worden van thuiszorg. • Verlies van directe naasten. • Het naderende einde van het leven, wat kan leiden tot depressie.

Wat is een delier?

Een stoornis in bewustzijn en aandacht met altijd een lichamelijke oorzaak. Ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in ernst. Er is sprake van bijkomende cognitieve stoornissen en het wordt niet beter verklaard door dementie of coma. DSM-definitie: • Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om aandacht te trekken, vast te houden of te verplaatsen. • Verandering in cognitieve functies zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis of waarnemingsstoornis. • Ontwikkelt zich meestal in uren tot dagen en fluctueert gedurende de dag. • Er zijn aanwijzingen dat het wordt veroorzaakt door een algemene medische aandoening.

Risicofactoren delier

• Leeftijd > 70 jaar. • Cerebrale beschadiging. • Gebruik/misbruik van middelen. • Dementie. • Eerder delier gehad. • Voorgeschiedenis met psychose of depressie. • Zelfverwaarlozing. • Ernstige visus- of gehoorstoornissen. • Recente operatie met algehele narcose. • Sedatie, dehydratie, ontregelde diabetes mellitus.

Verschil hyperalerte, hypoalerte en mengbeeld delier

• Hyperalert: toegenomen psychomotore activiteit zoals plukken aan bedlinnen, zwerfgedrag, agitatie en hallucinaties. • Hypoalert: verminderde psychomotore activiteit zoals passiviteit, apathie en troebele aandacht. Vaak sterke fysieke of verbale stimuli nodig om patiënt te wekken. • Mengbeeld: combinatie van hyper- en hypoalert gedrag.

Verschillen tussen delier, dementie en depressie (mbt aanvang, verloop, bewustzijn/oriëntatie en aandacht/geheugen)

• Delier: acuut ontstaan, fluctuerend verloop, beneveld bewustzijn/desoriëntatie, slecht korte termijn geheugen en aandachtsstoornissen. • Dementie: sluipend begin, geleidelijk progressief verloop, heldere oriëntatie tot laat stadium, slecht korte termijn geheugen zonder primaire aandachtstoornis. • Depressie: variabel verloop met dagelijkse fluctuaties, bewustzijn en oriëntatie meestal intact, slechte aandacht maar geheugen relatief intact.

Predisponerende/precipiterende factoren

Predisponerende factoren = kwetsbaarheid/risicofactoren. Precipiterende factoren = directe aanleiding/prikkel voor een delier. Grote kwetsbaarheid vereist slechts een kleine prikkel en andersom. Bijvoorbeeld: een verhuizing kan bij iemand met veel predisponerende factoren een precipiterende factor zijn voor een delier.

Benoem 3 predisponerende factoren en 3 precipiterende factoren voor een delier bij ouderen

Predisponerende factoren: • Hoge leeftijd • Dementie • Neurologische aandoeningen • Psychiatrische voorgeschiedenis • Stofwisselingsstoornissen • Chronisch hartfalen • Eerder delier • Sensore deprivatie • Polyfarmacie • Alcohol/drugs • Verwaarlozing • Slechte lichamelijke conditie. Precipiterende factoren: • Operatie • Acuut hart-/lever-/long-/nierfalen • Infecties • Medicatie- of alcoholonthouding • Psychosociale stress.

Behandeling delier

• Behandelen van de oorzaak van het delier. • Symptomatische behandeling met Haldol, medicamenteus en/of gedragsmatig. • Uitzondering: alcoholonthoudingsdelier, waarbij Haldol gecombineerd met benzodiazepinen wordt ingezet. • Nazorg.

Aandachtspunten bij benzodiazepines

• Bij ouderen geen langwerkende benzodiazepinen vanwege: verhoogd valgevaar, risico rondom operaties/narcose en verslavingsgevaar. • Oxidatieve capaciteit neemt af. • Nierfunctie neemt af.

Niet medicamenteuze behandeling

• Aandacht voor sensorische beperkingen. • Interventies gericht op desoriëntatie en meer grip op persoon/tijd/plaats. • Omgevingsstrategieën gericht op voorkomen van sensorische deprivatie of overprikkeling en zorgen voor een stabiele omgeving. • Stimuleren van toiletgang en maximaliseren van ADL. • Preventie van postoperatieve complicaties. • Pijnmanagement. • Geriatrische/psychiatrische consultatie.

Geheugenstoornissen

• Problemen met nieuwe informatie aanleren of eerder aangeleerde informatie herinneren. • Eén of meer cognitieve stoornissen zoals afasie, apraxie, agnosie of stoornissen in uitvoerende functies. • Beperking in sociaal of beroepsmatig functioneren. • Niet uitsluitend voorkomend tijdens een delier. Voorbeelden: • Afasie = taalstoornis. • Apraxie = motorische problemen ondanks intacte motoriek. • Agnosie = stoornis in herkennen van voorwerpen. • Stoornissen in executieve functies zoals plannen, organiseren en abstract denken.

Corticale dementie vs subcorticale dementie

• Corticale dementie: gestoorde inprenting in geheugen, dysfasie/dyspraxie, stemming normaal of depressief. Bijvoorbeeld ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie en Lewy body dementie. Vaak geleidelijke afname. • Subcorticale dementie: gestoord ophalen uit geheugen, traag denken, verlies van flexibiliteit, loopstoornissen en apathie. Bijvoorbeeld Parkinsondementie en MS-dementie. • Beide kunnen voorkomen bij vasculaire dementie.

Voorbeelden diagnostische informatiebronnen voor verdenking neurocognitieve stoornissen

• Anamnese en gedragsobservatie. • Psychiatrische voorgeschiedenis. • Somatiek en medicatie. • Heteroanamnese. • Neuropsychologisch onderzoek. • Beeldvormend onderzoek. • Liquoronderzoek.

Behandeling van dementie

• Medicamenteuze interventies. • Psychosociale interventies. • Vasculaire risico's zoals hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes en boezemfibrilleren zo goed mogelijk behandelen.

Psychosociale interventies behandeling dementie

• Structuur, ritme en regelmaat. • Reminiscentie (herinneringen ophalen) → life review. • Snoezelen (zintuigen stimuleren). Psychologische interventies: CGT (eerste keuze), interpersoonlijke therapie, oplossingsgerichte psychotherapie en life review.

Verschil tussen wanen en hallucinaties

• Wanen: denkstoornissen, bijvoorbeeld denken dat je Napoleon bent en hierin niet te overtuigen zijn. • Hallucinaties: zintuiglijke afwijkingen waarbij iemand overtuigd is dat wat hij waarneemt echt is.

Zeer laat-ontstane schizofrenie

Ontstaat na het 60e levensjaar en bestaat vooral uit positieve symptomen zoals achterdocht, stemmingsontregeling, psychomotorische stoornissen en apathie.

Pseudopsychosen

Geen echte psychosen, omdat er nog realiteitstoetsing aanwezig is. Komt vaak voor bij ouderen. Mensen weten dat het eigenlijk niet echt kan. Bijvoorbeeld bij rouw, syndroom van Charles Bonnet of slechthorendheid.

3 soorten pseudopsychosen

a. Syndroom van Charles Bonnet: complexe visuele hallucinaties bij intacte realiteitstoetsing, veel psycho-educatie en geruststelling. b. Idiopathische muzikale hallucinaties: geïsoleerd psychopathologisch syndroom bij intacte realiteitstoetsing, vaak bij slechthorenden, opnieuw nadruk op psycho-educatie. c. Hallucinaties in het kader van een rouwproces: visuele en/of auditieve hallucinaties waarbij iemand tijdelijk een overleden persoon ziet of hoort.

Diogenes syndroom

• Extreme zelfverwaarlozing, verwaarlozing van de leefomgeving en sociale terugtrekking bij gebrek aan ziektebesef en inzicht. • Excessieve verzamelwoede als hoofdsymptoom. • Anders dan een verzamelstoornis door de aanwezigheid van echte zelfverwaarlozing. • Mogelijk eindstadium van een psychotische persoonlijkheidsstructuur, obsessief-compulsieve stoornis of frontale hersenpathologie. Sluit frontotemporale dementie uit.

Depressie ouderen

• Meer minor depressies (2-4 symptomen) en minder major depressies (5 of meer symptomen). • Meer somatische symptomen zoals maag-darmklachten, malaise, slaapproblemen, dagschommelingen en anhedonie. • Minder prikkelbaarheid, concentratieproblemen, schuldgevoelens, interpersoonlijke sensitiviteit, angstsymptomen en libidoverlies.

Apathie versus depressie

Bij beide: interesseverlies, initiatiefverlies, vermoeidheid en executieve functiestoornissen. • Apathie: gebrek aan motivatie, verminderd doelgericht gedrag en emotionele vervlakking. • Depressie: somberheid, gewichtsverlies, slaapstoornissen, waardeloosheidsgevoelens, concentratieverlies, gedachten aan de dood en agitatie/remming.

Cyclothymie

Wisselende stemmingen, een mildere vorm van een bipolaire stoornis.

Waarom veel onderdiagnostiek bij angststoornissen ouderen?

• Comorbide somatiek. • Angst wordt gezien als normaal bij ouderen (ageism). • Langdurig bestaan waardoor het onvoldoende herkend wordt.

Behandeling van angstproblemen

• Psychologische interventies: CGT (meest effectief, vooral bij GAS) met 4 fasen: psycho-educatie, ontspanningstechnieken, cognitieve therapie en gedragsexperimenten. Daarnaast gedragstherapie met exposure (vooral bij fobieën), EMDR en mindfulness. • Medisch-biologische interventies: vooral effectief in acute fase van angst.

Depressie versus rouw

Bij rouw nemen depressieve reacties meestal af in de tijd. Wanneer klachten langdurig aanhouden moet onderzocht worden of er sprake is van een depressieve stoornis.

Depressie versus dementie

Gebrekkige concentratie, desoriëntatie, geheugenproblemen, verminderd initiatief/activiteit, afgenomen zelfzorg en terugtrekken kunnen zowel bij depressie als dementie voorkomen. Depressie kan een voorloper zijn van dementie.

Waarom zijn ouderen gevoeliger voor de effecten van alcohol?

• Afname van totale hoeveelheid lichaamswater waardoor hogere alcoholconcentraties in het bloed ontstaan. • Verandering in metabolisme waardoor minder alcohol wordt afgebroken. • Alcohol wordt langzamer afgebroken in de lever. • Oudere vrouwen zijn fysiologisch nog gevoeliger voor alcohol dan oudere mannen. • Sedatieve effecten van benzodiazepinen zijn sterker bij ouderen. • Meer bijwerkingen zoals psychomotore remming en geheugenproblemen, waardoor meer risico op vallen en depressieve symptomen ontstaat.

Kernbehoeften van de verschillende clusters

• Cluster A: veiligheid en autonomie. • Cluster B: overheersing en bewondering. • Cluster C: vermijden van afwijzing of falen.

Welke behandeling bij cluster A is het beste?

Geen psychotherapie, wel bij cluster B en C. Mensen met cluster A zijn vaak onthecht en hebben weinig introspectie. Mediatietherapie werkt vaak het beste samen met structuur bieden. Veilig laten voelen door mee te gaan in rituelen en niet tegen te spreken.

Neemt gedrag juist toe of af bij persoonlijkheidsstoornissen ouderen?

• Cluster A neemt toe: achterdocht neemt toe door vereenzaming en verminderde zintuiglijke/cognitieve functies. • Cluster B neemt af: impulsiviteit en agressiviteit worden minder, evenals uiterlijke aantrekkelijkheid. • Cluster C neemt toe: meer rigiditeit, angst om te falen, angst voor verlies van partner en sociaal isolement.

Is een persoonlijkheidsverandering door somatische aandoening hetzelfde als een persoonlijkheidsstoornis?

Nee, de etiologie is anders. Een persoonlijkheidsstoornis ontstaat uit interactie tussen aanleg en omgeving.

Screener HAP? en waarom is dit instrument dubbel?

Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP). Kan geen persoonlijkheidsstoornis vaststellen, maar geeft een indicatie welke persoonlijkheidsstoornis mogelijk aanwezig is. Het is dubbel omdat we veel vragenlijsten afnemen bij mensen waarvan we tegelijkertijd stellen dat zij weinig inzicht hebben.

3 behandelniveaus voor persoonlijkheidsstoornissen

1. Persoonlijkheidsveranderende behandeling: gericht op veranderen van pathologische persoonlijkheidseffecten. Bijvoorbeeld schematherapie, DGT en mentalization based treatment. Intensief en langdurig. 2. Adaptiegerichte behandeling: gericht op beïnvloeden van kritieke aspecten van aanpassing aan de nieuwe levensfase, zoals omgaan met verlies van gezondheid of naasten. Bijvoorbeeld CGT, interpersoonlijke psychotherapie en sociale vaardigheidstraining. Minder intensief en minder langdurig. 3. Steunende-structurerende behandeling: gericht op ouderen die niet in staat of bereid zijn te veranderen en een beperkt sociaal steunsysteem hebben. Bijvoorbeeld psycho-educatie en mediatieve CGT.

Wat zijn voorbeelden van behandelstigma's bij ouderen?

• Uitdoving/natuurlijke narijping: “psychische klachten verdwijnen vanzelf”. • Selectie-effect: mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen halen de 65 jaar vaak niet door een risicovolle levensstijl → “er zijn weinig ouderen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen”. • “Ouderen zijn toch niet te behandelen.” Terwijl psychotherapie even effectief kan zijn als bij jongeren, mits aangepast.

Waarom mag je geen persoonlijkheidsonderzoek doen bij mensen met een depressie?

Omdat depressie het antwoordpatroon negatiever kleurt.

Behandeling ouderen met persoonlijkheidsstoornissen

1. Dialectische gedragstherapie (DGT): voor ouderen met depressie en persoonlijkheidsstoornissen. 2. Vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS): groepstraining voor ouderen met borderline persoonlijkheidsstoornis. 3. Schematherapie (SFT): individuele langdurige therapie bij ouderen, effectiever dan groepstherapie.

Cognitieve Model voor Behavioral Interventions

Analyse van probleemgedrag (uitlokkende/instandhoudende factoren) → welke kernbehoeften (anamnese en observatie) → interventies gericht op tegemoetkomen aan kernbehoeften → CoMBI-PG-plan (concrete interventies en evaluaties).

Leeftijdsspecifieke aspecten van het psychische functioneren bij emotie en angst

• Ouderen worden selectiever in sociale contacten (socio-emotionele selectiviteitstheorie). • Ouderen beschikken over meer aanpassingsstrategieën (cognitief-affectieve ontwikkelingstheorie). • Ouderen kunnen emoties beter reguleren (differentiële-emotietheorie). Bij ouderen kunnen angsten ontstaan zoals angst om te vallen, angst voor dementie, verlies van een geliefde, falen voor een test, ziekte of toekomstige levenssituatie.

Leeftijdsspecifieke aspecten van het psychische functioneren bij cognitie

Cognitie verandert met de leeftijd, maar niet alles gaat achteruit. Vooral fluid intelligence, verwerkingssnelheid, werkgeheugen en executieve functies nemen af. Tegelijk blijven crystallized intelligence, taalbegrip en semantisch geheugen vaak goed behouden.

Leeftijdsspecifieke aspecten van het psychische functioneren bij persoonlijkheid

• Onderliggende persoonlijkheid blijft relatief stabiel, maar de manier waarop persoonlijkheid wordt uitgedrukt verandert per levensfase door levensspecifieke factoren (heterotypische continuïteit). • Persoonlijkheidstrekken kunnen veranderen door de jaren heen, zoals toename in consciëntieusheid (ordelijkheid) en altruïsme (vriendelijkhei