Semana 10: Tórax

¿Qué son las pleuras?

Son dos capas de tejido que rodean los pulmones: pleura visceral adherida al pulmón y pleura parietal adherida a la pared torácica.

¿Qué es el espacio o cavidad pleural?

Es el espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal; contiene líquido pleural para lubricación.

¿Qué células revisten la pleura y cuál es su función?

La pleura está revestida por células mesoteliales, que secretan líquido pleural para disminuir la fricción durante la respiración.

¿Qué es un derrame pleural?

Es la acumulación de líquido dentro del espacio pleural.

¿Cuál es un síntoma típico del derrame pleural?

Disnea, especialmente cuando el derrame es moderado o grande.

¿Qué hallazgos a la exploración física sugieren derrame pleural?

• Matidez a la percusión

• ruidos respiratorios disminuidos o ausentes

• frémito disminuido

• egofonía presente.

¿Cómo se diferencia el derrame pleural de la consolidación en la exploración física?

Ambos pueden tener matidez y egofonía, pero el derrame causa ruidos respiratorios y frémito disminuidos; la consolidación causa respiración bronquial y frémito aumentado.

¿Qué estudios pueden utilizarse para diagnosticar un derrame pleural?

Radiografía de tórax, tomografía computarizada para derrames pequeños y toracocentesis.

¿Cuál es una complicación posible de la toracocentesis?

Neumotórax.

¿Qué es un derrame pleural transudativo?

Es un derrame en el que el líquido es forzado hacia el espacio pleural por alteraciones de presión, típicamente con bajo contenido de proteínas.

¿Cuál es la causa más común de derrame pleural transudativo?

Insuficiencia cardiaca, por aumento de la presión capilar.

¿Qué otras causas pueden producir derrame pleural transudativo?

Síndrome nefrótico por baja proteína y cirrosis por baja albúmina.

¿Cómo suele ser el líquido en un derrame transudativo?

Predomina líquido con muy poca proteína.

¿Cuál es el manejo habitual de un derrame transudativo?

Tratar la causa de base; generalmente no requiere drenaje, salvo derrames grandes o muy sintomáticos.

¿Qué es un derrame pleural exudativo?

Es un derrame por fuga de líquido hacia el espacio pleural debido a aumento de la permeabilidad vascular.

¿Qué causas frecuentes producen derrame exudativo?

Malignidad y neumonía.

¿Cómo se diferencia el líquido exudativo del transudativo?

El exudativo tiene más proteínas en el líquido pleural que el transudativo.

¿Cuál es el manejo frecuente de un derrame exudativo?

Suele requerir drenaje mediante toracocentesis, tubo de tórax, tratamiento quirúrgico o fibrinólisis intrapleural en casos seleccionados.

¿Qué son los criterios de Light?

Criterios usados para clasificar un derrame como exudativo comparando proteína y LDH pleural con valores séricos.

Criterios de Light

• Relación proteína pleural/proteína sérica es mayor de 0.5.

• La relación LDH pleural/LDH sérica es mayor de 0.6.

• El LDH pleural es mayor que dos tercios del límite superior normal de LDH sérica.

¿Qué es un empiema?

Es pus en el espacio pleural.

¿Cómo se maneja el empiema?

Con antibióticos más drenaje.

¿Cuáles son indicaciones mayores de drenaje en derrame paraneumónico?

Empiema, pH pleural <7.2 por infección, Gram/cultivo positivo, loculación, derrame grande, pleura engrosada o sepsis de origen pleural.

¿Qué es un neumotórax?

Es aire en el espacio pleural, lo que puede llevar al colapso parcial o total del pulmón afectado.

¿Qué tipos generales de neumotórax existen?

• Espontáneo

  • primario

  • secundario

• traumático

• iatrogénico

• a tensión.

¿Qué causa típicamente un neumotórax espontáneo primario?

Ruptura de una bula subpleural.

¿En qué pacientes es común el neumotórax espontáneo primario?

En varones jóvenes, altos y delgados.

¿Cuál es el riesgo de recurrencia del neumotórax espontáneo primario mencionado en el material?

Aproximadamente 50% en 2 años.

¿Qué caracteriza al neumotórax espontáneo secundario?

Ocurre en pacientes mayores con enfermedad pulmonar subyacente, especialmente EPOC, y es más peligroso por menor reserva pulmonar.

¿Cuáles son síntomas y signos típicos (EF) de neumotórax espontáneo?

• Disnea súbita

• dolor torácico pleurítico ocasional

• ruidos respiratorios disminuidos

• hiperresonancia a la percusión.

¿Qué estudio se usa para diagnosticar neumotórax espontáneo?

Radiografía de tórax.

¿Cuándo se considera tubo de tórax en neumotórax según el material?

En neumotórax grandes, mayores de 15% del volumen pulmonar.

¿Qué es un neumotórax a tensión?

Es una emergencia en la que el aire entra al espacio pleural pero no puede salir, aumentando la presión intratorácica.

¿Qué efectos hemodinámicos produce el neumotórax a tensión?

Disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco.

¿Hacia dónde se desvía la tráquea en neumotórax a tensión?

Se desvía hacia el lado contrario al afectado.

¿Qué hallazgos sugieren neumotórax a tensión?

Disnea aguda, disminución de ruidos respiratorios, hipotensión o choque, distensión yugular y desviación traqueal contralateral.

¿Cuál es el tratamiento del neumotórax a tensión?

Toracocentesis/descompresión emergente y colocación de tubo de tórax; no se debe retrasar el tratamiento por esperar radiografía.

¿Qué hace la cámara de sello de agua en un sistema de drenaje torácico?

Evita que el aire regrese al paciente, permite salida de aire, presenta tidaling con la respiración y burbujeo si hay fuga aérea.

¿Qué estructura une directamente las costillas 1-7 al esternón?

Cartílago costal; son las costillas verdaderas.

¿Cómo se clasifican las costillas 8-10?

Costillas falsas, con unión indirecta al esternón.

¿Qué caracteriza a las costillas flotantes?

Las costillas 11-12 no tienen unión anterior al esternón.

¿Cuál es el orden del paquete vasculonervioso intercostal de superior a inferior?

Vena, arteria y nervio (VAN).

¿Por qué la toracocentesis se realiza sobre el borde superior de la costilla inferior?

Para evitar lesionar el paquete neurovascular intercostal.

¿Cuánto líquido contiene normalmente la cavidad pleural?

Aproximadamente 5-15 mL.

¿Dónde suelen acumularse los derrames pleurales?

En el receso costodiafragmático.

¿Cuántos lóbulos tiene el pulmón derecho?

Tres: superior, medio e inferior.

¿Cuántas fisuras tiene el pulmón derecho?

Dos: horizontal y oblicua.

¿Qué estructura anatómica del pulmón izquierdo compensa la presencia del corazón?

La escotadura cardiaca.

¿Qué es la língula?

Proyección del lóbulo superior izquierdo análoga al lóbulo medio derecho.

¿Qué contiene el hilio pulmonar?

Bronquio principal, arteria pulmonar, venas pulmonares, linfáticos y nervios.

Relación de la arteria pulmonar derecha con el bronquio principal

La arteria pulmonar derecha es anterior al bronquio.

¿Qué estructuras contiene el mediastino superior?

Tráquea, esófago, cayado aórtico, vena cava superior y conducto torácico.

¿Qué estructuras contiene el mediastino medio?

Corazón, pericardio y grandes vasos.

¿Qué estructuras contiene el mediastino posterior?

Esófago, aorta torácica y sistema ácigos.

¿Qué porcentaje aproximado de los casos se resuelve con tubo de toracostomía?

Alrededor del 85%.

¿Dónde se coloca el tubo de toracostomía para neumotórax?

Anterior al pulmón.

¿Cuál es la presión de succión habitual del tubo torácico?

20 cm H2O.

¿Cuál es una indicación clásica de toracotomía inmediata por hemotórax?

Drenaje inicial mayor de 1500 mL o >200 ml/hr durante 3 horas

¿Qué acceso quirúrgico se utiliza para pulmón, vasculatura y hemidiafragma?

Toracotomía posterolateral por el quinto espacio intercostal.

¿Cuál es el principal mecanismo fisiopatológico del trauma torácico contuso?

Compresión directa y desaceleración.

¿Qué produce el trauma torácico penetrante?

Laceración directa de estructuras pulmonares y mediastinales.

¿Cuál es el manejo inmediato del neumotórax a tensión en trauma?

Tubo de toracostomía urgente.

¿Qué hallazgo define un tórax inestable?

≥3 costillas consecutivas fracturadas en ≥2 sitios formando un segmento libre permitiendo un movimiento paradójico.

¿Qué es el movimiento paradójico?

El segmento lesionado se hunde en inspiración y protruye en espiración.

¿Cuál es el estudio de elección en un paciente estable con trauma torácico significativo?

TAC de tórax con contraste intravenoso.

¿Cuál es la modalidad inicial en pacientes inestables con trauma torácico?

eFAST y/o radiografía de tórax.

¿Qué volumen de hemotórax es indicación de hospitalización?

Mayor de 300 mL.

¿Qué incluye el manejo conservador de fracturas costales?

Analgesia multimodal, soporte y aseo pulmonar.

¿Cuál es una indicación de SSRF (estabilización quirúrgica de fracturas costales)?

• Tórax inestable en paciente hemodinámicamente estable.

• múltiples fracturas (>3) fracturas costales (3-10) y desplazadas

¿En qué ventana ideal debe realizarse la SSRF?

Dentro de las primeras 48-72 horas.

¿Cuál es el método de fijación costal con mayor evidencia clínica?

Placas de titanio con tornillos de bloqueo bicortical.

¿Qué complicación pueden producir las placas con clips?

Compresión neurovascular intercostal y dolor crónico.

¿Cuál es la indicación clásica de VATS en trauma torácico?

Hemotórax retenido en pacientes hemodinámicamente estables.

¿Cuál es el principal factor de riesgo para neumotórax espontáneo primario?

Tabaquismo, presente en alrededor del 90% de los casos.

¿Qué sistema de histocompatibilidad es la base inmunológica del trasplante?

El complejo mayor de histocompatibilidad (MHC).

¿Qué antígenos HLA son los más importantes para compatibilidad en trasplante?

HLA-DR, HLA-A y HLA-B.

¿Qué compatibilidad sanguínea se requiere para trasplante de órgano sólido?

Compatibilidad ABO.

¿Qué es un autoinjerto?

Injerto proveniente del propio paciente.

¿Qué es un isoinjerto?

Injerto entre gemelos idénticos.

¿Qué es un aloinjerto?

Injerto proveniente de otra persona de la misma especie.

¿Qué es un xenoinjerto?

Injerto proveniente de otra especie.

¿Cuál es el objetivo de la terapia de inducción posrasplante?

Suprimir la activación de linfocitos T mediante agentes antilinfocitos T.

¿Cuáles son los tres componentes clásicos de la inmunosupresión de mantenimiento?

Glucocorticoides, inhibidores de calcineurina y antiproliferativos.

¿Cuál es el inhibidor de calcineurina más utilizado en trasplantes?

Tacrolimus.

¿Qué estudios ayudan a diagnosticar muerte encefálica en un potencial donador?

EEG, ausencia de reflejos de tallo cerebral y prueba de apnea.

¿Qué trasplantes suelen colocarse de forma ortotópica?

Trasplante cardíaco y hepático.

¿Qué trasplantes suelen colocarse de forma heterotópica?

Trasplante renal y pancreático.

¿Cuál es el tiempo máximo aproximado de isquemia fría del riñón?

Hasta 40 horas.

¿Qué tipo de rechazo ocurre por anticuerpos preformados IgM e IgG y suele aparecer en menos de 48 horas?

Rechazo hiperagudo.