Casus 4 t/m 6

Wat zijn de demografische kenmerken van de patiënt in KLC 4?

Een 74-jarige man.

Wat is de woonsituatie van de patiënt in KLC 4?

Samenwonend in een appartement.

Welke medische voorgeschiedenis heeft de patiënt in KLC 4?

Hypertensie.

Welke actuele medicatie gebruikt de patiënt in KLC 4?

Perindopril 8 mg.

Wat is de reden van komst van de patiënt in KLC 4?

Pijn in de rechter grote teen.

Vraag 1 anamnese

Aanwezigheid van andere gewrichtspijnen; gewrichtspijn in rust, bij bewegen en bij belasting; aanwezigheid van zwelling, warmte, roodheid en bewegingsbeperking.

Vraag 2

Stijfheid: Duur van de stijfheid en het moment van optreden.

Vraag 3

Tijdsverloop: Totale duur van de klachten, snelheid van het ontstaan (acuut binnen één dag versus geleidelijk), en eventuele eerdere gewrichtsklachten.

Vraag 4

Invloeden: Effect van bewegen, belasting en rust; gebruik van NSAID's; recent gewrichtstrauma; recente injectie of operatie in het betreffende gewricht.

Vraag 5

Systemische en extra-articulaire verschijnselen: Koorts, gewichtsverlies, voorafgaande of bijkomende klachten of ziekten (griep, keelpijn, diarree, urethritis/soa, uveïtis, conjunctivitis, psoriasis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, rugpijn).

Vraag 7

Comorbiditeit: Cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, auto-immuunaandoeningen, immuuncompromitterende aandoeningen.

Wat zijn de specifieke klacht en de duur daarvan bij de patiënt in KLC 4?

Pijn in de rechter grote teen, sinds vier dagen.

Welke lokale symptomen heeft de patiënt in KLC 4 aan de teen en is er sprake van een defect?

De teen is dik, warm en rood. Er is geen wond aanwezig.

Wat zijn de aard en de ernst van de pijn bij de patiënt in KLC 4?

Diepe, stekende pijn die continu aanwezig is. De patiënt scoort de pijn met een 7,5 op de pijnschaal.

Welke specifieke sensitiviteit ervaart de patiënt in KLC 4 aan zijn teen?

Patiënt kan zelfs geen laken op de teen verdragen.

Hoe ontstond de pijn bij de patiënt in KLC 4 en welke triggers zijn er?

De pijn begon na een lange wandeling. Er zijn verder geen aanwijsbare invloeden.

Welke historie heeft de patiënt in KLC 4 met betrekking tot deze specifieke klacht?

Vorig jaar heeft patiënt dit drie keer gehad, waarbij hij toen ook de huisarts heeft bezocht.

Wat is het effect van reguliere medicatie op de pijn van de patiënt in KLC 4?

Paracetamol werkt niet om de pijn te verlichten.

Welke bijkomende klachten of systemische symptomen heeft de patiënt in KLC 4?

Geen andere klachten, geen koorts.

Hoe ziet de belevingswereld van de patiënt in KLC 4 eruit ten aanzien van de klacht?

Patiënt maakt zich geen zorgen, maar wil van de pijn af.

Waarop moet de patiënt worden beoordeeld bij de algemene indruk van het lichamelijk onderzoek volgens de richtlijnen?

Beoordelen op ziek zijn en koorts.

Welke aspecten moeten worden gecontroleerd tijdens de inspectie van het lichamelijk onderzoek volgens de algemene richtlijnen?

Controleren op roodheid, zwelling en jichttophi.

Welke aspecten moeten worden gecontroleerd tijdens de palpatie van het lichamelijk onderzoek volgens de algemene richtlijnen?

Controleren op drukpijnlijke gewrichtsspleet, zwelling en temperatuurverschil.

Wat is het doel van het bewegingsonderzoek bij het lichamelijk onderzoek volgens de algemene richtlijnen?

Uitvoeren van actief en passief bewegingsonderzoek om pijn en beperking vast te stellen.

Wat valt er op aan het looppatroon bij de inspectie van de patiënt in KLC 4?

Analgisch looppatroon.

Wat is de lokale status van de knokkel bij de inspectie van de patiënt in KLC 4?

Knokkel van de grote teen is dik, warm en rood.

Zijn er huiddefecten zichtbaar bij de inspectie van de teen van de patiënt in KLC 4?

Geen wondjes aanwezig.

Wat valt er op aan de nagels bij de inspectie van de patiënt in KLC 4?

Nette nagels.

Waar bevindt zich de pijn bij het voelen tijdens de palpatie van de patiënt in KLC 4?

Pijn bij het voelen van de knokkel.

Welke bevindingen levert de palpatie op van de rest van de voet en teen bij de patiënt in KLC 4?

Geen pijn op de rest van de voet of de rest van de teen.

Wat is de bevinding ten aanzien van asdrukpijn bij de palpatie van de patiënt in KLC 4?

Een klein beetje asdrukpijn.

Welke bevindingen levert het bewegingsonderzoek op bij de patiënt in KLC 4?

Veel pijn bij zowel actief als passief bewegen.

Welke aandoeningen behoren tot de meest voorkomende diagnosen in de differentiaaldiagnose bij deze gewricht klacht?

Jichtartritis, ongedifferentieerde artritis en reactieve artritis.

Welke vormen in de differentiaaldiagnose hebben een verhoogd belang voor de prognose en het beleid?

Bacteriële artritis en reumatoïde artritis.

Welke overige overwegingen zijn er in de differentiaaldiagnose bij deze gewrichtsklacht?

Artritis bij bekende artrose (flaring), artritis bij lymeziekte en perifere artritiden bij de ziekte van Bechterew, psoriasis en inflammatoire darmziekten.

Wanneer is laboratoriumonderzoek geïndiceerd bij een verdenking op jicht volgens de richtlijnen?

Als jicht hoog in de differentiaaldiagnose staat.

Welke parameters moeten worden onderzocht in het laboratorium bij een verdenking op jicht?

Urinezuur, CRP, leukocyten en CVRM (Cardiovasculair Risicomanagement).

Welke aanvullende procedure wordt soms nog uitgevoerd bij de diagnostiek naar jicht?

Soms wordt er nog een gewrichtspunctie uitgevoerd.

Wat is de exacte urinezuurwaarde bij de patiënt in KLC 4?

0.72.

Wat is de streefwaarde voor het urinezuur?

<0.4.

Wat is de definitieve werkdiagnose voor de patiënt in KLC 4?

Jicht.

Voor welke specifieke doelgroep is deze aandoening kenmerkend?

Jicht komt vaak voor bij mannen met mono-artritis.

Wat is het pathofysiologische mechanisme achter het ontstaan van een acute jichtaanval?

Urinezuurkristallen slaan neer in het gewricht, wat de aanval veroorzaakt.

Wat is het natuurlijke verloop en de uitkomst van een onbehandelde jichtaanval?

Een aanval kan één tot drie weken aanhouden. Danach treedt er volledig herstel op.

Wat is het effect van een medicamenteuze behandeling op het verloop van een jichtaanval?

Behandeling van een aanval met medicatie kan de pijn binnen één tot twee dagen verminderen.

Welke middelen en doseringen vormen de eerste opties bij het medicamenteuze stappenplan voor een jichtaanval?

NSAID of Prednisolon: 1 keer per dag 30 mg gedurende vijf dagen. Bij onvoldoende effect moet de behandeling worden verlengd tot tien dagen.

Wat is de tweede optie in het stappenplan bij het uitblijven van effect, inclusief de dosering en stopcriteria?

Colchicine: 2 tot 3 keer per dag 0,5 mg. Dit wordt ingezet bij geen effect van de andere twee middelen (NSAID of prednisolon) tot de pijn verdwijnt, gedurende maximaal vijf dagen. De behandeling moet direct gestopt worden bij het optreden van maag-darmklachten.

Wat is de derde optie in het medicamenteuze stappenplan en wanneer wordt deze overwogen?

Intra-articulair corticosteroïd: Overwegen als alle drie de bovengenoemde middelen niet of onvoldoende werken.

Wat is het risico op herhaling van deze aandoening, en bij welke patiëntencategorie wordt deze specifieke lokalisatie vaak gezien?

Jicht zorgt vaak voor recidieven. Mono-artritis van de teen (en soms de knie) wordt vaak gezien bij oude mannen met hypertensie.

Wat is de exacte indicatie voor het starten van een urinezuurverlagende onderhoudsbehandeling?

Indien de recidieven frequent optreden, gedefinieerd als drie keer per jaar.

Wat is het eerstekeusmiddel bij de onderhoudsbehandeling van deze aandoening?

Allopurinol.

Met welke aandoeningen gaat jichtartritis vaak samen en op welke aandoeningen geeft het een verhoogd risico?

Jichtartritis gaat vaak samen met en geeft een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.

Aan welke specifieke comedicatie moet worden gedacht bij het starten van urinezuurverlagende therapie?

Er moet gedacht worden aan het gebruik van lis- en thiazidediuretica, bètablokkers en ACE-remmers.

Welke specifieke leefstijladviezen over voeding en drank worden aan de patiënt gegeven, en binnen welk kader?

Er worden aan de patiënt geen actieve adviezen gegeven over het vermijden van alcohol, purinerijke voedingsmiddelen en fructoserijke frisdrank, anders dan wat noodzakelijk is in het kader van cardiovasculaire risicopreventie.

Hoe presenteert deze aandoening zich meestal wat betreft lokalisatie en type artritis?

Jicht presenteert zich meestal als een monoartritis van het metatarsofalangeaal gewricht I (MTP1).

Waaruit bestaat de standaardbehandeling volgens de take-home message van KLC 4?

De behandeling bestaat uit een NSAID en prednison.

Wat is de leeftijd van de patiënt in KLC 5?

88 jaar.

Wat is het geslacht van de patiënt in KLC 5?

Vrouw.

Wat is de woonsituatie van de patiënt in KLC 5?

Alleenstaand, zelfstandig.

Welke aandoeningen omvat de medische voorgeschiedenis van de patiënt in KLC 5?

Mild Cognitive Impairment (MCI), Prikkelbare Darmsyndroom (PDS), Cataract, Polyneuropathie en Depressie.

Welke actuele medicatie gebruikt de patiënt in KLC 5?

Kunsttranen, Movicolon en Duloxetine.

Wat is de hulpvraag van de patiënt in KLC 5 met betrekking tot inzicht en exploratie?

Verkrijgen van inzicht in de oorzaak van de tremor en het verkennen van mogelijke behandelingen.

Wat is de specifieke behandelvoorkeur van de patiënt in KLC 5?

Expliciete vraag of er gestart kan worden met medicatie zonder een fysiek bezoek aan het ziekenhuis.

Wat is de hoofdklacht en de duur ervan bij de patiënt in KLC 5?

Trillende rechterhand sinds de zomer.

Wat zijn de specifieke kenmerken van de tremor bij de patiënt in KLC 5?

Eenzijdig aanwezig, treedt op in rust en bij strekken.

Welke factoren beïnvloeden de tremor van de patiënt in KLC 5?

Toenemend bij spanning en vermoeidheid.

Welke bijkomende fysieke klachten heeft de patiënt in KLC 5?

Stijfheid van de onderbenen en een trillende rechterteen.

Welke bijkomende cognitieve of psychische klachten heeft de patiënt in KLC 5?

Hallucinaties en geheugenproblemen.

Wat is het verloop van deze klachten bij de patiënt in KLC 5?

Mevrouw ervaart deze klachten voor het eerst.

Welke psychische klachten ervaart de patiënt in KLC 5, sinds wanneer, en wat is de impact hiervan?

Visuele hallucinaties sinds 2019, voornamelijk in de nacht. Zij ziet niet-bestaande boze mensen en ervaart hierdoor angst. Hiervoor is medicatie aanwezig.

Hoe functioneert de patiënt in KLC 5 op het gebied van ADL en iADL, en welk hulpmiddel gebruikt zij?

Activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (iADL) zijn volledig zelfstandig. Zij maakt gebruik van een rollator.

Wat zijn de maatschappelijke kenmerken en wekelijkse activiteiten van de patiënt in KLC 5?

Weduwe sinds 2013, heeft drie kinderen. Zij bezoekt wekelijks een handwerkclub.

Wat zijn de wensen van de patiënt in KLC 5 omtrent advanced care planning?

Behoud van zelfstandigheid is van groot belang; mevrouw wenst geen behandeling in het ziekenhuis.

Welke aandoeningen komen wel en niet familiair voor bij de patiënt in KLC 5?

Dementie en Diabetes Mellitus type 2 (DM2) zijn aanwezig in de familie. Er is geen sprake van de ziekte van Parkinson in de familie.

Wat zijn de bevindingen bij de inspectie van de rechterarm van de patiënt in KLC 5?

Rusttremor (die toeneemt bij focus erop), tremor bij beweging, tremor bij uitgestrekte arm. Er is geen sprake van een intentietremor.

Wat is de bevinding bij de palpatie van de rechterarm van de patiënt in KLC 5?

Subtiel tandradfenomeen rechts.

Wat is de bevinding bij het neurologisch onderzoek van de rechterarm van de patiënt in KLC 5?

Afwijkende diadochokinesie.

Hoe kan het looppatroon van de patiënt in KLC 5 worden omschreven?

Schuifelend, aanwezigheid van starthesitatie, verminderde armzwaai aan de rechterzijde.

Welke aandoeningen vormen de differentiaaldiagnose bij deze neurologische klacht?

Essentiële tremor, versterkt fysiologische tremor, Parkinson en cerebellaire pathologie.

Wat houdt Stap 1 van het diagnostische proces bij een tremor in, en welke diagnosen worden overwogen?

• Stap 1: Onderscheid tussen rust- of actietremor

  • Indien rusttremor: Overweging van de ziekte van Parkinson of Parkinsonisme.

  • Indien actietremor: Doorgaan naar stap 2.

Wat houdt Stap 2 van het diagnostische proces bij een tremor in, en welke diagnosen worden overwogen?

• Stap 2: Onderscheid binnen actietremor (houdings- versus bewegingstremor)

  • Indien houdingstremor: Overweging van essentiële tremor of versterkt fysiologische tremor.

  • Indien bewegingstremor: Doorgaan naar stap 3.

Wat houdt Stap 3 van het diagnostische proces bij een tremor in, en welke diagnosen worden overwogen op basis van het verloop?

• Stap 3: Evaluatie van het verloop tijdens de beweging

  • Indien constant aanwezig tijdens de gehele beweging: Overweging van essentiële tremor of versterkt fysiologische tremor.

  • Indien specifiek een intentietremor (toenemend aan het einde van de doelgerichte beweging): Overweging van cerebellaire pathologie.

Wat is de definitie van een essentiële tremor?

De meest voorkomende bewegingsstoornis.

Hoe manifesteert een essentiële tremor zich doorgaans qua lokalisatie?

Meestal tweezijdig (beiderzijds).

Wat is de etiologie van een essentiële tremor?

Kenmerkt zich door een familiaire aanleg. Er zijn specifieke uitlokkende factoren.

Welke factor zorgt voor symptoomverlichting bij een essentiële tremor?

Alcoholconsumptie reduceert de klachten.

Wat is het karakter van een versterkte fysiologische tremor?

Meestal tijdelijk en reversibel van aard.

Wat zijn de mogelijke uitlokkende factoren van een versterkte fysiologische tremor?

Bijwerking van medicatie, hyperthyreoidie, of alcoholonttrekking.

Wat is de definitie van de ziekte van Parkinson?

Een chronische, neurodegeneratieve aandoening.

Welke typen symptomen omvat de symptomatologie van de ziekte van Parkinson?

Omvat zowel motorische als niet-motorische symptomen.

Wat is het verloop van de ziekte van Parkinson?

Geleidelijk progressief.

Wat zijn de verschillen tussen een essentiële tremor en parkinson?

Kenmerk	Essentiële tremor	Parkinson
Type	Actietremor	Rusttremor
Locatie	Beiderzijds	Eenzijdig
Pathofysiologie	Onduidelijk, vaak familiair	Afsterven dopamine-producerende hersencellen
Bijkomende klachten	Tremor in hoofd, stem, benen	Bradykinesie, rigiditeit, evenwichtsstoornissen
Prevalentie	500.000 in NL	65.000 in NL

Wat zijn het type, de locatie, de pathofysiologie, de bijkomende klachten en de prevalentie van de ziekte van Parkinson volgens de vergelijkingstabel?

Type: Rusttremor; Locatie: Eenzijdig; Pathofysiologie: Afsterven dopamine-producerende hersencellen; Bijkomende klachten: Bradykinesie, rigiditeit, evenwichtsstoornissen; Prevalentie: 65.000 in NL.

Op welke manier en met wie heeft de consultatie voor de diagnostische procedure in de casus plaatsgevonden?

De diagnose is gesteld na een teleconsult met de neuroloog en de geriater.

Hoe is de diagnostische procedure concreet uitgevoerd bij de patiënt thuis?

Een mobiel geriatrisch team heeft mevrouw thuis bezocht, waardoor een fysieke gang naar het ziekenhuis niet noodzakelijk was.

Wat is de definitieve werkdiagnose voor de patiënt in KLC 5?

Parkinsonisme, of primaire ziekte van Parkinson.

Hoe differentieert men tussen Lewy body dementie en de ziekte van Parkinson op basis van chronologie?

Indien hallucinaties chronologisch voorafgaan aan het parkinsonisme: Indicatie voor Lewy body dementie. Indien de tremor chronologisch voorafgaat aan het optreden van de hallucinaties: Indicatie voor de ziekte van Parkinson.

Hoe is er in de behandeling van de casus onderscheid gemaakt in de specifieke aandoening?

Er is onderscheid gemaakt in de aandoening door het starten van een medicamenteuze proefbehandeling.

Welke specifieke medicatie en dosering zijn gestart voor de proefbehandeling in KLC 5?

Levodopa/carbidopa 62,5 mg, 3 maal daags (3dd).

Wat zijn de resultaten en effecten van de proefbehandeling op de symptomen en het functioneren van de patiënt in KLC 5?

• Enigszins zichtbaar effect op de reductie van de tremor.

• Patiënt ervaart minder vermoeidheid.

• Patiënt ervaart minder hallucinaties.

• De mobiliteit van de patiënt is toegenomen.