Clave rápidas HEpáto-biliar

lesión benigna más frecuente del hígado; micro: canales vasculares con endotelio separados por estroma fibroso, trombos y esclerosis; relación con estrógenos → más en mujeres

Angioma cavernoso

(hamartomas de conductos biliares) = sin trascendencia clínica ni anatomopatológica

Complejos de Von Meyenburg

NO es neoplasia verdadera, es "cirrosis focalizada"; macro: cicatriz fibrosa central estrellada con tejido fibrovascular ⭐ (clave diferencial)

HNF

(1) vasos de pared gruesa con tejido conjuntivo, (2) estroma fibromuscular con infiltrado linfocitario, (3) hepatocitos maduros con glucogenización citoplasmática, (4) estroma fibroso con proliferación de conductos biliares

HNF — 4 claves microscópicas

neoplasia benigna real; relacionado con anticonceptivos orales; puede malignizar; macro: masa solitaria NO encapsulada, sin cicatriz central (a diferencia de HNF), puede romperse

Adenoma hepático

clasificación por mutaciones: Tipo 1 (HNF1-α, 30-50%, con esteatosis típica) ⭐; Tipo 2 (β-catenina, entre adenoma y HCC bien diferenciado); Tipo 3 (infiltrado inflamatorio); Tipo 4 (sin mutaciones ni infiltrado)

Adenoma hepático

• sábanas/trabéculas de hepatocitos sin espacios porta, arterias de pared fina (en HNF son gruesas ⭐), sin conductos biliares

Adenoma micro

🔴 TABLA DIFERENCIAL CRÍTICA: HNF vs ADENOMA vs HCC ⭐

• Cicatriz central: presente en HNF y HCC fibrolamelar → ausente en adenoma y HCC convencional

• Grosor de trabéculas: HNF y adenoma = 1-3 células; HCC = >3 ⭐

• Reticulina: normal en HNF; normal/aumentada en adenoma; reducida o ausente en HCC ⭐ (resalta la arquitectura alterada)

• Atipia / nucléolos / mitosis: ausentes en HNF y adenoma; llamativos y frecuentes en HCC ⭐

• α-fetoproteína: normal en HNF y adenoma; elevada en HCC ⭐

• Radiología HCC: realce arterial, hipervascular; HNF: realce homogéneo; adenoma: heterogéneo, hipovascular

• Hígado subyacente: HNF y adenoma sobre hígado normal; HCC sobre cirrosis >80% ⭐

trabéculas gruesas (>3 células) con endotelización ⭐ + núcleos redondos/ovales con nucléolo prominente + citoplasma eosinófilo + red de reticulina escasa/ausente + cuerpos de Mallory + acúmulos de pigmento biliar

HCC micro clave diagnóstica

G1 (similar hígado normal) → G2 (nucléolo visible, hipercromía) → G3-G4 (pleomorfismo, anaplasia, células gigantes)

HCC grading nuclear

trombosis portal

= pensar siempre en HCC ⭐ (alta afinidad por vasos: trombos en porta y VCI)

5% de HCC; adultos jóvenes 20-40 años, mujeres, sin hepatopatía previa ⭐; cicatriz central (DD con HNF); micro: células poligonales bien diferenciadas con bandas paralelas de colágeno denso + citoplasma eosinófilo granular + nucléolos prominentes

HCC fibrolamelar

tumor mesenquimal maligno muy agresivo; FR: cirrosis, vinilo, arsénico, torio (latencia de décadas); IHQ: factor VIII, CD31, CD34; micro: espacios vasculares anastomosados con células endoteliales atípicas

Angiosarcoma

tumor hepático más frecuente en la infancia ⭐; puede contener hueso o cartílago (macro heterogéneo); variante fetal epitelial = mejor pronóstico; variante anaplásica (5%) = peor pronóstico

Hepatoblastoma

2º tumor maligno hepático más frecuente; sobre hígado no cirrótico; micro: adenocarcinoma esclerosante con gran reacción desmoplásica (visible con Tricrómico)

Colangiocarcinoma intrahepático

• más frecuentes que los tumores primarios ⭐; origen: colon, mama, pulmón, páncreas; generalmente multifocales; metástasis de colon → necrosis sucia

Metástasis hepáticas

presentación principal = obstrucción biliar ⭐; localización perihiliar/Klatskin (50-60%) o distal en ampolla de Vater (20-30%); diagnóstico tardío, mal pronóstico

Colangiocarcinoma extrahepático

• tumor maligno más frecuente de la vía biliar; más en mujeres; FR: colelitiasis; micro: adenocarcinoma con desmoplasia (pared muy fibrótica); patrón infiltrante es el más frecuente

Carcinoma de vesícula biliar

lesión quística más frecuente del páncreas; tras pancreatitis; sin epitelio, solo pared fibrosa ⭐; único, sin relación con el conducto ductal

Pseudoquiste

benigno; mujeres 65-70 años; macro: aspecto esponjoso, cicatriz estrellada central con septos radiados, líquido claro; no comunica con sistema ductal ⭐; micro: epitelio cuboideo de citoplasma claro con glucógeno PAS+ ⭐

Cistoadenoma seroso

casi exclusivo de mujeres; cuerpo y cola; nunca comunica con el ducto ⭐; micro: epitelio mucosecretor con estroma de tipo ovárico positivo para receptores de estrógenos y progesterona ⭐

Neoplasia mucinosa quística

único quiste que comunica con el sistema ductal ⭐ (pregunta de examen); más frecuente en hombres ⭐ y en cabeza de páncreas ⭐; grados variables de displasia hasta adenocarcinoma; macro: distiende el conducto pancreático principal

NPIM (Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa)

60% en cabeza (ictericia → diagnóstico más precoz); cuerpo y cola silentes; secuencia mutacional: K-RAS → p16 → p53/SMAD4/BRCA2 ⭐

Carcinoma de páncreas

forma glándulas secretoras de moco + reacción desmoplásica intensa + marcada afinidad por nervios ⭐ (pregunta de examen); micro: patrón muy infiltrativo con estroma fibroso denso

Adenocarcinoma ductal pancreático (85%)

derivan del páncreas endocrino; cuerpo y cola; nódulos bien definidos; factor pronóstico = índice Ki67 ⭐ (mayor diferenciación = menor Ki67 = mejor pronóstico)

Tumores neuroendocrinos pancreáticos

• simula acinos normales pero sin islotes de Langerhans ni ductos ⭐; a veces patrón trabecular (puede confundirse con tumor neuroendocrino)

Carcinoma de células acinares

lípidos empujan el núcleo a la periferia → EHNA + hepatopatía alcohólica

Esteatosis macrovesicular

gotitas pequeñas, núcleo central conservado → tóxicos o fármacos

Esteatosis microvesicular

fallo de ATPasa Na-K → citoplasma claro distendido → hepatitis víricas y esteatohepatitis

Balonización (degeneración hidrópica)

filamentos intermedios apelmazados, intracitoplasmáticos eosinófilos → típica del alcohol; tinción de Masson para visualizarla (también en colestasis crónica)

Hialina de Mallory

antígeno VHB acumulado en RE → aspecto «ground glass»; tinción con orceína o IHQ para HBsAg

Hepatocitos esmerilados

apoptosis hepatocitaria, hallazgo del patrón lobulillar

Cuerpos de Councilman

almacenan vitamina A; con daño crónico → miofibroblastos → colágeno → fibrosis sinusoidal

Células de Ito

tinción de Perls (azul de Prusia); hierro congénito, AR, cromosoma 6; hígado negruzco

Hemocromatosis

depósito en matriz extracelular, NO en el hepatocito (diferencial clave)

Amiloidosis hepática

necrosis pericentrolobulillar (zona de peor oxigenación)

Congestión (ICC)

• porta-porta o porta-centrolobulillar → puede progresar a submasiva → masiva

Necrosis en puentes

inflamación linfoplasmocitaria confinada al espacio porta → CEP, EHNA, autoinmunes

HEPATITIS Portal

afecta lobulillo sin el espacio porta; incluye Councilman, balonización, infiltrado T, Kupffer hiperplásico

HEPATITIS Lobulillar

hepatitis lobulillar + acúmulo de ácidos biliares ⭐

HEPATITIS Colestásica

supera la placa limitante; hepatitis vírica crónica, alcohólica, fármacos, cirrosis biliar primaria

Periportal

esteatosis + inflamación neutrofílica (no linfocitaria) + Mallory + fibrosis sinusoidal → alcohol y EHNA ⭐

Esteatohepatitis

• fallo hepático + encefalopatía en 2–3 semanas → causa más frecuente: fármacos/tóxicos (52%) > idiopática (18%) > víricas (12%) ⭐

Hepatitis fulminante

picornavirus, fecal-oral, nunca crónica, nunca portador, inmunidad permanente, fulminante 0,1%

VHA

hepadnavirus, parenteral; fulminante 0,5%; <5% cronifica (evolución clave a memorizar)

VHB

flavivirus, parenteral; alta cronicidad; sin vacuna efectiva

VHC

ARN defectivo; solo con VHB; sobreinfección → 80% cronicidad ⭐; coinfección → 5%

VHD

ARN monocatenario; fecal-oral; muy grave en embarazadas ⭐; sin vacuna

VHE

• hepatocitos esmerilados en H-E y Masson; orceína/IHQ para HBsAg

Morfología VHB

principal causa de insuficiencia hepática aguda medicamentosa → necrosis pericentrolobulillar ⭐

Paracetamol (sobredosis)

AAS en niños con infección vírica febril → disfunción hepática + cerebral (10% mortalidad)

Síndrome de Reye

• Histológicamente indistinguible de hepatitis vírica → diferenciación por serología (marcadores virales vs. autoanticuerpos)

HEPATOPATÍA POR TÓXICOS

macro → hígado grande (hasta 4–6 kg), amarillo, blando. Micro: esteatosis macrovesicular. Reversible

Esteatosis

balonización + Mallory + inflamación aguda + necrosis + fibrosis sinusoidal zona 3 (centrolobulillar). Reversible

Hepatitis alcohólica aguda

IRREVERSIBLE; macro abollonado/nodular; micro: nódulos de regeneración + fibrosis puenteante

Cirrosis

• promotor tumoral; inhibe detoxificación de nitrosaminas → ↑ riesgo de cáncer bucal, esofágico y hepático; sinergia con VHB/VHC

Alcohol

necrosis hepatocitaria + depósito de colágeno (fibrosis sinusoidal) + reorganización vascular con shunts porta-centrolobulillar

Tríada patogénica CIRROSIS HEPÁTICA

hígado retraído, duro, fibrótico, ~1 kg (vs. esteatosis: hasta 4–6 kg)

CIRROSIS HEPÁTICA

Micronodular (<3 mm) → hemocromatosis; Macronodular (>3 mm)

CIRROSIS HEPÁTICA

Etiología más frecuente: alcoholismo 60–70% → criptogenética 10–15% → vírica 10%

CIRROSIS HEPÁTICA

• Consecuencia fundamental: hipertensión portal intrahepática → varices esofágicas, esplenomegalia congestiva, cabeza de medusa, ascitis ⚠

CIRROSIS HEPÁTICA

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

CEP

• imagen arrosariada (dilataciones y estrecheces alternantes); 70% de CEP tiene CU, pero solo 4% de CU desarrolla CEP

CEP

90% litiásica (irritación química) / 10% alitiásica (isquemia arteria cística)

Colecistitis

90% cálculos de colesterol (radiolúcidos) / 10% pigmentados (bilirrubina)

litiasis biliar

calcificación distrófica de la pared → alto riesgo de carcinoma ⚠

Vesícula de porcelana

• sobreinfección por anaerobios productores de gas (Clostridium perfringens)

Colecistitis enfisematosa

lesión reversible; causas → litiasis biliar (mujeres) o alcoholismo (varones)

Pancreatitis aguda

Micro: esteatonecrosis (zimógenos activados → sales cálcicas → inflamación → borrado de estructura)

Pancreatitis aguda

Tipos: intersticial aguda (focal, leve) → necrosante (afecta epiplón y grasa mesentérica) → necrótico-hemorrágica (alta mortalidad)

Pancreatitis aguda

destrucción irreversible del exocrino + fibrosis; orden de resistencia: endocrino > ductal > exocrino ⭐ ⚠

Pancreatitis crónica

a mayor fibrosis = menor inflamación ⭐; DD con carcinoma (páncreas duro, límites mal definidos)

Pancreatitis crónica

• fibrosis entre acinos + proliferación ductal + dilatación de conductos + inflamación

Pancreatitis crónica

REGLA DE ORO DEL TEMA

• Sintomatología hepática solo aparece al perder el 70–80% del parénquima → mayoría de hepatopatías son crónicas ⭐

• Casi toda hepatopatía crónica → cirrosis; lo diferencial es el agente y el patrón histológico

• Aguda = reversible / Crónica = irreversible (especialmente en páncreas