4 - Cicatrisation et traitement des plaies

Comment classifie-t-on les plaies

• plaies propres

• plaies propres contaminées

• plaies contaminées

• plaies sales/infectées

Caractéristiques d’une plaie propre

• non traumatique

• inflammation absente à légère

• liée à aucune erreur de technique chirurgicale

• PAS de pénétration des tractus respi, digestif, génito-urinaire

• exple : cas d’ovariectomie

Caractéristiques d’une plaie propre contaminée

• faute légère de technique chirurgicale

• pénétration des tractus respi, digestif, génito-urinaire MAIS sans écoulements sains significatifs

Caractéristiques d’une plaie contaminée

• contact avec bactéries

• lourde faute de technique chirurgicale

• pénétration des tractus respi, digestif, génito-urinaire

• AVEC

  • écoulement digestifs sains significatifs

  • génito-urinaire / biliaire infectés

Caractéristiques d’une plaie sale / infectée

• multiplication de bactéries

• plaies traumatiques anciennes (15j)

• écoulement purulent (Ouverture d’un abcès)

• contamination fécale

• présence CE non stérile

• inflammation aigue (exple : pyodermite)

Quelles sont les phases de la cicatrisation

explication de la phase d’inflammation et débridement

• dure 3 - 4 jours

• VC vaisseaux lésés → limite l’hémorragie (5 - 10 min)

• VD → cellules et fluides dans la plaie → plaquettes activées = caillot

• migration des leucocytes (dans les 6h)

• PMN phagocytent les bactéries et tissus nécrotiques = nettoyage

• fluides + PMN + tissu nécrotique = pus (exsudat)

• monocytes (12h) → évolution en macrophages en 24 - 48h

  • Relâchent facteurs de croissance, phagocytose, attraction fibroblastes, synthèse collagène, angiogenèse

  • → tissu de granulation

Quels sont les rôles du caillot de fibrine lors de l’inflammation

• hémostatique

• barrière contre infection et perte de fluides

• substrat pour l’organisation de la plaie

• résistance très limitée

• sèche → croûte (= protection)

quelles sont les 3 phases de l’étape “réparation” de la cicatrisation

• formation du tissu de granulation

• épithélialisation

• contraction

explication de la formation du tissu de granulation

• 3 - 5 jours après trauma

• formé par

  • fibroblastes

  • collagène

  • capillaire sanguin

• → tissu rouge et très hémorragique

• tissu → arrêt ATB

• sert de surface pour épithélialisation

• rôle dans la contraction de la plaie

• périoste, fascia, tendon, nerfs ne se couvrent pas rapidement de tissu de granulation (peu vascularisés)

explication de l’épithélialisation

• 4 - 4 jours après trauma

• mobilisation et migration de cellules épithéliales des bords de la plaie puis prolifération

• plaie superficielle → migration immédiate à partir des bords + structures annexes (follicules pileux, glandes sudoripares)

• plaie profonde → migration à partir des bords après apparition de tissu de granulation

• si croûte : cellules migrent dessous et la séparent de la surface de la plaie

• parfois incomplète (tissu de granulation au centre)

• peau fine et fragile

• absence de poils si plaie profonde car les structures annexes ne se régénèrent pas

• re-pigmentation variable et inconstante : retrouver une pigmentation normale peut prendre plusieurs mois

explication de la contraction de plaie

• 5 - 9 jours après trauma

• due aux myofibroblastes du tissu de granulation

• apparence étoilée de la plaie

• cesse si :

  • contact des bords de plaie = FB négatif

  • tension de la peau > force de contraction de la plaie

  • manque de myofibroblastes de qualité

• avantage : fermeture complète des plaies dans régions cutanées lâches

• inconvénients :

  • sténose d’un orifice naturel

  • limitation des mouvements du corps si peau trop tendue

  • si contraction insuffisante → épithélialisation du reste de la plaie

explication de la phase de maturation

• ré-orientation et maturation des fibres de collagène

• commence après 3 semaines

• peut prendre des mois / années

• aspect de la plaie

  • surface épithéliale intacte

  • rose vif intialement (granulation en-dessous)

  • palit progressivement

  • s’épaissit progressivement

Quels sont les facteurs influençant la cicatrisation ?

• facteurs endogènes (locaux et systémiques)

  • infection : phase inflammatoire prolongée, collagénases produites par bactéries

  • présence de CE : réaction inflammatoire, infection, fistule

  • Malnutrition : retard de cicatrisation

  • obésité : VS ont du mal à traverser la couche de graisse pour néovascularisation

  • statut immunitaire : malnutrition (augmentation mécanismes de défense immunitaire → augmentation infection) et hypoprotéinémie (retarde cicatrisation)

  • mauvaise vascularisation

  • localisation de la plaie

  • endocrinopathie : diabète sucré chez homme, hyperadrénocorticisme

  • tumeurs : retard de cicatrisation, risque de déhiscence

• facteurs exogènes

  • corticostéroïdes : retard cicatrisation (inhibition phase inflammatoire), si début 3j post trauma → ok, augmentation risque infection, dose-dépendant

  • radiothérapie : inhibition de phase de réparation

  • chimiothérapie : destruction cellules nécessaires à cicatrisation, effets secondaires

voir synthèse pour infos supp

Quelles complications peut-on avoir à la cicatrisation

• déhiscence de plaie

• sérome

explication de la déhiscence de plaie : définition, facteurs de risque, diagnostic et traitement

• = ouverture / séparation des bords de plaie

• facteurs de risque

  • auto-mutilation

  • technique pas adéquate, trop tension, infection

  • sérome / hématome

  • suture de tissu non viable

  • CE, tumeur, facteur endogène

• diagnostic :

  • souvent 4 - 5 jours post-op

  • écoulement séro-hémorragiques (ou purulent), gonflement, rougeur, nécrose des bords de plaie

• traitement

  • lavage + débridement

  • pas d’infection : fermeture 1e intention +- drain

  • infection ou besoin de débridement supp : fermeture 1e intention retardée OU 2e intention OU 3e intention

explication du sérome : définition + conséquence sur cicatrisation + facteurs de risque + diagnostic + traitement

• = accumulation d’une poche de liquide clair séreux après une chirurgie

• retarde cicatrisation car

  • inflammation prolongée

  • tension des bords de plaie (gonflement)

  • fuite de liquides entre points de suture

• facteurs de risque

  • espace mort

  • mauvaise hémostase

  • technique traumatique

  • zones de mobilité excessive

• diagnostic

  • ponction à l’aiguille fine

  • cytologie

• traitement

  • aucun : disparait souvent en qq jours

  • vidange : aiguille fine et stérilité + bandage si volumineux

  • drain actif si volumineux et récidive après vidange (ou par prévention)

Quelles sont les étapes de gestion immédiate de plaie

• anesthésie - analgésie

• ATBthérapie

• préparation de la région

explication de l’anesthésie - analgésie lors de la gestion immédiate de plaie

• stabilisation du patient avant le traitement

• anesthésie générale préférable (si patient en bonne condition)

• analgésie

Explication de l’ATBthérapie lors de la gestion immédiate de plaie

• plaies traumatiques contaminées ou infectées

• inefficaces si lavage et débridement insuffisants

• écouvillon (après flush : élimination des contaminants) → culture + ATBgramme

• bactéries les plus fréquentes : Staph, Strepto, E. coli

  • → Céphalosporines 1e génération

  • → Amoxicilline + A clavulanique (surtout si morsures → Pasteurella)

Explication de la préparation de la région lors de la gestion immédiate de plaie

• Protection plaie par compresses humidifiées ou gel K-Y

• tonte de région environnante

• flush/lavage

• Asepsie de la peau après le flush et SANS pénétration de produits d’asepsie dans la plaie

explication du flush

• étape la plus importante

• élimine toxines, débris, cytokines, bactéries, CE

• seringue 20 - 35 mL + aiguille 18 - 19 g

• larges volumes !

• non cytotoxique = isotonique

• ringe lactate, Hartmann, NaCl 0,9%

• PAS d’eau du robinet : hypotonique donc toxique pour cellules

• ajout antiseptique dans liquide de lavage ? Pas de preuves bénéfiques voire néfaste (action de l’antiseptique si contact avec la plaie)

  • Chlorhexidine 0,05%

    • large spectre antibactérien

    • activité résiduelle même si présence de sang et débris

    • ! toxicité cornéenne

  • isobétadine 1%

    • large spectre antibactérien

    • pas d’activité résiduelle

    • inactivation par sang et débris

    • active contre spore et virus

    • utilité limitée

explication générale du débridement

• but = minimiser l’infection et favoriser la cicatrisation

• enlever les tissus dévitalisés, contaminés ou infectés

• enlever débris et CE

• obtenir marges propres pour fermeture

• obtenir lit de plaie propre

Quels sont les types de débridement

• sélectif

  • débrisoft

  • autolytique

  • enzymatique

  • biochirurgical (asticots)

• non sélectif

  • chirurgical

  • pansement adhérent

explication du débridement chirurgical

• sous anesthésie

• couche par couche à la lame de scalpel

• pas de débridement excessif !

• préserver tissus sains et vascularisation

• préférable de débrider par étapes successives lors de changement de bandage, surtout si large déficit et reconstruction nécessaire

explication du débrisoft

• fibres flexibles en polyester pénètrent dans aspérités de la plaie

• pointes biseautées décollent débris et exsudats

• absorbe et retient les débris

• protège tissu de granulation et cellules épithéliales

• surface douce

• rapide (2 - 4 min)

quelles sont les différentes options de fermeture des plaies ?

• 1e intention

• 1e intention retardée

• 2e intention

• 3e intention

choix de fermeture de plaie se fait en fonction de :

• temps depuis trauma

• degré de contamination

• sévérité des dégâts tissulaires et vasculaires

• localisation de plaie

explication de la cicatrisation de 1e intention

• plaies récentes (< 24h), avec degré minimal de contamination et de dégâts tissulaires

• flush

• débridement éventuel

• drain si espace mort

• fermeture complète de la plaie

explication de la cicatrisation de 1e intention retardée

• plaies avec contamination et dégâts tissulaires modérés

• fermeture après 2 - 5 j de bandage, avant apparition du tissu de granulation

• attendre de voir viabilité de la peau, diminution de l’inflammation, meilleure cicatrisation

• permet nettoyage +- débridement supp

• permet drainage adéquat

• augmentation de résistance tissulaire à l’infection

explication de la cicatrisation de 2e intention

• fermeture spontanée

• fermeture complète par contraction-épithélialisation

• temps de cicatrisation parfois très long

• localisation

• !! contraction de plaie et restriction mouvements

explication de la cicatrisation de 3e intention

• pour plaies contaminées ou infectées

• fermeture après apparition du tissu de granulation

• but = raccourcir temps de cicatrisation complète

quand les drains sont-ils indiqués

drainage et oblitération de l’espace mort

Différents types de drains

• Drains passifs

  • = drain de Penrose

  • écoulement par gravité

• drains actifs

  • = drain de Redon

  • aspiration active (élimination des fluides et colle les tissus)

explication des drains passifs en général

• sortie en-dehors de la ligne de suture

• pas de sortie du drain en proximal

• sortie distale en position déclive

• bandage indispensable

• changements de bandage fréquents (avant imbibition)

• nettoyage de la sortie du drain à chaque changement

avantages et inconvénients des drains passifs

• avantages

  • bon marché

  • souple

  • simple

• inconvénients

  • contamination

  • quantification subjective

  • bandage !

  • peu adapté si production ++

  • position déclive

  • irritation cutanée

Avantages et inconvénients des drains actifs

• avantages :

  • efficacité augmentée

  • système fermé donc réduction de contamination

  • bandage non obligatoire

  • propreté du bandage

  • quantification

  • position non déclive

• inconvénients

  • plaie doit être étanche

  • cher

  • occlusion

  • retrait prématuré

Quand retirer un drain

Quand la production journalière est de < 2 - 4 mL/Kg/j