N°4 Exploration de la moelle osseuse-Myélogramme

Qu’est ce qu’un myélogramme ?

Myélogramme : étude cytomorphologique, quantitative et qualitative des cellules hématopoïétiques. 

But : établir un diagnostic face à toute anomalie de la NFS

Exploration des cytopénies, cytoses, causes clonales, tumorales, réactionnelles, immuno-allergiques, atteintes médullaires, infections de la moelle. 

Permet d’identifier des marqueurs prédictifs et pronostiques 

Quels sont les sites de prélèvement chez l’adulte et chez l’enfant ?

Chez l’adulte : ponction sternale et ponction iliaque = os plats 

Ponction sternale : la plus fréquemment utilisée, entre la fourchette sternale et l’angle de Louis 

Ponction iliaque : au niveau de l’épine iliaque postéro-supérieure, en cas de contre indication ou d’échec de la ponction sternale ou s’il y a une biopsie ostéo médullaire 

Chez l’enfant : pas de ponction sternale 

Quelles sont les contre indications pour la ponction sternale et la ponction iliaque ?

Pas de ponction si la peau du site est lésée ou infectée 

En cas d’antécédent de chirurgie cardiaque avec sternotomie ou chez les enfants de moins de 15 ans : pas de ponction sternale 

Troubles de la coagulation non contrôlés : ponction iliaque contre indiquée 

Antiagrégants plaquettaires : ponction sternale contre indiquée, arrêt peut être nécessaire pour une ponction iliaque

Quels sont les risques principaux de la ponction sternale et de la ponction iliaque ?

Ponction sternale : traversée du sternum pouvant entraîner une perforation de l’aorte ou un pneumothorax 

Ponction iliaque : formation d’un hématome 

Quelles sont les vérifications à faire avant la ponction ?

Vérifier l’hémostase : 

• Patient sous coagulant ?

• INR équilibré ? 

• Taux de plaquettes suffisant ? 

Vérifier les allergies

• Anesthésiques locaux comme la xylocaïne 

• Iode 

Rechercher certains antécédents : 

• Sternotomie

• Radiothérapie du site 

Examiner l’état cutané 

Comment se déroule le frottis suite à une ponction médullaire ?

Déposer les premières gouttes de prélèvement en biais sur une lame, le sang médullaire s’écoule vers le bas 

La partie supérieure de la plaque est donc moins hémodilué, on la récupère avec une deuxième lame 

Réalisation de 6 lames 

• 3 en coloration standard MGG

• 3 en réserve 

Chaque lame doit être identifié au crayon à papier et sécher à l’air libre avant envoi 

Objectif principal : éviter l’hémodilution 

Quelles sont les colorations des frottis après une ponction médullaire ?

Coloration des frottis :  même coloration que pour les frottis sanguins 

Avec un colorant acide : éosine

Avec un colorant basique : bleu de méthylène ou azur 

Coloration complémentaire 

• Perls : mise en évidence du fer 

• Bleu de toluidine : coloration des mastocytes 

Immunocytochimie : myéloperoxydase qui permet de distinguer une leucémie aiguë myéloïde d’une leucémie lymphoïde

Que regarde-t-on dans l’étude cytomorphologique lors d’un frottis médullaire ?

• Evaluation de la richesse : corrélée avec l’âge, avec le temps la moelle rouge est progressivement remplacée par de la moelle jaune 

• Analyse quantitative : répartition des lignées, rapports érythroblaste/granulocyte, présence d’envahissement, présence de cellules anormales ou extra hématopoïétiques 

• Analyse qualitative : anomalies de maturation (dysplasie), cellules atypiques (lymphome, leucémies), homogénéité ou diversité cellulaire 

Comment apprécie-t-on la richesse d’un frottis médullaire ?

Comparaison de la proportion de cellules et de graisses 

Trou de graisse : zone claire au frottis

Chez le nourrisson : pas de trous de graisse 

Moelle pauvre ou désertique : aplasie 

Richesse normale varie selon l’âge 

Moelle de richesse augmentée avec des cellules qui se touchent : signe typique de syndromes myéloprolifératifs comme dans la Leucémie Myéloïde Chronique 

Comment apprécier la qualité du prélèvement médullaire ?

Présence de grains médullaires 

Des cellules de la trame osseuse ou de cellules résidentes qui garantissent qu’il s’agit de moelle : mégacaryocytes, ostéoblastes, ostéoclastes, macrophages, mastocytes, plasmocytes

Observation de précurseurs

Observation de la pyramide de maturation : si base trop importante, indique généralement que le prélèvement est hémodilué 

Comment interprète t on les résultats d’un myélogramme : taux normaux et pathologiques ?

Blastes (cellules immatures) :

• >5% => anormale 

• > 20% => leucémie aiguë 

Lignée granuleuse : 2/3 voir 3/4, avec pyramide de maturation complète 

Lignée érythrocytaire : 1/4 voir 1/3 

Lymphocytes : moins de 20% 

• si élevé : envahissement lymphomateux ou moelle très pauvre 

Plasmocytes : moins de 5%

• > 10% => myélome 

Que veut dire trop ou pas assez de lignée granuleuse et érythroblastique ?

Trop de lignée granuleuse : contexte infectieux ou inflammatoire

Trop de lignée érythroblastique : anémie hémolytique ou syndrome myélodysplasique 

Pas assez de lignée granuleuse : agranulocytose toxique

Pas assez d’érythroblaste : érythroblastopénie acquise 

Que veut dire la présence de corps d’Auer en fagots ?

Leucémie aiguë Promyélocytaire 

Quel est le critère diagnostic majeur pour les syndromes myéloprolifératifs ?

 Biopsie ostéomédullaire 

Qu’est ce qu’une biopsie ostéomédullaire ?

Prélèvement d’une carotte de tissu 

Permet une analyse histologique 

Permet de diagnostiquer une aplasie médullaire, une myélofibrose, métastases osseuses 

Au niveau de la crête iliaque postérieure 

Indispensable lors d’un échec d’aspiration ou pour la confirmation d’une aplasie 

Examen de première intention : bilan d’extension d’un lymphome ou diagnostic d’un syndrome myéloprolifératif 

Quelles sont les contre indications à la biopsie ostéo médullaire ?

Contre indiquée en cas de troubles de la coagulation non contrôlées, CIVD, hémophilie non traitée 

Risque hémorragique et d’hématome compressif ++ 

Évaluation du rapport bénéfice risque