Week 5: c7 wg 9 // c8 wg 10 POGING 2

c7:Wat is integrale zorg?

Structuren en processen die de versnippering van zorg en ondersteuning tegengaan door een betere koppeling en coördinatie van diensten en streeft naar verbetering resultaten voor mensen met complexe behoeften (Stokes. et al 2016)

• Integratie op verschillende niveaus: systeem, organisatie, professionals, individueel zorgproces.

ls organisaties goed willen samenwerken (bijv. in een wijkteam), moet integratie op meerdere niveaus plaatsvinden. Problemen ontstaan vaak omdat één van die niveaus niet goed geïntegreerd is

Licht het model van Fabbricotti toe.

Er zijn 4 vormen van integratie:

1. Structurele integratie
Gaat over de formele organisatie van samenwerking: taken, functies, procedures, informatiesystemen en doorverwijzingen.

Bij wijkteams zag je:

• onduidelijkheid over wie wat doet

• geen duidelijke doorverwijsprocedures

• informatiesystemen die niet goed gekoppeld zijn

→ Organisaties willen samenwerken, maar de structuur ondersteunt dat niet goed.

2. Sociale integratie
Gaat over de relaties tussen mensen en organisaties: vertrouwen, respect en onderlinge bekendheid.

Bij wijkteams zag je:

• veel verloop van personeel

• mensen kennen elkaars expertise niet goed

• netwerken verschillen per wijk

→ Goede samenwerking vraagt dat professionals elkaar kennen en vertrouwen.

3. Culturele integratie
Gaat over normen, waarden en ideeën over goede hulpverlening.

Bij wijkteams waren er verschillen in opvattingen zoals:

• individueel vs systemisch werken

• cliënt bepaalt vs hulpverlener bepaalt

• cliënt als slachtoffer vs cliënt als verantwoordelijke

→ Mensen werken anders omdat ze anders denken over wat "goede zorg" is.

4. Integratie van doelen, belangen, macht en middelen
Gaat over de vraag of partijen dezelfde doelen hebben en of macht en middelen eerlijk verdeeld zijn.

Bij wijkteams:

• discussie over wie waarvoor verantwoordelijk is

• verschillende organisaties hebben verschillende belangen

→ Samenwerking wordt moeilijk als partijen iets anders willen bereiken.

De casus van Henk 💜

Die casus laat zien dat integratie op verschillende niveaus kan mislopen.

Henk mist een afspraak bij Werk & Inkomen omdat de brief naar zijn briefadres werd gestuurd.

Structureel probleem
→ informatie en procedures lopen niet goed tussen wijkteam en Werk & Inkomen.

Cultureel probleem
→ wijkteam zegt: "Henk is gemotiveerd en heeft hulp nodig."
Werk & Inkomen zegt: "Henk is zelf verantwoordelijk voor zijn afspraken."

Ze kijken dus anders naar de cliënt.

Sociaal probleem
→ er lijkt weinig rechtstreeks overleg of wederzijds begrip tussen de professionals.

Belangen/macht
→ wijkteam wil vooral hulp voor Henk organiseren.
Werk & Inkomen moet regels rond uitkeringen handhaven.

Hun doelen botsen deels.

Verschillende vormen van afstemming voor integrale zorg

Afstemming = zorgen dat verschillende hulpverleners en organisaties goed samenwerken rond dezelfde cliënt.

Cliëntlogistiek = de route van de cliënt organiseren (doorverwijzingen, wachttijden, juiste hulp op het juiste moment).

Informatielogistiek = zorgen dat relevante informatie tussen betrokken partijen wordt gedeeld.

Zorginhoudelijke afstemming = samen doelen bepalen en zorgen dat hulpverleners niet langs elkaar heen werken.

Beschikbaarheid van mensen, middelen en voorzieningen = voldoende personeel, budget en hulpaanbod hebben.

Sequential interdependencies = organisaties volgen elkaar op in een keten. Voorbeeld: huisarts → wijkteam → jeugdzorg. Belangrijkste vereiste: goede doorverwijzing.

Reciprocal interdependencies = organisaties werken tegelijkertijd met dezelfde cliënt. Voorbeeld: school, psycholoog en jeugdbeschermer. Belangrijkste vereiste: regie en coördinatie.

Wat is het AMO model? En hoe kan je kwetsbare burgers het beste duurzaam helpen?

• Ability, Motivation, Opportunity
  (oftewel: Vaardigheden, Motivatie, Kansen)

c7

Het idee: mensen kunnen pas meedoen en zelfredzaam zijn als ze voldoende vaardigheden, motivatie en kansen hebben.

Bij mensen in kwetsbare situaties zijn die drie vaak beperkt.

Vaardigheden (Ability) = kunnen ze het?
Problemen zoals verslaving, stress, psychische klachten, laaggeletterdheid of een licht verstandelijke beperking maken het moeilijk om formulieren in te vullen, afspraken te maken of problemen op te lossen.

Motivatie (Motivation) = willen ze het?
Vaak hebben mensen dezelfde wensen als iedereen (werk, inkomen, stabiel leven), maar door eerdere negatieve ervaringen geloven ze niet meer dat dit haalbaar is. Daardoor raken ze sneller gedemotiveerd.

Kansen (Opportunity) = krijgen ze de mogelijkheid?
Complexe regels, schulden, weinig sociaal netwerk, weinig participatie en bureaucratie maken het moeilijk om vooruit te komen, zelfs als iemand gemotiveerd is.

Belangrijk inzicht:
Als iemand niet meewerkt, hoeft dat niet te betekenen dat hij niet wil. Het probleem kan ook liggen bij vaardigheden of kansen.

wg 9:

Wat toont het model?

Het model laat zien dat integrale zorg ontstaat wanneer er zowel verticale integratie als horizontale integratie is, met aandacht voor zowel de individuele persoon als de populatie.

Person-focused care (midden) Wat?

Zorg die vertrekt vanuit de behoeften van één individuele cliënt.

Vraag: "Wat heeft deze persoon nodig?"

Voorbeeld: Een oudere met dementie wil zo lang mogelijk thuis blijven wonen. De zorg wordt daarop afgestemd.

Kernwoord: Individu centraal

Population-based care (links en rechts) Wat?

Zorg die vertrekt vanuit de behoeften van een hele doelgroep of populatie.

Vraag: "Wat heeft deze groep mensen nodig?"

Voorbeeld: De gemeente bekijkt welke ondersteuning alle ouderen met dementie in een wijk nodig hebben.

Kernwoord: Doelgroep centraal

Verticale integratie (verticale pijl) Wat?

Samenwerking tussen verschillende niveaus van zorg.

Voorbeeld: Huisarts ↔ specialist ↔ ziekenhuis ↔ verpleeghuis

Doel: Een goede doorstroom van zorg en minder versnippering.

Kernwoord: Samenwerking binnen de zorgketen

Horizontale integratie (horizontale lijn) Wat?

Samenwerking tussen verschillende sectoren.

Voorbeeld: Huisarts ↔ wijkverpleegkundige ↔ welzijnswerker ↔ gemeente

Doel: Aandacht voor alle aspecten van gezondheid en welzijn.

Kernwoord: Samenwerking tussen sectoren

Belangrijkste boodschap van het model

Goede integrale zorg vereist:

• Person-focused care → aandacht voor de individuele cliënt

• Population-based care → aandacht voor de behoeften van een doelgroep

• Verticale integratie → samenwerking tussen zorgniveaus

• Horizontale integratie → samenwerking tussen sectoren

Tentamenzin

Volgens Valentijn et al. ontstaat integrale zorg wanneer zorg rond de individuele cliënt wordt georganiseerd én wanneer verschillende zorgniveaus en sectoren samenwerken om zowel individuele als populatiegerichte behoeften te beantwoorden.

Valentijn et al. (2013) – Continuum van interorganisationele integratie

Dit model toont dat organisaties op verschillende manieren kunnen samenwerken. Hoe verder naar rechts en omhoog, hoe meer integratie er is.

1. Segregation

• Organisaties werken volledig apart.

• Geen gezamenlijke beslissingen.

• Korte of geen samenwerking.

Voorbeeld: huisarts en welzijnsorganisatie hebben geen contact met elkaar.

2. Linkage

• Organisaties verwijzen naar elkaar door.

• Beperkte samenwerking.

• Iedereen blijft zelfstandig werken.

Voorbeeld: huisarts verwijst een cliënt door naar de GGZ.

3. Co-ordination

• Organisaties stemmen hun activiteiten op elkaar af.

• Er zijn gezamenlijke afspraken.

• Meer gedeelde verantwoordelijkheid.

Voorbeeld: huisarts, GGZ en maatschappelijk werk bespreken samen een cliënt.

4. Integration

• Organisaties werken als één geheel.

• Veel gezamenlijke besluitvorming.

• Langdurige samenwerking.

Voorbeeld: verschillende organisaties werken vanuit één geïntegreerd zorgnetwerk of zijn gefuseerd.

Wat betekenen de schuine blokken?

• Market transactions: weinig samenwerking, organisaties functioneren vooral los van elkaar.

• Inter-organisational network arrangements: organisaties vormen netwerken en werken structureel samen.

• Mergers and acquisitions: organisaties fuseren of komen onder één bestuur, waardoor de integratie het grootst wordt.

Assen van het model

• Horizontale as = mate van gezamenlijke besluitvorming

  • Links = geen gezamenlijke beslissingen

  • Rechts = veel gezamenlijke beslissingen

• Verticale as = duur van de samenwerking

  • Onder = korte samenwerking

  • Boven = langdurige samenwerking

Tentamenzin

Hoe meer organisaties gezamenlijk beslissen en hoe langduriger hun samenwerking, hoe hoger de mate van interorganisationele integratie. Hierbij loopt de samenwerking van segregation → linkage → co-ordination → integration.

Valentijn et al. (2013) – Regenboogmodel voor Integrale Zorg

Kernidee
Integrale zorg ontstaat wanneer er op alle niveaus wordt samengewerkt: van de individuele cliënt (micro) tot organisaties (meso) en beleid/regelgeving (macro).

Clinical integration (micro)

• Zorg rond één cliënt wordt goed op elkaar afgestemd.

• Persoon staat centraal.

• Voorbeeld: huisarts, wijkverpleegkundige en psycholoog werken met één zorgplan.

Professional integration (micro/meso)

• Samenwerking tussen professionals.

• Voorbeeld: huisarts, maatschappelijk werker en GGZ-professional werken samen.

Organisational integration (meso)

• Samenwerking tussen organisaties.

• Voorbeeld: ziekenhuis, thuiszorg en welzijnsorganisatie maken gezamenlijke afspraken.

System integration (macro)

• Afstemming van beleid, wetgeving, financiering en regels.

• Voorbeeld: gemeente en zorgverzekeraar hanteren dezelfde afspraken.

Functional integration (verbindende factor)

• Afstemming van ondersteunende systemen.

• Voorbeeld: gedeeld patiëntendossier, administratie, ICT-systemen.

Normative integration (verbindende factor)

• Gedeelde waarden, normen, visie en doelen.

• Voorbeeld: alle organisaties vinden dat de cliënt centraal staat.

Person-focused care

• Focus op de behoeften van één persoon.

• Centrale uitgangspunt van het model.

Population-based care

• Focus op de behoeften van een hele doelgroep of populatie.

• Bijvoorbeeld alle ouderen met dementie in een wijk.

Niveaus

• Micro = cliënt en professionals

• Meso = organisaties

• Macro = beleid, regelgeving en financiering

Tentamenzin
Volgens Valentijn et al. ontstaat integrale zorg wanneer klinische, professionele, organisatorische en systeemintegratie op elkaar aansluiten, ondersteund door functionele en normatieve integratie, met aandacht voor zowel de individuele cliënt (person-focused care) als de populatie (population-based care).

De logica van de 3 Valentijn modellen & link met Fabbricotti

<3
Link met Fabbricotti

Eigenlijk kun je ze zo koppelen:

Fabbricotti

• structurele integratie ≈ functional/organisational integration

• sociale integratie ≈ samenwerking tussen professionals

• culturele integratie ≈ normative integration

• doelen, belangen, macht ≈ vooral organisational/system integration

Valentijn werkt dit gewoon verder uit op micro-, meso- en macroniveau.

Belangrijke concepten

1. Verschil ziektegericht, persoonsgericht en populatiegericht

• Ziektegericht: focus op de ziekte en behandeling. Voorbeeld: behandeling van geheugenproblemen bij dementie.

• Persoonsgericht: focus op de hele persoon en zijn situatie. Voorbeeld: ook kijken naar wonen, mantelzorg en welzijn van iemand met dementie.

• Populatiegericht: focus op een hele doelgroep. Voorbeeld: ondersteuning organiseren voor alle ouderen met dementie in een wijk.

2. Verticale en horizontale integratie

• Verticale integratie: samenwerking tussen verschillende zorgniveaus. Voorbeeld: huisarts, ziekenhuis en verpleeghuis werken samen voor een cliënt met dementie.

• Horizontale integratie: samenwerking tussen verschillende sectoren. Voorbeeld: huisarts, wijkverpleegkundige en welzijnswerker werken samen voor een cliënt met dementie.

3. Systeemintegratie
Afstemming van regels, beleid, financiering en informatiesystemen zodat organisaties beter kunnen samenwerken. Voorbeeld: gemeente, zorgverzekeraar en verpleeghuis gebruiken dezelfde afspraken voor cliënten met dementie.

4. Organisationele integratie
Samenwerking en afstemming tussen organisaties. Voorbeeld: huisartsenpraktijk, thuiszorg en welzijnsorganisatie maken gezamenlijke afspraken. Continuum: markt = weinig samenwerking, netwerk = gemiddelde samenwerking, hiërarchie = veel samenwerking.

5. Professionele integratie
Samenwerking tussen professionals. Intra-professioneel = binnen één organisatie (huisarts en praktijkondersteuner). Inter-professioneel = tussen organisaties (huisarts, psycholoog en maatschappelijk werker). Complex door verschillende visies, werkwijzen en verantwoordelijkheden.

6. Klinische integratie
De zorg rond één cliënt wordt afgestemd over tijd, plaats en disciplines heen. Voorbeeld: huisarts, wijkverpleegkundige en mantelzorger werken met één zorgplan voor een cliënt met dementie.

7. Functionele en normatieve integratie

• Functionele integratie: afstemming van ondersteunende systemen, zoals een gedeeld patiëntendossier.

• Normatieve integratie: gedeelde waarden, doelen en visie, zoals het centraal stellen van de cliënt.
  Beide verbinden het micro-, meso- en macroniveau en maken samenwerking moge

c8: de partijen benoemen die in de wijken actief zijn ten aanzien van de zorg rond GGZ problematiek en Jeugd 

1/3

• Sociaal wijkteam: eerste aanspreekpunt voor inwoners; brengt problemen in kaart, coördineert hulp en maakt een ondersteuningsplan.

• Gemeente: verantwoordelijk voor Wmo, Jeugdwet en Participatiewet; organiseert en financiert ondersteuning.

• Huisarts: signaleert psychische en sociale problemen en verwijst door naar passende hulp.

• POH-GGZ (Praktijkondersteuner Huisarts GGZ): begeleidt mensen met lichte psychische klachten en ondersteunt de huisarts.

• GGZ-instellingen: bieden behandeling en begeleiding bij psychische problemen.

• Jeugd- en gezinswerkers: ondersteunen kinderen, jongeren en gezinnen bij opvoed- en ontwikkelingsproblemen.

• Wijkverpleegkundige: ondersteunt mensen thuis bij gezondheidsproblemen en signaleert andere hulpvragen.

• Welzijnsorganisaties: bevorderen participatie, sociale contacten en zelfredzaamheid.

• GGD: richt zich op publieke gezondheid, preventie en gezondheidsbevordering.

• Veilig Thuis: meldpunt en adviescentrum voor huiselijk geweld en kindermishandeling.

• Woningcorporaties: signaleren woonproblemen en helpen bij huisvesting.

• Politie: zorgt voor veiligheid en komt in beeld bij overlast, crisis of geweld.

• Schuldhulpverlening: ondersteunt mensen met financiële problemen en schulden.

• Onderwijs/scholen: signaleren problemen bij kinderen en werken samen met jeugdhulp.

• Mantelzorgers en familie: bieden informele ondersteuning en zijn vaak belangrijke partners in de zorg.

c7: samenstelling wijkteam:
- Sociaal werkers

• Wmo-consulenten

• Jeugd- en gezinswerkers

• Schulddienstverlening / armoedeconsulenten

• Verpleegkundigen / praktijkondersteuners GGZ

• Mantelzorgondersteuners

• Wijkverpleegkundigen (soms)

• Beleidsmedewerkers of verbindingsofficieren van gemeente

c6: de concrete kansen en bedreigingen benoemen van integraal werken in de wijk

2/3

Kansen

• Problemen in samenhang aanpakken: niet alleen naar één probleem kijken, maar naar het totaalplaatje.

• Betere afstemming tussen zorg en welzijn: verschillende hulpverleners werken samen.

• Vroegtijdige signalering: problemen sneller herkennen voordat ze escaleren.

• Meer maatwerk: ondersteuning wordt afgestemd op de situatie van de cliënt.

• Meer preventie: problemen voorkomen in plaats van achteraf oplossen.

• Minder doorverwijzingen: cliënt hoeft minder vaak van loket naar loket.

• Meer zelfredzaamheid: cliënten leren meer zelf oplossingen te vinden.

• Betere kwaliteit van zorg: hulp sluit beter aan bij de behoeften van de cliënt.

Bedreigingen

• Versnipperde financiering: verschillende geldstromen maken samenwerking moeilijk.

• Verschillende wetten en regels: organisaties werken vanuit andere kaders.

• Onduidelijke verantwoordelijkheden: niet altijd duidelijk wie de regie heeft.

• Verschillende visies van professionals: hulpverleners kijken soms anders naar problemen.

• Gebrekkige samenwerking: organisaties werken niet altijd goed samen.

• Slechte informatie-uitwisseling: gegevens kunnen niet altijd gedeeld worden.

• Gebrek aan vertrouwen: organisaties vertrouwen elkaar niet altijd volledig.

• Slechte verbinding tussen sociaal en medisch domein: zorg en welzijn sluiten niet altijd goed op elkaar aan

c6: de concrete sterke en zwakke punten benoemen van integraal werken in de wijk.

3/3

Sterke punten

• Cliënt staat centraal: de behoeften van de cliënt vormen het uitgangspunt.

• Eén plan, één regisseur: meer overzicht en minder versnippering.

• Samenhangende hulp: verschillende vormen van ondersteuning sluiten op elkaar aan.

• Betere samenwerking: professionals delen kennis en expertise.

• Aandacht voor oorzaken van problemen: niet alleen symptomen aanpakken.

• Combinatie van praktische en psychosociale hulp: meerdere problemen tegelijk aanpakken.

• Betrekken van het sociale netwerk: familie en omgeving worden meegenomen in de ondersteuning.

Zwakke punten

• Samenwerking kost veel tijd: overleg en afstemming vragen extra inspanning.

• Financiering belemmert samenwerking: organisaties worden betaald voor hun eigen taken.

• Eigen belangen van organisaties: organisaties kijken soms vooral naar hun eigen opdracht.

• Onvoldoende kennis van elkaars aanbod: professionals weten niet altijd wat andere organisaties doen.

• Niet alle partijen zijn betrokken: belangrijke partners ontbreken soms.

• Integrale samenwerking ontstaat niet vanzelf: vraagt om actieve investering.

• Preventie wordt onvoldoende beloond: opbrengsten liggen soms bij een andere organisatie.

• ICT-systemen sluiten niet goed op elkaar aan: informatie-uitwisseling verloopt moeizaam.

Kort samengevat: integraal werken zorgt voor betere, meer samenhangende ondersteuning van cliënten, maar vraagt veel samenwerking, afstemming en vertrouwen tussen verschillende organisaties en professionals.