Cours 6

la présence d’un ou plusieurs troubles associés à un trouble primaire

comorbidité

Définition de la comorbidité

la présence d’un ou plusieurs troubles associés à un trouble primaire

Juste au niveau clinique, __ % des personnes qui se présentent à l’urgence psychiatrique en psychose présentent des symptômes comorbides de : abus de substance, dépression, anxiété, histoire de trauma, impulsivité. La dépression et l’anxiété en particulier (en plus d’avoir Sx psychotiques) sont liés ici à plus de difficultés fonctionnelles

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Juste au niveau clinique, 67 % des personnes qui se présentent à l’urgence psychiatrique en psychose présentent des symptômes comorbides de :

abus de substance, dépression, anxiété, histoire de trauma, impulsivité. La dépression et l’anxiété en particulier (en plus d’avoir Sx psychotiques) sont liés ici à plus de difficultés fonctionnelles

Quels troubles (en plus d’avoir des Sx psychotiques) sont liés ;a plus de difficultés fonctionnelles ?

dépression et anxiété

Nommez des troubles retrouvés en comorbidité aux TMG

*Trouble de personnalité limite, ou antisociale
oÉtiologie : souvent liés au trauma à l’enfance

*Troubles anxieux (anxiété sociale)

*Trouble de stress post traumatique

*Trouble obsessif compulsif

*Troubles alimentaires (dépression – ou encore lié à une idée délirante d’empoisonnement)

*Troubles du développement: Déficience intellectuelle/autisme

*Troubles neurologiques/organiques (Alzheimer, démence…)

*Troubles liés à l’usage / consommation (abus/dépendance)

Proportion de personnes ayant Trouble psychotique + TP cluster B

30 % (1/3)

Identifiez l’auteur de cette affirmation :
TPL : La limite ou la bordure : état limite. Groupe de personnalité dont la structure ne serait ni névrotique, ni psychotique, mais se situerait entre ces 2 champs.

Eisenstein

Comment Eisenstein percevait le TPL ?

La limite ou la bordure : état limite. Groupe de personnalité dont la structure ne serait ni névrotique, ni psychotique, mais se situerait entre ces 2 champs.

TPL selon le DSM : Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:

o1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
o2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation (voir clivage)
o3. Perturbation de l’identité: instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi
o4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex.., dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie)
o5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations
o6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
o7. Sentiments chroniques de vide
o8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
o9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères
 Signifie que la personne avec TPL peut faire des psychoses

Comment différencier le TPL du trouble bipolaire ?

oBP : Trouble de l’humeur; La personne sait qui elle est ; Comportements égodystoniques; Variation de l’humeur plus « lente »

oTPL : Lié à l’autre, aux relations avec les autres; Sens/notion de soi instable; Comportements égosyntoniques; Variation de l’humeur très rapide

Définition du TPL selon le DSM

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:

_ à _% des « borderline » feront une (ou plusieurs) tentative de suicide durant leur vie (Soloff 1994)

60; 70

___ à ____% des « borderline » « réussiront » leur mort provoquée

8; 10

TPL : à % de la population générale

2; 3

Expliquez en quoi cette idée préconçue des personnes TPL est fausse : « Elle manipule, elle ment »

Faux, elle utilise des mécanismes de défense pour se protéger comme elle peut

Expliquez en quoi cette idée préconçue des personnes TPL est fausse : « C’est une maladie de femmes »

oProbablement faux, les hommes sont moins suivis (…ou en prison)
Hommes tendance à être plus Dx avec antisocial ou narcissique

Expliquez en quoi cette idée préconçue des personnes TPL est fausse : « Elle est trop jeune pour avoir cette maladie »

Faux, symptômes possibles dès l’enfance, traits prononcés à l’adolescence

Pourquoi le TPL est parfois considéré comme TMG ?

Risque suicidaire (tentatives parfois réussissent)
Symptômes d’auto-destruction (trouble alimentaire, abus susbtance, auto-mutilation)
*Danger pour autrui (plus rare mais parfois, surtout pour enfants)
*Parfois accompagné de psychose

Pourquoi dit-on qu’une personne avec un TPL va “aliéner” le système ?

• Peu d’intervenants veulent les recevoir – à cause du clivage surtout, et du stigma associé au TPL
  o« Déficit empathique » des intervenants

Quelles sont les Tx psychothérapeutiques + pharmacothérapeutiques pour le TPL ?

*Les approches TCC ou psychodynamique fonctionnent toutes deux plutôt bien dans le traitement des TPL, avec une attention plus portée soit sur les comportements suicidaires ou sur la relation à autrui.

oCognitive Behavioral Therapy (CBT) de Linehan
 Se fait de groupe et individuel
 Basé sur TCC (surtout 3e vague)

oOtto Kernberg :
 Mentalisation
 Le rapport à l’autre
 Exprimer ses besoins sans exploser
 Pour aider avec régulation émotionnelle
 Psychodynamique

*Parfois médication : antidépresseurs et antipsychotiques.

Une des causes les plus fréquentes d’hospitalisations psychiatriques

le suicide

*10 % des personnes avec Dx de schizophrénie se suicident (__ % tentatives) ; 20 % des personnes avec dépression ; 20 % pour trouble bipolaire

50

Plus de suicides chez les hommes, mais beaucoup plus de tentatives de suicide chez les femmes. Quelle est une des raisons principales de cette constatation ?

La létalité du moyen : Les hommes utiliserait des moyens plus létaux et les femmes.

Régions éloignées vs urbaines qui ont des plus hauts taux de suicide ?

régions éloignées

Certains groupes sont plus touchés par le suicide :

oLes jeunes contrevenants
oPersonnes sans emploi
oCeux qui présentent des troubles mentaux
oLes jeunes de certaines nations autochtones
oLes jeunes homosexuels.

La présence d’une trouble de SM est associée à un plus grand risque de suicide –> jusqu’à _x plus

9

Les troubles de l’humeur seraient associés à un risque de _ fois plus élevé de tentative de suicide

5

Les troubles d’usage de substance augmentent le risque de suicide, particulièrement dans quelles circonstances ?

quand les substances sont combinées

Proportion (fraction) des suicides commis sous consommation + Dire quel facteur y serait lié pour bcp

1/3; L’impulsivité lié à certaines substances y est pour beaucoup

Dans la population avec un trouble psychotique, le risque à vie pour le suicide est de __%, représentant un risque de_ à _ fois plus elevé de décéder par suicide

5; 2; 8

Trouble psychotique : espérance de vie de __ ans de moins. Entre autres pour quelle raison ?

10; suicide

Nommez des types de comportements suicidaires (5)

*Indices émotionnels
o Tristesse, pleurs et découragement.
o Agressivité, irritabilité et anxiété.
o Apathie.

*Indices cognitifs
o Difficultés de concentration.
o Pertes de mémoire.
o Indécision.
o Démotivation.
o Confusion dans le langage.

*Indices comportementaux
o Absences répétées aux cours.
o Baisse des résultats scolaires.
o Consommation inhabituelle de drogues ou d’alcool.
o Bonne humeur soudaine, après une période dépressive.
 Bonne humeur : dangereux comme signe car souvent les proches vont se dire : ah il va mieux mais au contraire
o Mise en ordre des affaires personnelles : faire son testament, lettres.
o Intérêt soudain pour les armes à feu ou les médicaments.

*Messages verbaux directs
o Je veux en finir
o Je voudrais mourir.
o Je serais mieux mort ou morte pour tout le monde.
o Je vais débarrasser la place.
o La vie ne vaut pas la peine.

*Messages verbaux indirects
o Je pars en voyage (sans préciser la destination).
o J’ai enfin trouvé la solution à tous mes problèmes.
o Bientôt, vous allez avoir la paix.

Suicide : seulement une fois que le risque n’a pas été identifié comme ______, on peut procéder à l’intervention

imminent

Suicide : seulement une fois que le risque n’a pas été identifié comme imminent, on peut procéder à l’intervention. Elle peut prendre différentes directions, voici les stratégies à privilégier :

• S’intéresser aux raisons de vivre et au futur qui vaut la peine (plutôt qu’à l’origine du problème)

• Identifier ce qui a déjà fonctionné dans le passé (plutôt que d’apprendre un nouveau comportement)

• Construire ensenble des solutions plutôt que d’offrir des conseils pour résoudre les problèmes

Nommez 4 étapes à l’intervention suicidaire

• Accueillir et créer l’alliance

• Repérer la personne vulnérable au suicide

• Explorer brièvement la situation

• Travailler l’ambivalence et le repositionnement

Nommez le groupe le plus hospitalisé pour tentative de suicide à Montréal

adolescentes de 15 à 19 ans

Distinction principale entre TP antisocial et psychopathie

oAntisocial = ne pas suivre les règles
oPsychopathie = comportements fait sans empathie

Nommez des Sx/manifestations du TP antisocial

oTrouble de la conduite dans l’enfance
 Torturer animaux, bagarres, etc.

oNon-respect des règles de la société, comportements illégaux ou criminels

oAbus de substance

oDifficultés scolaires et cognitives

Traitement pour le TP antisocial

*Traitement : souvent en prison… cible le renforcement positif de comportements adaptés (et l’évitement des quartiers, emplois ou personnes qui augmentent le risque criminel)
oSouvent thérapies comportementales : ne pas faire tel ou tel comportement afin de ne pas aller en prison

Facteur qui est souvent associé à plusieurs troubles

adversité (surtout dans l’enfance)

Plus de __ % des personnes avec TMG ont une trouble d’anxiété sociale

30

Trouble d’anxiété sociale et lié aux déficits dans quel domaine ?

cognition sociale

Tx pour l’anxiété sociale

TCC (surtout de groupe)

Prévalence du TSPT chez les personnes avec un TMG

30 %

Les personnes avec un TSPT et un TMG répondent souvent moins bien au Tx (résistance à la médication). Qu’est-ce que cela implique ?

il faut traiter le TSPT pour traiter le TMG

Définition du TSPT selon le DSM-5 :

L’état de stress post-traumatique (SPT) est une réaction spécifique qui peut se développer suite à l’exposition à un ou des événement(s) traumatique(s). Le stress post-traumatique comporte quatre types de symptômes

Critères DSM-5 :
L’état de stress post-traumatique (SPT) est une réaction spécifique qui peut se développer suite à l’exposition à un ou des événement(s) traumatique(s). Le stress post-traumatique comporte quatre types de symptômes :
o Symptômes suivants :

La reviviscence,
L’évitement,
Les cognitions et l’humeur négatives,
L’hyperréactivité.
Le diagnostic d’état de stress post-traumatique peut être posé à partir d’1 mois après l’exposition à l’événement traumatique.
De 3 jours à 1 mois après l’événement, le diagnostic d’état de stress aigu doit plutôt être considéré.

Énumérez 4 types de Tx pour le TSPT

• TCC (avec exposition)

• Thérapie narrative

• EMDR

• Thérapie de reconsolidation (propanolol) + thérapie avec psilocybine (champignongs magiques)

Décrivez la TCC (avec exposition) pour le Tx du TSPT

Amener la personne à se sentir suffisamment à l’aise, calme et en sécurité, pour que la personne puisse être capable de raconter; Aider la personne à traverser à travers les émotions vécues

Dépasser l’idée que d’en parler = ça va me tuer

Certains cas : retourner sur les lieux (p. ex., aller s’asseoir dans une voiture si trauma lié à accident d’auto)

Décrivez la thérapie narrative pour le Tx du TSPT

La personne écrit de son côté chez elle et on en reparle en thérapie

Décrivez l’EMDR pour le Tx du TSPT

 Distrait : cerveau occupé sur autre chose (mouvement des yeux) alors que la personne parle de son traumatisme en même temps  permet d’être un peu détaché de ses émotions
 Manque d’évidence pour le moment, mais on voit que cela fonctionne

Décrivez la thérapie de reconsolidation pour le Tx du TSPT

 Propanolol : coupe émotion, permet de raconter histoire sans vivre l’émotion; Se réapproprier le souvenir sans le laisser nous envahir

Décrivez la thérapie avec psilocybine pour le Tx du TSPT

 Psilocybine : TSPT, dépression majeure, etc.

Prévalence du TOC chez les personnes Sz

23%

2 critères du TOC selon le DSM-5

o 1. Présence d’obsessions ou de compulsions récurrentes, suffisamment sévères pour entraîner une perturbation significative de la vie de la personne (c’est-à-dire elles prennent plus d’une heure par jour) ou un sentiment marqué de souffrance.
o 2. A un certain moment de l’évolution du trouble, la personne a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou déraisonnables.

Nommez des types/thèmes “graves” pour le TOC

*Blessures dues aux rituels imposés
o Intoxication par l’eau, mains en sang, …

*« Danger pour soi ou pour autrui »
o Refus de manger, insalubrité, enfants…

*Avec psychose
o Courant dans la Sz : certains parlent d’un trouble schizo-obsessif
o Selon une étude, la prévalence de symptômes OC dans la Sz serait de 64 %, et du TOC 30 %

*TOC de pensées négatives fréquents dans TMG
o P. ex. obsession de faire mal à quelqu’un
o Très envahissant

Nommez des Tx pour le TOC

*Antidépresseurs ISRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine)

*Thérapie cognitive-comportementale
o Être capable de reconnaître se qui est basé sur les sens et l’imaginaire w

*Antipsychotiques: pour les cas très sévères qui ne répondent pas aux ISRS.

Définition Déficience intellectuelle

La déficience intellectuelle se définit comme une difficulté fondamentale d’apprentissage et de réalisation de certaines tâches quotidiennes.

Déficience intellectuelle
* La déficience intellectuelle se définit comme une difficulté fondamentale d’apprentissage et de réalisation de certaines tâches quotidiennes.
* Elle se traduit par :

oUn fonctionnement intellectuel significativement inférieur à la moyenne (Q.I. de 70-75 et moins) accompagné de difficultés importantes d’adaptation.

oLes difficultés se manifestent dans au moins deux domaines du fonctionnement adaptatif (communication, soins personnels, compétences domestiques, habiletés sociales, utilisation des ressources communautaires, autonomie, santé et sécurité, aptitudes scolaires fonctionnelles, loisirs et travail) et doivent être observées dans l’environnement typique des pairs de la personne évaluée en tenant compte de son âge chronologique.

oLa déficience intellectuelle se manifeste pendant la période de croissance (avant 18 ans).

___à ___% des personnes avec une DI ont un problème de santé mentale,

30; 50

Coexistence (comorbidité) d’une DI et d’un problème lié à la SM, aussi appelée _________

double diagnostic

Tx pour DI + TMG

• Pas de traitement pour la DI – il s’agit plus d’aider la personne à maximiser ses capacités d’autonomie.

• Il faut toutefois adapter les traitements pour les personnes avec DI et TMG (éviter des thérapies avec beaucoup de lectures, ou encore des concepts trop complexes).

Il a été mentionné qu’il est assez fréquent pour les gens de vivre une psychose de façon temporaire. Nommez un exemple de circonstance où cela se produit relativement fréquemment

Psychose liée à l’hospitalisation : (ex. personne âgée fait une chute, va à l’hôpital et fait psychose)

Nommez des facteurs de protection au suicide (lecture cours 6)

• Facteurs de protection (par exemple, se centrer sur le positif chez les filles et la découverte de soi chez les garçons).

• Se concentrer sur le positif :
  oFocusing on the positive represents an interesting path to pursue to increase positive thoughts and decrease dysfunctional cognitions among adolescents who are depressed and suicidal.

*Stratégies de coping « productives » seulement facteur de protection pour la dépression sévère
o Only 2 productive coping strategies were shown to have a protective effect on severe depression in the univariate analyses and none demonstrated a protective effect on suicidal intent
o Se concentrer sur le positif = 1 stratégie productive protectrice contre dépression sévère