Sistema General de Seguridad Social en Salud
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123 Terms
¿Dónde se desarrolla el derecho a la salud?
En la Constitución.
En la Constitución, el derecho a la salud es…
Un derecho social de segunda generación.
En la Constitución, ¿el derecho de salud fue considerado fundamental?
No, pero se volvió un derecho fundamental a partir del 2015.
¿El derecho a la salud se puede hacer exigible mediante la acción de tutela?
Sí.
¿Por qué se vuelve fundamental el derecho a la salud?
A partir de la cantidad de tutelas presentadas por las personas, y que la Corte lo venía protegiendo en conexidad al derecho a la vida.
Como consecuencia del volumen de tutelas, ¿qué hizo la Corte Constitucional?
Ordenó al Congreso para que expidiera una ley consagrando el derecho a la salud como fundamental.
¿Qué es la salud?
Un servicio público esencial obligatorio a cargo del Estado.
¿Qué se garantiza a las personas frente el derecho a la salud?
El acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
¿Qué significa que el derecho a la salud sea público?
Que es para todos, sin excepción alguna.
¿Bajo qué principio funciona el sistema para que sea público?
Bajo la universalidad, que procura una cobertura de todas las personas.
¿Cuál es el sistema de la seguridad social con mayor cobertura?
El sistema de salud.
¿Qué implica que sea el sistema con mayor cobertura?
Que hay una exigencia muy grande desde el punto de vista del sostenimiento económico.
¿Qué significa que el derecho a la salud sea esencial?
Que no se puede suspender.
¿Los servicios públicos se pueden suspender?
No.
¿A cargo de quién está la obligación de garantizar el derecho a la salud?
El Estado.
Servicios de promoción
Cómo prevenir que las personas se enfermen.
¿En qué se enfocan más los proyectos de gobierno?
A la promoción de la salud.
Para el sistema, ¿es más económico prevenir o curar?
Prevenir.
Servicios de protección
Barreras que se ponen cuando es necesario superar un tema de salud.
Ejemplo de servicio de protección
La vacunación.
Servicio de recuperación
Cuando la persona se enferma, y es necesario recuperar a su salud.
¿Cómo procura el sistema que no llegue a tener que prestar servicios de recuperación?
Con la promoción y proteción.
Funciones del Estado
Organizar, dirigir, reglamentar, vigilar y controlar.
¿Quiénes ejercen control y vigilancia?
El Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.
¿Siempre es más efectiva la tutela que la acción administrativa?
No, pues la tutela es menos coercitiva frente a la gestión de las entidades.
¿Qué pasa si se presenta una acción por vía administrativa a la Superintendencia?
Es más efectiva, pues existen unos términos perentorios, y tienen potestad sancionatoria.
Principios
Eficiencia, universalidad y solidaridad.
Principio de eficiencia
Máxima optimización de los recursos en procura de poder garantizar la prestación oportuna de los servicios.
¿El principio de eficiencia se puede usar como fundamento de derecho en una acción de tutela?
Sí.
¿Cuándo se desconoce el principio de eficiencia?
Cuando no hay una atención oportuna, y las citas son muy demoradas.
Principio de universalidad
Procurar la mayor cobertura posible de la población al sistema.
¿Cómo se desarrolla el principio de solidaridad?
Existe un régimen subsidiado donde las personas reciben gratuitamente la prestación del servicio de salud.
¿De dónde sale el dinero del régimen subsidiado?
Del desarrollo del principio de solidaridad.
¿Los cotizantes son solidarios?
Sí, pues un porcentaje se va al subsidio.
Aporte en salud
12,5%.
Del aporte en salud, ¿cuánto se va al régimen subsidiario?
El 1,5%.
De este aporte, ¿qué porcentaje paga el trabajador dependiente?
El 4%.
De este aporte, ¿qué porcentaje paga el trabajador independiente?
El 12.5%.
Beneficio para los trabajadores del estatuto tributario
Si la empresa tiene más de un trabajador, y éstos devengan menos de 10 salarios mínimos, se exonera al empleador de su aporte.
¿Los territorios participan en la administración del servicio de salud?
Sí. por ejemplo, los municipios realizan las entrevistas para seleccionar a los beneficiarios del régimen subsidiario.
Competentes para el desarrollo del servicio
Nación, entidades territoriales y particulares.
¿Qué competencia tiene el departamento?
Administra y gestiona los recursos del régimen subsidiario.
¿Qué hacen los particulares?
Ayudan con la prestación del servicio.
Objetivos de la Ley 100 de 1993
Regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.
¿Cómo se presta la salud?
Por niveles de complejidad.
¿Hay prestadoras que no tienen infraestructura suficiente para atender ciertas contingencias?
Sí.
¿Quiénes ofrecen la medicina prepagada?
Aseguradoras.
¿Cómo desarrollan la solidaridad las personas con medicina prepagada?
No hacen uso del derecho que tienen, pero igualmente pagan.
Para afiliarse a medicina prepagada, ¿qué requisito hay?
Estar afiliado y realizar aportes al sistema de salud.
¿Quiénes deberían estar afiliados?
Todos los habitantes en Colombia.
Previo requisito para la afiliación
El pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio.
¿Quiénes están obligados al pago de la cotización?
Aquellas personas que perciben ingresos iguales o superiores al salario mínimo.
¿Cómo se financia el subsidio?
Con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.
¿La afiliación es obligatoria?
Sí, en el régimen contributivo.
Quienes están subsidiados, ¿en qué régimen se encuentran?
En el régimen subsidiario.
Base mínima de cotización
El salario mínimo.
¿Qué pasa si la persona percibe menos del salario mínimo?
No está obligada a cotizar y debe estar en el régimen subsidiario.
Ingresos propios de los entes territoriales
Partidas presupuestales de naturaleza rentística que aportan los entes territoriales.
¿Qué recibirán los afiliados al Sistema?
Un Plan Integral de Protección de la Salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales.
Plan de Beneficios de Salud
Paquete donde están todos los servicios a los que tienen derecho todos los afiliados al sistema, y que éste debe garantizar.
¿Cómo se reglamenta el Plan de Beneficios de Salud?
A través de una resolución que expide el Ministerio de Salud.
¿Qué contiene el Plan de Beneficios de Salud=
Todos los derechos que debe garantizar el sistema, y las exclusiones.
Medicamentos esenciales
Compuesto esencial del medicamento que va a curar a la persona.
Si el medicamento es esencial, ¿estará incluido en el Plan de Beneficios?
No.
¿Cuándo podría llegar a entregarse un medicamento comercial?
Si el médico lo justifica.
Si el médico justifica la necesidad del medicamento comercial, ¿qué debe hacer la EPS?
Ordenar el medicamento.
Cuando la EPS ordena un medicamento comercial, ¿a qué tiene derecho?
A recobrar los gastos en exceso a ADRES, pues está por fuera del Plan de Beneficios.
Responsable del recaudo de las cotizaciones
ADRES.
¿Cómo se llamaba ADRES antes?
FOSYGA.
¿Por qué dejó de existir FOSYGA?
Porque no tenía personalidad jurídica, y generó que los recursos tuvieran desviaciones y que no fueran bien administrados.
¿Qué pasa con todo el dinero del sistema de salud?
Se concentran en la administradora.
¿Qué hace ADRES con las cotizaciones?
Gira a todas las EPS y distribuye los recursos para que puedan garantizar la prestación de los servicios y las tecnologías en salud.
Tecnologías en salud
Todo lo que está dentro del Plan de Beneficios (servicios, tratamientos, medicamentos).
¿De qué se encargan las Entidades Promotoras de Salud (EPS)?
La afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las IPS.
¿Las EPS prestan los servicios?
No.
¿Qué funciones ejercen las EPS?
De administradora.
¿Qué obligación tienen las EPS?
Garantizar la prestación de los servicios.
Por cada persona afiliada y beneficiaria, ¿qué recibe la EPS?
Una Unidad de Pago por Capitación.
¿Cómo se establece la UPC?
Se establece periódicamente por el Consejo nacional de Seguridad Social en Salud.
¿Las personas que conforman el vínculo familiar del cotizante están afiliadas?
Sí, como beneficiarios.
¿Los beneficiarios son afiliados?
Sí.
¿Quién paga la UPC?
ADRES.
¿De qué depende la UPC?
De factores como la edad y el sexo.
¿Quiénes son los más costosos?
Niños, ancianos y mujeres en edad reproductiva.
¿Por qué el UPC de niños, ancianos y mujeres en edad reproductiva es más costoso?
Porque visitan más el sistema.
¿Los afiliados al sistema pueden elegir la EPS?
Sí.
¿Los afiliados pueden escoger las instituciones prestadoras de servicios?
Sí.
¿Los afiliados pueden escoger a los profesionales adscritos o vinculados a la EPS?
Sí, dentro de las opciones por ella ofrecidas.
¿Qué deben tener las EPS?
Convenios con clínicas de segundo y tercer nivel para cubrir cualquier contingencia.
¿Cómo se asegura el ingreso de toda la población al Sistema en condiciones equitativas?
Con el régimen subsidiado.
¿Para quiénes es el régimen subsidiado?
Para los más pobres y vulnerables.
¿Cómo se financia el régimen subsidiado?
Con aportes fiscales de la Nación, departamentos, distritos y municipios, el ADRES y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad.
Caminos para afiliarse al sistema
Con el régimen contributivo o el subsidiado.
Camino del régimen contributivo
Para quienes devengan ingresos iguales o superiores al salario mínimo, ya sean dependientes o independientes, que están obligatoriamente afiliados a este régimen.
Camino del régimen subsidiado
Para toda la población considerada vulnerable, que no tiene ingresos para pagar la cotización.
¿Qué pasa si un trabajador que soporta su hogar pierde el trabajo?
Se atienden por un periodo sus emergencias y las de su familia, pero pierde la afiliación como cotizante y entra a ser parte de la población vulnerable.
¿Qué debe hacer la persona que ha perdido el trabajo?
Encuestarse con el grupo familiar para que no se suspenda la prestación de los servicios, a través del régimen subsidiado.
¿Cómo pueden prestar servicios las EPS?
Directa o indirectamente.
¿Cómo pueden las EPS prestar servicios directos?
Por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud.
¿Cómo pueden las EPS prestar servicios indirectamente?
Contratando con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o grupos de práctica profesional, debidamente constituidos.