Imagerie médicale

Si une radiculopathie lombaire vient en cabinet et qu’on a l’habitude de les traiter avec de bons résultats, à quoi servirait l’imagerie ?

L’imagerie n’aura servi à rien, il aura été irradié sans raison/à tort

Dans quels cas l’imagerie est indiquée ?

Si le patient ne progresse pas mieux dans un délai de temps raisonnable, intéressant de voir s’il n’y a pas autre chose

Si la douleur augmente et s’empire alors il faut rediriger le patient vers un professionnel compétent, ça sort du cadre de la kiné

Si pas d’amélioration, détérioration ou apparition de signes neuros (redflags)

Si un patient avec des douleurs idiopathiques du cou et du dos vient au cabinet, imagerie ?

L’imagerie n’apportera rien car c’est typique chez le patient relativement âgé chez qui il y a d’office de l’arthrose et l’imagerie renforcera son nocebo

L’imagerie peut être indiquée chez les patients redlfags :

Typique douleur dorsale non mécanique chez un patient ayant déjà eu un cancer

Typique patient âgé ancien fumeur ayant des douleurs dorsales ou dans les flancs

Patient ayant des douleurs dans le pli de l’aine et qui prend des corticoïdes depuis 20 ans

Particularité de la radiographie à rayons X ?

2 dimensions donc nécessite plusieurs clichés pour avoir une vue d’ensemble et confirmer les diagnostics

Avec quoi voit-on les fractures de stress ?

L’IRM, pas les rayons X

Avantages de la radiographie à rayons X ?

Rapide

Efficace

Peu coûteux

Opacité variable

Limites de la radiographie à rayons X ?

Pas les tissus mous

Exam de première intention

Fracture pas toujours visible et nécessite plusieurs clichés

Manque de sensibilité pour les lésions précoces

Qu’est-ce qu’on peut voir à la radiographie rayons X ?

Prothèses, gaz, oedèmes, tout ce qui n’est pas radio-opaque

Impossibilité de visualiser correctement les tissus mous

Que signifie une zone + opaque dans une radio rayons X ?

Qu’il y a un soucis, peut-être un cancer du poumon

Une radio RX permet d’affirmer ou d’infirmer la présence ou non d’une fracture ?

Non, ne permet pas d’exclure les fractures (fracture de stress c’est IRM)

La radio RX ne nécessite qu’un seul cliché

Non

Lésion pulmonaire peut être vue par radio RX ?

Oui

La radio permet systématiquement d’expliquer les douleurs du patient lorsqu’elle montre quelque chose ?

Non, ce n’est que ce que le patient/médecin/thérapeute voudraient entendre

P+ avec D+ au coude avec pro/supi passive et active douloureuse ainsi qu’un manque de flex/ext par D+, que dire au médecin pour l’orienter vers une radio RX ?

Suspicion de fracture de la tête radiale et expliquer les signes cliniques

Effets néfastes de l’imagerie médicale ? (examen)

Effet nocebo

“C’est parce que j’ai de l’arthrose”

Il faut une raison à la douleur = biais de confirmation

Chacun a un ressenti différent

Irradiation

Argent

Temps !!!

Avantages échographie ?

Rapide

En direct

Efficace

Peu coûteux

Tissus mous superficiels

Permet de l’imagerie en mouvement actif et passif

Non invasif, aucun rayonnement ionisant

Limites de l’échographie ?

Profondeur

Tissus mous

Pas de reconstruction 3D

Champ de vision restreint

Opérateur dépendant : demande de l’expérience +++

Échographie en cardio-vasculaire ?

Évaluer la taille des cavités cardiaques

Évaluer l’intégrité des vaisseaux

Évaluer la fonctionnalité vasculaire

Effet doppler ?

Les molécules de sang qui vont passer, ça va faire un bruit et une fois qu’elle sera passée devant l’écho, les fréquences deviennent beaucoup plus basses, c’est ce qui permet de faire la reconstruction par imagerie

L’échographie sur une lésion musculaire est facile d’usage et nécessite peu de pratique pour utiliser de la manière la plus optimale possible ? (examen)

Non

L’échographie dynamique peut être utile dans quels cas ?

Conflit acromio-claviculaire

Tennis elbow

Tennis leg

Si patient vient avec douleur rétro-sternale avec irradiation dans le bras gauche ?

Signe d’un infarctus donc direct urgences

Une échographie dynamique permet d’évaluer la taille des cavités cardiaques et ainsi pouvoir évaluer le volume systolique ?

oii

Avantages de la tomodensitométrie (CT scan) ?

Reconstruction 3D : plusieurs plans

Intégrité de la corticale

Applicable à beaucoup de domaines

Limites de la tomodensitométrie (CT scan) ?

Tissus mous

Très ionisant

Coût et disponibilité

Lésions précoces difficilement détectables

Pas d’indice métabolique

La tomodensitométrie (CT scan) est idéale pour ?

Les vertèbres

Quelle est la première intention de la tomodensitométrie (CT scan) ?

Rachis cervical

Quelle est la première modalité de la tomodensitométrie (CT scan) ?

L’évaluation de l’intégrité de la corticale

Bec de perroquet ?

Adaptation morphologique des vertèbres, les plateaux vertébraux ne sont pas assez grands pour les charges donc augmentation de ceux-ci pour une meilleure répartition des charges

Une image CT scan est toujours en vue supérieure ?

Non, toujours en vue inférieure

À l’aide d’un produit de contraste adéquat, le CT scan nous permet d’avoir des marqueurs métaboliques ?

Non, pas de marqueurs métaboliques, c’est le CT-scan qui permet d’avoir des marqueurs métaboliques

Un angio-scanner nous permet d’évaluer l’intégrité du réseau vasculaire ?

Oui

Le CT scan est un examen de choix pour respecter l’intégrité de la corticale ?

Oui

Donner des pathos qui peuvent nécessite un CT scan avec ou sans injection de contraste

Pneumonie

Ostéosarcome

Fracture vertébrale

IRM permet l’évaluation de ?

Des tissus mous :

• Neuromusculosquelettique

• Angiologie

• Viscéral

Que peut-on voit avec l’IRM ?

L’eau ou la graisse :

• Oedème de la moelle osseuse

• Réactions inflammatoires

• En intra-articulaire

Examen de choix pour le LCA ?

L’IRM

Contre-indication de l’IRM ? (examen)

Implant, prothèse, vis, plaque, stent métallique

IRM sensible à quel type d’os ?

Os trabéculaire (os spongieux), pas l’os cortical

L’IRM peut servir dans quels domaines ?

Neuro

Périnéo

MSQ

Angiologie

Avantages IRM

Pas de rayonnement

Tissus mous

Contrastes

3D possible

Limites IRM ?

Cher

20-60 minutes : bcp de temps

Sensible au mouvement

Pas de signal dans l’os cortical

Incompatible avec un implant métallique

Un test de Lachman doit toujours être fait après une IRM pour confirmer ou infirmer la rupture du LCA ?

Non, l’imagerie confirme la rupture

L’IRM est idéal pour visualiser les tumeurs de la moelle osseuse ?

Oui car tissu mou

Un IRM est utilisée pour observer le mécanisme défécatoire des patients souffrant d’encoprésie ?

Oui

L’IRM est l’examen de choix pour détecter les cancers du sein ?

Non, c’est l’échographie

Qu’est-ce que la scintigraphie osseuse ?

Injection d’une substance radiomarquée qui va se lier aux zones où le renouvellement métabolique est accru, l’idée est de déterminer les zones d’activité métabolique élevée

Cancer, trauma, embolie pulmonaire, thyroïde

Inconvénient scintigraphie osseuse ?

L’imagerie se fait que 4h après l’injection

La scintigraphie ne nous donne pas de reconstruction anatomique valable, ça donne uniquement les zones d’activites

Quand faire la scintigraphie ?

Quand contre-indication à l’IRM, typiquement implant métallique

Avantages scintigraphie ?

Exploration globale du squelette : pathos diffuses

Sensibilité élevée

Donne des indices métaboliques

Limites scintigraphie ?

Faible spécificité

Radiation

Résolution limitée

Patient vient avec nécrose aseptique, on recommande quel examen ?

Scintigraphie car activité métabolique ++

Électromyographie sert à quoi ?

Sert à étudier la fonction des nerfs et des muscles avec des électrodes posables sur les structures relativement superficielles

Quelle est la seule contre-indication pour l’électromyographie ?

Les anticoagulants pour l’électromyographie faite à l’aiguille

Indications électromyographie ?

Atteintes nerveuses périphériques : canal carpien, nerf pudendal, compression nerveuse, identification de la racine nerveuse lors de la sciatique vrai

Atteintes musculaires : dystrophie de Duchenne, atrophie congénitale

Femmes enceintes et imagerie ?

On évite de faire des radios de l’abdomen, du thorax ou du pelvis entre 8 et 15 semaines de grossesse

Chez l’enfant de moins de 18 ans, les consignes sont relativement similaires

But de l’électrocardiogramme d’effort ?

Augmente le travail du coeur

Induit une augmentation de la consommation d’oxygène

Induit une ischémie

Change le tracé de l’électrocardiogramme

Contre-indications de l’électrocardiogramme d’effort ?

Angor instable

Trouble du rythme non-contrôlé

Hypertension

Patient pas capable d’effectuer un effort (problème ortho ou neuro)

Quand est-ce qu’on arrête le test d’effort ?

Épuisement du patient

Modification du tracé ECG

Atteinte de la FC max

Qu’est-ce qui nécessite une imagerie médicale en urgence ?

Chute sur le MS

Canadian cervical spine rule

Nexus

Ottawa genou et cheville

LCA

Fracture du scaphoïde

Impossibilité de pro-supination du coude

Impossibilité d’extension du coude

Popeye

Gonflements et coloration de la peau

Quels signes seraient signe d’une fracture pour le MS ?

Douleurs lors de :

• Dorsiflexion active du poignet

• Déviation radiale active du poignet

• Sensibilité ulnaire distale

• Tiroir radio-ulnaire

• Pression axiale

Canadian cervical spine rule ?

Cluster qui permet d’évaluer si on doit envoyer aux urgences ou pas lors d’un whiplash

Critères pour le whiplash ? (examen)

Choc à haute vélocité : imagerie

> 55 ans : imagerie

Mécanisme dangereux (accident de la route) : imagerie

Collision avec véhicule motorisé

Ne sait pas rester assis dans la salle d’urgence

Douleur à la nuque encore présente après le choc

Absence de sensibilité au niveau de la ligne médiane de la nuque

Si whiplash retardé, si fracture de nuque : incapable de tourner la tête de au moins 45° de chaque côté

Nexus ?

Déficits neurologiques focaux

Sensibilité de la ligne médiane cervicale

Niveau de conscience altéré

Intoxication

Blessure distrayante

Est-ce que les critères d’Ottawa conviennent aux enfants ?

Non, cela ne convient pas à la pédiatrie

Critères d’Otaawa : faux positifs et négatifs ?

Des faux positifs mais jamais de faux négatifs

Critères Ottawa cheville ?

Douleurs à la palpation :

• Malléoles

• Bord postérieur tibia ou fibula sur ± 6cm

• Base 5e méta

• Tubercule naviculaire

• Incapacité de faire 4 pas (2Gx2D)

→ Si 1 critère positif on envoie

Critères Ottawa genou ?

55 ans ou +

D+ tête fibulaire

D+ uniquement patella (percussion)

Flexion passive 90° impossible

Impossiblité de faire 4 pas

→ Si un critère positif : radio

Rupture du LCA ?

Pas forcément douloureux

Sensation d’instabilité parfois à froid

Genou qui gondle

‘J’ai senti quelque chose bouger’

Mécanisme de lésion

Fracture du scaphoïde ?

Palpation douloureuse dans la tabatière anatomique → rechercher le scaphoïde → qqun qui tombe toujours aller voir le scaphoïde

Fracture pas toujours visible à la radio

os très peu vascularisé donc a vite tendance à nécroser

Quelle est la première intention lors d’une fracture ?

Faire une radio RX

Popeye ?

Arrachement musculaire du biceps

Signes de suspicion de fracture ?

Gonflement anormal

Douleur aigue : sauter au plafond

Mécanisme brutal

Entend un “crac”

Fracture de l’olécrâne ?

Fin de piste de l’extension très douloureuse

Tous les symptômes d’une fracture

Pro-supination NON-problématique

Commotions ?

Ébranlement produit dans le système nerveux central par un choc violent direct ou indirect et entrainant des troubles fonctionnels sans lésion apparente

Lésion cérébrale induite par des forces biomécaniques, se manifestant par un dysfonctionnement des réseaux neuronaux plutôt que par une lésion structurelle macroscopique

Quels sont les signaux d’alarme d’une commotion ?

Douleur ou sensibilité au cou

Crise épileptique ou convulsions

Vision double

Perte de connaissance

Faiblesse, picotement ou sensation de brûlure dans plus d’un bras ou d’une jambe

Détérioration de l’état de conscience

Vomissements

Maux de tête sévères ou s’intensifiant

Agitation, agressivité ou combativité grandissante

Échelle de Glasgow < 15

Déformation visible du crâne

→ 112 si on voit un de ces signes

Risques des commotions à répétition ?

Second impact syndrom

Vulnérabilité accrue et récupération prolongée

Symptômes persistants

Troubles sensoriels

Symptômes frontaux

Encéphalopathie traumatique chronique

Maladies neurodégénératives + SLA

Encéphalopathie traumatique chronique ?

Maladie neurodégénérative progressive qui se développe suite à une exposition prolongée et répétée de chocs crâniens incluant les commotions mais également les impacts sous-commotionnels

Syndrome du deuxième impact ?

Second traumatisme crânien avant d’avoir complètement récupéré d’un premier

Extrêmement rare mais trop présent quand même

L’encéphale a perdu sa capacité d’auto-régulation du flux sanguin cérébral et provoque un oedème massif et rapide

Cela entraine une hernie cérébrale : syndrome de l’engagement

Surtout chez les jeunes < 19 ans

Qu’entraine le syndrome du deuxième impact ?

Une hernie cérébrale : syndrome de l’engagement

Quels sont les principes fondamentaux de progression (adultes) ?

Repos relatif : 48 première heures

Durée des étapes : chaque étape = minimum 24h

Règle d’exacerbation des symptômes

Gestion des échecs : si les symptômes augmentent ou apparaissent, l’athlète doit s’arrêter et pourra tenter de reprendre le protocole le lendemain au niveau précédent

Attentions aux périodes de repos adaptées

Étapes de progression ?

1 : activités quotidiennes limitée par les symptômes

2A : exercices aérobiques à 55% FC max

2B : exercice aérobique 70% FC max

3 : exercices spécifiques au sport avec aucun risque d’impact

4 : entrainement sans contact

5 : entrainement avec contact complet, après autorisation médicale

6 : retour au sport

Commotions cérébrales et imagerie médicale ?

Diagnostic clinique direct

Hormis risque de traumas crâniens à proprement dit : pas d’indication d’imagerie nécessaire (fractures et oedèmes cérébraux)

Récupération lente

Est-ce qu’on a besoin d’imagerie pour diagnostiquer une commotion ?

Non, car c’est un diagnostic clinique