ORTHOPEDIE

SCHOUDER

Wat is er speciaal aan het coraco-acromion ligament?

Vestigial structuur (verbindt structureren beide behorend tot de scapula)

• = dak van de schouder

SCHOUDER

Wat is het n suprascapularis entrapment syndroom?

• N suprascapularis ligt onder lig. transversum scapulae, in incisura scapulae.

• E: Bij bovenhandssporten, zware atrofie van infra- of supraspinatus

• P: inklemming (erboven ligt AV suprascapularis)

• R: ligament doorknippen

SCHOUDER

Benoem de rotatorcuff spieren

A: M teres minor

B: M infraspinatus

C: X

D: M supraspinatus

E: rotator interval/biceps

F: M subscapularispees

SCHOUDER

• Hoe evalueer je exorotatie klinisch?

• Hoe evalueer je endorotatie klinisch?

• Wat is de gemiddelde hand-rug hoogte?

• Hand-nek

• Hand-rug

• T12

SCHOUDER

Welke structuren zorgen voor gewrichtsstabiliteit?

• Congruentie (kom glenoïd, kraakbeen, labrum)

• Ligamenten

• Spieren (negatieve IA druk tgv RC-spieren)

SCHOUDER

Wat is scapulohumeraal ritme?

Samenwerking tussen scapula en humerus tijdens beweging → abductie tot 60° (daarna tov ribbenrooster)

SCHOUDER

AC-luxatie

• Typische anamnese

• Kliniek

• Diagnose

• Zware laterale val (/handen te plaatsen) → overbelasting AC-ligament

• Drukpijn

• Pianotoets (pathognomisch)

• RX

SCHOUDER

AC-luxatie

Leg de classificatie van Rockwood uit voor acromioclaviculaire luxaties.

• TYPE I → STABIEL

  • AC-ligament: sprain

  • CC-ligament: intact

• TYPE II → MIN. DISLOCATIE

  • AC-ligament: ruptuur

  • CC-ligament: intact

• TYPE III → DISLOCATIE CLAVICULA

  • AC-ligament: ruptuur

  • CC-ligament: ruptuur

• TYPE IV → POSTERIEURE DISLOCATIE

  • AC-ligament en CC-ligament ruptuur

  • High-velocity trauma + posterieure dislocatie dmv trapezius

• TYPE V → FLOATING CLAVICULA

  • AC-ligament en CC-ligament ruptuur

  • Verdere anterieure verplaarsing

• TYPE VI

  • Luxatie onder conjoined tendon (coracobrachialis + korte kop biceps)

  • onder proc. coracoideus

SCHOUDER

AC-luxatie

Therapie (~ Roclwood classificatie)

• TYPE I-II: conservatief

  • rust

  • pijnstilling

  • draagdoek

• TYPE III: ± geval

• TYPE IV-VI: chirurgie

  • plaat- en schroeffixatie → cave: impingement, na 6 weken verwijderen ikv bewegingsbeperking

  • synthetische draad tussen clavicula en coracoid

SCHOUDER

Clavicula#

• Typische anamnese?

• Kliniek?

• Diagnose?

• Laterale impact zonder handen plaatsen (~AC-luxatie)

• Pijn

• Misvorming

• Crepitatie

• RX

SCHOUDER

Clavicula#

Therapie?

• Conservatief:

  • Niet-verplaatse fracturen

  • cijfer 8 verband gedurende 2 weken

• Chirurgie:

  • >2 cm verschuiving, huid-schade, open, sporters, falende conservatief

  • sneller terug schouder gebruik, maar risico op infectie, complicatie, esthetisch, …

SCHOUDER

Clavicula#

Prognose?

Gunstig, callus verdwijnt na tijd, functioneel herstel ad integrum

SCHOUDER

Anterieure schouderluxatie

Typisch mechanisme?

Abductie + exorotatie

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Welke complicaties

• Bankart-letsel: scheur (+ avulsie) anterieur labrum

• Hillsachs-letsel: compressiefractuur posterolaterale humeruskop

• N axillaris letsel: verminderd abductie, atrofie deloitdeus, gevoelsverlies laterale bovenarm.

• RC-scheur

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Bankart-letsel

• Wat is het?

• Gevolg?

• Rol duur luxatie?

• Anterieure avulsie van het glenoidlabrum ± botfragment

• minder congruentie → instabiliteit

• geen rol

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Bony bankletsel R/

• Technisch moeilijk: hard glenoïd

• Oplossing bij ernstig botverlies: bot-blok (vergroting oppervlak glenoïd) dmv Latarjet-procedure

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Hill-Sachs laesie

• Voorkomen

• Wat is het?

• Ontstaan?

• ‘Engaging Hill-Sachs’?

• Duur luxatie rol?

• 54% < 40 jaar

• Impactie op posterolaterale humeruskop

• Achterste deel humeruskop slaat tegen anterieure rand glenoïd.

• Engaging: letsel haakt opnieuw in glenoïd (recidief luxatie)

• Geen rol

SCHOUDER

Anterieure luxatie

N. axillaris letsel

• Voorkomen?

• Mechanisme letsel?

• Klinisch beeld?

• Diagnose?

• Therapie?

• 10%

• Tractie bij anterieure luxatie

• deltoideus atrofie, paresthesie laterale bovenarm

• ALTIJD CONTROLEREN

  • L-R vergelijken: atrofie, sensibiliteit

• R/

  • Acuut: pijnstilling, immobilisatie

  • Elektrische stimulatie (atrofie voorkomen)

  • Mobilisatie schouder

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Waarom verhoogt verlies van glenoid-oppervlak luxatiekans?

Kleiner contactoppervlak → minder stabiliteit. (+ Bankart-letsel: labrum letsel)

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Wat is de balance stability angle? Wat gebeurt er met deze hoek na glenoïddefect?

• Maximale hoek vóór luxatie optreedt.

• Wordt kleiner → minder stabiliteit.

SCHOUDER

Anterieure luxatie

• Groen: Hill sachs

• Rood: Bankart letsel

SCHOUDER

Anterieure luxatie

• Diagnose anterieure luxatie?

  • typische houding?

  • typisch anatomisch teken?

  • beeldvorming?

• Geïmmobiliseerd: aductie met lichte abductie (uitzondering: luxatio erecta)

• Epaulette-teken: hoekige schouder

• RX (transscapulair, axillair, AP, AP + exorotatie)

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Wat is het epaulette teken?

Hoekige afvlakking van de schouder → typisch voor anterieure luxatie schouder

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Behandeling?

• Pijnstilling

• Relatief urgent

• Reductie (hippocrates, kocher, …)

• 3 weken draagdoek <=> oud: mobilisatie

SCHOUDER

Anterieure luxatie

• Nazorg na reductie bij jongeren?

• Nazorg na reductie bij ouderen?

• Jong: 3 weken draagdoek

• Oud: mobilisatie (cfr. frozen shoulder)

• Beide: evt. tonificatie m subscapularis (anterieure spier)

SCHOUDER

Anterieure luxatie

• Belangrijkste complicatie bij jongeren?

• Belangrijkste complicatie bij ouderen?

• Chronische instabiliteit

• Frozen shoulder

SCHOUDER

Chronische posttraumatische instabiliteit

• RF?

• Kliniek?

• Testen?

• Beeldvorming?

• Behandeling?

• Acute luxatie, werpsporten

• Pijn, ‘dead arm’', rec. luxaties

• Testen:

  • abd+exorot

  • ant. apprehensietest

  • relocatietest

• Arthro MRI

• R/

  • proprioceptie, kracht oefeningen

  • chirurgie: latarjet procedure ikv Bankart

(dead arm = plots krachtverlies bij abductie/exorotatie)

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Kenmerken van habituele luxaties?

Behandeling?

• Hyperlaxiteit

• Sulcus sign, exorotatie > 90°

• Bilateraal

• Multidirectioneel

• R/ revalidatie

SCHOUDER

Anterieure luxatie

Kenmerken spontane luxatie?

Behandeling?

• Psychische afwijkingen

• R/ psychotherapie (gn chirurgie!)

SCHOUDER

Posterieure luxatie

• Mechanisme?

• Pathognomisch teken?

• Gevolgen?

• Diagnose?

• Behandeling?

• Traumatischn epilepsie, …

• Geen exorotatie mogelijk

• Anterieure hill-sachs

• gn exorotatie + light-bulb teken op RX (CT >>)

• Tractie

SCHOUDER

Frozen shoulder

belangrijkste klinisch kenmerk?

Zowel actieve als passieve mobiliteit beperkt. (<=> psychomotorisch: enkel actief)

SCHOUDER - EXAMEN

Frozen shoulder

Etiologie

• PRIMAIR (60%): idiopathisch (inflammatie)

• SECUNDAIR:

  • systemic: DM, hypoT, hyperT

  • extrinsiek: cardio, CVA, parkinson, …

  • intrinsiek: rotator cuff-scheur, bursitis calcarea, impingement, …

SCHOUDER

Frozen shoulder

behandeling

• gesloten mobilisatie onder verdoving

• infiltraties

SCHOUDER

Bursitis/tendinitis calcarea

Pathogenese

• Neerslag hydroxyapatiet

• in supraspinatuspees of subacromiale bursa

SCHOUDER

Bursitis/tendinitis calcarea

Welke fase is pijnloos/pijnlijk?

• pijnloos: calcificerende fase

• pijnlijk: resorptie fase

SCHOUDER

Bursitis/tendinitis calcarea

Behandeling

• NSAID

• Mobilisatie

• Infiltratie met xylocaïne en medrol

• evt chirurgie bij recidief

SCHOUDER

Impingement

Pathogenese

Inklemming RC (vnl. supraspinatuspees) en bursa tussen acromion en humeruskop → repetieif: inflammatie

• Anatomisch: ongunstig acromion (type 2, 3)

• Functioneel: verzwakte RC geeft onvoldoende depressie humeruskop.

SCHOUDER

Impingement

RF

• >40 jaar

• Bovenhandse sporten

• Acromion type 2 (gebogen), 3 (haak)

SCHOUDER

Impingement

Kliniek + testen

• Nachtelijke pijn (inflammatie)

• Pijn bij abductie of endorotatie

• Neer-test: passieve elevatie

• Hawkins-test: flexie + 90° endorotatie + duim naar beneden (tuberculum maj draait onder lig. CA)

SCHOUDER

RC-scheur

Belangrijkste oorzaak RC-scheur?

Degeneratie

SCHOUDER

RC-scheur

Biomechanisch gevolg scheur?

• Afname stabilisatoren: humeruskop botst tegen acromion

• Secundaire artrose en pijn

SCHOUDER

RC-scheur

Diagnose

• Pijn en krachtverlies

• Provocatietest: Jobe, Gerber

• Teken van hornblower

• RX, echografie

SCHOUDER

RC-scheur

Welke spier test Jobe-test?

Supraspinatus

SCHOUDER

RC-scheur

Welke spier test Gerber?

Subscapularis

SCHOUDER

RC-scheur

Wat is het hornblower’s sign?

Teken posterieur cuff schade (vnl. teres minor)

SCHOUDER

Bicepspeesscheur

• K?

• D?

• R?

• Acute plotse pijnscheut

• Popeye sign

• Conservatief (<=> distale bicepspeesscheur)

SCHOUDER

Omartrose

• Primair E?

• Secundair E?

• Primair: KB verlies + intact RC

• Secundair: RC pathologie (humerus botst tegen acromion)

SCHOUDER

Humerus#

Types?

Classificatie van Neer

• Humeruskop

• Tuberculum majus

• Tuberculum minus

• Humerus diafyse

SCHOUDER

Humerus#

Behandeling fractuur humerus diafyse?

• Conservatief

• IM nagel (cave moet door RC)

• Plaats (cave n radialis → drop hand)

SCHOUDER

Gerefereerde pijn

Wat zijn oorzaken van anterieure schouderpijn?

• Impingement

• AC

• Clavicula#

• RC-scheur

• Frozen shoulder

• Arthritis

• TOS

SCHOUDER

Gerefereerde pijn

Wat zijn oorzaken van lateraal schouderpijn?

• RC-scheur

• Impingement

• Frozen shoulder

• Cervicale radiculopathie

SCHOUDER

Gerefereerde pijn

Wat zijn oorzaken van posterieur schouderpijn?

• Cervicale radiculopathie

• Frozen shoulder

• RC-scheur

• Fractuur scapula

ELLEBOOG

Wat is de radiocapitellaire lijn?

• Een lijn door de radiusnek die door het centrum van het capitellum moet lopen.

• Indien afwijkend: vermoeden van radioskop luxatie.

ELLEBOOG

Hoe beoordeel je de radiocapitellaire lijn bij kinderen?

• Probleem: capitellum onvolledige ossificatie

• Oplossing: positie wordt geschat op ongeveer 30° voorwaarts in sagittaal vlak.

ELLEBOOG

Functie lig. annulare

Radiuskop ter plaatse houden

ELLEBOOG

Punctie in ellebooggewricht

• Indicatie

• Methode

• Indicatie:

  • posttraumatische pijnlijke zwelling

  • vermoeden septische arthritis

• Methode:

  • postero-laterale hoek boven lig. anulare.

  • vóór AB

ELLEBOOG

• Pronatie-supinatie-as

• Flexie-extensie-as

• pronatie-supinatie

  • door radiuskop en capitellum

  • door distale einde ulna

• flexie-extensie

  • niet loodrecht op humeruslengte

  • valgushoek: 10-15%

ELLEBOOG- EXAMEN

Waarom is anatomische reconstructie belangrijk bij voorarmfracturen?

• Voor behoud van pronatie-supinatie.

• radius: kromming

• ulna: recht

ELLEBOOG

Ligamentaire stabiliteit van elleboog?

• ulnair ligament (voor, achter, schuin) → belang valgusstress!

• lig annulare

ELLEBOOG

• Fysiologische valgushoek?

• Bij wie groter?

• 10-15°

• Vrouwen

ELLEBOOG

Luxatie

Epidemiologie

• Bij wie meest f. luxatie?

• Bij wie 2e meest f. luxatie?

• 1e bij kinderen

• 2e bij volwassenen

ELLEBOOG

Luxatie

• Welke structuur is altijd betrokken bij een elleboog luxatie?

• Associaties?

• Altijd: ulnair collaterale ligament

• Associaties

  • Radiuskopfractuur (volw)

  • Mediale epicondylusfractuur (kind)

ELLEBOOG

Luxatie

Waarom krijgen kinderen avulsiefracturen bij luxatie elleboog?

Ligamenten sterker dan bot

ELLEBOOG

Luxatie

Diagnose elleboogluxatie

• Pijn

• Misvormd

• Zwelling

• urgent neurovasculair onderzoek

  • pols

  • capillaire refill

  • n. ulnaris (spreiden vingers, sens pink en ringvinger)

ELLEBOOG

Luxatie

Behandeling elleboogluxatie

• ASAP

• Algemene narcose

• Lengte as tractie in lichte flexie

ELLEBOOG

Luxatie

Nazorg na reductie elleboog-luxatie

• Open gips: zwelling toelaten (a brachialis)

• Mobilisatie na 1 week

ELLEBOOG

Luxatie

Typische anamnese elleboog luxatie

Val op gestrekte arm

ELLEBOOG

Luxatie

Complicaties

• Neurovasculair (a brachialis, n medianus, n ulnaris)

• Verstijving (meest frequent bij elleboog)

• Peri-articulaire calcificaties

• Chronisch instabiliteit (~proc. coronoideus)

ELLEBOOG

Distale humerusfractuur

Typische anamnese

• Val op uitgestrekte arm

• Supracondylair:

  • supinatie

  • valgus

  • axiale compressie

ELLEBOOG

Distale humerusfractuur

Classificatie

• Supracondylair

• Transcondylair

• Intercondylair

• T-condylair

• Lateraal/mediaal

ELLEBOOG

Distale humerusfractuur (supracondylair)

• E?

• K?

• R? (stabiel vs. instabiel)

• val + supinatie + valgus + axiale compressie

• N interosseus anterior syndroom (geen OK-sign), sens ok.

• R:

  • stabiel: gips

  • instabiel: fixatie met pins

  • NB: niet veel flexie → a brachialis

ELLEBOOG

Distale humerusfractuur

Welke zenuw is typisch betrokken bij supracondylaire fracturen van de humerus?

• N interosseus anterior

• K: geen OK-sign

ELLEBOOG

Olecranonfractuur

• E?

• R?

• Directe impact op olecranon

• Vaak verplaatst door triceps

• R/ chirurgie (pinnen + cerclage + tension band)

• Goede prognose

ELLEBOOG

Radiuskopfractuur

Hoe controleer je de positie van de radiuskop op RX?

Radiocapitellaire lijn: midden radiuskop door centrum capitellum.

ELLEBOOG

Radiuskopfractuur

Kliniek

• Beperkte pro- en supinatie

• Drukpijn radiuskop

• ± crepitatie

ELLEBOOG

Radiuskopfractuur

TYPES + behandeling

• TYPE 1 (onverplaatst)

  • RX negatief

  • R/ draagdoek/splint + snelle mobilisatie

• TYPE 2 (verplaatst)

  • RX positief

  • Controle pro/supinatie dmv IA anestheticum

  • R/

    • fragment <30 EN geen pro/sup block: draagdoek/splint

    • fragment >30% OF pro-sup block: open reductie met interne fixatie (ORIF)

• TYPE 3 (COMMUNITIEF)

  • RX: meervoudige fragmenten

  • R/ resectie (+ 2e tijd prothese)

ELLEBOOG

Radiusfractuur

Behandeling type III

• risico bij resectie?

• risico bij radioskopresectie?

• osteonecrose

• radius migreert → polspijn

ELLEBOOG

radiusluxatie

• associatie?

• diagnose?

• Monteggia-fractuur:

  • fractuur ulna

  • luxatie radiuskop

• radiocapitellaire lijn klopt niet

ELLEBOOG

Radiusfractuur/luxatie

Wat is het verschil tussen monteggia en een galeazzi fractuur? behandeling?

• MONTEGGIA

  • fractuur ulna

  • luxatie radiuskop

  • R/ anatomische repositie en fixatie

• GALEAZZI

  • fractuur radius

  • luxatie ulna aan de pols

  • R/ anatomische repositie en fixatie

(alle fracturen voorarm vereisen anatomische reconstructie)

ELLEBOOG

Pronation douloureuse

• Synoniem?

• E?

• K?

• D?

• R?

• Pulled elbow

• Radius uit lig anulare

• Pijnlijke pronatie

• RX om fractuur uit te sluiten

• R/ korte supinatie ± anestheticum

ELLEBOOG

Verschil tussen tenniselleboog en golferselleboog?

• Tenniselleboog

  • Epicondylitis lateralis

  • extensoren

• Golferselleboog

  • Epicondylitis medialis

  • flexoren

ELLEBOOG

Epicondylitis lateralis

• P?

• K/D?

• R?

• Insertietendinopathie extensoren tgv overbelasting

• Kliniek

  • Drukpijn epicondylus lat.

  • Pijn polsextensie tegen R

  • Pijnlijke stoeltest

• R/

  • conservatief

  • activiteiten aanpassen

  • stretching

  • NSAID

ELLEBOOG

Distale bicepspeesruptuur

• E?

• K?

• D?

• R?

• E: 5%, M > (100/1)

• K:

  • acute scherpe pijn

  • krachtverlies (flexie/supinatie)

  • proximale spierbuik

• D: MRI

• R: chirurgie ! <=> prox. biceps

ELLEBOOG

Bursitis olecrani

• E?

• R?

• E:

  • primair

  • secundair: jicht, RA, infectie, trauma, punctie

• R:

  • causaal (jicht, RA, …)

  • infectie: AB ± drainage

  • mechanische: druk vermijden + NSAID

ELLEBOOG

Distale radiusfractuur

Voorkomen?

17%

ELLEBOOG - EXAMEN

Distale radiusfractuur

Biomechanica distale radius (3 kenmerken)

• Radiale inclinatie: ~20°

• Radiale vekrorting: radius > ulna distaal

• Volar tilt: articulair vlak kijkt naar beneden (~10° palmair gekanteld)

ELLEBOOG - EXAMEN

Distale radisufractuur

Types

• Colles?

• Smith?

• Barton?

• Die-punch?

• Hutchinson/chauffeurs?

Colles	Extra-articulair Verkorting radius Geen volaire tilt
Smith	Extra-articulair Verkorting radius Te veel volaire tilt
Barton	Intra-articulair volair/dorsaal
Die-punch	os lunatum slaat fragment van distale radius eruit
Hutchinsons	Intra-articulair radiaal distaal deel afgebroken

ELLEBOOG

Distale radiusfractuur

Behandeling

• Wanneer conservatief?

• Wanneer chirurgie?

• Conservatief: gesloten reductie (gips)

  • Niet verplaatst

  • Stabiel

    • <10° dorsaal angulatie

    • <1 mm laterale shift

    • en <2 mm verkorting

• Chirurgie: ORIF

  • ernstige dorsale angulatie

  • significante verkorting (>2mm)

  • IA-fragmenten

POLS/HAND

Pijndiagram kennen

POLS/HAND

CTS

• E?

• Bij welke groep vaker?

• K?

• Meest f. zenuwcompressie BL

• tenosynovitis, DM, hypoT, …

• Mannen 50 j en zwangeren

• K:

  • paresthesie n. medianus

  • nachtelijke pijn (altijd)

  • laat: krachtverlies, thenar atrofie

POLS/HAND

CTS

Behandeling carpaal tunnel syndroom

1. Conservatief

   • nachtsplint

   • kortdurend NSAID

   • Stretching

   • infiltratie cortico eenmalig (niet bij zwangeren)

2. Chirurgisch

   • indien geen beterschap na 3 maand.

POLS/HAND

Quervain tenosynovitis

• E?

• E?

• K?

• D?

• Inklemming comp. 1 (APL, EPB)

• Vrouwen, ± 50j

• Crepitatie, zwelling thv thenar

• Test van Finkelstein (duim in hand + ulnaire deviatie → pijn)

POLS/HAND

Quervain tenosynovitis

Behandeling

• Rust

• NSAID

• Spalk

• Infiltratie

• Heelkunde indien geen beterschap

(minder tijdsdruk itt carpaal tunnelsyndroom waar hypothenaratrofie ontstaat)

POLS/HAND

Triggervinger/springvinger

• E?

• P?

• R?

• E: reumatologisch, DM, idiopathisch (meestal)

• P: nodulaire verdikking op pees zit vast thv pulley A1 (thv MCP)

• R: opensnijden pulley A1

POLS/HAND

Dupuytren

Epidemiologie

• 50% bilateraal

• Mannen >

• 50 jaar >

• Progressief

• Aggressief: vroege onset, radiaire zijde, ledderhose, peyronie

POLS/HAND

Dupuytren

• P?

• K?

• Welke vingers meestal aangetast?

• Evolutie?

• P: palmaire fibromatose (verdikking en contractie palmaire fascia)

• K:

  • pijnloze noduli handpalm + putjes

  • 1) ringvinger 2) pink 3) middenvinger

• E:

  • fascia strengen

  • → MCP flexiecontractuur

  • → PIP flexiecontractuur

HAND/POLS

Dupuytren

Behandeling

• collagenase injectie (cave peesruptuur)

• chirurgische resectie fasciastrengen indien patiënt hand niet plat op tafel kan leggen.

HAND/POLS

Vingertipinfecties

Verschil tussen paronychia en felon?

• paronychia: infectie rond nagel

• felon: infectie in pulpa

HAND/POLS

Vingertipinfecties

• K?

• R?

• Hoe verdoof je een vinger?

• K: rood, warm, zwelling, pijn

• R: draineren

• digitaal blok (radiaal + ulnair)

HAND/POLS

Flexorpeesscheede infectie

• Urgentie?

• Typisch teken?

• R?

• URGENTIE!

• Drukgevoelig, pijn bij passieve extensie en vingers in flexie

• R/ chirurgisch debridement + IV AB