Almen praksis 2 - lange svar

Håndtering af udflåd (1)

Småpiger

- fremmedlegemer i vagina

- seksuelle overgreb

- infektioner

Fertile kvinder

- candida

- bakteriel vaginose

- STD

- atrofisk vaginit efter fødsel, under amnning, antiøstrogen medicin og p-piller

Postmenopausalt

- vaginal atrofi

- tumor

Varighed, farve, lugt, konsistens, mængde

Relation til cyklus

Svie, kløe, smerter

feber

Relation til sex og har partnere symptomer

Seksuel anamnese

Hvilke ting er brugt ift. skeden

- stikpiller, pessar, tampon, sæbe

Medicin

- AB, p-piller

Gravid?

- her øges sekretion

Seksuelle overgreb

GU

Inspicer først vagina uden at tørre udflådet op

Tag de nødvendige prøver, se nedenfor

Rødligt udflåd fra cervix - led efter årsag uden for vagina

- Livmoderhalskræft

- Endometriekræft

- Polyp

- Stilket myom

- IUD (spiral)

- Endometrit

Aftør og inspicer slimhinden

- Bleg uden hyperæmi tyder på vaginose

- Ildrød, evt. med talrige røde pletter, kan tyde på trichomoniasis

- Ildrød med osteagtige hvidlige belægninger, tyder på svamp

Se også efter polypper, fistler og fremmedlegemer

Vaginal eksploration - undersøg, om der er rokkeømhed eller palpationsømhed i adnexer, som tegn på infektion i det lille bækken

Mål pH

- <4,5 fysiologisk, kan være svamp

- >4,5 kan være bakteriel vaginose, trichomoniasis

Klamydia, gonokker

To prøver til us. med hhv. NaCl og KOH

NaCl:

- normalt: laktobaciller og epitelceller, få leukocytter

- anaerobe bakterier/bakteriel vaginose: cluecells, få lactobaciller og leukocytter

- trichomonas: bevægelige trikomonader, mange leukocytter

- atrofisk kolpit: mange leukocytter, evt. epitelceller

- gonoré: mange leukocytter, intracellulære diplokokker

KOH

- candida: sporer og hyfer

- bakteriel vaginose: fiskelugt

Håndtering af udflåd (2)

Bakteriel vaginose

- laktobaciller erstattes med en blandingsflora af anaerober, mykoplasma og gardnerella

- Halvdelen er asymptomatiske, men rigeligt fiskelugtende udflåd (især efter coitus) uden kløe og ømhed er typisk

- gråligt, vandigt, skummende udflåd

- cluecells ved mikroskopi

- pH >4,5

- pos. KOH

- 3 af ovenfor = diagnose

- kan spontant forsvinde

- ellers clindamycin creme eller metronidazol stikpiller

Candida vaginit

- Udløses ofte af tilstande, som ændrer pH i vagina eller som øger mængden af Candida albicans

- Hvidt, tykt udflåd med hytteost-lignende konsistens. Ledsaget af ømhed, hudløshed, kløe og rødme i vulva og skede

- Svamp kan påvises i wetsmear med KOH

- Anbefales kun ved symptomer og relevante fund

- Der anbefales primær enkeltdose lokalt azolpræparat

Trichomonas vaginit

- Gulgrønt, tyndtflydende skummende udflåd i store mængder, ledsaget af vulvitis med ømhed, kløe, dysuri, dyspareuni - men mange patienter er asymptomatiske

- Mikroskopi af NaCl-præparat påviser flagellaten

- Asymptomatiske patienter skal behandles

- Metronidazol 2 g peroralt som engangsdosis eller Metronidazol 500 mg peroralt dagligt i 7 døgn

Cervicit

- Typiske symptomer og fund er mukopurulent eller blakket vaginalsekret og letblødende cervix

- Der bør undersøges for klamydia og mycoplasma genitale, evt. gonorré, evt. herpes

Håndtering af udflåd (3)

Deskvamativ inflammatorisk vaginit

- ofte kronisk sygdom

- rigelig gult udflåd, der klistrer og ikke lugter

- Rødme, svien og brænden i vulva og vagina

- Ved GU ses petekkier og rødme i vagina

- pH er ofte over 5,5

- Biopsi viser svær inflammation

- Behandles ofte med en kombination af binyrebarkhormon, østradiol og antibiotika, fx clindamycin

Akut underlivsinfektion

- Salpingit/endometrit

- Ascenderende infektion, oftest udløst af klamydia - sjældnere af gonokokker

- Ofte snigende debut, murrende smerter eller ømhed nederst i abdomen, purulent udflåd, blødningsforstyrrelser, feber

- Uterus og adnexae er palpationsømme med rokkeømhed af uterus

- Paraklinisk findes leukocytose og forhøjet CRP

Cervixektopi

- Er en synlig transformationszone med cylinderepitel på portio. Fremtræder makroskopisk som et rødt område på portio omkring orificium

- Er helt normalt forekommende især hos yngre kvinder og p-pillebrugere

Atrofisk kolpit

- Kan give brunt, purulent og blodigt udflåd

- Anamnese med svien, tørhed og dyspareuni

- Kvinden er postmenopausal

- Tendens til urinvejsinfektioner

- Lokale hormoner

Håndtering af kvindelige underlivssmerter (1)

Kan stamme fra

- kønsorganer

- nedre urinveje

- mave-tarm-systemet

Overvej abort, EKSTRAUTERIN GRAVIDITET, ovarietorsion, ruptur af ovariecyste, akut salpingit

, leiomyom, endometrit, appendicit, diverticulit, nyresten, galdesten, UTI

Er smerterne cyklusrelaterede (midtcyklisk: ovulationssmerter. Menstruationsrelaterede: dysmenoré evt. pga. endometriose)

Akutte smerter?

- gravid med abort eller ektopisk

- infektion

- nekrose i større leiomyom

- svære enside koliksmerter --> nyresten

- ensidige: torkveret adneks/ovarie

Smerternes karakter

- obs skuldersmerter giver mistanke intraabdominal blødning eller væske og således ekstrauterin graviditet eller cysteruptur

Ledsagende symptomer

Blødning, udflåd, kvalme, opkast, diarré, urinvejssymptomer, feber

ABCDE

Abd. us.

- ileus? peritonit?

- Udfyldninger hos febril patient kan tyde på tubo-ovariel absces eller inficeret ovariecyste

- Palpationssmerter og udfylning hos ikke- febril patient kan tyde på leiomyom i uterus

- Palpationsømhed svt. uterus og tegn på infektion kan tyde på endometritis

GU

- udflåd og prøve til dyrkning

- Lave underlivsundersøgelse mhp. rokkeømhed svt. cervix, udfyldning i det lille bækken samt palpationsømhed svt. uterus

Graviditetstest udføres hos alle kvinder i fertil alder med nedre abdominalsmerter

Ved infektionsmistanke:

- podning for klamydia og gonoré

- leukocytter, CRP

- ustix + dyrkning

Evt. UL

EL kan selv afprøve smertestillende og p-piller for ovariecyster og endometriose

Vedvarende smerter i nedre abdomen kan henvises til privat gynækolog

Stærke abdominalsmerter og klinisk påvirket --> indl.

Håndtering af kvindelige underlivssmerter (2)

Ektopisk graviditet

- Symptomtriade med smerte, menostasi (udeblevet menstruation) og evt. vaginalblødning

- Smerterne er som regel lokaliserede til en af siderne, men kan være diffuse. Ved ruptur forværres de akut og kan blive meget intense - patienten kan blive cirkulatorisk påvirket

- Hgb, urin-hCG

- Ved mistanke om ektopisk graviditet skal patienten henvises til en gynækologisk afdeling med det samme

Spontan abort i 1. trimester

- Vaginalblødning, evt. smerter

- hCG

- Sikre at hele konceptionsproduktet er udstødt. Mindske risikoen for især infektiøse komplikationer. Give kvinden psykisk støtte i efterforløbet, så hun fysisk og psykisk restituerer hurtigere

- En igangværende abort kan ikke standses, og behandlingsmålet er, at uterus bliver fuldstændigt tømt, og kvinden ikke får komplikationer

- Kvinden skal informeres grundigt om fordele og ulemper ved de forskellige behandlingsmetoder og vælger herefter selv

- Medicinsk og kirurgisk behandling ved spontan abort foregår på sygehus eller hos speciallæge i gynækologi

- Ved blødning i meget tidlig graviditet (< 6 ugers menostasi) og ingen tegn på eller risikofaktorer for ekstrauterin graviditet kan man afvente forløbet og informere patienten om at henvende sig igen, hvis hun får smerter eller kraftig blødning

- Akut henv. ved febril abort, udtalte smerter, kraftig blødning

- ellers subakut henv.

Håndtering af kvindelige underlivssmerter (3)

Leiomyom/fibrom

- Uterus er forstørret, fast, ikke fikseret

- Symptomatiske fibromer kan give blødningsproblemer, tryksymptomer, smertefulde menstruationer og infertilitet

- Ultralyd er den vigtigste diagnostiske metode

- Fibromer skal kun behandles, hvis de giver symptomer

- blødningsforstyrrelser kan behandles med spiral, p-piller eller cyklisk gestagen

- Ellers kirurgi: hysterektomi, myomektomi, uterinarterie embolisering, ablationsteknikker

Nyresten

- Turevise flankesmerter som stråler til lysken, ledsaget af kvalme og opkast

- feber

- Stix

- urindyrkning

- mikroskopi for cylindre og krystaller

- kreatinin, ioniseret calcium og urat

- smertelindring (NSAID) og udelukke samtidig UTI

- alfablokkere letter passagen af >5mm distale uretersten

- hvis den ikke passerer selv skal den fjernes kirurgisk

- desuden henv. ved samtidig høj feber, gravid, recidiverende

- forebyggelse ved kostændringer og døgndiurese >2L

Endometriose

- Svære, invaliderende menstruationssmerter

- Den hyppigste differentialdiagnose er primær dysmenoré

- Hvis symptomerne aftager ved behandling med p-piller og/eller smertestillende medicin, er der typisk ikke grund til yderligere udredning

- Diagnostisk laparoskopi med de deraf følgende operationsrisici er nødvendig for at kunne stille den endelige diagnose

- Ved vaginal inspektion kan blålige endometriosedannelser være synlige på portio og i vagina. Ved palpation kan mindre og ømme udfyldninger føles bag uterus eller i fossa Douglasi. Udfyldninger i adnexa, evt. fikserede organer.

- Paracetamol, NSAID

- kontinuerlig gestagen ifa. p-piller i lange cykli, hormonspiral

- Henv. hvis det ikke er nok

Ovariecyster:

- afh. af genese fx benign, cancer, chokoladecyster

- Kan opereres, aspireres, evt. p-piller

- Risiko for torsion (OP) og ruptur (oftest spontan resorption)

Håndtering af prævention (1)

P-piller

- østrogen og gestagen

- monofasisk vs. flerfasisk

- 4 generationer - bruges helst 2. generation

- hæmmer ovulationen, ændrer cervikalslimet, ændrer endometrieslimhinden

- Tag én pille dagligt i mindst 21 dage og hold så en pause i syv dage

KI

- Nuværende / tidligere migræne med aura

- Nuværende / tidligere DVT eller lungeemboli

- Hypertension

- Nuværende eller tidligere venøs vaskulær sygdom

- Kompliceret hjerteklapsygdom eller medfødt hjertefejl

- Disposition til tromboemboli

- Diabetes mellitus med vaskulære komplikationer

- Rygning, særlig ved alder > 35år

- Aktuel kræftsygdom

- BMI > 35

- mange flere

Særlig opmærksomhed på risiko for tromboemboli

Gennemgå risikofaktorer

- herunder depression, blodpropper, nedsat sexlyst, øget risiko for brystkræft

Informeres om at hvis der er gået mere end 36 timer fra den sidste p-pille er indtaget, er kvinden ikke sikret mod graviditet, og anden prævention skal bruges i syv dage. Hvis der er færre end syv P-piller tilbage i pakningen, skal kvinden fortsætte med en ny pakning uden at holde pause

Start på 1. blødningsdag

Minipiller

- udelukkende gestagen

- lavdosis vs. højdosis

- ændrer cervikalslimet og endometriet.

- Fordele: øger ikke risikoen for arterielle blodpropper

- ulemper: ikke så sikre som p-piller, skal tages på samme tidspunkt

- Hvis tabletindtagelse af lavdosis forskydes med mere end 3 timer og højdosis tablet med mere end 12 timer, anbefales brug af kondom i de næste 7 dage

Bivirkninger

- depression, akne, blødningsforstyrrelser, brystspændinger

KI

- Aktuel eller tidligere venøs tromboemboli eller familiær disposition til dette

- Alvorligt nedsat leverfunktion

- mere end dette

Startes på 1. blødningsdag og tages kontinuerligt

Håndtering af prævention (2)

P-ring

- gestagen og østrogen, men lavere dosis end p-piller

- samme KI som p-piller

- Du putter selv p-ringen ind i skeden - når P-ringen er korrekt anbragt, må du ikke kunne mærke den. Er du i tvivl om du anbringer din p-ring rigtigt, kan din læge tjekke det for dig

- Når p-ringen er indsat, skal den blive siddende i 21 dage. Efter 21 dage skal du tage p-ringen ud og holde en pause på syv dage

- fordele: færre hormoner, kun tænke på hormoner 1 gang i måneden

- Ulemper: få mærker den under samleje, kan irriterer skeden, samme bivirkninger som p-piller

- Hvis ringen er ude mere end tre timer, nedsættes beskyttelsen og der skal bruges kondom i syv dage

P-stav

- gestagen

- samme KI som minipiller

- Du skal have en recept fra lægen på en p-stav, købe den (1100 kr) og derefter bestille en tid hos lægen til indlægning af staven. Indsættes helst mellem 1. og 5. dag i cyklus. Når p-staven skal ud igen, fjernes den hos lægen.

- Fordele: beskytter i 3 år, skal ikke tænke på prævention

- ulemper: uregelmæssig blødning

P-sprøjte

- gestagen hver 3. måned

- ofte blødningsforstyrrelser

Hormonspiral

- gestagen

- findes i 3 doser

- Virker ved at hæmme implantation sekundært til ændringer i endometriet, hæmme spermiers penetration af cervikalkanalen og påvirke ægløsningen

- giver øget risiko for pletblødninger og uregelmæssige blødninger de første tre-seks måneder efter opsætning, men aftager herefter

- Der kan især i de første måneder være nogle systemiske bivirkninger: amenoré, akne, depression, vægtøgning, nedsat libido og hovedpine

- God til de kraftige blødninger

- 3, 5 og 8 år

KI

- aktuel eller nylig underlivsinfektion

- mistanke om gynækologisk cancer

- graviditet

Håndtering af prævention (3)

Kobberspiral

- Menstruationsblødningen øges typisk med op til 50 % og kan blive mere kraftig og langvarig

- Kan i starten forværre dysmenoré, tendensen aftager med tiden

- Øger vaginalt flour

- 5 år

KI samme som hormonspiral

Forberedelser til spiral

- En spiral kan opsættes når som helst i menstruationscyklus, men anlægges bedst i de første 12 dage af cyklus

- Ved mulighed for graviditet - tjek at graviditetstest er negativ

- Hos kvinder < 30 år og hos risikogrupper podes for klamydia, og svar afventes før spiral opsættes

- Indtagelse af 600mg ibuprofen inden opsætning

Bivirkninger til spiral

- De hyppigste bivirkninger ved spiral er smerter, unormale uterinblødninger og udstødning af spiralen

- sjældent uterusperforation, infektion, fragmentering af spiralen og ektopisk graviditet

Ved stærk modstand eller ikke synlige tråde henvises til ultralyd og fjernelse hos gynækolog

Pessar

- Pessaret er en hætte med en fast ring i kanten der anbringes foran livmodermunden. Den faste kant på pessaret og pessarcremen lukker for at sædceller kan bevæge sig ind i livmoderen og befrugte et æg

- Der findes to pessartyper - en oval og en helt rund og de kan begge købes i håndkøb

- Sørg for

-- At du altid sætter pessar med creme op, før du skal have samleje

-- At du ikke fjerner pessaret før 6 timer efter endt samleje

Fordele: ej hormoner, det ovale kræver ej lægebesøg

Ulemper: skal sættes op før samleje, tåler ej silikonebaseret glidecreme, cremen kan svie

Håndtering af funktionelle lidelser (1)

Typiske symptomer:

Almene symptomer Træthed, koncentrationsbesvær, hovedpine, hukommelsesproblemer, svimmelhed Symptomer fra mave og tarm Hyppige løse aføringer, mavesmerter, oppustethed, sure opstød, kvalme, halsbrand Symptomer fra lunger og hjerte Hjertebanken, trykken for brystet, forpustet uden anstrengelse, varm- og/eller koldsved, mundtørhed Symptomer fra led og muskler Smerter i arme, ben, ryg, led, smerter som fytter sig rundt i kroppen, følelse af lammelse eller kraftnedsættelse, føleforstyrrelser

Funktionel lidelse er udtryk for reel sygdom og er ikke indbildt lidelse. Funktionelle lidelser har - ligesom de fleste andre sygdomme - et bredt spektrum af alvorlighed, fra svage symptomer og lette tilfælde, der ofte går over af sig selv, over mere moderate tilfælde og til svære tilfælde, hvor patientens livskvalitet er dårlig, dagliglivets funktioner er svært påvirkede, og patienten er truet både kropsligt, socialt og psykisk.

Blandt de funktionelle lidelser med specifikke syndromdiagnoser, der har størst hyppighed og sygdomsbyrde, findes bl.a. irritabel tyktarm (irritable bowel syndrome, IBS), kronisk træthedssyndrom (chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis, CFS/ME) og andre syndromer med primært neurologiske symptomer, samt generaliseret muskuloskeletal smerte (fibromyalgi)

Som behandlingstiltag ved fibromyalgi anbefales blandt andet psykoedukation, CBT og acceptance and commitment therapy (ACT), fysisk træning, multidisciplinær intervention, interventioner, hvori der anvendes strategier, der retter sig mod aktivitet og deltagelse i hverdagslivet og enkelte medicinske behandlinger (amitriptylin, duloxetin, gabapentin og pregabalin). Smertebehandling med opioider frarådes.

Håndtering af funktionelle lidelser (2)

Patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus, skal tilbydes en genoptræningsplan (GOP) af regionen

Tidligt indsættende psykoedukation og grundig information om den forventede tilstand kan medvirke til at undgå fastholdelse af symptomerne samt bedre patienternes generelle velbefindende

Let/moderat: AP med inddragelse af relevante andre speciallæger. Anbefales det, at den praktiserende læge selv tilbyder behandling med relevant psykoedukation, herunder strategier for mestring af sygdom, og støttende samtaler.

Moderat/svær: specialiseret team

Vigtigt at understrege at man godt kan arbejde med behandling af funktionelle lidelser og at mange kan få det bedre og blive raske nok til at fungere normalt

- Videnskabelige undersøgelser har vist, at individuelt tilpasset genoptræning og psykologiske behandlingsmetoder som kognitiv adfærdsterapi har den bedste virkning. Nogle har gavn af medicinsk behandling, typisk i form af lav dosis antidepressiv medicin, som også har efekt ved kroniske smertetilstande.

- Information om at belastninger kan forværre det

- God kost og søvn

- undgå boom-bust-cykler og indlæg pauser

- lav liste over positive aktiviteter og husk at lave dem engang imellem

- Er der forståelse hos de pårørende

Håndtering af ADHD hos børn og unge

- Oplysninger om vigtige helbredsmæssige og psykosociale forhold

- Beskrivelse af aktuelle funktion i hjem, skole og daginstitution

- Beskrivelse af kognitive funktionsniveau

- Beskrivelse fra børnehave/skole af adfærd, socialfunktion, aldersadækvate færdigheder i børnehave/skole

- Det vurderes om der er indikation for supplerende somatisk/neurologisk undersøgelse. Formålet er dels at udelukke mulige differentialdiagnoser, dels at afdække samtidige somatiske tilstande

Spørges ind til problemer med opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. Kan anvende ADHD-RS

- Børn med lette eller ukomplicerede symptomer på ADHD, og uden psykiatrisk komorbiditet, kan med fordel blive undersøgt i kommunens pædagogisk-psykologiske rådgivning (PPR) eller evt. blive henvist til udredning hos speciallæge i pædiatri med særlig kompetence i neuropædiatriske tilstande

- Børn med moderat til svære symptomer bliver henvist til en sygehusafdeling eller en praktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri

- Henv. kan være via EL eller PPR

Spørg desuden ind til depression, søvn, angst, misbrug

Håndtering af ADHD hos voksne

Spørges ind til problemer med opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. Få dem til at udfylde ASRS

Spørg desuden ind til symptomer på depression, angst og stress, misbrug, søvn

Voksne udredes typisk ambulant ved speciallæge i psykiatri

Håndtering af luftvejsinfektioner (akut bronkit, influenza, RS-virus)

Akut bronkitis

- hurtigt udviklet irritation i halsen, hæshed, tør/produktiv hoste, subfebrilia, EJ MEDTAGET AT SOM VED PNEUMONI

- CRP til at skelne fra pneumoni (>50 tyder på det)

- RF kun let forhøjet

- småfund på st. p

- evt. nasopharynxprøve med PCR for mycoplasma, chlamydia eller kighoste

- evt. PCR for RS hos små børn

- informere om sygdommens selvlimiterende art og at AB i ukompl. tilfælde ej forkorter sygdomsforløbet. Rigelig med væske og paracetamol

- Hoste ud over 4u eller nye sympt/forværring --> ny kons

Influenza

- stilles oftest klinisk på grundlag af typisk sygehistorie med pludselig opstået høj feber, kulderystelser, muskelsmerter, hovedpine, irritation i næse og svælg og eventuel tør hoste

- st. p

- CRP kan være relevant med henblik på eventuel pneumoni ved samtidige lungestetoskopiske fund, eller hvis patienten er alment påvirket

- Kun behov for vurdering i almen praksis ved mistanke om komplikationer eller differentialdiagnostiske overvejelser

- antiviral behandling kan gives inden for 48t til risikogruppe

- pt. skal blive hjemme under sygdom

RS-virus (akut bronkiolitis)

- Infektionen begynder typisk med milde til moderate forkølelsessymptomer, hoste og let feber og kan så forværres

- I almen praksis er det ikke væsentlig at skelne mellem forskellige virale luftvejsinfektioner, så undersøgelse med PCR er normalt ikke indiceret

- CRP ved mistanke om bakteriel superinfektion

- AT, hydrering, luftvejsfunktion vurderes inkl. st. p, RF

- De fleste tilfælde kan håndteres i almen praksis, men er der moderate eller svære respiratoriske problemer, bør patienten indlægges akut på børneafdeling. Forældre bør informeres om faresignaler som nedsat fødeindtagelse, tachypnoe og indtrækninger

Håndtering af luftvejsinfektioner (pneumoni)

Pneumoni

- hoste, ekspektorat, feber, dyspnø og påvirket almentilstand. Perifer cyanose er et alvorligt tegn og kan tyde på sepsis og cirkulationssvigt

- Sværhedsgrad vha. CURB-65 (0-1: AP eller ambulant; 2: hospital; 4-5: overvej intensiv)

- CRP>50 ved kortere sygdom kan tyde på pneumoni

- st. P

- sat-måler, BT og puls

- PCR på skrab fra nasopharynx kan identificere mycoplasma og chlamydia

- Dårlige patienter med CURB-65/CRB-65 score 2 overvejes indlæggelse, og score 3-5 bør indlægges

- Patienter med hvile dyspnø eller PaO2 < 92 % bør indlægges

- Man bør også overveje om patienter, som bor alene eller som har alvorlig underliggende sygdom, evt. skal indlægges

- Ofte behov for indlæggelse af patienter uden milt, diabetikere, patienter med KOL eller hjertesvigt

- Patienter som behandles uden for sygehus, skal informeres om at kontakte læge ved forværring, eller hvis der ikke er bedring efter 2-3 dage efter start af antibiotika

- Rygere over 40 år og andre personer med øget risiko for lungekræft bør kontrolleres med rtg. thorax efter 6 uger, eventuelt før ved langsom fremgang

- Man kan gøre det efter CRP. Så 20-100: vent-og-se-recept der kan indløses ved forværring. >100 AB

- pneumoni udenfor sygehus CURB 0-2: benzylpenicillin 1 MIEx4 i 5dg

- undtagelser ved KOL og pneumoni erhvervet udenfor Nordeuropa

Håndtering af luftvejsinfektioner (pneumoni hos børn)

Pneumoni hos børn

- klinisk diagnose. Kan være vanskeligere at stille hos børn på grund af, at der ikke altid findes klassiske symptomer. Ofte ses dog besværet vejrtrækning, indtrækninger, hoste og feber. Pneumoni hos spædbørn ældre end 1 måned og småbørn er overvejende af viral genese

- Især hos småbørn kan hurtig vejrtrækning med en frekvens over 50 pr. min. og/eller "knirken" være det eneste tegn

- Almensymptomer som kan forekomme: slaphed, spisevægring, opkastninger, diarré, mavesmerter, irritabilitet

- Pneumoni bør udelukkes hos alle alvorligt syge børn

- Vaccinationsstatus, eksponering for luftvejssyge personer, rejser, sygehusindlæggelser, antibiotikaforbrug

- Har barnet underliggende hjerte- eller lungesygdom, immundefekt, neuromuskulær sygdom, andet kronisk?

- Kan barnet have fået et fremmedlegeme i luftrøret? Evt. fået et toksisk stof? Evt. uerkendte misdannelser i luftveje hos mindre børn ?

- feber, hoste, takypnø (obs andre værdier), hypoxi

- næsespil, indtrækninger, cyanose

- krepitation, stødende vejrtrækning

- AT

- dehydrering

- st. p. Kan være vanskelige at vurdere hos mindre børn

- CRP, leukocytter

- Antibiotika gives med det samme til et barn, som man tror har bakteriel lungebetændelse. Penicillin 50mg/80.000IE / kg / døgn fordelt på 3 doser i 5-7dg

- Indlæggelse ved: nyfødte med vejrtrækningsbesvær eller feber, mistanke om svær pneumoni, bakteriel pneumoni og <3m, medtagede børn, tegn på alvorligt respirationsarbejde

Håndtering af luftvejsinfektioner (kighoste, mycoplasma)

Kighoste

- kataralske stadium (1-2u): øvre luftvejssympt

- paroksysmale stadium (2-4u): Hosteanfaldene tiltager, kommer i serier og afsluttes med en voldsom inspiration, hvor luften inspireres mod forsnævret glottis. Opkast er et hyppigt ledsagende symptom. Hosteanfaldene er ofte mest fremtrædende om natten. Hos spædbørn under 3 måneder kan sygdommen vise sig som apnøtilfælde og cyanose, og den kan i værste fald føre til død

- Rekonvalescensfase (1-4u): Aftagende hoste, men patienten kan have persisterende hoste i måneder, og luftvejsinfektioner mange måneder senere kan udløse hosteanfald

- AT

- PCR er den foretrukne metode hos patienter med op til 3 ugers symptomer med hoste

- Serologi diagnostik kan fx anvendes hos voksne og børn 8 år eller ældre med længerevarende hoste foreneligt med kighoste i over 3 uger

- Makrolidbehandling (podning inden hos <2 år)

- De mindste børn bør indlægges på børneafdeling med adækvat isolationsregime for luftvejssmitte

- Pertussis hos børn under 6 år er anmeldelsespligtig

- Kighoste smitter ubehandlet i op til 3 uger efter, at de typiske hosteanfald er begyndt

Mycoplasma pneumoni

- generende og langvarig tør hoste samt feber

- Udslæt og ørekomplikationer er mere almindelige end ved "typiske" pneumonier

- CRP er som regel moderat forhøjet (50-150 mg/l)

- Leukocytose ses kun hos 20 %

- st. p og sat

- Nasopharynxprøve for PCR-undersøgelse sendes enten til den lokale kliniske mikrobiologiske afdeling eller SSI (tjek din region for lokal fremgangsmåde) - svar foreligger inden for få dage

- Roxithromycin 150 mg x 2 dgl. i 10 dage

- væske og paracetamol

- Tålmodighed da hosten trods antibiotika kan fortsætte i flere uger

- Undgå fysisk hård træning i behandlingsperioden

- Ved svært påvirket almen tilstand, men behandles hovedsagligt i almen praksis

Håndtering af luftvejsinfektioner (klamydia, legionella, sinuit)

Klamydiapneumoni

- mistænkes ved langvarig tør hoste og let feber

- Hovedpine, faryngitis, myalgier

- Ved ornitose kan der ses perimyokarditis, lever- og miltsvulst

- AT, st. p og sat

- CRP, leukocytter

- Nasofarynxprøve eller bedre, ekspektorat fra de nedre luftveje til PCR

- clarithromycin 500 mg x 2 i 5-7 dage

- De fleste vil kunne håndteres i almen praksis

- ornitose er anmeldelsespligtig

Legionella

- Der er et vidt spænd i det kliniske billede - fra milde luftvejssymptomer til fulminant pneumoni med multiorgansvigt

- Typisk høj feber, påvirket almentilstand og tør hoste

- Det mest markante ekstrapulmonale symptom er konfusion

- temp, AT, st. p, sat

- CRP, leukocytter

- ofte hyponatriæmi og nogle gange forhøjede levertal

- PCR på ekspektorat

- Milde tilfælde kan behandles ambulant

- Indlæggelse ved påvirket almentilstand, konfusion eller behov for ilttilskud

- makrolid i 7-14dg

- anmeldelsespligtig

Sinuit

- Forudgående øvre luftvejsinfektion efterfulgt af typiske symptomer som: ansigtssmerter eller tandsmerter, farvet ensidigt mukøst næsesekret, næsetæthed, nedsat lugtesans, natlig tør hoste og øm hals, rådden lugt eller smag, smerten kan forværres ved foroverbøjning

- Man kan bruge flg. hvor min. 3 støtter diagnosen: Misfarvet næseflåd (med unilateral dominans) og purulent sekret i næsehule, Stærk lokal smerte (med unilateral dominans), Feber (> 38,0 °C), forhøjet CRP

- Påbegynd behandling med detumescerende næsespray og saltvandsskylning

- Ved symptomer i > 1 uge tages CRP. >50 overvejes AB. Phenoxymethylpenicillin

- Hvis der ikke opnås naturlig drænage fra bihulerne, hvis antibiotika ikke giver bedring inden for 48 timer, eller hvis der udvikler sig tegn på komplikationer, bør patienten opsøge ØNH-læge for videre udredning og behandling

Håndtering af luftvejsinfektioner (børnepolypper, faryngit)

Børnepolypper

- Typiske symptomer på baggrund af nasalstenose: nasal tale, mundånding, snorken

- Åben mund, træt ansigtsudtryk, let forstørrede lymfeknuder på halsen

- Ved inspektion af pharynx kan man i nogle tilfælde se adenoide vegetationer bag den bløde gane

- Henvis til ØNH-læge

Faryngit, ondt i halsen, tonsillit

- Tør, kløende fornemmelse i næsesvælget, ingen eller let temperaturforhøjelse ved viral faryngitis

- slim

- Svælgsmerter, mest udtalt for flydende substanser (modsat af svælgsmerterne ved akut tonsillitis)

- Mandlerne er hævede og røde, og der er hævelse af lymfeknuder på halsen.

- Årsager:

Bakteriel tonsillitis:

- Hyppigst feber over 38,5° C

- rødme af tonsiller og belægninger

- forstørrede angulære lymfeknuder

- fravær af hoste.

- Tjek for GAS

Virusfaryngitis:

- Begynder mindre akut, symptomerne er diffuse, og der er mindre fremtrædende objektive forandringer i svælget og mindre grad af lymfeknudehævelse

- Snue og andre slimhindesymptomer, muskel- og ledsmerter

Herpetisk faryngit:

- 1-2 mm vesikler omgivet af en hyperæmisk zone, som bliver til smertefulde erosioner, når de brister

Kronisk faryngit:

- Kløe, svie, brændende følelse, tørhed og globulusfølelse

Andet:

- Gonoré, syfilis

- TB

Candidiasis

- Informer om den forventede spontane bedring.

- håndkøbsanalgetika

- sjældent AB

Håndtering af luftvejsinfektioner (falsk strubehoste)

Falsk strubehoste

- Kommer ofte pludseligt akut efter, en let øvre luftvejsinfektion af typisk viral genese gennem 12-48 timer

- Gøende søløvelignende hoste, hæshed og inspiratorisk stridor

- Anfald med stridor kommer gerne om aftenen, når barnet er lagt til at sove eller tidligt på natten

- Intet synkebesvær og som regel kun let påvirket almentilstand

- AT, hydrering, st. p.

- inspektion af fauces (ingen patologiske fund). Man på ikke kigge på epiglottis hvis mistanke om epiglottit

- I lette tilfælde er det ofte tilstrækkeligt at tage barnet op af sengen for at reducere det hydrostatiske tryk i slimhinden. Ved stridor bør patienten sidde på fars eller mors skød, evt. udendørs eller med åbent vindue i klar luft. Forældrene bør prøve at berolige barnet og sig selv.

- Ved moderat eller svær stridor anbefales på hospital udover gentagne inhalationer med sympatomimetika (adrenalin) under observation også at give glukokortikoid som inhalation (budesonid)

- Indl. ved: vedvarende/tiltagende stridor, medtagede/udtrættede børn, udtalte indtrækninger, reduceret luftskifte, påvirket bevidsthed, takykardi, cyanose eller bleghed, mistanke om epiglottit, Især ved mindre barn < 6 mdr eller større barn > 6 år uden tidligere tendens til falsk strubehoste skal der overvejes andre diagnoser, som mulig ætiologi, der kræver udredning

Håndtering af luftvejsinfektioner (peritonsillær absces, parapharyngeal absces, retropharangeal absces)

Peritonsillære abscesser

- i starten sympt på halsbetændelse

- Hævelse, induration og rødme af forreste ganebue

- Tiltagende feber, slaphed, hals- og synkesmerter, øresmerter, påvirket almentilstand

- Smerterne tiltager og udvikler sig ensidigt, oftest med udstråling til samsidige øre

- Udvikling af trismus (nedsat gabeevne). Normal gabeevne (målt mellem fortænderne) er typisk > 4 cm

- Dårlig ånde, grødet stemme

- Synkning er smertefuld, hvilket fører til ansamling af spyt i mundhulen og evt. savlen

- Påvirket AT

- Inspektion af oropharynx (asymmetri, rødme, hævelse, uvula forskydelse)

- cervikal adenit

- evt. monospot og strep-A

- henv. akut til ØNH

Parapharangeal absces

- ofte odontogen kompl.

- Patienterne er oftest alment påvirkede, febrile, har synlig cervikal hævelse og trismus. Derudover findes asymmetri/udadbuling lateralt i oro- eller hypopharynx ved fiberoptisk endoskopi. Patienterne kan have truede luftveje.

Retropharyngeal absces

- Ses ved suppurerende lymfeknuder hos børn, mens årsagen hos voksne oftest er penetrerende traumer.

- Patienterne har ofte truede luftveje. Patienterne er alment påvirkede, febrile, har trismus, samt fremadadbuling af posteriorvæggen af oro- eller hypopharynx.

Håndtering af luftvejsinfektioner (feberkramper, mononukleose)

Feberkramper

- Generaliseret tonisk klonisk krampeanfald i alderen 6 måneder til 5-6 år associeret med temperaturforhøjelse, ofte over 39 grader celcius

- Oftest optræder anfaldet i starten af en banal virusinfektion, som er den hyppigste udløsende årsag til feberen

- Simple: generaliserede, varighed <15 min, kun 1 anfald per 24t, ingen tidl. neurologiske problemer

- Komplicerede: fokale, anfald >15 min, multiple anfald ila. 24t

- Bortset fra feber, ængsteligt barn og forældre, er der ofte normale fund ved objektiv undersøgelse, evt. tegn til en infektiøs tilstand. Vurder alligevel bevidsthedsniveau, øjenkontakt, livlighed, tilstrækkelig ængstelse og reservation, muskeltonus, nakkerygstivhed, fontanellen hos de mindste, petekkier

- rektal diazepam eller bukalt midazolam ved anfald >5 min

- information om godartede natur til forældre

- akut henv. til børneafdeling ved børn <1 år eller komplicererede 1. gangsanfald eller påvirket AT

- Alm. henv. ved simpelt 1. gangstilfælde for forældres skyld

Mononukleose

- Typisk 15-25 år

- Prodrom: hovedpine, utilpashed og let feber

- herefter feber, synkesmerter og glandelsvulst

- Splenomegali/hepatomegali

- AT, st.p, temp, abd. palp, lymfeknuder, inspektion af mund

- Hb, CRP, leukocytter og differentialtælling, mono-spot, hurtigtest for streptokokker, ALAT mhp vurdering af leverpåvirkning

- paracetamol og NSAID

- anbefales at man er så aktiv, som man har kræfter til

- Normalt anbefales tilbageholdenhed med alkohol til leverenzymer er normaliserede

- Information om risiko for miltruptur og at undgå kontaktsport den første måned.

- Levertal kontrolleres kun hos dem, som har været ikteriske, indtil overbevisende fald; transaminaser behøver ikke være helt normaliserede, før patienten afsluttes

Abdominale smerter, specielt efter 2-3 uger, bør undersøges med UL med henblik på miltruptur

Håndtering af luftvejsinfektioner (streptokokhalsinfektion, skarlagensfeber, høfeber)

Streptokokhalsinfektion

- Klinisk diagnose ud fra Centor-kriterierne. 1) Ondt i halsen med feber over 38,5°C 2) Højrøde tonsiller, ofte med ekssudat/belægninger 3) Hævede, ømme forreste cervikale lymfeknuder 4) Ikke hoste 5) Alder under 3 år (-1 point), 3-14 år (1 point), 15-44 år (0 point) over 45 år (-1 point)

- 4 point og alment påvirket: AB

- 2-3 point eller flere og alment upåvirket: streptokok hurtigtest. Pos --> AB

- Voksne: penicillin V: 1 mill. IE x 4 i 5 dage

- Børn: penicillin V: 50 mg (85.000 IE)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 5 dage

Skarlagensfeber

- Halsbetændelse, højrødt konfluerende udslæt med circumoral sparing, samt højfebrilia 39-40 gr. C

- Jordbærtunge og evt. efterfølgende afskalning af udslæt

- Cervical øm adenitis

- Immunologiske hurtigtests af halspodning, der kan påvise Streptokok antigen men ellers er det på klinikken

- Voksen: Phenoxymethylpenicillin 1 mill. IE x 3 i 7 dage

- Barn: Phenoxymethylpenicillin 50 mg (85.000 IE)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage

Allergisk rhinit/høfeber

- Rhinoconjunctivitis oftest med kløe

- Kan ledsages af: tunghedsfornemmelse i hoved, træthed, feberfornemmelse, åndenød, trykken over bihuler, kløe i mund og svælg

- Symptomer ved eksponering (oftest pollen, dyr og husstøvmider)

- Specifikke IgE antistoffer. Til screening kan benyttes paneler fx IgE for inhalationsallergener, hvor der automatisk suppleres med måling af IgE for de enkelte allergener, hvis testen er positiv. Panelerne kan være forskelligt sammensat og specielt ved mistanke om allergi for dyr (ud over hund og kat) eller for skimmelsvampe, kan det være nødvendigt at supplere

- Ved lette, intermitterende/kortvarige symptomer: tbl. antihistamin

- Øjne mest: antihistamin øjendråber

- længerevarende symptomer: nasalsteroid

- allergivaccination på indikation (birkepollen, græspollen, husstøvmider, kat)

Håndtering af halssmerter

30 % GAS

2 % mono

Resten ej AB krævende

Øvre luftvejsinfektion, Faryngit, strep A, mono, peritonsillær absces, herpangina, epiglottitis

Oral dysæstesi

- Ukendt årsag, evt. vitamin B12-, folat- eller jernmangel, evt. led i diabetes, candidiasis eller xerostomi.

- 40-50 år

- vedvarende, brændende svie/smerte i tungen, ofte symmetrisk. Kan vedvare i uger og måneder

- vigtigste terapi er at berolige og afdramatisere symptomerne

Geografisk tunge

- hyppig

- landkortlignende områder med atrofi af tungepapiller, ofte fissurer, og dette kan medføre ømhed og ubehag

- ufarlig og selvbegrænsende

Halscyster

Cancer

- obs unilateral tonsillitis

Fremmedlegeme (små børn)

Sialolithiasis, sialoadenitis

GERD, rygning, thyroiditis, postnasalt dryp

AT (kunne tyde på viral)

Tegn på luftvejsinfektion

Synkeproblemer og kartoffelstemme (tænk tonsillit)

Vurder AT

Inspektion af svælg (tonsilstørrelse og farve, uni eller bilateral, tegn på peritonsillær hævelse) Trismus?

Øresmerter --> otoskopi

GAS - centorkriterier og test

Evt. monospot

Leukocytdifferentialtælling ved mistanke om mono eller leukæmi

Giv fyldig information, gerne både mundtlig og skriftlig, om naturligt forløb af halsinfektioner og effekt af antibiotikabehandling

Henvisning akut til ØNH ved mistanke om peritonsillær absces

Kræftpakkeforløb ved behov

Indl. ved åndedrætsbesvær, stridor eller epiglottitis

Håndtering af mavesmerter hos voksne

Smertekarakteristik

Afføringskarakteristik inkl. blod

Kvalme, opkast

Flatus

B-symptomer

dysfagi

feber

provokerende faktorer

Tidl. opereret med risiko for adhærencer

Ulcerogen medicin

urinvejssymptomer

underlivssymptomer

psykosociale problemer

Temp, AT, ikterus

BT og puls

Abd. us. Rektal ekspl.

GU

Ustix

BP

- hCG

- CRP, hgb, leukocytter

- amylase, bilirubin, ALAT, basisk fosfatase

Akut

- Gastroenterit

- appendicit,

- mesenterial lymfadenit (Appendicitislignende symptomer, Ofte samtidig øvre luftvejsinfektion)

- galdesten, nyresten,

- divertikulit (fx afføringsændringer, venstresidige koliksmerter, som lindres ved defækation, luftgener, feber)

- obstipation, ileus, inkarcereret hernie

- volvulus, invagination,

- aortaaneurisme, mesenteriel trombose (Ældre mennesker, pludseligt opstået intens smerte,peritonitis)

- ektopisk graviditet, torkveret ovarie, endimetriose, gyn infektion

- UTI

Kronisk

- GERD, ulcus,

- IBS, lactoseintolerans, cøliaki,

- pancreatit

- infl. tarmsygdom

- cancer, stress

Håndtering af mavesmerter hos børn (1)

<1 år

Langvarig og/eller kraftig gråd, samt at barnet trækker benene op under sig, er de vigtigste symptomer på mavesmerter i denne alder

1-5 år

Barnet vil næsten uden undtagelse angive smerten til navlen uafhængig af, hvor i abdomen sygdomsprocessen sidder

Udredes bredt

>5 år

ligner mere voksnes symptomatologi

Spædbarnskolik (normalt god trivsel trods)

gastroenterit, IBS

Appendicit, mesenteriel lymfadenit

Obstipation, UTI,

Inkarcereret hernie

Volvulus

- abdominal distension udviklet over 2-3 dage

- fund som ved mekanisk ileus

invagination

- Intense skrigeture

- kommer i bølger, mere vedvarende og intenst end kolik

- bleghed og svær påvirkning under afklemningsanfald, men kan være asymptomatiske og lege udenfor disse

- Ildelugtende, blodig diarré (sildelage)

Traume

Sygdomme i lever, milt, galdeveje, metabolismen, medicin, luftvejene

Funktionelle mavegener (almindeligt efter 5 år)

Smertekarakteristik, afføring, flatus, urinvejssympt, genital symptomer

Traume

Forværrende/lindrende faktorer

Opkast

Ledgener

Hudsymp.

Psykosocialt

Tidl. OP

Appetit

AT, temp, ernæringsstatus

Højde og vægt

Pubertet?

Adfærd

hydreringsstatus

BT, puls

Abd. palp (murphys tegn, iliopsoastest)

rektal ekspl. og GU ved indikation

Us. for meningit og otit

CRP, stix

<2 år

Spædbarnskolik

Gastroenteritis

Forstoppelse

Urinvejsinfektion

Tarminvagination

Volvulus

Indeklemt brok

Hirschsprungs sygdom

2-5 år

Gastroenteritis

Appendicitis

Forstoppelse

Urinvejsinfektion

Henoch-Schönleins purpura

Volvulus

Traume

Faryngit, otitis

Pneumoni

Mesenterial lymfadenitis

Tarminvagination

Seglcellekrise

6-11

Gastroenteritis

Appendicitis

Forstoppelse

Funktionelle smerter

Urinvejsinfektion

Henoch-Schönleins purpura

Mesenterial lymfadenitis

Traume

Funnikeltorsion

Faryngitis

Pneumoni

Seglcellekrise

Håndtering af mavesmerter hos børn (2)

12-18

Appendicitis

Gastroenteritis

Forstoppelse

Funktionelle smerter

Dysmenoré

Mittelschmerz

Underlivsbetændelse

Truende abort

Ektopisk svangerskab

Ovarial- eller funnikeltorsion

Funktionelle mavegener:

- mindst 4 dage om måneden i 2 måneder

- Sikker på der ikke er underliggende somatisk sygdom. Tjek desuden transglutaminase IgA og hos større børn fækal calprotectin

- Fokus på god kost, søvn, motion OG gode hyggelige aktiviteter også

- hjælp ved angst/depression

- Beroligelse og snak om bekymringer

- berolige barn med at det ikke er alvorligt og går over

- opfordr dem til at fortsætte med aktiviteter uden at barnet overbelastes. Barnet kan have nedsat funktionsniveau. Så der skal tilpasses

Psykiatrisk tilbud om internetbehandling

Håndtering af spiseforstyrrelse

Anamnese ift. kost/motion/opkast/laksativa samt tanker

Anden psykisk komorbiditet

BT, puls, BMI

Elektrolytter, rødt/hvidt blodbillede, levertal, nyretal, glucose, calcium, PTH, Vit D, TSH, B12, zink, magnesium, CRP, u-stix

EKG

Lette spiseforstyrrelser i primær sektor

- psykoeduktation (symptomer, risici, hvad normal vægt og kost er, det er en ond cirkel der skal brydes og det er hårdt arbejde, start med de symptomer pt. selv er træt af. Accepter at I ikke ser ens på tilstanden)

- pt.'s netværk. Hos børn og unge involveres familien altid (Det er meget svært at komme ud af sin anoreksi på egen hånd. Det er derfor vigtigt, at I taler om, hvem patienten kan få støtte fra)

- støttende samtaler (bagvedliggende årsag til sygdommen, fordele/ulemper-liste)

- kostvejledning

- vejning

- reduktion af kompensatoriske ting

- Hos børn og unge vurderes behov for at sende underretning med henblik på opstart af kommunal indsats

- Evt. samtidig 'henvise' patienten til patientforeningen 'Foreningen for Spiseforstyrrelser og Selvskade', som tilbyder psykoterapi ved mild-moderat spiseforstyrrelse

Akut/subakut indl. ved

- BMI <= 14 /stort/hurtigt vægttab (>30 % på 3 mdr.)

- Kardiale rytmeforstyrrelser (fx puls <40)

- Forlænget QTc interval

- Hypotension (systolisk BT <80)

- Elektrolytforstyrrelser (fx Kalium < 2,5-3.0, Fosfat < 0,3-0,5)

- Tegn på organsvigt (lever, nyre, hjerte)

- Besvimelse/ bevidsthedspåvirkning

Håndtering af angst

Angst er et af de hyppigste symptomer, som man møder i almen praksis. Det er dog ikke alle former for angst der er egentlige tilstande, meget kan være rimelige reaktioner på omstændigheder, og andet kan være betinget af andre psykiske tilstande

Mange angstlidelser har et svingende forløb med frie intervaller og forværring ved stress

Obs depression, akut hjertelidelse, hyperthyreose, astma

Anamnese ift. symptomer, hyppighed, anfald, genstand for angsten, funktionspåvirkning

Vigtigt ikke at overse somatiske ting trods angst

Us. ift. symptomer (især TSH og EKG)

Evt. henvisning til psykolog

Evt. SSRI

Ej indl.

Håndtering af stress (1)

Perceived stress score-test

Før sygemelding:

- foreslå aflastnende initiativer og mere langsigtede ændringer i liv

- obs angst, depression, somatisk forklaring

- netværk

Ved sygemelding

- aftale om varighed og plan

- hvad skal siges til arbejdet

- psykoedukation

- råd til hensigtsmæssig hverdag og håndtering

Under sygemeldingen

- løbende tjek at der er fremgang

- hvornår skal tilbagevende

- evt. mulighedserklæring (arbejdsgiver beder om det)

Ved delvis raskmelding

- er arbejdet tilpasset ift. timer, opgavekompleksitet

Psykoedukation

- det er midlertidigt og går over

- det er ikke livsfarligt

- stress medfører nedsat kognitivt funktionsniveau. Bedring kræver markant reduktion af komplekse opgaver, ansvar og logistik man møder pr. dag. Man kan altså ikke fortsætte sit liv, som om intet var hændt

- viljestyrke kan ikke få stress til at gå væk, tværtimod vil forsøg herpå give bagslag

- hvis ikke man tager hånd om sig selv, vil man ikke være i stand til at tage hånd om andre, både børn/familie og kolleger/borgere/kunder

- det er normalt at opleve tegn på både depression og angst. Det behøver ikke at være en depression

Har arbejdspladsen en sundhedsforsikring, der giver mulighed for psykologsamtaler? Har patienten selv en sundhedsforsikring? Skal patienten henvises til Arbejdsmedicinsk Klinik? Er patienten evt i målgruppe for psykologbehandling med tilskud ved henvisning? Skal der aftales et samtaleforløb i almen praksis?

Strukturering af hverdagen (ugeskema. Gerne med motion og faste morgen/aftenrutiner og afgrænsede aktiviteter), samt finde aktuelle ressourcer på arbejde: kollega, TR (tillidsrepræsentant), AMR (arbejdsmiljørepræsentant)derhjemme: ægtefælle, familie, venner, naboer, egne: motion, energigivende aktiviteter, egne metoder til afslapning

Håndtering af stress (2)

Tankemylder:

Tankemylder: Analysér på, hvad tankerne indeholder, og hvornår de især melder sig. Afsæt evt. et fast stykke tid hver dag, hvor det er tilladt at spekulere, men gør det da mere systematisk med et stykke papir med to lodrette kolonner. Venstre hedder: Hvad er min bekymring? Højre hedder: hvad er det næste trin til at håndtere min bekymring? I al resterende tid skal arbejdes på at parkere tankemylder ind til næste dags afsatte tid

Hovedpine:

Hvornår kommer den især? Hovedpine er et hyppigt tegn på at have overforbrugt sig selv den dag. Tilbagevendende hovedpine vil normalvis skulle forebygges ved at indlægge hvil og reducere i krav inden udvikling af hovedpine.

Træthed:

Slappe af! Også om dagen. Evt. udarbejde struktur for søvnmønster/døgnrytme.Fast regelmæssig motion (ikke for tæt på sengetid).Daglig frisk luft, gerne fra gåture eller ophold i haven. Evaluer evt. på, om der er nogen sammenhænge, der forværrer trætheden mere end andet (fx megen bilkørsel, læsning, støj osv).Undersøge om trætheden vedligeholdes af at pt. er gået for meget i stå i sin hverdag.

Nedsat stemningsleje:

Positive/energigivende aktiviteter, fx gåtur, strikke, male, havearbejde, musik, afspænding. Dagbog med opgave om hver dag at finde to-tre ting i løbet af dagen, man var glad for. Fokus på afledning fra grublerier, da disse ofte trækker stemningslejet ned.

Angst:

I første omgang afskærmning fra det angstprovokerende. Hvis det fortsætter, så struktureret, gradvis eksponering over en periode (se eksponeringsplan ovenfor)

Håndtering af føleforstyrrelser

Overvej nerveafklemning med mononeuropati fx karpaltunnelsyndrom, andre neuropatier, thyroideasygdom, diabetes, B12mangel, alkoholmisbrug, MS, vasculit, cancer

Varighed og forløb

Smerte

Muskelsvaghed? Autonome symptomer

Diabetes, nylig infektionssygdom, nylig vaccination, nylig medicin, alkohol

Disposition

HbA1c, TSH, B12, folinsyre

SR, CRP, hgb, leukocytter, trombocytter

rheumaprøver

elektrolytter, nyretal, levertal

s-proteinelektroforese (M-komponent)

Polyneuropati ved diabetes, hypotyreose eller lavt vitamin B12-niveau kan håndteres i almen praksis med behandling af grundsygdom

Udtalt og/eller hurtigt progredierende polyneuropati henvises til neurolog

Hvem skal udredes i AP for DM årligt

HbA1c 42-47

Tidl. gestationel DM

Længerevarende beh. med risikomedicin fx. prednisolon og antipsykotika

Evt. svær psykisk sygdom som skizofreni og bipolar

Hvem skal udredes i AP for DM hvert 3. år

Høj risiko for CVD

DM2 1. gradsslægtning

PCOS

Evt. folk fra Asien, Afrika og Mellemøsten

Folk med 2 risikofaktorer (Høj vægt, lav motion, høj alder, fam disp CVD, mikroalbuminuri, ryger)

Hurtigt om metformin

Langsom optitrering

Ej risiko for hypoglykæmi

Vægttab

lav pris

kan give GI gener

Hurtigt om SGLT-2-hæmmere

Reduceret risiko ift. CVD, hjertevigt, nefropati

Ej risiko for hypoglykæmi

Moderat pris

Vægttab

Risisko for genital inf. og dehydratio

Hurtigt om GLP-1-analog

Øger insulin --> øger musklens glucoseoptag

Hæmmer glucagon --> hæmmer leverens glucoseproduktion

Kan hæmme gastric emptying --> mæthed

Sænker risiko ift. CVD og nefropati

Vægttab

Ej risiko for hypoglykæmi

GI gener

HØJ pris

Obs giver ej så stort vægttab når brugt i DM dosis (Wegovy)

Hurtigt om DPP-4 hæmmer

Hæmmer omsætningen af GLP-1

Har ej så stor effekt

Hurtigt om Sulfonylurinstoffer

Påvirker K-kanal så betacellen fortsat kan frigive insulin

Øget risiko for hypoglykæmi

Lav pris

Hurtigt om Insulin til DM2

Last resort

Kan give vægtstigning

Men rart at kunne blive ved med at øge

Bruger man metformin x3

Nej

Hvilke 2 ting kræver en UVI

symptomer + påvisning af agens signifikant

signifikant = 1000-10.000 cfu/ml ved urindyrkning afh. af bakterie

Kan gøres enten ved u-stix, mikroskopi (kræver træning, svært ved mindre mængder), u-dyrkning (golden standard, dage før svar)

U-STIX ANVENDES EJ TIL UVI-DIAGNOSTIK HOS VOKSNE PT. PÅ HOSPITALET

I hvilke tilfælde behandler man en asymptomatisk bakteriuri

graviditet

børn

forud for urologiske indgreb med risiko for urothelskade

udvalgte svært immunkompromitterede pt.

Hvad er en kompliceret UVI

Børn

Mænd

Gravide

Komorbiditeter

Abnormaliteter i urinvejene

Gentagne infektioner (ej ung kvinde)

Hvordan opsamler man urin til dyrkning

Midtstråleurin mindst 4t efter sidste vandladning

Dvs. træk forhud tilbage eller labia til side, tis lidt, så er der det tis vi gerne vil have

Alternativ: engangskateterisation

Kateter må ej have ligget mere end 1uge for at vi kan bruge prøve derfra

Bør opbevares køligt

Definition på recidiverende UVI

>3 UVI på 1 år

>2 UVI på 6m

Risikofaktorer for recidiverende UVI

Anatomiske abnormaliteter førende til retention (prostatahyperplasi, cystocele, blæredivertikler)

Vesikoureteral refluks

Blæretumor

Kateter

Sten

Atrofisk vaginit

Overvægt

Diabetes

Obstipation

Hvad består qSOFA af

Min 2 --> understøtter sepsis

RF min 22

GCS under 15

sBT max 100

Hvem skal henv. til klinik for bækkenbundslidelser

Tidl. OP/traume på urinveje

Makroskopisk hæmaturi

Tidl. blære/nyresten

Vedvarende høj resturin

Ureasespaltende bakterier ved urindyrkning

Tidl. abd./gyn/uro malignitet

DM eller immunkompromitteret

Pneumaturi, fækaluri el. anaerobe bakterier

Gentagen pyelonefrir

Børn

Diff. til blærebetændelse

Honeymoon cystitis

- meget sex efter lang pause

- samleje og tørhed

- stød i forvæggen

Smertefuldt blæresyndrom

- smerter i bækken/blære >6m

- av når den er fyldt, lettelse når den er tømt

- nykturi, pollakisuri

- eksklusionsdiagnose - skal udelukke en milliard ting først

Blærecancer

Prostatacancer

Udredning af UVI i urologisk regi og beh.

VVS

- normalt 5-7 vandladninger, 1500ml/døgn, 250-400 pr. gang

Flowmetri (kurve normalt klokkeformet)

UL ift. resturin afh. af sympt. og volumen

Billeddiagnostik ved

- øvre infektion

- fremmedlegebakterier

- pyonefrose

Generelt

- vandladning hver 3.-4. t

- Gode væskevaner, ej for meget om aftenen

- Ej sæbe

- lad vand efter sex

- Double voiding (4-5min)

- katetre - helst intermitterende selvkateterisation

- obs obstipation

- AB

-- kan bruge antibakteriel haipex istedet

- topikal østrogen til postmenopausale kvinder (stikpiller, creme, ring)

- specialist: skyllebeh. (forbedrer GAG-laget)

- Kirurgisk: (bedre afløb, fjerne sten, hindre refluks

Årsager til uretrit og beh

Gonorré, chlamydia, mycoplasma

HSV 1-2

Candida albicans

Trichomonas vaginalis

Chlamydia: doxycyclin 100mgx2 i 7g, smitteopsporing

Gonorré: inj. ceftriaxon 500mg im, smitteopsporing, anmeldelsespligt

Udredning af kompliceret cystit

Alle: u-stix og D+R

Kvinder med recid. cystit: GU og VVS --> urologisk udredning

Mænd: prostata palp., VVS, DAN-PSS, væsketal, PSA --> urologisk udredning

Børn: alle drenge, piger <4 år efter 1. UVI, piger >4 år efter 2. UVI --> pæd udredning

Beh. af cystit voksne

Ukompl: 3dg selexid 400mgx3

Kompl: 5dg selexid 400mgx3 JUSTERES IFT. RESISTENSSVAR

Behandling af gravide med cystit

Kræver 2 pos. urindyrkninger med samme bakterie (også asymptomatisk)

GBS: penicillin V 1 MIEx3 i 7 dg

Hvordan tager man en urinprøve på små børn og hvad accepterer man som signifikant bakterievækst

Nejtak til poseurin

<1 år helst suprapubisk blærepunktur med lav kontamineringsrisiko

Midtstråleurin kan man godt men... 25% kontamineringsrisiko

Kateter 10 % kontamineringsrisiko

Blærepunktur: enhver vækst

Kateterurin: 10^3

Midtstråleurin: 2 prøver med 10*4

Behandling af pyelonefrit hos barn

SYGEHUS

PO AB 10dg med tæt opfølgning amoxicillin/clavulansyre

IV ved:

- septisk

- medfødt misdannelse

- <6m

Hvorfor får et barn pyelonefrit? skal udredes med UL, VVS, uroflowmetri med resturin scanning

- desuden OBS PÅ OBSTIPATION

Kan desuden lave

DMSA skintigrafi:

- funktionfordeling

- parenchymdefekter

MAG 3 renografi

- funktionsfordeling

- afløbsforhold

Hvad skal man overveje ved forsinket beh. respons ved en pyelonefrit

Fejldiagnose

Compliance

Resistens

Pyonefrose

Obstruktion

Typer af misdannelser i urinvejene

Hypospadi

Dobbeltanlæg - ureterocele

Vesikourethral refluks

Posterior urethralklap