endo: enf. de las glándulas adrenales

hiperadrenocorticismo también se llama:

síndrome de cushing

¿qué es hiperadrenocorticismo?

un trastorno producido por la exposición continuada a niveles elevados de cortisol en sangre.

↑ producción de corticoides → efecto catabólico:

- inhibición de síntesis proteíca

- ↑ degradación proteíca

- ↑ movilización grasa

hiperadrenocorticismo es la producción aumentada de ____________.

¿qué es el efecto de esto?

corticoides

efecto catabólico:

- inhibición de síntesis proteíca

- ↑ degradación proteíca

- ↑ movilización grasa

¿qué es el efecto de los niveles altos de corticoides sobre la grasa y proteína?

- inhibición de síntesis proteíca

- ↑ degradación proteíca

- ↑ movilización grasa

hiperadrenocorticismo es más común en ________ (perros/gatos) de edad __________.

¿tienen predisposición de sexo o raza?

perros

media/avanzada (media 11 años)

razas pequeñas

no predisposición de sexo

¿el HAC es fácil diagnosticar?

inicialmente: no- signos poco visibles

avanzada: si- signos muy típicos

¿qué causa el HAC?

primario/adrenal:

neoplasia adrenal autónoma y funcional

secundario/hipofisario:

- tumor secretor de ACTH

- hiperplasia bilateral de glándulas adrenales

iatrogénico

¿qué es el HAC primario?

↑ cortisol por neoplasia adrenal funcional.

feedback negativo al hipotálamo e hipófisis por ↑ cortisol → ↓ CRH y ACTH.

lesión unilateral (normalmente solamente 1 glándula afectada) → otra glándula atrofiada por feedback negativo

¿cuál es más común- HAC primario o secundario?

secundario (80-90%)

en HAC primario, hay ____ (↑ / ↓) producción de CRH por el hipotálamo y ACTH por el hipófisis.

↓

debido al feedback negativo por el ↑ cortisol

¿cuál tipo de HAC está debido a un tumor funcional de la glándula adrenal?

HAC primario/adrenal

¿qué tipo de HAC presenta con glándulas adrenales de tamaños distintos?

¿por qué?

primario/adrenal

porque la glándula no afectada atrofia por el feedback negativo.

¿qué es HAC hipofisario/secundario?

tumor hipofisario secretor de ACTH. → hiperplasia bilateral de las glándulas adrenales

- ↑ ACTH

- feedback negativo al hipófisis y hipotálamo

¿qué tipo de HAC presenta con ambas glándulas adrenales aumentadas de tamaño

¿por qué?

HAC secundario/ hipofisario

por el feedback positivo desde el hipófisis

¿cuál forma de HAC viene con ↑ ACTH?

secundario/ hipofisario

por el tumor del hipofisis

¿cuál forma de HAC viene con ↓ ACTH?

primario/ adrenal

por el feedback negativo al hipófisis

¿cómo son los niveles de ACTH y tamaño de las glándulas adrenales en HAC iatrogénica?

↓ ACTH

glándulas atrofiadas

¿HAC es de curso rápido o lento?

lento y insidioso

- signos persisten durante meses/años

- cambios progresivos y leves

¿el HAC es una enfermedad crónica o aguda?

crónica

- lento y insidioso

- signos persisten durante meses/años

- cambios progresivos y leves

¿qué son los signos de hiperadrenocorticismo?

- PU/PD/PF

- distensión abdominal

- debilidad muscular

- letargia

- jadeo

- alopecia troncal simétrica no pruriginosa

- atrofia testicular, anestro

- signos neurológicos

- piel fina, delgada, hipotónica

- mala cicatrización

- calcinosis cutis

aunque la sintomatología de cushings es muy parecida a _____________, ¿cómo podemos diferenciar los dos con los signos?

hipotiroidismo

HAC: PU/PD/PF, signos neuro, jadeo

¿por qué los pacientes con HAC pueden presentar con jadeo?

porque tienen alta metabolismo → calor

¿por qué un paciente con Cushing's puede tener signos neurológicos?

por una macrotumor hipofisario

(→ problemas neuro centrales)

¿cómo diagnosticamos hiperadrenocorticismo?

historia clínica + hallazgos de la exploración física + dx diferencial con PU/PD

pruebas: (hemo, leuco, urinalisis)

para descartas insuf. renal, diabetes mellitus, hipotiroidismo, diabetes insipida

¿cómo son los analíticos con un paciente con HAC?

↑ colesterol y trigliceridos

↑ glucemia, pero no glucosuria

leucograma de estrés (leucoitosis, neutrofilia, linfopenia, eosinopenia)

densidad urinaria <1020

¿cómo diferenciamos cushing y diabetes mellitus?

cushing: hiperglucemia, SIN glucosuria

diabetes: hiperglucemia, CON glucosuria

¿cómo sale la leucograma de un paciente HAC?

leucocitosis

neutrofilia

linfopenia

eosinopenia

50% de las pacientes con HAC también tienen infección __________

urinaria

la densidad de orina de un paciente con HAC suele ser _________

<1020, por PU/PD

minimamente concentrada

¿cómo sale la urianalisis de un paciente HAC?

densidad <1020

infección urinaria (50%)

¿cuales patologías tienen signos similares al hiperadrenocorticismo?

¿cómo lo diferenciamos con HAC?

- insuficiencia renal

- diabetes mellitus

- diabetes insipida

- hipotiroidismo

diferencias con hemograma, bioquímica, urianálisis.

¿cómo confirmamos el diagnostico de HAC?

pruebas endocrinas:

test de confirmación de HAC:

- UCCR

- estim con ACTH

- estim con dexametasona a dosis bajas

test para diferenciar HAC hipofisario de adrenal:

- estim con dexametasona a dosis altas

- determinación de ACTH endógena

¿qué son los 2 diferentes categorias de pruebas endocrinas que utilizamos para el diagnostico de HAC?

test de confirmación de HAC:

- UC:CR (urine cortisol:creatinine)

- estim con ACTH

- estim con dexametasona a dosis bajas

test para diferenciar HAC hipofisario de adrenal:

- estim con dexametasona a dosis altas

- determinación de ACTH endógena

★ no hay test ideal para el diagnóstico de Cushing

cuando hacemos pruebas endocrinas para confirmar el diagnóstico de Cushing, necesitamos interpretarlos junto con:

historia clínica

edad

sexo

raza

examen físico

hemograma

bioquímica

urianálisis

¿que es el UCCR?

el ratio cortisol creatinina en orina:

- 97% sensible

- no específica

- recoger orina en casa

- utilizado en screening para descartarla

¿el UCCR es una prueba sensible y específica para HAC?

SI sensible (97%): detecta la enfermedad cuando hay

NO específica: resultado aumentado en muchas patologías, no solamente indica HAC

¿qué prueba nos sirve para descartar hiperadrenocorticismo de forma screening?

UCCR

(ratio cortisol:creatinina en orina)

¿podemos tener un UCCR normal en un paciente con HAC?

muy improbable, porque es 97% sensible

¿podemos utilizar UCCR para distinguir entre HAC primario y secundario?

NO

¿qué es el test de estimulación con ACTH?

evalúa como responden las glándulas adrenales a la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), midiendo los niveles de cortisol antes y después de la administración de ACTH

- el test más específico

- poco sensible

- en HAC "natural": respuesta exagerada al admin de ACTH

- test de elección para monitorizar tto y para diferenciar perros con HAC natural de iatrogénico

protocolo:

1. medir cortisol

2. admin ACTH (Nuvacthen) IV/IM, 5mcg/kg

3. obtener plasma en 1-2h

resultados:

<5μg/dL → iatrogénico

<17μg/dL → normal

17-22μg/dL → dudoso

>22μg/dL → HAC

¿podemos utilizar el test de estimulación con ATCH para distinguir entre HAC primario y secundario?

NO

el test más específico para HAC es:

test de estimulación con ACTH

cuando hay resultado positivo, casi siempre hay HAC

si el test de estimulación con ACTH sale positivo, ¿podemos estar seguro que hay Cushing?

SI, es la más específica

¿el test de estimulación con ACTH es específico y sensible?

POCO sensible: puede haber falsos negativos

SI específica: resultado positivo indica HAC

¿cuál test es la de opción para monitorizar tratamiento de HAC?

test de estimulación con ACTH

¿cuál test es la de opción para diferenciar HAC natural de iatrogénico?

test de estimulación con ACTH

¿cómo hacemos la prueba de estimulación con ACTH?

¿cómo interpretamos los resultados?

protocolo:

1. medir cortisol

2. admin ACTH (Nuvacthen) IV/IM, 5mcg/kg

3. obtener plasma en 1-2h

resultados:

<5μg/dL → iatrogénico

<17μg/dL → normal

17-22μg/dL → dudoso

>22μg/dL → HAC

1-2 horas tras administrar ACTH al animal, su nivel de cortisol es <5μg/dL.

¿qué nos indica?

HAC iatrogénico (corticoesteroides)

1-2 horas tras administrar ACTH al animal, su nivel de cortisol es 5-17μg/dL.

¿qué nos indica?

animal sano

¿qué nivel de cortisol esperamos 1-2h tras administrar ACTH al animal con HAC?

>22 μg/dL

1-2 horas tras administrar ACTH al animal, su nivel de cortisol es 17-22 μg/dL.

¿qué nos indica?

dudamos si hay HAC.

volver a repetir en 3-4 sem o hacer inhibición con dexametasona a dosis bajas

1-2 horas tras administrar ACTH al animal, su nivel de cortisol es >22 μg/dL.

¿qué nos indica?

hiperadrenocorticismo

¿qué es el test de supresión con dexametasona a dosis bajas?

evalúa la respuesta del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal a la dexametasona, un glucocorticoide sintético. en animales sanos, la dexametasona debería suprimir la producción de cortisol mediante retroalimentación negativa.

- dosis: 0.01 mg/kg IV

- muy sensible

- poco específica

- no diferencia entre HAC primario y secundario

protocolo:

1. medir cortisol

2. admin DXM (fortecortin) 0.01mg/kg IV

3. obtener plasma a 4h y 8h

resultados:

<1 μg/dL → sano

>1.4 μg/dL → HAC

¿cómo debe salir los resultados del test de estimulación con ACTH en un animal normal?

<17μg/dL.

¿el test de supresión con dexametasona a dosis bajas nos sirve para diferenciar HAC primaria y secundaria?

NO, solamente para detectar si hay HAC

¿el test de estimulación con ACTH nos sirve para diferenciar HAC primaria y secundaria?

NO, solamente para detectar si hay HAC

(pero puede diferenciar entre HAC iatrogénico y natural)

¿el test de supresión con dexametasona a dosis bajas es sensible y específica?

SI sensible: si hay HAC, hay resultado positivo

POCO específica: si hay resultado positivo, puede ser otra enfermedad

¿qué es el protocolo y resultados posibles con la supresión con dexametasona a dosis bajas?

protocolo:

1. medir cortisol

2. admin DXM (fortecortin) 0.01mg/kg IV

3. obtener plasma a 4h y 8h

resultados:

<1 μg/dL → sano

>1.4 μg/dL → HAC

si con la supresión con dexametasona a dosis bajas, el animal tiene <1 μg/dL cortisol, ¿qué nos indica?

animal sano

(porque la dexametasona debería suprimir la producción de cortisol mediante retroalimentación negativa)

si con la supresión con dexametasona a dosis bajas, el animal tiene >1.4 μg/dL cortisol, ¿qué nos indica?

hiperadrenocorticismo

(porque la dexametasona debería suprimir la producción de cortisol mediante retroalimentación negativa, pero no lo hace)

¿qué es el test de supresión con dexametasona a dosis altas?

una prueba utilizada para diferenciar la causa de la enfermedad de Cushing en perros, después de que se haya diagnosticado.

diferencia HAC primario con secundario.

- dosis: 0.1-1 mg/kg

- protocolo mismo que a dosis bajas

resultados:

- sin supresión (↑ cortisol): HAC primario

- con supresión (↓ cortisol): HAC secundario

el test de supresión con dexametasona a dosis ________ nos sirve para saber si hay HAC o no.

el test de supresión con dexametasona a dosis ________ nos sirve para saber la causa de HAC (si es primario o secundario)

bajas (0.01 mg/kg)

altas (0.1-1 mg/kg)

¿cuales son los resultados posibles del test de supresión con dexametasona a dosis altas?

↑ cortisol → HAC primario (adrenal)

↓ cortisol → HAC secundario (hipofisario)

si el [ACTH] plasmatica es baja, nos indica:

HAC primario (adrenal)

porque había feedback negativo

si el [ACTH] plasmatica es alta en nos indica:

HAC secundario (hipofisaria)

¿para qué nos sirve medir la concentración plasmática de ACTH?

para diferenciar entre HAC primario y secundario

↓ [ACTH] → primario

↑ [ACTH] → secundario

tras medir la concentración plasmática de ACTH, obtenemos un resultado de ↑ [ACTH].

¿qué nos indica?

HAC secundario (hipofisario)

tras medir la concentración plasmática de ACTH, obtenemos un resultado de ↓ [ACTH].

¿qué nos indica?

HAC primario (adrenal)

¿cómo esperamos que es la [ACTH] en un paciente con HAC primario?

↓

(por feedback negativo)

¿cómo esperamos que es la [ACTH] en un paciente con HAC secundario?

↑

¿cómo podemos utilizar técnicas de diagnóstico por imagen para llegar al diagnóstico de HAC?

RX: inespecífico

- ↑ contraste abd

- redistribución de grasa abd, hepatomegalia, distensión vesical

- masa/calcificación adrenal

eco: elección

- HAC primario: masa de la glándula afectada. atrofia de la gl. contralateral

- HAC secundario: ↑ tamaño ambas glándulas

¿cuál técnica de diagn. por imagen nos da más información de las glándulas adrenales?

ecografía- podemos evaluar el tamaño

RX no es específico.

TAC/RM no es sensible.

en ecografía, observamos que una glándula adrenal está mayor en tamaño que el otro.

¿qué puede ser?

HAC primario

en ecografía, observamos que ambas glándulas adrenales están mayores en tamaño.

¿qué puede ser?

HAC secundario

¿podemos diferenciar entre HAC primario y secundario con ecografía abdominal?

SI:

HAC primario: masa de la glándula afectada. atrofia de la gl. contralateral

HAC secundario: ↑ tamaño ambas glándulas

¿la RX es una técnica buena para diagnosticar/diferenciar HAC?

NO, es poco específica.

hay cambios muy generales:

- ↑ contraste abd

- redistribución de grasa abd, hepatomegalia, distensión vesical

- masa/calcificación adrenal

¿TAC o RM son técnicas buenas para diagnosticar/diferenciar HAC?

NO, son poco sensibles.

solamente detectan cambios en 50% de los casos.

¿qué es el protocolo de diagnóstico del síndrome de Cushing en el HCV-CEU?

1. historia clínica/ anamnesis/ examen físico

2. hematología, bioquímica, urianalisis

3. UCCR

4. supresión con DXM dosis bajas O estimulación con ACTH

5. ecografía

¿un animal con HAC requiere mucha monitorización?

si

¿el tratamiento para hiperadrenocorticismo primario y secundario es el mismo?

HAC hipofisario:
Ketoconazole

HAC adrenal:

Adrenalectomia

Trilostano y Mitotano son usados para los dos.

• Trilostano es el tto medico de eleccion

• Mitotano no se utiliza mucho por el riesgo de Addison’s aunque es mas barato (outdated)

¿el tratamiento de Cushing normalmente es exitoso?

SI, pero es de por vida

¿cómo tratamos un HAC hipofisario?

Trilostano (vetoril)

- inhibidor de biosíntesis de cortisol

Mitotano (lysodren)

- destrucción parcial de corteza adrenal

Ketoconazol (fungarest)

- bloquea de forma reversible la síntesis de colesterol, sin afectar a los mineralocorticoides (aldosterona)

Selegilina

Cabergolina

Acido retinoico

¿qué es Trilostano (vetoril)?

inhibidor de síntesis de cortisol, para tto de HAC:

- menos efectos secundarios

- dosis: 0.5-1mg/kg BID PO (puede ajustar para SID)

- eficacia 70% en BID y 100% en SID

- mejora de PU/PD/actividad en días

- mejora pb cutáneas y abdominales en 2-4 meses

¿qué es Mitotano (lysodren)?

un fármaco utilizado para el tto de HAC secundario, que parcialmente destruye la corteza adrenal

- 30-50mg/kd BID, 7-10d con comida. y glucocorticoides

- suspender admin. si aparecen vómitos, anorexia, hipodipsia, decaimiento

- tto de mantenimiento: 50mg/kg/semana en 2-4 dosis

- también se puede utilizar para destruir la glándula completa, para convertir Cushings → Addisons

¿cuál fármaco se utiliza para la destrucción parcial o completa de la glándula adrenal?

¿para qué lo utilizamos?

Mitotano (lysodren)

destrucción parcial: tto de HAC secundario

destrucción completa: tto de HAC primario, O convertir HAC secundario a hipoadrenocorticismo. eso nos interesa porque Addison es más fácil y económico de tratar

¿cómo podemos convertir una hiperadrenocorticismo a una hipoadrenocorticismo?

Mitotano (lysodren), a dosis 50-75mg/kd/día durante 25 días.

no es el tratamiento de eleccion

cuando utilizamos Mitotano para la destrucción parcial de la corteza adrenal, ¿cuales fármacos necesitamos utilizar juntos?

glucocorticoides, para compensar.

★ suspender admin. si aparecen vómitos, anorexia, hipodipsia, decaimiento

una vez hemos obtenido el resultado óptimo con Mitotano (destrucción parcial de la corteza adrenal), ¿suspendemos la administración?

NO, es un tto de por vida.

es necesario poner un dosis de mantenimiento, de 50mg/kg/semana en 2-4 dosis

(inicialmente era un dosis de 30-50mg/kg BID)

monitorizamos el tratamiento de HAC con:

estimulación con ACTH

una vez hemos convertido el hiperadrenocorticismo a un hipoadrenocorticismo, ¿qué es el tto?

glucocorticoides + mineralocorticoides de por vida.

efectos secundarios:

- anorexia, debilidad, letargia, vómitos

- hepatotoxicidad grave

- signos neuro

No es recommendable

¿qué es la función de utilizar Ketoconazol (fungarest) para HAC?

tto de HAC secundario:

- bloquea de forma reversible la síntesis de colesterol, sin afectar a los mineralocorticoides (aldosterona)

¿cómo tratamos un HAC adrenal?

1. Adrenalectomía

2. Trilostano

3. Mitotano (lysodren)

- destrucción completa/parcial de la gl. adrenal

• menos comun porque converte un Cushing’s en un Addison’s que puede ser fatal

¿en qué caso hacemos una adrenalectomía para tto de HAC?

en HAC adrenal/primario.

- cura el tumor adrenal

- mortalidad perioperativa: 25%

¿cómo y por qué utilizamos Mitotano (lysodren) en el tto de HAC primario?

- destrucción completa de la glándula adrenal

- ↓ cortisol

- 50-75mg/kg/día durante 25d + glucocorticoides y mineralocorticoides

los efectos secundarios de Mitotano son:

signos de hipoadrenocorticismo:

- anorexia

- debilidad

- letargia

- vómitos

- hepatotoxicidad grave

- signos neuro.

¿qué es el pronóstico de HAC con tratamiento?

buena respuesta al tto

importante el parte del propietario:

- controles periódicos

- ID una recaída

- ID enf. concomitante

malo si es por macroadenoma hipofisario o tumor adrenal maligno.

hipoadrenocorticismo está también llamada:

¿qué es?

síndrome de Addison (si es primario)

insuficiencia adrenal.

¿el hipoadrenocorticismo es común?

NO

¿qué es la diferencia entre hipoadrenocorticismo primario y secundario?

primario:

- addison

- atrofia adrenal primario bilateral inmunomediada

- ↓ glucocorticoides y mineralocorticoides

- también puede ser iatrogénico por Mitotano, o por trauma

secundario:

- déficit de ACTH y/o CRH

- déficit solo de glucocorticoides

- por tumor/inflam. hipofisario o hipotalámico O iatrogénico

¿qué es hipoadrenocorticismo primario?

una insuficiencia adrenal, por atrofia inmunomediada bilateral.

→ ↓ glucocorticoides y mineralocorticoides

también puede ser causada por trauma, o iatrogénico por mitotano