Partie 2

Pédicule

ensemble de vsx lymphatiques qui suivent un mm trajet

Pédicule céphalique

vsx lymphatiques qui suivent la v. céphalique (bd ext du bras), se dirigent vers les ganglions axillaires

Pédicule basilique

vsx lymphatiques qui suivent la v. basilique (bd med du bras), passe par les ganglions épitrochléens puis continue vers les ganglions axillaires

Où se draine la main ?

• Partie distale de la paume de la main se draine vers le dos de la main puis vers les réseaux dorsaux puis vers les pédicules céphaliques et basiliques

• Partie proximale de la paume de la main se draine vers les collecteurs palmaires puis vers les pédicules céphaliques et basiliques de l’avt-bras

Oedème sur quelle partie de la main ?

Surtout à la face dorsale car la paume est compressée et active (préhension) dc se draine mieux

Autres nom des voies de dérivation + def

Voies de substitution ou vicariances

Voies lymphatiques alternatives (circuit secondaire) qui apparissent surtout après une adénectomie (retrait des ganglions)

chez un sujet sain, certaines de ces voies existent déjà anatomiquement, mais elles transportent très peu de lymphe, voire quasiment pas. Elles deviennent fonctionnellement importantes seulement quand la circulation normale est perturbée.

Dans quel cas est-ce qu’on retire les ganglions lymphatiques et pk

En cas de cancer car les ganglions lymphatiques sont le 1er endroit où les cellules cancéreuses se propagent

Que permettent les voies de dérivation du MS ?

Elles permettent à la lymphe de contourner l’aisselle

Les voies de dérivation ant du MS

→ VOIE DE MASCAGNI

• Suit la v. céphalique

• Contourne l’aisselle et assure un drainage à la base du cou

• Voie de dérivation majeure

• 2 formes : directe ou directe

→ 3 VOIES TH ANT

• Voie transaxillaire / voie axillaire hétérolat → connexion entre axillaire homolat et axillaire controlat, permet un drainage croisé entre les 2 aisselles

• Voie rétroclaviculaire homolat : axillaire homolat vers les ganglions rétroclaviculaires du mm côté

• Voie rétroclaviculaire controlat : axillaire homolat vers les ganglions rétroclaviculaire controlat

Les voies dorsales de dérivation des MS

• Drainage contourne l’aisselle en passant par le dos

→ VOIE DORSALE HOMOLAT : du MS vers les ganglions rétroclaviculaires homolat (passage par le dos)

→ VOIE TRANSDORSALE HETEROLAT :

• Voie trans-rétro-claviculaire : du MS vers les ganglions rétroclaviculaires controat (passage par le dos)

• Voie trans-axillaire : communication entre es deux aisselles via le dos

Quelles manoeuvres sur les voies de dérivation ?

Que des manoeuvres d’appel car il ne peut pas y avoir d’engorgement à ce niveau-ci

Voies de dérivation du MI

• voie inguino-inguinale (sus-pubienne)

• voie inguino-axillaire

Oedème léger si

différence de périmétrie de 10 à 20% ac le MI contro

Oedème modéré

Si entre 20 et 40% de différence de périmétrie

Oedème sévère

Différence de périmétrie est > 40%

Lors de la pec d’un oedème

P ne sera pas plus en forme, pas d’impact sur la cellulite

Pressothérapie ou DLM plus efficace

Pressothérapie n’est pas aussi efficace que le drainage lymphatique

Différents types d’oedèmes

• traumatique

• Insuffisance du système lympho-veineux après une intervention chir

• oedème lymphatique primaire, secondaire

• Oedème cardiaque

• Oedème veineux

2 types d’oedème

• Oedème par aug de l’apport liquidien (aug de la pression hydrostatique ou diminution de la pression oncotique, on retrouve cette catégorie dans les oedèmes veineux post-op et traumatique

• Oedème par défaut de drainage appelé lymphoedème

A quoi est due le lymphoedème

• Résulte d’une défaillance du système lymphatique qui ne draine plus correctement

• P oncotique et hydrostatiques sont normales, le lymphoedème ne vient pas d’un pb de pression

Lymphoedème primaire

la cause est un tr du dvpt primitif des vsx, héréditaire ou congénital

Lymphoedème secondaire

Gonflement causé par un blocage des collecteurs suite à une chir, un trauma, une radiothérapie

Système lymphatique normal mais filtration > à la normale

Oedème hydrique d’origine veineuse, signe du Godet +, oedème mobilisable et sensible à la position de déclive

Filtration est normale mais le système lymphatique qui évacue le surplus est diminué

Oedème lymphatique

Organisation du tissu interstitiel → les protéines pstes dans le milieu interstitiel stimulent les fibroblastes → collagène → fibrose (peau cartonnée et très dure)

Signe du Godet devient négatif, l’oedème ne diminue pas en déclive

Oedème peu mobilisable, il faut appuyer lors du drainage

Plus on agit vite, plus on a de chance qu’il y ait une réversibilité

Oedème pur ?

Il n’y a quasi pas d’oedème pur, c’est svt un oedème mixte

Signe du Godet

• Positif si la dépression persiste après supression de la pression, correspond à un oedème mou, riche en eau

• Négatif si pas de creux durable → oedème dur/fibreux, lymphoedème évolué

Oedème veineux non traumatique def

Oedème veineux qui n’est pas trumatique est dû à une aug de la PH ou à une diminution de la PO

Membre à traiter doit être en déclive (pas d’importance en cas de lymphoedème)

Un oedème veineux peut évoluer vers

un phlébo-lymphoedème (dc à pec rapidement)

Aug de la PH dans quels cas ?

• les varices

• la pesanteur

• TVP

• TVS

Les varices

• Dilatation des veines → parois sont distendues, valvules moins efficaces → stase veineuse

• Au début sans D+ puis le P commence à avoir mal

• Circulation lymphatique compense la circulation veineuse

Evolution des varices

• Circulation lymphatique compense la circulation veineuse → vsx lymphatiques seront débordés ac le tps → formation d’un oedème mixte → phlébolymphoedème ou lymphophléboedème

Opération varices

• possible d’opérer pr diluer le sang qui a stagné

• Possible d’opérer pr créer un pontage

La pensanteur

• Position debout ou assise longtemps → sang descend vers les jambes → aug de la P hydrostatique dans les capillaires des MI → plus de liquide sort des capillaires (aug de la filtration)

Le retour veineux et lymphatique est moins efficace → oedème des MI

Altitude/avion

Pression atmosphérique diminue légèrement → diminution de la P tissulaire → sortie de liquide vers les tissus

Bas de contention

Aug la pression tissulaire dc aident le retour veineux et lymphatique dc limitent la formation d’oedème

Signes cliniques de l’aug de la PH

Douleur veine et peau (couche profonde de la peau → hypodermite)

Comment se forment les TVP et TVS

• Paroi d’une v. est abîmée → plaquettes s’agrègent, formation d’un caillot qui bouche le vsx (thrombus)

• Moins de résorption et + de filtration → oedème

• L’importance de l’oedème dépend de la qualité à créer des voies de dérivation veineuses (v. collatérales qui prennent le relais comme une v. est bouchée)

TVP : signes cliniques, ttt, facteurs de risque

• oedème pas tjs pst

• peau bleutée

• signes cliniques : rougeur, chaleur, oedème

• Signe de Homans positif → D+ au mollet à la flexion dorsale du pied

• Ttt : anti-coaguants et anti-inflammatoires

• KINE INTERDITE SI CAILLOT FLOTTANT CAR RISQUE D’EMBOLIE (NE PAS MASSER), kiné possible si caillot stabilisé/anticoagulé

• facteurs de risque : immobilité, air sec, voyage en avion (altitude), déshydratation → sang plus visqueux

TVS

• atteinte d’une v. superficielle

• Causes fréquentes : trauma, perfusion (cathéter)

Causes d’une diminution de la PO

• dénutrition (oedème de carence)

• Chimiothérapie (destruction de l’albumine, taux de protéine oncotique diminue)

• Altération du filtre rénal (insuffisance rénale) → baisse de la pression oncotique → oedèmes bilatéraux

• Grands brûlés

DLM utile en cas d’oedème dû à une diminution de la P oncotique

Non, il faut ttt la cause pr que l’oedème disparaisse

Fibroscopie

Echographie du système lymphatique

Examen clinique en cas d’oedème

• Qualifier en lui donnant un nom : veineux ou lymphatique (signe du Godet ?)

• Quantifier via périmétrie

• Cicatrices (adhérencte ? couleur)

• Signe de phlébite = TVP ? Signe de Homans

Radiothérapie

Possible d’avoir des tr veineux et lymphatiques

Etiologie d’un oedème lymphatique secondaire

• Chirurgie oncologique +++

• Radiothérapie +++

• Filariose (parasite qui détruit les vsx lymphatiques)

• Mycoses

• Traumatismes (acte chir, chocs répétés, brûlures)

• Sclérose progressive des vsx lymphatiques ac l’âge (plus rigides, plus fibreux, moins souples)

• Laxité articulaire peut entrainer un oedème

• Obésité

Oedème lymphatique primaire héréditaire

• Maladie de Milroy, oedème pst à la naissance ou entre 0 et 2 ans

• Maladie de Meige → oedème apparait plus tardivement, entre 2 et 35 ans

Oedème lymphatique primaire congénital

• pst à la naissance mais pas héréditaire

• pic d’apparition lors des cgts hormonaux chez les femmes

• Agnésie (absence de dvpt) ou hypoplasie (insuffisance de dvpt) ou hyperplasie lymphatique

Signes cliniques des lymphoedèmes primaires

• sexe féminin dans 87% des cas

• type d’évolution ascendant (pied touché puis jambe puis cuisse)

• Travées graisseuses au niveau de la peau, peau bcp plus épaisse, pli de peau difficile à pincer

Signe de Stemmer

impossibilité de faire le pli cutané au niveauu de la première phalange du 2ème orteil car il y a formation tissulaire

Examen clinique d’un lymphoedème primaire

• examen palpatoire (pincer la peau)

• signe du godet a tendance à devenir négatif

• signe de Stemmer

• Tendon d’achille gonflé

• évolue svt mal

• attention au risque infectieux

• mettre des gants si plaie pr éviter surinfection

Classification d’un lymphoedème secondaire

• Stade 1 : lymphoedème réversible

• Stade 2 : lymphoedème spontanément irréversible

• Stade 3 : éléphantiasis lymphostatique

Classification d’un lymphoedème utilisée en kiné

Classification de Brunner

• Stade 1 : lymphoedème infra clinique, diagnostiqué par lymphoscintigraphie

• Stade 2 : lymphoedème clinique ac signe de Stemmer, partiellement réversible à l’élévation du membre

• Stade 3 : lymphoedème clinique irréversible

• Stade 4 : lymphoedème clinique éléphantiasique ac sclérose cutanée et gêne fonctionnelle

Oedème cardiaque

• Oedème v. si pb au coeur dt

• Oedème pulm si pb au coeur gche

Que se passe-t-il en cas d’infarctus du myocarde dt

Obstruction d’une aR coronaire dte → diminution de la contractilité de cette zone musculaire fibrosée → insuffisance cardiaque dte → coeur droit n’arrive plus à envoyer le coeur correctement dans l’aR pulmonaire dc le sang s’accumule en amont (VCS et VCI) → aug de la PH veineuse (aug de la filtration) → formation d’un oedème cardiaque généralisé

Trop de liquide dc le système lymphatique n’arrive plus à compenser

Que se passe-t-il en cas d’infarctus du myocarde gche

Diminution de la contractilité de cette zone musculaire fibrosée → insuffisance cardiaque gche → le sang n’arrive plus à envoyer correctement le sang dans l’aorte → le sang s’accumule en amont (dans les poumons) → aug de la pression dans l’oreillette gche → aug de la pression dans les veines plumonaires → oedème pulmonaire

Pas d’influence du DLM

Que se passe-t-il lors d’une diminution du débit sanguin (comme dans une insuffisance cardiaque)

Le système rénine angiotensine aldostérole s’active entrainant une production d’aldostéone par les glandes surrénales → rétention de sodium et d’eau qui aggrave les oedèmes

Ttt de l’oedème cardiaque et pulmonaire

• Ttt médicamenteux : diurétiques qui aug la filtration rénale

• Pas de ttt kiné de type compressif (bandages multicouches) ni pressothérapie car aug des pression

Technique de visualisation des lymphatiques superficiels

Lymphoscintigraphie → évaluation de la fonction lymphatique → injection d’un produit radioactif en intra-tissulaire

Thérapie décongestive complexe

Uniquement sur un lymphoedème, actuellement le meilleur ttt global des lymphoedèmes

Associe : contentions, exercices (sous contentions), DLM, soins de la peau, pressothérapie, éducation du P

Phase 1 : phase intensive de thérapie décongestive complexe

• 2-4 semaines

• But est de réduire le lymphoedème et d’éviter la fibrose tissulaire

• Association quotidienne de soins de la peau + bandages multicouches + exercices + DLM

Phase 2 : phase d’entretien du lymphoedème

• But : maintenir la réduction

• Soins de la peau (+ DLM) + exercices + bas de contention

• Bandages multicouches surtout dans la phase de réduction du lymphoedème, bas de contention surtout dans la phase d’entretien

Qu’est-ce qui est le plus efficace entre DLM, contention, pressothérapie

Contention > DLM > pressothérapie

Buts du DLM

Favoriser la circulation retour

Méthode Leduc

Appel + résorption + (drainage des ganglions)

Manoeuvres d’appel

• Part du bd radial

• Proximo-distal (j’appelle de près vers loin)

• aug la fréquence contractile des vsx lymphatiques

• on créé une aspiration distale et un foulage proximal

• Coudes écartés vers coudes serrés

Manoeuvres de résorption

• part du bd ulnaire

• Disto-proximal

• favorise a pec de l’oedème

• cette manoeuvre n’a de sens que si elle est appliquée sur l’oedème lui-mm

Drainage des ganglions

• Favorise la vidange ganglionnaire

• Cuves ganglionnaires se vident par simple pression

• But est de faire de la place pr permettre à la lymphe apportée par les vsx d’évacuation d’y déverser leur contenu

• Ac douceur et prudence

• Doigts perpendiculaire aux vsx efférents

Pression idéale de DLM

Autour de 30-40 mmHg

Selon Leduc il est inutile voire contre-indiqué d’appliquer trop de pression au risque d’écraser les très fins vsx lymphatiques

PH de 30 Torr côté aR et de 20 Torr côté veineux → si la pression ext (main du K) > pression interne → les vsx s’écrasent (collapsus), la lymphe ne peut plus circuler

Remise en cause de cette pression par l’étude Belgrado

Recommandations actuelles sur la pression idéale pr l’oedème

Chaque oedème est à drainer ac une pression qui lui est adaptée

La pression doit être proportionnelle à la dureté de l’oedème pr permettre son ramolissement = + l’oedème est dur, plus il faut mettre de pression

Position du P dans le DLM

• P complètement relâché

• Attitude de déclive du P (table à plat) afin que la gravité favorise la fonction physiologique de drainage

• Pr MS et MI, P en DD, membre à drainer en déclive

Contre-indications absolues au DLM

• Insuffisances rénales ou cardiaques décompensées

• Lymphangite → inflammation du système lymphatique

• TVP

• Tissus largement infectés

• Plaies

• Erysipèle

Erysipèle

infection bactérienne des tissus sous-cutanés

Contre-indications relatives au DLM

• Extravasation (fuites liquidiennes)

• Hyperthyroïdie

Non-indication (= pas d’efficacité du DLM)

• DLM ne sert à rien en cas d’oedème dû à une carence nutritionnelle

• DLM ne sert à rien en cas d’oedème d’origine médicamenteuse, il faut plutôt traiter la cause