T.27: virus de la hepatitis

Marcadores de la infección y replicación del VHB. Significado de cada uno de ellos

• HBsAg: infección y contagio

• HBsAc: inmunidad y protección

• HBcAcIgG: contacto (no diferencia actual de antiguo)

• HBcAcIgM: infección aguda o reciente

• HBeAg: alta infectividad, alta replicación viral, alta contagiosidad, tendencia a cronicidad. Mal pronóstico

• HBeAc: baja infectividad, baja replicación viral, burna evolución (salvo virus mutantes pre-C defectivos)

• ADN-VHB: verdadero marcador de replicación clínica

Evolución de los marcadores del VHB (tabla)

Marcadores de VHB en los distintos cuadros clínicos.

● HBSAg(+), HBCAC-igG(+), HBCAC-lgM(+), HBeAg(+): hepatitis aguda

● HBSAg (+), HBCAC-IgG (+), HBCAc-igM (-), HBeAg (-), ADN-VHB (+): Hepatitis crónica activa mutante pre C

● HBSAg (-), HBsAC (+), HBCAc-IgG (+), HBCAC-IgM (-), HBeAC(-): Hepatitis pasada y curada

● HBSAG (-), HBSAC (-), HBcAC-IgG (-), HBcAc-igM (+). HBeAC (+): periodo ventana

● HBSAg (+), HBCAC-IgG (+), HBCAC-igM (-), HBeAg (+): hepatitis crónica activa

En relación al virus de la hepatitis B es cierto:

1. El HBeAg es una de las proteínas presentes en la envoltura

2. El mutante pre C menos se produce por una mutación del nucleótido 1901 de la región pre-C/C

3. Durante el ciclo replicativo, la ADN polimerasa vírica completa el ADN circular del virus en el núcleo del hepatocito infectado

4. La detección del HBCAg en suero indica un incremento de la capacidad replicativa del virus

5. Posee una transcriptasa inversa

5. Posee una transcriptasa inversa

En relación a las hepatitis víricas de transmisión feco-oral NO es cierto:

1. Se transmiten a través de las heces de un sujeto infectado

2. En la mayor parte de las ocasiones los procesos clínicos son anictéricos

3. Están producidas por los virus de las hepatitis A y E, que pertenecen a la familia Picornaviridae

4. Se transmiten por la ingesta de alimentos poco cocinados o de agua no clorada

5. Nunca cronifican

3. Están producidas por los virus de las hepatitis A y E, que pertenecen a la familia Picornaviridae

Sobre el diagnóstico microbiológico de la hepatitis C ¿qué es cierto?

1. Cuando el ARN-VHC no se detecta debemos pensar en curación de la hepatitis

2. La detección del VHC-Ag es preferible a la del ARN-VHC porque es más sensible

3. La detección de ARN-VHC sólo es posible durante la fase crónica

4. La detección de anticuerpos anti-VHC tipo IgM indica infección aguda

5. El periodo ventana se caracteriza por la ausencia de anticuerpos y la presencia de ARN-VHC

5. El periodo ventana se caracteriza por la ausencia de anticuerpos y la presencia de ARN-VHC

Perfiles diagnósticos de VHB. Coinfección VHD+VHB.

1. Al principio, aparecen los HBcAc-IgM, VHD-IgM y la HBsAg.

2. Pocos días después aparecen la IgG frente a HBcAg y a VHD, que permanecerán detectables de por vida.

   1. Hay HBeAg y ADN del virus B ya que estamos en una hepatitis B aguda, aunque no son necesarios para el diagnóstico.

3. Si el paciente se cura desaparecen el HBsAg, la HBcAc-IgM y la VHD-IgM, aunque permanecen las IgG frente a los dos virus.

   1. También permanecerán los marcadores de curación de una hepatitis B.

   2. Hay que tener en cuenta que si desaparece la hepatitis B desaparece también la delta. Por tanto, se detecta que el paciente se cura cuando HBsAg desaparece.

4. Si cronificación de la hepatitis Delta, los marcadores (HbsAg, VHD-IgG y HBcAc IG) permanecen detectables durante más de 6 meses.

   1. Habrá ausencia de las IgMs.

5. El HBeAg estará presente si la hepatitis B crónica es activa. Pero recordar que este marcador no se utiliza para valorar la infección por VHD.

¿Por qué HBsAc aparece solo cuando desaparece HBsAg?

Porque cuando se está produciendo el proceso de replicación de un virus, la cantidad de HBsAg es muy grande. Por ello, el cuerpo genera anticuerpos de forma precoz, pero no somos capaces de detectarlos porque los anticuerpos se unen a sus antígenos y se neutralizan. De esta forma, estos parámetros no se pueden detectar porque las técnicas solo permiten detectar anticuerpos libres y no los hay. Sin embargo, cuando la cantidad de antígeno disminuye, ya se pueden detectar los anticuerpos libres y por ello su detección es muy tardía. En definitiva, detectamos el exceso de Ag o Ac.

¿Por qué los HBcAc aparecen precozmente?

Los HBcAc sí se pueden detectar de forma precoz porque en el suero no hay HBcAg, solo está dentro del hepatocito.

Explicar la evolución de los marcadores de VHC en una hepatitis crónica

Más de 3-4 meses.

1. Se elevan las transaminasas y se positivizan el ARN-VHC y el VHC-Ag (solo se determina uno de los dos). A continuación, transcurrido un tiempo, se elevan los VHC-Ac.

2. Por otro lado, el virus de la hepatitis C, en algunos momentos, deja de replicarse y luego vuelve a replicarse.

   1. Fase inactiva, el ARN-VHC y el VHC-Ag no se detectan, y esto puede coincidir con una ligera bajada de las transaminasas aunque siguen estando elevadas

   2. Fase activa, el ARN-VHC y el VHC-Ag se detectan y aumentan las transaminasas de nuevo.

Por eso, no se puede considerar que un paciente se ha curado tras una única determinación, porque puede ser que el virus esté en una fase inactiva. Para diagnosticar la curación, las transaminasas tienen que estar normales y la determinación del ARN tiene que ser negativa durante más de 6 meses.

¿Por qué se puede detectar mucho antes el HBcAc que el HBsAc?

Porque no se ve "enmascarado" por un exceso de antígeno circulante, mientras que el HBsAc solo es detectable de forma tardía, una vez que el antígeno de superficie (HBsAg) ha sido totalmente aclarado del suero y los anticuerpos comienzan a circular libremente.

Explicar la evolución de los marcadores de VHC en los distintos cuadros clínicos. Hepatitis que evoluciona a curación:

1. Elevación de las transaminasas, por el daño hepático, durante 3-4 meses.

2. Coincidiendo con la elevación de las transaminasas, el primer marcador que se detecta es el ARN-VHC y el VHC-Ag (se determina sólo uno de los dos). Esto ocurre incluso antes de que aparezcan los síntomas.

3. A los dos meses, coincidiendo con la fase aguda, y 15 después de que aparezca el ARN- VHC, aparecen los anticuerpos totales, VHC-Ac (no diferencia si es IgM o IgG), que permanecerán detectables de por vida.

   1. Así, se conoce como periodo ventana al tiempo que transcurre entre la aparición del ARN y la aparición de los anticuerpos (unos 15-20 días).

4. Transcurrido un tiempo el paciente se cura, de manera que las transaminasas vuelven a su valores normales, el ARN-VHC desaparece durante varios meses (no basta con realizar una sola determinación), y los VHC-Ac se mantienen en el tiempo tras desaparecer la infección.

   1. Se puede decir que un paciente se ha curado cuando el ARN es indetectable durante 3-6 meses. Por ello, hay que hacer determinaciones periódicas. No hay marcador de curación.

Hepatitis crónica: cursa igual que la anterior pero tiene una duración mayor.

Diagnóstico de VHC

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO INDIRECTO: se realiza mediante la cvuanq2tificación de los Ac totales frente a los Ac del VHC. Para ellos se emplean técnicas como EIA o QL. EL resultado positivo se conforma con Inmunoblot recombinante (descarta falso positivo) el resultado positivo solo refleja contacto

MARCADORES DE REPLICACIÓN:

• ARN-VHC: se puede hacer un estudio cualitativo o cuantitativo. Si es positivo, indica infección actual

• VHC-Ag: el antígeno de la cápside por EIA

EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES:

• hepatitis aguda:

  • periodo de incubación: mes y medio

  • Fase aguda: 3 meses

    • VHCAc +, VHCAg +, ARN-VHC + y ALT +

    • VHCAc -: periodo ventana → primer medio mes

  • Curación: VHCAc +, VHCAg -, ARN-VHC - y ALT -

• Hepatitis crónica: VHCAc +, VHCAg +, ARN-VHC + y ALT +

PERFILES DIAGNÓSTICOS:

• no contacto: todo negativo

• Infección reciente: periodo ventana de hepatitis aguda

• Infección actual aguda o crónica: fase aguda de hepatitis aguda

• Infección pasada: curación de hepatitis aguda

Patogenia y diagnostico del virus de la hepatitis A

Patogenia del VHA

El proceso patogénico sigue una ruta específica desde la entrada del virus hasta la lesión hepática: 

• Vía de entrada: El virus penetra por vía feco-oral. 

• Replicación inicial: Se replica en la orofaringe, amígdalas y placas de Peyer. 

• Diseminación: Pasa a los ganglios locales y mesentéricos, produciendo una primera viremia que lleva el virus a la vena porta. 

• Diana hepática: La vena porta desagua en el hígado, donde el VHA infecta específicamente a los hepatocitos y a las células de Kupffer. 

• Excreción: El virus pasa a la bilis y de ahí a las heces, por donde se elimina. 

• Mecanismo de daño: La lesión hepática (hepatitis) se produce por un efecto citopático directo (el virus sale de la célula produciendo citólisis) y por la acción del sistema inmune que elimina las células infectadas. Si esta destrucción es masiva, aparece la sintomatología clínica. 

Diagnóstico de Laboratorio

1. Diagnóstico Indirecto (Serología): Es el método de elección y se basa en la determinación de anticuerpos en sangre: 

• VHA-IgM: Indica infección aguda o reciente. Es el marcador clave para el diagnóstico de la enfermedad activa. 

• VHA-IgG: Indica infección pasada o que el individuo ha sido vacunado (inmunidad). 

2. Diagnóstico Directo: Aunque es posible detectar componentes del virus, el esquema indica que NUNCA se hace con fines diagnósticos clínicos: 

• Detección de AgVHA y RNA-VHA: Se pueden encontrar en heces y sangre durante la fase inicial, pero su uso es meramente experimental o de investigación. 

3. Marcadores Bioquímicos

• Transaminasas: Se observa una elevación pronunciada coincidiendo con la fase de replicación viral y daño celular.

Indique a qué diagnóstico (o situación clínica) corresponden los siguientes resultados de laboratorio:

• VHA-IgM (-), VHA-IgG (+):

• HBsAg (-), HBsAc (+), HBcAc-IgG (-):

• HBsAg (+), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (+), HBeAg (+):

• HBsAg (-), HBsAc (-), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (+), HBeAc (+):

• HBsAg (+), HBcAc-IgM (+), VHD-IgM (+):

• HBsAg (+), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (-), HBeAc (+), ADN-VHB (+):

• VHC-Ac (+), ARN-VHC (-) en varias determinaciones (> 6 meses): .

• VHE-IgM (+), VHE-IgG (+):

• HBsAg (+), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (-), HBeAg (+), ADN-VHB (+):

• HBsAg (-), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (-), HBsAc (+), HBeAc (+), VHD-IgG (+):

• VHA-IgM (-), VHA-IgG (+): infección pasada o vacunado de VHA.

• HBsAg (-), HBsAc (+), HBcAc-IgG (-): inmunidad o protección.

• HBsAg (+), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (+), HBeAg (+): infección aguda por VHB.

• HBsAg (-), HBsAc (-), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (+), HBeAc (+): infección aguda por VHB con evolución a curación.

• HBsAg (+), HBcAc-IgM (+), VHD-IgM (+): coinfección VHB + VHD.

• HBsAg (+), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (-), HBeAc (+), ADN-VHB (+): infección crónica activa mutante pre-C menos.

• VHC-Ac (+), ARN-VHC (-) en varias determinaciones (> 6 meses): curación.

• VHE-IgM (+), VHE-IgG (+): infección aguda por VHE.

• HBsAg (+), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (-), HBeAg (+), ADN-VHB (+): infección crónica activa o replicativa.

• HBsAg (-), HBcAc-IgG (+), HBcAc-IgM (-), HBsAc (+), HBeAc (+), VHD-IgG (+): curación de coinfección VHB + VHD

Dx de hepatitis

El diagnóstico microbiológico de la infección por los diferentes virus de la hepatitis es principalmente serológico, a partir de técnicas como ELISA o quimioluminiscencia que detectan los anticuerpos producidos frente a ellos, que nos permiten llevar a cabo el diagnóstico de la infección, así como la determinación de su estado de cronificación o evolución del tratamiento.

De las técnicas de diagnóstico microbiológico directo se suele utilizar la detección del ADN o ARN del virus de la hepatitis, que nos permite conocer el estado de replicación del mismo. Aunque en casos como la hepatitis A y E se pueden detectar por técnicas directas la presencia del virus en heces de manera más precoz, no se suelen utilizar.