3.1

3 hc's

anatomie van de nier - 4 onderdelen + kort de functie

• glomeruli → waar filtratieproces plaatsvindt, maakt 200L urine pd

• arteriolae → reguleren de hoeveelheid bloed dat door de glomeruli gaan

• tubuli → vocht- en elektrolytenhuishouding

• urinewegen → afvoer urine

indeling nierziekten → pre, renaal en post

• prerenaal → probleem voor nier = nierarterie of arteriole

• renaal → probleem in glomerulus, tubuli of interstitium

• postrenaal → obstructie in urinewegen

hematurie - 4

• kan je bij glomerulaire aandoeningen zien

• vaak bij glomerulonefritis → capillairen worden beschadigd

• hierdoor lekken erytrocuten door

• er worden dysmorfe erytrocyten en erytrocilinders gevonden in urinesediment

  • dysmorf = niet meer die ronde vorm hebben

  • isomorf = normaal → urlogische oorzaak

proteinurie

• kan je bij glomerulaire aandoeningen zien

• wijst op glom schade of een permeabiliteitsstoornis

• vaak schade aan basaalmembraan → eiwitten lekken dan

• kan met of zonder ontsteking

• bij hypercholesterolemie → nefrotisch sd

  • kan primair zijn = beperkt tot nier

  • secundair = onderdeel van systeemziekte zoals DM of SLE

indeling van glomulaire aandoeningen

volgens patroon van immuunfluorescentie

• lineair → anti-GBM nefritis

• granulair

  • poststreptokokken GN

  • SLE nefritis

  • IgA nefropathie

• IF-negatief

  • ANCA vasculitis

  • Chrug Strauss, GPA, MPA

verstoorde nierfunctie

• creatinine

• proteinurie/macro-albuminurie

• erutrocyturie

• creatinine verhoogd → eGFR omlaag

• proteinurie/macro-albuminurie → > 300 mg/L eiwit

• erutrocyturie → dysmorfe ery’s

urineanalyse

• dipstick/urine teststrip

• portie-urine

• sediment

• dipstick/urine teststrip → detecteert bloed, eiw, nitriet en leukocyten

  • bloed → rode urine kan namelijk ook door Hb komen

  • eiwit → albumine, detectie vanaf 300 mg/L

  • nitriet en leukocyten → blaasontsteking uit sluiten

  • dipstick → + bij ery, myoglob en Hb glob

• portie-urine → eiw en Na bepaling

• sediment → dysmorfe ery en cilinders bepalen (dus alleen + bij hematurie

dipstick/urinestick interpretatie

• nitriet

• leukocyten

• erytrocyten

• proteinurie

• nitriet → blaasontsteking

  • enige vorm van roze verkleuring = afwijkend

• leukocyten → blaasontsteking of koorts

  • +-/+/++/+++ (15/70/125/500 leuko/mig)

• erytrocyten → Hb of ery

  • uniforme kleur → Hb

  • slikkels → kapotte ery

  • afwijken → => 5-10ery/mig

• proteinurie → meest gevoelig voor albumine

• pas detecteerbaar bij macro-albumine

urinesediment

• bepalen aantal ery per gezichtsveld en vorm → vanaf > 3 verwijzen uroloog

  • zeker asymp macro hematurie → kan duiden op maligniteit

• > bac per gezichtsveld of > 5 leukocyten per gezichtsveld

• onderscheid maken tussen nefrologische oorzaak (voor nefron) of urologische oorzaak (na nefron)

glomulaire oorsprong erytrocyten

• bij glom oorsprong van ery in urine passeren ery de glom en tub → raken vervormd tot dysmorfe ery komt door schade aan glom door bv → IgA nefropathie, lupus nefritis, vasculitis, DM nefropathie en postinfectieuze glomerulonefritis

• die dysmorfe ery’s kunnen samenklonteren → ery cilinders

  • zie je vaak bij actieve inflamma nierziekten zoals → glomerulonefritis, ANCA vasculitis en snel prog GN

  • als je cilinders ziet → bewijs dat bloeding uit de nier zelf komt

urologische oorsprong ery

• bij uro oorsprong van ery in urine is er bloed na nefron → dus in ureter, blaas of urethra

• ery blijven hierdoor normaal van vorm = isomorfe ery

• komt voor bij urineweginfecties, nierstenen, blaas/nier ca en benige prostaathyperplasie

oorzaken proteinurie - 3

• overflow lichte ketens (Kahler)

• tubulair

• glomerulair

overflow lichte ketens (Kahler) - 3

• probleem is prerenaal

• er is teveel aan bloedaanvoer met extreem veel eiwit erin

• tubuli kunnen deze eiwitten niet goed terugresorberen → eiwitten overstromen

tubulair proteinurie - 3

• onderverdeeld in intersitiele nefritis en acute tubulusnecrose

• int nefritis → veroorzaakt door ontsteking van tubuli en interstitium of door NSAID/AB

• acute tubulusnecrose → veroorzaakt door ischemie of toxiciteit van med, tubuluscellen worden dan beschadigd → verlies van eiwitreabsorptie

glomerulaire proteinurie - 3

• kan nefrotisch of niet-nefrotisch zijn

• niet nefrotisch → vaak ook hematurie bij, IgA nefropathie, posinf GN, ANCA vasc en lichte vormen van DM nefropathie

• nefrotisch sd vaak gekenmerkt door eiwit lekkage met zwellingen

  • pri oorzaak → minimal change disease of membraneuze nefropathie

  • sec oorzaak → dia nefropathie of lupus nef (dia nef kan nefro of niet nefro presenteren)

glomerulaire ziekten onderscheiden → nefritisch vs nefrotisch

• glom ziekten geven bijna altijd hematurie + proteinurie

• nefritisch dominant → veel hematurie en minder proteinurie (bv IgA nef)

• nefrotisch dominant → veel proteinurie en minder hematurie (bv DM nef)

• gemengd beeld → beide evenveel (glomnefritis = bv lupus/vasc)

mate van albumine

• normale uitscheiding van eiwitten → < 100 mg pd (max 30 mg albu)

  • ook bevat urine normaal 30-50 mg Tamm-Horsfall eiwit = tubulair eiw

• mate van albuminurie wordt geclass op basis van albu/creatinine ratio = ACR

  • normaal ACR < 3 mg/mmol

  • micro albu → ACR 3-30 mg/mmol, albu 30-300 mg

  • macro albu = proteinurie → ACR > 30 mg/mmol, albumine > 300 mg

3 lagen van de glomerulaire barriere

• glycocalyx → suikerlaag op endotheel is 1e barriere tegen albu verlies

  • beschermt ook het opp tegen ontstekingscellen

  • verlies hiervan → hogere permeabiliteit eiw → albuminurie

  • ziet er harig uit

• podocyten → vormen met hun uitlopers (foot processes) een sleutelstruc in filtratie

  • bij beschadiging raken deze processen vervlakt → foot process effacement + proteinurie

• glom basaalmembraan (GBM) → laatste selectieve barriere tegen eiwitverlies

genetische oorzaken van proteinurie

• mutaties in podocyt eiw → NPHS1 (nefrine) of NPHS2 (podocine)

• deze kunnen leiden tot het congenitaal nefrotisch sd

• vooral bij kinderen te merken aan vroef optredende proteinurie

diabetische nefropathie

pathofysiologie

• verlies glycocalyx door ontstekingscellen door obesitas

• podocytverlies/detachment

• mesangiale expansie

• hyperfiltratie door hogere glom druk

natuurlijk beloop

• eerst micro albu (rev) + GFR hoog → later macro albu (oa door structuur veraqnderingen) → GFR daling

• hoge prev → > 50% na 20j DM

• mortaliteit prof stijging bij toenemende albuminurie

behandelen van (diabetische) proteinurie - 3 middelen

• ACE remmers/ARBs → blokkeren RAAS → verlagen intraglom druk + albuminurie

• SGLT-2 remmers → remmen terugresorptie van Na en gluc → reductie proteinurie, ook geen diabetes (herstelt glom hyperfiltratie)

• GLP1-agonisten → remt snelheid maagontlediging → gluc en gewichtsreductie

macroscopische hematurie

• je kan bloed in urine met ogen zien → dat bloed kun je dan centrifugeren

• dan krijg je sediment en daarop supernatant → als supernatant helder is = hematurie

• als supernatant rood is → dispstick doen om te controleren of er heem in zit

• als dipstick - is → dan is supernatant verkleurd door kleurstof (voeding/med)

• bij + dipstick → onderzoeken of het myoglob is of Hb → kijken naar plasma

  • heldere plasma = myoglob → spierverval (rhabdo/intensieve inspanning)

  • rode plasma = hemoglob

microscopische hematurie

• vaak is urine niet verkleurd en is de hematurie subtiele

• dan moet je wel contaminatie door bv menstruatie uitsluiten

• ook infectie uitsluiten

• vaak paar keer de test herhalen, want normale urine kan tot 10000 rode bloedcellen/ml bevatten → maar meestal onschuldig dit

• maar als je vaker hematurie vindt bij iemand die > 50j → vervolgonderzoek

oorzaken van hematurie

• non-glomulaire oorzaken onder de 50j → vaak onschuldig

  • hoge urinewegen → steenlijden, pyelonefritis en polycystic kidney disease (PKD)

  • lage urinewegen → cystitis, prostatitis en urethritis

• non-glomulaire oorzaken boven de 50j → blaas- en niercelkanker

  • autosomal dominant polycystic kidney dis (ADPKD) kan ook

autosomal dominant polycystic kidney dis (ADPKD)

• dan zie je veelal cysten in zowel nieren als lever

  • maar ook gepaard met cerebrale aneurysmata, hartklepafwijkingen, diverticulose

• vaak met flankpijn, hematurie of abdominale zwelling/massa

• hypertensie op jonge leeftijd

• vergrote palpabele nieren

• positieve fam anamnese

• prog nierfunctiestoornis

hematurie differentiatie glom vs extra-glom

• kleur macro

• proteinurie

• stolsels

• RBC casts/cilinders

• RBC morfologie

glomerulair vs extra-glom

kleur → rood/roest (cola) — rood/roze

protein → mogelijk > 500 mg/dag — afwezig of < 500 mg/dag

stolsels → afwezig — mog aanwezig

RBC casts/cilinders → mog aanwezig — afwezig

RBC morfologie → dysmorfie — normaal

acanthocyten = Mickey Mouse cellen → glomerulaire bloeding

glomerulaire hematurie na infecties

• IgA nefropathie

  • vaakst

  • terugkerende episodes van hematuria die 1-3d komen na BLWI

  • urine teurg naar normaal binnen paar dagen, micro kan langer aanhouden

• post-streptokokken glomnef

  • treedt typisch op 2 weken na BLWI of 3w na huidinfectie

  • vaak B-hemolytic streptococci group A

  • kinderen onder 7j → want ze krijgen geen AB

• non spec mesangiale prolif glomnef

  • binnen paar maanden over

persisterende geisoleerde (glom) hematurie

• onder 50j → meestal IgA nef, dunne BM ziekte/thin basement mem disease, ALpor sd en andere oorzaken

• boven 50j → vooral IgA nef en Alport sd

primaire IgA nefropathie / Berger’s disease

• komt het vaakst voor

• 40-50% hematurie

• typisch <3-5d na een BLWI → synpharyngitic hematuria

• 30-40% asymp / micro hematurie

• nier biopt voor def diagnose → glom mesangial IgA stain op immunofluorscence

  • IgA zit trapped in mesangium

  • diffuse mesangial cell proliferation and matrix expansion

• systemische variant → Henoch Schonplein Purpura = rode vlekjes op handen en voeten

hints voor Alport sd

• familiges met nierfalen en soms doofheid

• maar je ziet ook afwijkingen in ooglens

• probleem in type IV collageen

thin basement membrane nefropahty = TBMN

• erfelijk → maar geen nierfalen in familie

• kan aangetoond worden dmv licht microscopie

• komt nog best vaak voor → 5-9%

• goede prognose, maar geen spec behandeling → niet altijd benigne

• veel mensen hebben mutaties → COL4A3/4 → dragers Alport

aanhoudende, geisoleerde (glom) hematurie

• IgA nef, TBMN en Alport ad

• episoden van massale hematurie + neg famges → IgA nef

• aanhoudende micro hematurie, maar geen nierfalen in fam → TBMN

• famges met nierdalen en soms doofheid → Alport sd

auto-immuun nierziekten

• Goodpasture sd → antilichamen tegen IV collageen als onderdeel van GBM

• systemtische lupus erythematosus (SLE) → vorming van immuuncomplexen met deposite onder endotheel

• Wgener’s granulomatosis = GPA = ANCA vas → antistoffen tegen neutrofiele proteinase 3 leidend tot nefritis

  • er is teken van complementactivatie, maar niet van antistoffen → daarom noem je het een pauci immuunziekte

antilichaam

• 2 zware en 2 lichte ketens → verbonden door zwavelbruggen

• Fab gedeelte → herkent Ag = uniek voor elke Ag en voor elke ziekte dus

• Fc → constante gedeelte van Ab en belangrijk voor effector functie

  • hiermee kunnen neutrofielen direct via Fc receptoren activatie van cel geven + complement acti

  • dit is de Ig

complementen systeem

• 3 vers manieren om te initeren

  • klassieke → C1q mol

  • lectine → MBL (C2 en C4 belangrijk)

  • alternatieve pw → direct geacti (C3 extra geactiveerd/loop)

• klassiek → IgG en IgM

• activatie van C3 → klieving

  • C3b → opsonisatie pathogenen

  • C3a → chemo-attractie en vasodilatie

• acti C5 → C6-C9 → MAC

• C3b vormt op bac opp → lyse bac door MAC → C3a en C5a trekken neutro’s aan

soorten kleuringen

• HE

  • celkernen → blauw

  • cytoplasma + collageen bw → roze

  • ernstige ontsteking → veel blauwe celkernen te zien

• PAS → lijkt op HE

  • je ziet ook kapsel van Bowman mooi aankleuren

• zilverkleuring

  • capilaire wand → scherp zwart randje

  • in de capi kun je de RBC’s zien → zo kun je zien of ontsteking in of uit capi zit

  • podocyten en mesangium kun je ook hiermee onderscheiden

membraneuze nefropathie kenmerken

• diffuse verdikking van capi wand

• geen of milde hypercellulariteit

• spikes op zilverkleurig prep (PAS)

• nefrotisch sd

• oorzaak → auto-antilichamen tegen fosfolipase A2 rec

IgA nefropathie / berger kenmerken

• mesangiale hypercellulariteit

• mesangiale matrixuitbreiding

• soms segmentale sclerose

• recurrente macro hematurie vaak na BLWI

• oorzaak → IgA depositie in mesangium

proliferatieve glom nef (diffuus) kenmerken

• diffuse endo en extra cap hypercell

• neutrofielen en soms exudaten

• karyorrhexis en fibrinoide necrose mogelijk

• nefritisch sd → hematurie, proteinurie, hypertensie, nierfunctiestoornis

• oorzaak → postinfec, SLE, vasculitis

geel = mesangium → geeft steun aan glom + zorgt dat ie open blijft staan

wat is full house en waarop duidt dat

• full house = wanneer je IgG, IgA, IgM, C3c, C1q, kappa en lamda markers allemaal positief zijn

• wijst op lupus nefritis

kapsel van Bowman - opbouw en functie

1. gefenestreerd endotheel → laat water en kleine moleculen door, houdt bloedcellen tegen

2. GBM → selectief filter die eiwitten tegenhoudt op basis van grootte en lading

3. podocyt → pedicles/voetjes vormen spleetdiafragma’s met filtratiespleten

4. ruimte van Bowman → ontvangt ultrafiltraat = pri urine

5. mesangiale cel → ondersteun glom, reguleert doorbloeding en fagocytose

atypische hemolytische uremische syndroom = aHUS

• hierbij bevinden zich deficienties in de factoren voor de amplificatie loop regulatie van de alt route

• komt niet vaak voor, kan dramatisch beloop hebben

• aHUS is vorm die geinitieerd wordt door gen mutaties in factor H of mem gebonden rec

• vooral bij kinderen

• wordt gekarakteriseerd door trombotische microangiopathie → stolling in niercapillairen

• het is een hemolytische anemie en trombocytopenie die gepaard gaat met acuut nierfalen door directe schade aan endotheel

SLE

• systemische auto-immuunziekte

• gekarakteriseerd door genetisch doorbreken van de tolerantie voor meerdere auto-antigenen → waardoor antilichamen ontstaan, waaronder antiDNA

  • het zijn vooral nucleaire antilichamen

  • al lang aanwezig voor diagnose

• er is vorming van immuuncomplexen → volledige complement activatie waardoor je niks van C in bloed ziet (alles in nieren verbruikt)

  • full house

• vooral bij jongen vrouwen

• nefritis is onderdeel ervan → maar ook hartklachten, gewrichtsklachten en vlinder exantheem

wat zie je in biopten bij IgA nefropathie

• mesangiale depositie van vooral IgA1 (IgG en C1q zie je nauwelijks)

• je ziet wel C3 en C4d

  • C4d is acti product van C4 dat zich tussen C1q en C3 bevindt

  • C4 wordt gekliefd in lectine pw

  • C3 kan via alt pw direct geacti worden

  • IgA kan klassieke pw niet activeren → geen interactie met C1q dus

membraneuze nefropathie = MN

• voorbeeld van een pauci immuunziekte

• auto Ag → depositie van C3 → complement activatie

• leidt tot nefrotisch sd met zeer karkteristiek → zeer hoge proteinurie

  • dit noem je ook wel non-selectieve proteinurie → albu + grotere plasma eiw gaan verloren

• kan sprake zijn van depositie van kleine immuuncomplexen

• maar er is met name herkenning van Ag → C acti

• antistoffen zijn gericht op PLA2 rec en zijn van type IgG4 (activeert niet klassieke route)

transplantatie en complementen systeem

• humorale afstoting en wanneer donor en ontvanger bloedgroep niet compatibel zijn → activatie C

• beide activeren klassieke route

• humorale → depositie C4d

• peritubulaire capi kleuren aan voor C4d dan

therapie auto immuun ziekten voor nieren - 3

• remmen of wegvangen van B cel als begin van cascade

  • kan voor SLE met rituximab → CD20 op B cellen, aanvoer B cel wegvangen

• wegwangen van antilichamen

  • aspecifiek → plasmaferese via hoogmoleculaire componenten

  • Ag-specifiek → immuunabsorptie

• remmen van effectorfunctie → kan op C niveau waarbij C geremd wordt, zoals eculizumab → vangt C5 weg

  • of C1 inhibitor

nefritisch sd vs nefrotisch sd

• nefritisch → hematurie, hypertensie, leukocyturie

• nefrotisch → proteinurie, oedeem

normale glom vs afwijkende glom op zilver kleuring

• normaal

  • basaalmembraan is dun en regelmatig

  • capillaire lissen zijn open

  • mesangium is normaal

• afwijkende

  • BM is verdikt en onregelmatig

  • capillaire lissen zijn vervormd of gesloten

  • mesangium is proliferatief

• immunofluor kleuring voor IgG → die complexen volgen patroon van BM

  • ook valt het op dat het beeld dan vrij onregelmaitg is → past bij membraneuze glomerulopathie

  • ook kan je spikes zien tussen podocyten en endotheel = nieuwvorming van BM → ook hint voor MG

crescentische glomerulonefritis

• structuur glom in biopt bijna niet meer te herkennen

• in niertubuli → RBC door gaten in cap gelekt → erytrocyturie

• fibrine dat vanuit de capi in kapsel komt veroorzaakt → fibrinoide necrose

  • de cap wand is kapot en in elkaar gezakt

• in cap bevinden zich veel immuuncellen, maar ook veel neutro’s buiten de capi → gerangschikt in een halvemaanvorm = crescent

• bij deze cres glomerulonefritis → komt alles wat normaal in bloedvat zit daarbuiten terecht en uitgescheiden via urine

• is dus ernstige vasculitis → snelle achteruitgang nierfunctie

ontstaan van crescentische glomerulonefritis

• ruptuur van capi wand → endotheel en podocytenlaag raken beschadigd

• dan is er een reactie van parietaal epitheel en podocuten → crescent ontstaat

• dan zijn er 2 opties

  • littekenvorming = cresecent

  • herstel → alleen als ontstekingsproces geremd wordt, geen herstel = snel eindstadium nierfalen

anti-glomerulaire basaalmembraan glomerulonefritis

• je ziet bij immunofluor weer IgG → maar nu is beeld niet onregelmatig, maar de complexen zitten juist in een strakke lijn die de contour van BM volgt

• dus het is een ziekte die duidelijk gericht is tegen de bM

• hierbij zijn antistoffen gericht tegen collageen type 4 (zit in BM)

• maar type 4 zit ook in de long → als daar antistoffen tegen zijn = Goodpasture

• je kunt op de kleuring BM goed volgen, behalve waar crescent dus zit

• stel je ziet IgG1 en kappa → B cel lymfoom

tubulo intersitiele nefritis clues om ze te onderscheiden

• bij deze problemen zie je geen eiwitten of RBCs in de urine

• Sjorgen of lupus → immuundepositie in tubuli

  • granulaire depositie die zowel het kapsel van Bowman volgt als de randen van de tubuli

  • geen reactie in glom, maar wel in tubulo intersitiium

• sarcoidose, tuberculose en toxische rea’s → granuloom

  • is klompje cellen

  • sarcoidose → naakte granulomen = met maar 1 type cel en weinig andere ontstekingscellen

• type 1 overgevoeligheids rea → eosinofiele granulocyten

• soms kun je virus vinden → polyomavirus (vaak bij transplantatiept)

minimal change nefropathie (MCN)

• bij een kind met nefrotisch sd is er sprake van MCN tot het tegendeel is ebwezen → je behandeld meteen

• zeldzaam, nieren zijn lek en eiw gaan lang glom → verlaten lichaam in grote hoeveelheden

• vaak rond 4-8j

• oedeem in ogen en enkels + massaal eiw verlies = typisch klinsch beeld

• kenmerkend → creatinineklaring blijft normaal, serum albu laag, hoge serum cholesterol

  • hoge chol → lever compensatie om lage eiw tegen te gaan

  • je noemt het vaak selectieve proteinurie → vooral kleine eiw verloren

• geen biopsie nodig → behandelen met prednison, evt ACE remmer, zoutbeperking en diuretica bij erge oedeem