Vroegtijdige interventie: prematuren

neonaten

baby’s tot 28 dagen na de geboorte

Neonatale (intensieve ) zorgen voor:

• prematuren/te laag geboortegewicht

• perinatale complicaties

• ernstig aangeboren afwijkingen

Indeling vroeggeboorte/prematuriteit

• <28w: extreem prematuur

• 28-31w: zeer prematuur

• 32-34w: matig prematuur (mild)

• 34-37 weken: laat prematuur

• ‗ 37 w: term geboren

gemiddelde zwangerschapsduur: 37-42w

Prevalentie vroeggeboorte

• 1/10 is te vroeg geboren

• percentage is in geen enkele regio veranderd het afgelopen decennium

• 1/10 overlijdt in hoge inkomstlanden

• 9/10 overlijdt in lage inkomstlandne

Indeling op basis van geboortegewicht

• <1000g: extreem laag geboortegewicht

• 1000-1499g: zeer laag geboortegewicht

• 1500-2499g: laag geboortegewicht

• ‗: 2500g = normaal geboortegewicht

Dysmaturiteit

Geboortegewicht te laag voor zwangerschapsduur

• -2SD

• <1500g

Impact van vroeggeboorte

• immature systemen en organen moeten overleven buiten de baarmoeder

• nieuwe uitdagingen

  • temperatuurregulatie

  • ademhaling

  • voeding

  • stresstolerantie en zelfregulatie

  • houding en beweging

Nieuwe uitdagingen: houding en beweging

• onvoldoende fysiologische flexie

• predominante extensie

• zwaartekracht

• minder bewegingservaring

NIDCAP

= newborn individualized developmental care and assessment program

• gebaseerd op de synactieve theorie van neuro-gedragswetenschappen en ontwikkeling

• 4 systemen → synactief = samen in actie

4 systemen van NIDCAP (SAAM)

• state

• aandacht/interactie

• autonoom

• motorisch

Individuele aanbevelingen voor zorg en ouders

• interactie vs. disruptie

• = zorg met de baby vs zorg aan de baby

• => verminderen van stress en promoten van fysiologische stabiliteit, adaptieve reacties en georganiseerd gedrag

• integriteit van het zenuwstelsel en zelf/co-regulatie bevorderen

Verwijderingsgedrag

• onregelmatige ademhaling

• bleke/rode kleur

• armen in de lucht, spreiden van de vingers

• overstrekken van de romp

• repetitief gapen, niezen, hikken, zuchten, kokhalzen

• klaaglijke geluiden

• ogen sluiten, blik afwenden

Toenaderingsgedrag

• rustige AH

• roze kleur

• flexie romp, armen, benen

• handen bij gezicht

• zuigen op speen

• kijken en volgen

• expressieve gezichtsuitdrukking

Evidence NIDCAP

• verminderde duur van nood aan zuurstof en/of mechanische ventilatie

• snellere gewichtstoename

• verminderde hospitalisatieduur

• betere motorische en cognitieve ontwikkeling

• verbeterd welbevinden van de ouders

Skin to skin scare

• deel van de standard of care

• positieve effecten

  • temperatuurregulatie

  • positieve invloed op BV

  • fysiologische stabiliteit

  • ouder-kind hechting

  • verlagen mortaliteit verbeteren ontwikkelingsuitkomst

Rol van de kiné: positiionering en handling

• interactie met ouders, verpleging

• aanpassen aan noden en evolutie

Stel geen positionering toegepast

• hypotone houding

• hyperextensie

• voorkeurshouding

  • w-position

  • m-position

  • asymmetrie hoofd

• verstoorde AH/vertering

Positionering: buiklig, ruglig of zijn

• flexie houding

• laterale rompsteun

• middellijn organisatie

• alignement

• schouder protractie

• hand-mond contact

• begrenzing (maar niet te strak)

• regulatie

• wisselhouding

  • geïntegreerd in zorg

Handling

visueel en sensorieel contact, bewegingservaring

→ aanpassen aan lft kind

Impact van vroeggeboorte

• korte termijn

  • hersenontwikkeling

  • respiratoire complicaties

  • andere

• lange termijn

  • ontwikkelingsuitkomsten

Impact van vroeggeboorte op de hersenontwikkeling

• hersenen zijn al ontwikkeld, maar moet nog verfijnd worden

• fontanel is nog best wijd

  • met echo blik op hersenen achter oor

• MRI: als er vermoeden is van letsel

• fverhoogde kwetsbaarheid voor hersenschade

• risico neemt toe met dalende geboorteleeftijd: immaturiteit, ischemie, inflammatie

• algemeen

  • kleinere hersenvollumes

  • dysmaturiteit

  • veranderde wittestof connectiviteit

  • vertraagde myelinisatie

Witte stof letsels

• focale cystische necrose of cystische PVL

• focale microscopische necrose → puncted white matter of niet-cystische PVL

• diffuse non-nectrotische letsels

Hersenletsel: PVL

= periventriculaire leukomalacie = witte stof schade rond de laterale ventrikels

• Post-menstuele leeftijd: 23-32 w, met piek op 28w

Graden

• graad 1: voorbijgaande echodensiteiten >7 dagen

• Graag 2: kleine, gelocaliseerde cysten

• graad 3: uitgebreide cysten

• graag 4: uitgebreide subcorticale cysten

Hersenletsel: IVH

= intraventriculaire hemorragie

= bloeding in de germinale matrix en ventrikels vnl in prematuren PML<33w

• ruptuur van vaatwand owv bloeddrukschommelingen

graden

• graad 1: enkel germinale matrix

• graad 2 <50%

• graad 3: >50%

• Graad 4: heel ventrikel ingenomen aka infarct

Hersenletsel: parasagittale schade

= ischemische schade in het hersengebied tussen de 3 grote hersenarteriën

• term geboren kinderen

• langdurige asfyxie

  • => hypoxische ischemische encefalophatie (HIE)

Hersenletsel: neonatale stroke

• tgv bloedflow restrictie, bloedklonters, birth stress, gezondheidsfactoren

• kindje met hemiplegie → vragen naar oz met stollingsfactoren

Korte termijn complicaties

• respiratoire complicaties

• retinopathie

• NEC

• hyperbilirubinemie

Respiratoire complicaties

• respiratory distress syndrome/hyaliene membraanziekte

• bronchopulmonaire dysplasie (BPD)/ chronische longziekte

Respiratoire complicaties: respiratory distress syndrome /hyaliene membraanziekte

• longblaasjes ontplooien niet goed door te kort aan surfactant

• verstoorde uitwisseling O2-CO2

• komt vaker voor bij kortere zwangerschapsduur

• ademhalingsproblemen zoals apnea

• snelle, oppervlakkige ademhaling

• retracties: intrekken van borstkas

• neusvleugelen

• kreunen

• kleurveranderingen

• vocht ophouden

Respiratoire complicaties: bronchopulmonaire dysplasie (BPD) / chronische longziekte

• kunstmatige ventilatie → hoge drukken

• schade onrijpe alveoli door (langdurig) O2 toediening

• infectie, inflammatie

• longoedeem

Retinopathie

• rond a terme leeftijd: randen netvlies bevloeit

  • prematuur netvlies wordt niet voorzien van bloed en O2

• O2-tekort leidt tot nieuwe bloedvaten

  • bloedvaten van slechte kwaliteit

  • netvliesbloeding

  • gedeeltelijke netvliesloslating

• behandeling: cryo- of lasertherapie

Kortetermijncomplicaties: NEC

= necrotiserende enterocolitis

= acute inflammatoire aandoening van het darmstelsel

• verminderde bloedtoevoer → darmcellen sterven af

• darmwand kan doorbreken of permeabel worden → levensbedreigend

Kortetermijncomplicaties: hyperbilirubinemie

= te veel bilirubine in het bloed

• bilirubine = afbraakproduct van hemoglobine, proces van afbraak gebeurt in levere

• oorzaak: immature leverfunctie of te hoge concentratie rode bloedcellen

Kortetermijncomplicaties: hyperbilirubinemie, kernicterus

• kernicterus = neerslaan bilirubine in de hersenen

• behandeling: fototherapie of medicatie

Langetermijncomplicaties: cerebrale parese

• algemene CP prevalentie: 0.15% - 0.35%

• CP prevalantie pretermen: 6-8%

  • risico neemt exponentieel toe met afnemende PML, bijna 50x hoger indien PML < 28 weeks

CP: prevalentieparadox

• in CP-populatie: meer a terme baby’s

• maar als je kind preterm is => meer kans op CP

CP: vroegtijdige detectie

• op basis van beeldvorming, neurologisch onderzoek en ontwikkelingsopvolging

• Kan zeer nauwkeurig gesteld worden voor de leeftijd van 6 maanden

Hammersmith infant neurological examination

= eenvoudig, gestandaardiseerd klinisch neurologisch onderzoek voor baby’s van 2 tot 24 maanden

5 secties

• functie craniale zenuwen

• houding

• kwaliteit en kwantiteit van bewegingen

• spiertonus

• reflexen en reacties

items mogen door elkaar worden afgenomen

Score hammersmith

• elk item gescoord op 0-3 schaal

• maximum globale score =78

• predictieve validiteit

  • globale score <57 op 3 maanden: 96% predictief voor CP

  • optimale scores/cut-off schores om CP te voorspellen

    • score <73: hooog-risico CP

    • score <40: abnormale outcome (meestal CP)

Motorische ontwikkelingsuitkomsten

• motorische ontwikkelingsvertraging tot 2 jaar: 20.6%

  • mild 18% vs matig-ernstig 8.6%

• motorische problemen bij kleuters: 36%

• 3 tot 10 keer meer risico op DCD

Op wat hebben prematuren verhoogd risico?

• groei- en eetproblemen

• problemen met cognitie en executieve functies

• leerproblemen - academische achievements

• taalproblemen

• visuele stoornissen

• gedrags- en psychiatrische problemen

Window of opportunity

= kritische periode tijdens de eerste 1000 dagen

• hersenen zijn nog plastisch

Nationaal follow-up programma voor prematuren

• groep 1: PML <31 weken en/of GG <1500g

• groep 2: PML 31-32 weken en GG >1500g

Nationaal follow-up programma voor prematuren: groep 1

• bilna A: tussen 3 en 6 maanden gecorrigeerde leeftijd

• Bilan b: 9-13 m GL

• Bilan c: 22-25m GL

• Bilan 😩 4.5-5.5 jaar

Nationaal follow-up programma voor prematuren: groep 2

• Bilan A, b, of c: 1 evaluatie voor 25 maanden GL

• Bilan D: 1 evaluatie tussen 4.5 en 5.5j

Extra aandacht bij kind & gezin consultaties

• 12 w en 6m: zowel arts als vpk

• 13m: extra consult bij de arts

Ontwikkelingsstimulatie door kiné

• extensiegedrag

• asymmetrie en voorkeurshouding

• hypotonie tijdens rust, hypertonie tijdens activiteiten

• gebrek aan bewegingservaring

• moeite om bewegingen af te remmen en (zelf-organisatie)

Rol van de kinesitherapeut

• motorische ontwikkelingsstimulatie

• oudereducatie en begeleiding

• doorverwijzing indien nodig