esame obiettivo del capo, collo e torace

Di cosa si avvale l’esame obiettivo del capo? Artrite temporale.

L'esame del capo si avvale principalmente di ispezione e palpazione. Segue un ordine preciso: cranio, cuoio capelluto, capelli, e infine il viso (occhi, bocca, naso, orecchie).

È fondamentale conoscere l'anatomia delle ossa sottostanti e di strutture come le ghiandole salivari maggiori e l'arteria temporale.

• Arterite temporale (di Horton o a cellule giganti): Processo infiammatorio delle arterie di medio/grosso calibro, in particolare i rami della carotide (es. arteria temporale, che appare evidente, dolente e dilatata). È una malattia sistemica. Il rischio maggiore è il coinvolgimento dell'arteria centrale della retina, che richiede diagnosi e terapia tempestive per scongiurare la cecità mono o bilaterale.

Cranio cosa valutare

1. Dimensioni del capo

Si valuta la circonferenza cranica con un metro a nastro (dalla glabella all'opistocranio).

• Microcefalia: Circonferenza < 40 cm (nell'adulto). Può associarsi ad alterato sviluppo cerebrale e ritardi psichici. Cause: genetica, esposizione a radiazioni (es. Nagasaki) nei primi anni/vita intrauterina, infezioni materne (virus ZIKA).

• Macrocefalia: Circonferenza > 60 cm. Cause: patologie genetiche, idrocefalo (prima infanzia), morbo di Paget (adulto), o eccesso di ormone GH prima della saldatura delle cartilagini (se avviene dopo, si ha acromegalia, con accrescimento anomalo in larghezza).

2. Alterazioni della forma

• Brachicefalia: Cranio tondeggiante (riduzione diametro antero-posteriore).

• Dolicocefalia: Cranio allungato.

• Oxicefalia: Forma a cono.

• Platicefalia: Vertice appiattito.

• Scafocefalia: Forma a carena di nave.

• Turricefalia: Sviluppo prevalente in altezza (spesso per alterazioni dei geni dell'emoglobina).

• Cranio natiforme: Bozze parietali molto sviluppate e separate (espressione di rachitismo).

• Fronte olimpica: Sviluppo delle bozze frontali (rachitismo, carenza di vitamina D).

• Asimmetrie: Derivano da anomalie di sviluppo, traumi, infiammazioni od ossee o neoplasie.

Palpazione del cranio

Serve a rilevare alterazioni nella continuità delle ossa della volta cranica. In ambito pediatrico verifica la saldatura fisiologica delle suture.

• Craniosinostosi: Chiusura precoce di una o più suture craniche, che porta ad alterazioni morfologiche (es. cresta metopica).

Capelli e cuoio capelluto

Capelli

Si valutano quantità, distribuzione e perdite.

• Perdita (Effluvio): Può essere un'alopecia fisiologica, da Lupus erythematosus discoide, o androgenica.

• Caratteristiche: Setolosi (ipotiroidismo), ruvidi/secchi (mixedema), sottili (ipertiroidismo).

• Lesioni da infezioni/infestazioni: Micofita (tigna) o pediculosi (pidocchi). Le lendini (uova) sono ovali, biancastre e tenacemente aderenti al capello (differenza con la forfora).

Cuoio capelluto

• Si ricercano lesioni edematose, zone di desquamazione (dermatite seborroica, psoriasi).

• Tumefazioni cutanee (es. cisti sebacee).

• Si valuta se il cuoio capelluto scorre normalmente sui piani sottostanti (possibili alterazioni nei traumi).

Viso come si definisce una facies normale e cosa si va a ricercare?

Una facies normale si definisce composita. Si ricercano alterazioni cutanee (es. eritema a farfalla nel LES), del colorito (pallore, cianosi, ittero) e della simmetria (dismorfismi, processi espansivi, alterazioni muscolari).

Occhi (patologie e valutazioni di tutte le varie componenti)

Occhi

• Sopracciglia: Assenti nell'alopecia universale. La perdita del terzo esterno suggerisce ipotiroidismo.

• Palpebre: Sede lassa, incline all'edema (allergie, flogosi, alterazioni della pressione idrostatica, ritenzione idrica, ipoproteinemia come nella sindrome nefrosica o mixedema, angioedema).

• Ptosi palpebrale: Abbassamento della palpebra superiore. Cause: Miastenia gravis, lesione del nervo oculomotore (III), lesione dei nervi simpatici (sindrome di Horner), o ptosi senile (rilassamento tessuti).

• Retrazione della palpebra superiore: La sclera è visibile sopra l'iride, sguardo fisso, il soggetto sbatte meno le palpebre. La palpebra non segue fluidamente lo sguardo verso il basso. Frequente nell'ipertiroidismo (accentua/simula l'esoftalmo).

• Ectropion / Entropion: Da lassità nei soggetti anziani. Ectropion (eversione all'esterno), Entropion (introflessione, le ciglia sfregano sulla cornea).

• Xantelasma: Placche giallastre cutanee, settore nasale. Spesso associate a ipercolesterolemia.

• Congiuntiva e sclere: Si abbassa la palpebra inferiore mentre il paziente guarda in alto.

• Colorito: Pallore (anemia), arrossamento/chemosi (congiuntivite), ittero, colorito bluastro (osteogenesis imperfecta). L'arrossamento può essere diffuso o localizzato (emorragie sottocongiuntivali).

• Umidificazione: Opacità/ridotta lacrimazione (xeroftalmia) si riscontra nella Sindrome di Sjogren (autoimmune) o in post-menopausa (sindrome sicca). Al contrario, un eccesso di secrezione è detto epifora.

• Cornea: Gerontoxon (accumulo di lipidi negli anziani), Anello di Kayser-Fleischer (accumulo di rame, Malattia di Wilson).

• Pupilla: Si valuta il diametro in rapporto alla luce. Miosi (ridotto), Midriasi (dilatato). Il confronto bilaterale determina se il paziente è isocorico o anisocorico.

• Globo oculare nel suo complesso:

• Esoftalmo: Protrusione. Può essere bilaterale (Morbo di Graves) o monolaterale (linfomi, leucemie, aneurismi, trombosi, ascessi).

• Enoftalmo: Infossamento. Presente in denutrizione o Sindrome di Bernard-Horner.

• Tensione endoculare: Valutata con tonometria digitale (aumentata nel glaucoma, ridotta nella disidratazione).

• Ipertelorismo: Eccessiva distanza tra i globi oculari.

Manovre neurologiche occhio

Manovre neurologiche per gli occhi

1. Reazione alla luce: separare con la mano i due occhi e poi illuminare e vedere se si genera la miosi sia nell'occhio illuminato (diretta) sia nel controlaterale (consensuale).

2. Avvicinamento/Divergenza: Seguendo il dito verso il naso si ha convergenza, miosi e accomodazione del cristallino (messa a fuoco).

3. Motilità muscoli estrinseci: Seguendo il dito in 6 direzioni si evidenziano paralisi, strabismo paralitico (provocato da paralisi muscoli extraoculari, deviazione che dipende dallo sguardo) o non paralitico/concomitante (squilibrio del tono della muscolatura, deviazione costante), esotropia (strabismo convergente) ed exotropia (divergente) e nistagmi (oscillazione ritmica per patologie cervelletto).

4. Campimetria manuale: Test di confronto faccia a faccia per scovare alterazioni del campo visivo (es. cecità monolaterale, emianopsia bitemporale da lesione del chiasma, emianopsia/quadrantanopsia omonima). Manovra in 8 direzioni dove l’esaminatore stende il braccio e avvicina l’oggetto lungo un piano, si segnala quando si vede l’oggetto (le alterazioni possono essere orizzontali o verticali).

Naso e seni paranasali

• Naso: Ispezione di cute e vestibolo alzando la punta del naso (polipi, deviazioni setto, ascessi). Alterazioni di forma: crollo della piramide, rinofima (ipertrofia cute). Si valuta la dolorabilità della punta con pressione col pollice.

• Seni paranasali: Si saggia la dolorabilità del seno frontale (punto di Ewing) e mascellare (forame infraorbitario) premendo con le dita. Dolore + febbre + rinorrea suggeriscono sinusite.

Labbra e cavità orale

• Labbra: Colore, turgore, tumefazioni, lesioni (herpes, ragadi, sifiloma, carcinomi, angioedema).

• Cavità orale: Si ispeziona con la lampadina. Si ricercano afte (molto dolenti), candidosi (mughetto, placche bianche asportabili, tipiche post-antibiotico/immunodeficienza), macchie pigmentate (Morbo di Addison), teleangectasie.

• Gengive e denti: Flogosi, sanguinamenti, retrazione. Per i denti: lassità, carie, anomalie di forma/posizione.

• Volta palatina: Forma e colore del palato duro. L'ugola bifida può indicare palatoschisi.

• Lingua: Si valuta colore, umidità, dimensioni (macroglossia).

• Liscia: senza papille per Deficit vitaminici (B2, PP, B12, B6) o di ferro.

• Ad aspetto peloso: Allungamento papille, scura, tipica post-terapia antibiotica.

• Scrotale (fissurata): Rischio infezioni per residui di cibo.

• A carta geografica: con chiazze rosse per Glossite benigna migratoria.

• Leucoplachia: Lesione precancerosa (macchie bianche tipo vernice secca). Sedi frequenti di carcinomi: base, margini, superficie inferiore.

• Funzionalità (Nervo Ipoglosso XII): Se paralizzato, la lingua protrusa devia verso il lato della lesione (accompagnata da atrofia e fascicolazioni).

• Bocca e Nervo Facciale (VII): Si valuta la rima buccale e si fa strizzare occhi/digrignare i denti.

• Paralisi periferica (Bell): Colpisce l'intero emivolto. Mancato corrugamento della fronte, lagoftalmo (occhio non si chiude), fenomeno di Bell (occhio devia in alto), rima orale obliqua.

• Paralisi centrale: Colpisce solo la parte inferiore del volto (fronte e chiusura occhio intatte).

• Faringe e Tonsille: Segni di infezione (faringotonsillite streptococcica con placche essudatizie, o difterite con pseudomembrane). Le tonsille possono ipertrofizzarsi causando problemi respiratori.

• Palato molle (Nervi Glossofaringeo IX e Vago X): Si fa dire "Ahh". In caso di paralisi, il palato sale asimmetricamente e l'ugola devia verso il lato sano.

Orecchie

• Padiglione: Si ricercano tofi gottosi (cristalli di acido urico), segno di Frank (solco sul lobo), cianosi. Una malattia rara ed espressione paraneoplastica è la policondrite ricorrente, che causa grave infiammazione del padiglione risparmiando però il lobo.

• Meato uditivo: Emorragie (fratture craniche), secrezioni, eczema, foruncolosi.

Sintesi delle tipologie patologiche in base alla facies

• Mitralica: Rosso cianotico su naso e zigomi.

• Policitemica: Colorito rosso acceso diffuso.

• Acromegalica (di Pulcinella): Aumento del GH post-saldatura metafisi.

• Lunare (Cushingoide): Da ipercorticosurrenalismo.

• Basedowiana: Ipertiroidismo.

• Ipotiroidea: Ipotiroidismo.

• Leonina: Lebbra.

• Tetanica: Spasmo dei muscoli mimici.

• Marfanoide: Volto allungato (Sindrome di Marfan).

• Cachettica: Tumori o grave denutrizione.

• Morbo di Addison: Iposurrenalismo.

• Adenoidea: Da ostruzione delle cavità nasali.

• Parkinsoniana: Amimica, inespressiva.

• Sclerodermica: Cute pergamencea, labbra sottili.

• Nefritica o nefrosica: Pallore ed edema ai tessuti molli (palpebre).

• Addominale (peritonitica/ippocratica): Lineamenti affilati, naso sottile, occhi fissi, cute pallida e sudata.

• A criceto o a scoiattolo: Tumefazione parotidea (Sjogren) o beta-talassemia (mascella espansa e piega epicantica).

• Emaciata: Denutrizione (volto assottigliato, zigomi sporgenti, color bronzino).

• Virile: Nelle donne, tratti somatici marcati, irsutismo e stempiatura.

Limiti anatomici e suddivisione del collo

Limiti Anatomici e Suddivisione

• Limite Superiore: Linea che segue il bordo della mandibola, il contorno della mastoide, la linea nucale superiore fino alla protuberanza occipitale esterna.

• Limite Inferiore: Linea che segue il bordo superiore del manubrio sternale, la clavicola e, passando per l'acromion, raggiunge l'apofisi spinosa della VII vertebra cervicale.

• Regioni (6 in totale): Sottomentoniera/Sopraioidea (pavimento bocca/lingua), Sottoioidea (tiroide), Sottomascellare (ghiandola salivare sottomandibolare), Sternocleidomastoidea/Carotidea (carotide e nervo frenico), Sopraclavicolare, Nucale.

• Triangoli del collo:

• Anteriore: delimitato da mandibola (alto), muscolo sternocleidomastoideo (SCOM) (lateralmente) e linea mediana (medialmente).

• Posteriore: delimitato da SCOM, trapezio e clavicola (in basso).

• Punti di repere: Cartilagine cricoide, cartilagine tiroide, ghiandola tiroide, osso ioide, trachea. Posteriormente i processi spinosi delle vertebre.

Esame obiettivo del collo

L'ispezione valuta forma (normalmente "cilindrica"), lunghezza e la presenza di alterazioni morfologiche (es. plica simmetrica nella Sindrome di Turner, collo corto nella Sindrome di Klippel-Feil, accumulo di grasso "gobba di bufalo" nel Morbo di Cushing).

• PRATICA CLINICA - Ispezione del Collo:

• Posizione: Paziente in piedi o seduto (a seconda della corporatura).

• Manovra: Fai eseguire l'iperestensione del collo. Questo evidenzia la parte anteriore e permette di notare tumefazioni (da descrivere per dimensioni, consistenza, mobilità, contorni, dolore).

• Cosa valutare: Continuità della cute, colorito (es. macchie vinose per angiomi), postura (es. torcicollo da spasmo dello SCOM). Valuta la motilità facendo compiere movimenti di flessione, estensione, rotazione e torsione (una rigidità nucale improvvisa fa sospettare irritazione meningea).

• PRATICA CLINICA - Palpazione Generale del Collo:

• Posizione: Paziente supino (per favorire il rilassamento muscolare) o seduto.

• Manovra: Fai flettere leggermente la testa del paziente dal lato che vuoi visitare per detendere i muscoli. La palpazione migliore è bimanuale: mettiti dietro al paziente seduto, appoggia i pollici sui processi spinosi delle vertebre e le mani sul collo. Esplora dall'alto verso il basso e poi risali, usando i profili mandibolare e clavicolare come riferimenti.

Vasi sanguigni e ghiandole salivari del collo

I vasi sono indici fondamentali della funzionalità cardiovascolare. Si valutano anche alterazioni visibili come la "danza delle carotidi" o la "danza delle giugulari" (pulsatilità anomala).

• Vene Giugulari: Valutare (con auscultazione) turgore e pulsazioni. Il turgore è indice di aumentata pressione venosa centrale (insufficienza cardiaca dx/sx).

• Nota Pratica: Il turgore può essere normale a paziente sdraiato, ma deve scomparire ponendo il busto inclinato a 45 gradi.

• Arterie Carotidi: Valutare polsi, pulsazioni e soffi. Se il polso carotideo è assente indica arresto cardiaco o grave compromissione della pompa cardiaca (es. fibrillazione ventricolare) -> richiede intervento medico immediato.

• Ghiandole Salivari (Parotidi): Da palpare per escludere infiammazioni (parotite batterica/virale), adenomi o patologie linfoproliferative.

• PRATICA CLINICA - Test di Saxon (per xerostomia):

1. Paziente a digiuno da qualche ora.

2. Fai masticare al paziente una spugnetta per circa 2 minuti.

3. Pesa la spugnetta prima e dopo: l'incremento di peso indica la quantità di saliva prodotta.

Sistema linfatico e patologie

Il sistema linfatico ha funzioni immunitarie, di drenaggio e di assorbimento dei grassi. I linfonodi fungono da filtri e barriere immunologiche.

• Linfedema: Malfunzionamento del drenaggio con accumulo di liquidi. A differenza dell'edema cardiovascolare, nel linfedema se si preme non si ha la fovea (il segno della fossetta), il colore è bluastro e la consistenza è dura (edema iperproteico). Le cause sono Primitive (difetto di sviluppo delle vie linfatiche) o Secondarie (ostruzioni da neoplasie, cicatrici chirurgiche, infezioni o lesioni). Progredisce in 3 stadi

• I Grado: Sensazione di pesantezza e crampi transitori. L'edema si riduce senza problemi.

• II Grado: Edema meno riducibile per accumulo di materiale proteico e cataboliti. Se non si ripristina la condizione, le sostanze ristagnano, si crea fibrosi e l'edema cronicizza diventando massivo.

• III Grado: Casi eccezionali (es. elefantiasi). Condizione irreversibile e non riducibile.

Linfoadenopatie

L'ingrossamento dei linfonodi (linfoadenopatia) può essere:

• Localizzata: Forme infettive acute/croniche, metastasi, linfomi.

• Generalizzata: Sintomo di malattie sistemiche (leucemia, linfoma, HIV, toxoplasmosi, connettiviti).

• Nota fisiologica: Nelle giovani donne i linfonodi sono più facilmente palpabili (non patologico). Nei bambini fino a 12 anni sono frequentemente visibili linfonodi cervicali fino a 1 cm (perfettamente normale; ci si allarma solo se continuano a crescere).

Durante l'anamnesi è cruciale capire:

1. In quanto tempo si è manifestata.

2. Se ci sono sintomi patologici associati (es. calo ponderale, sudorazione notturna, febbre).

3. Se ci sono state variazioni di volume.

4. Se c'è splenomegalia (milza ingrossata, palpabile; indica patologia virale sistemica o linfoadenopatia come leucemie/linfomi).

Mappa anatomica dei linfonodi e cause di ingrossamento

Linfonodi del Collo

I superficiali sono lungo la giugulare esterna. I profondi (circa 30) formano una catena lungo la vena giugulare interna, sotto il muscolo sternocleidomastoideo (SCOM).

• Profondi Superiori (sottosternomastoidei):

• Linfonodo "tonsillare": Sotto l'angolo della mandibola, drena la tonsilla. Si infiamma per processi flogistici di faringe o tonsilla palatina.

• Linfonodo "linguale": Presso la biforcazione carotidea. Si infiamma in caso di invasioni neoplastiche della lingua.

• Profondi Inferiori: Importantissimi per patologie polmonari o gastriche.

• Sopraclavicolari: Dietro l'inserzione clavicolare dello SCOM.

• A destra o bilaterali: Suggeriscono lesione polmonare o mediastinica (es. esofagea).

• A sinistra (Linfonodo di Virchow-Troisier): Una metastasi isolata qui suggerisce provenienza da stomaco, colecisti, rene, ovaie o testicoli. Anche peritonite tubercolare.

• Dello scaleno anteriore: Nel cuscinetto adiposo sopra il tubercolo della prima costa. (Utili per biopsie per TBC, sarcoidosi, linfomi, carcinomi).

• Cervicali Posteriori: Palpabili nel triangolo occipitale. Coinvolti in alterazioni del cuoio capelluto. Segno clinico: La linfoadenopatia bilaterale qui è segno diagnostico nella tripanosomiasi (Segno di Winterbottom) e toxoplasmosi.

• Sottomandibolari: Sotto la fascia cervicale profonda. Ricevono afferenti da lingua, gengive, labbra, guancia, angolo occhio. Causa comune: flogosi odontogene. (Da tenere distinta dalla parotite).

Altre Stazioni Linfonodali del Corpo

• Testa (occipitali, preauricolari, sottomandibolari, sottomentonieri): Cause infettive, virali o neoplastiche.

• Collo (cause generali): Mononucleosi (evitare traumi per rischio rottura milza), patologie dentali/cavo orale, faringite streptococcica, infezioni vie aeree, EBV, CMV, TBC, linfoma di Hodgkin.

• Ascellari (centrali e laterali): Infezioni testa/arto superiore, malattia da graffio di gatto, brucellosi, neoplasie (mammella, gastroenterico, polmone, melanoma). Anche banale depilazione o deodoranti.

• Braccio (epitrocleare): Cause infettive localizzate.

• Inguinali: Infezioni veneree, tratto urinario, arti inferiori. Neoplasie (ano, retto, prostata, testicolo/ovaio, cute) o linfomi.

Linfonodi Non Palpabili (Interni)

Se ingrossati determinano compressioni gravissime:

• Mediastiniche: Possono comprimere vasi e nervi fino a bloccare il flusso (potenzialmente letali, asfissia). Segni indiretti: Tosse stizzosa, dispnea, ostruzione vena cava superiore (edema arti inferiori), sindromi ostruttive.

• Mesenteriche: Compressione del coledoco, ureteri, vasi ilari. Segni indiretti: Dolori dorsali.

• Esami diagnostici: Emocromo, RX torace, TC collo-torace-addome, PET. Nelle linfoadenopatie mediastiniche/mesenteriche servono indagini strumentali, striscio periferico, BOM, ricerca anticorpi. La biopsia si fa se il sospetto persiste nonostante le cure.

Esame obiettivo dei linfonodi

A. L'Ispezione

Si cercano tumefazioni (normalmente non visibili).

• Nelle linfoadeniti, la cute sovrastante può presentarsi arrossata.

• Fai attenzione alla colliquazione caseosa: nell'adenite tubercolare la ghiandola può necrotizzare, aprendosi verso l'esterno con la formazione di tragitti fistolosi (es. Scrofolosi nel bambino, che modifica il profilo del collo).

B. La Palpazione (I 4 Parametri Fondamentali)

Quando palpi un linfonodo, devi sempre valutarne mentalmente queste 4 caratteristiche:

1. Volume: Capire se è interessato un singolo linfonodo o se c'è una "fusione" di più linfonodi tra loro.

2. Forma: Normalmente è ovoidale/sferica (1-1,5 cm). Se perde questa forma, significa che ci sono processi di periadenite (il linfonodo si è contratto e fuso con i tessuti circostanti).

3. Dolorabilità:

• Dolorosi: Infezioni da piogeni.

• Indolenti (Non dolorosi): Attenzione, è un segno di natura luetica (sifilide), metastasi carcinomatose o linfosarcoma.

4. Mobilità e Consistenza:

• Normali: Mobili ed elastici.

• Consistenza teso-elastica: Flogosi, malattie infettive.

• Consistenza dura e fissità (non mobili): Forme neoplastiche o malattie infettive croniche.

• Consistenza molle: Colliquazione caseosa da TBC o linfomi.

• Fissità profonda: Le adeniti tubercolari causano periadenite, rendendo i linfonodi aderenti (fissi) ai piani sottostanti e sovrastanti.

C. Manovre Fisiche per Stazione Linfonodale

• Testa e Collo:

• Paziente seduto.

• Effettua sia una palpazione anteriore ponendoti di fronte al soggetto, sia posteriore ponendoti dietro.

• Linfonodi dello Scaleno Anteriore:

• Paziente seduto.

• Gomiti abbandonati ai lati del corpo.

• Colonna cervicale parzialmente flessa (per detendere).

• Devi affondare un dito nel tessuto cutaneo situato dietro la clavicola.

• Linfonodi Ascellari:

• Paziente rigorosamente a petto nudo. È preferibile non indossare guanti (o usare quelli più sottili possibili).

• Per i centrali: Il braccio del paziente deve essere addotto e rilasciato sul torace (muscolatura morbida).

• Per i laterali: Il braccio del paziente va sollevato. Spingi le dita verso la superficie dei muscoli.

• Linfonodi Sopraclavicolari:

• Fai flettere il busto in avanti al paziente.

• Fagli eseguire la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) per farli sporgere. Nelle donne molto magre è l'unico modo in cui a volte si percepisce questa stazione.

• Linfonodi Inguinali:

• Il testo è categorico: vanno sempre palpati!

Esame obiettivo dei linfonodi

A. L'Ispezione

Si cercano tumefazioni (normalmente non visibili).

• Nelle linfoadeniti, la cute sovrastante può presentarsi arrossata.

• Fai attenzione alla colliquazione caseosa: nell'adenite tubercolare la ghiandola può necrotizzare, aprendosi verso l'esterno con la formazione di tragitti fistolosi (es. Scrofolosi nel bambino, che modifica il profilo del collo).

B. La Palpazione (I 4 Parametri Fondamentali)

Quando palpi un linfonodo, devi sempre valutarne mentalmente queste 4 caratteristiche:

1. Volume: Capire se è interessato un singolo linfonodo o se c'è una "fusione" di più linfonodi tra loro.

2. Forma: Normalmente è ovoidale/sferica (1-1,5 cm). Se perde questa forma, significa che ci sono processi di periadenite (il linfonodo si è contratto e fuso con i tessuti circostanti).

3. Dolorabilità:

• Dolorosi: Infezioni da piogeni.

• Indolenti (Non dolorosi): Attenzione, è un segno di natura luetica (sifilide), metastasi carcinomatose o linfosarcoma.

4. Mobilità e Consistenza:

• Normali: Mobili ed elastici.

• Consistenza teso-elastica: Flogosi, malattie infettive.

• Consistenza dura e fissità (non mobili): Forme neoplastiche o malattie infettive croniche.

• Consistenza molle: Colliquazione caseosa da TBC o linfomi.

• Fissità profonda: Le adeniti tubercolari causano periadenite, rendendo i linfonodi aderenti (fissi) ai piani sottostanti e sovrastanti.

C. Manovre Fisiche per Stazione Linfonodale

• Testa e Collo:

• Paziente seduto.

• Effettua sia una palpazione anteriore ponendoti di fronte al soggetto, sia posteriore ponendoti dietro.

• Linfonodi dello Scaleno Anteriore:

• Paziente seduto.

• Gomiti abbandonati ai lati del corpo.

• Colonna cervicale parzialmente flessa (per detendere).

• Devi affondare un dito nel tessuto cutaneo situato dietro la clavicola.

• Linfonodi Ascellari:

• Paziente rigorosamente a petto nudo. È preferibile non indossare guanti (o usare quelli più sottili possibili).

• Per i centrali: Il braccio del paziente deve essere addotto e rilasciato sul torace (muscolatura morbida).

• Per i laterali: Il braccio del paziente va sollevato. Spingi le dita verso la superficie dei muscoli.

• Linfonodi Sopraclavicolari:

• Fai flettere il busto in avanti al paziente.

• Fagli eseguire la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) per farli sporgere. Nelle donne molto magre è l'unico modo in cui a volte si percepisce questa stazione.

• Linfonodi Inguinali:

• Il testo è categorico: vanno sempre palpati!

Diagnosi delle patologie della tiroide

Segni e sintomi caratteristici:

• Facies: Mixedematosa (espressione sonnolenta, indifferente, marcato ingrossamento di labbra e lingua).

• Cute ed annessi: Pallida, fredda, secca. Presenza di edema mucinoso nel derma attorno agli occhi e sul dorso di mani e piedi (è duro, non subisce l'impronta del dito).

• Sistema cardiovascolare: Bradicardia, diminuzione della pressione differenziale, spiccata cardiomegalia con versamento pericardico.

• Sistema nervoso: Rallentamento delle funzioni intellettive, difetti di memoria, eloquio lento e impacciato.

• Tessuto muscolare: Depressione dell'attività muscolare, flaccidità, indebolimento. Riflessi tendinei lenti e generale lentezza nei movimenti.

• Altri sintomi generali: Forte dimagrimento (dovuto a forte riduzione dell'appetito). Riduzione dell'attività della muscolatura liscia intestinale → diminuzione movimenti peristaltici → stipsi.

Morbo di Basedow-Graves (Ipertiroidismo a patogenesi autoimmune)

• Segni generali: Edema pretibiale (livello della tibia).

• Segni oculari: Esoftalmo (protrusione dei bulbi oculari).

• Parametro/Manovra: I gradi di esoftalmo si calcolano misurando con l'esoftalmometro quanto gli occhi protrudano dal piano della fronte.

Caratteristiche oculari nel morbo di Graves (Segni):

• Segno di Graefe: Manovra: invitare il paziente a fissare verso il basso il dito indice dell'esaminatore. Segno: la palpebra superiore segue il bulbo oculare con ritardo, lasciando libera una parte della sclera.

• Segno di Jeffroy: La fronte non si corruga nello sguardo verso l'alto.

• Segno di Moebius: Difetto di convergenza oculare.

• Segno di Dalrymple: Ampiezza anormale della rima palpebrale dopo contrazione del muscolo elevatore della palpebra.

Ipertiroidismo (Generale)

• Facies: Ansiosa (sguardo fisso con occhi lucidi e sbarrati).

• Cute ed annessi: Calda e umida (accentuata vasodilatazione e iperidrosi). Possibili teleangectasie e iperpigmentazioni. Capelli e unghie fragili.

• Sistema cardiovascolare: Accentuata dilatazione del letto vascolare periferico, aumento della pressione differenziale. Condizione ipercinetica: aumento della gittata cardiaca e fibrillazione atriale.

Trachea

• Esame obiettivo fisiologico: Posizione mediana.

• Valutazione patologie intratoraciche tramite deviazione:

• Versamento pleurico massivo o Pneumotorace: La trachea devia dal lato opposto al processo patologico.

• Atelettasia polmonare (collasso di unità polmonare): La trachea è spostata nel lato coinvolto.

• Manovra di misurazione: Posizionare correttamente il dito sul giugulo del paziente.

Sintomi guida delle malattie dell'apparato respiratorio

Metodo di indagine: I sintomi (sensazioni soggettive) e i segni (alterazioni obiettive rilevate dall'esaminatore) vanno descritti per: sede, qualità, quantità, gravità, tempi clinici (esordio, durata, frequenza), condizioni di presentazione, fattori aggravanti/attenuanti, manifestazioni associate.

Elenco dei principali Sintomi e Segni:

• Cianosi

• Dispnea

• Dolore toracico

• Emoftoe ed emottisi

• Espettorazione

• Respirazione rumorosa: Stridori percepibili senza fonendoscopio.

• Cornage laringeo (tra i più frequenti).

• Sibili dovuti a stenosi bronchiolare (es. asma, che coinvolge principalmente l'espirazione).

• Tosse

• Ippocratismo digitale ("dita a bacchetta di tamburo"): Modificazione tipica di unghie e falangi distali di mani e piedi.

• Segni visivi: Variano da alterazioni minime dell'angolo tra letto ungueale e cute, fino a ingrossamento della falange distale, incurvatura dell'unghia e ipertrofia ossea.

• Causa citata: Riscontrato storicamente in pazienti con empiema pleurico.

• Vomica

Punti di repere e regioni per l’EO del torace

• Posizione del paziente: Esaminato prima posteriormente (per torace post. e polmoni), poi anteriormente in posizione seduta.

• Punti di repere anteriori:

• Angolo di Louis (sternale): Articolazione manubrio-corpo sternale; si trova 5 cm sotto l'insicura del giugulo. Lateralmente si localizza la 2ª costa; sotto vi è il 2° spazio intercostale (sede per elettrodi ECG e auscultazione cardiaca).

• Manovra conta coste: Partendo dall'Angolo di Louis, porre 2 dita (indice e medio) nel 2° spazio intercostale e scendere obliquamente un dito alla volta.

• Punto emiclaveare: Centro della clavicola.

• Processo xifoideo: Corrisponde alla 6ª costa o 6° spazio intercostale.

• Punti di repere posteriori:

• Angolo inferiore scapola: Livello 7ª costa o 7° spazio intercostale.

• Processo spinoso 7ª vertebra cervicale (C7): Punto di partenza per contare i processi spinosi toracici.

• 11ª e 12ª costa: Palpabili posteriormente; usate per contare le coste dal basso.

• Regioni anatomiche:

• Anteriori: Sopraclavicolare/collo; sottoclavicolare (tra clavicola e linea orizzontale passante per Angolo di Louis); mammaria (fino al processo xifoideo); ipocondrio (sotto l'arcata costale).

• Linee immaginarie:

• Anteriori: Mediosternale, marginosternale, emiclaveare, parasternale.

• Laterali: Ascellare anteriore, ascellare posteriore, ascellare media.

• Posteriori: Soprascapolare, linea della spina della scapola (corpo 3ª vertebra dorsale), linea dell’angolo inferiore scapola, mediovertebrale, angolo-scapolare.

• Regioni posteriori identificate: Sottoscapolare/dorsale, scapolare, interscapolovertebrale, soprascapolare. Limitato inferiormente dalla 12ª costa.

Modificazioni della conformazione del torace

• Rachide (colonna): Può presentare cifosi, scoliosi, gibbi.

• Coste: Deformità o modifica del decorso (es. diviene orizzontale nell'enfisema).

• Sterno: Può essere incavato o prominente.

• Terminologia deformazioni toraciche:

• Torace "ad imbuto" (pectus excavatus): Parte superiore sterno allargata, inferiore depressa. Sintomi/Conseguenze: compressione grossi vasi/cuore, soffi, modifica cartilagini costali. Causa: Sindrome di Marfan (tra le altre).

• Torace "carenato": Appiattito trasversalmente, prominenza anteriore sterno (lieve aumento diametro anteroposteriore).

• Torace a botte: Aumento del diametro anteroposteriore. Normale nell'infanzia, patologico se associato a invecchiamento o BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). (Parametro adulto normale: larghezza > profondità).

• Cifoscoliosi toracica: Formazione di un gibbo, rotazione vertebre (es. scoliosi destroconvessa), alterazione intratoracica. Influisce sulle manovre semeiologiche successive.

Ispezione del torace (respiro)

• Movimenti respiratori:

• Respiro superficiale: Ridotta ampiezza escursioni.

• Asimmetria: Espansione non simmetrica di un emitorace. Cause: patologie polmonari, pleuriche o neurologiche (es. poliomielite).

• Movimenti paradossi: Rientro della parete in inspirazione, sporgenza in espirazione. Cause: traumi come frattura costale multipla (caduta di pressione intratoracica).

• Dispnea: Uso di muscoli respiratori accessori: scaleni e sternocleidomastoidei (difficoltà inspiratoria) o addominali.

• Tirage: Incassamento inspiratorio soprasternale, epigastrico o intercostale per stridore laringeo (Causa: ostruzione vie respiratorie extratoraciche).

• Tipi di respiro per fisiologia/patologia:

• Infanzia: Addominale.

• Uomo: Costale inferiore. Diventa costale superiore se ci sono patologie sottodiaframmatiche (epatosplenomegalie, asciti, pleuriti diaframmatiche).

• Donna: Costale superiore. Diventa costale inferiore/diaframmatico se ci sono patologie intratoraciche (pleuriti, nevralgie).

• Frequenza respiratoria (Parametro vitale): Nell'adulto sano 16-22 atti/minuto.

• Brachipnea: Riduzione frequenza.

• Tachipnea: Aumento frequenza (associato a respiro meno profondo).

• Respiro sospirante: Atti e ritmo normali intervallati da atti più profondi (sospiri).

• Respiro di Kussmaul: Profondo, frequenza normale o aumentata. Causa: Compenso di acidosi metabolica.

• Respiro di Cheyne-Stokes: Periodi di apnea alternati a iperpnea (crescendo e decrescendo). Normale nel sonno in bambini/anziani. Cause patologiche: Scompenso cardiaco, insufficienza renale, lesioni encefaliche, farmaci. Rischio di complicanze cardiovascolari (ischemie).

• Respiro di Biot: Totalmente irregolare per frequenza e profondità. Cause: Depressione respiratoria (lesioni midollari), stati pre-morte.

Ispezione del torace (cute e superficie) e proiezioni apparato respiratorio

• Ispezione cute e superficie toracica:

• Irsutismo: Peluria su torace anteriore della donna.

• Ginecomastia: Sviluppo mammario nel maschio. Cause: alterazioni ormonali endogene, somministrazione di ormoni, insufficienza epatica.

• Circoli collaterali: Visibili per ipertensione portale (comunicazione cava inferiore-superiore).

• Itto della punta: Sollevamento/impulso sistolico visibile e palpabile (a volte solo palpabile).

• Bozza precordiale: Prominenza causata da cardiomegalia.

• Proiezione apparato respiratorio sulle pareti del torace :

• Apici su C7.

• Margine inferiore polmoni su T10 (arriva a T12 in inspirazione profonda).

• Scissura obliqua (divide lobi superiori da inferiori): Da 3° processo spinoso a 6ª costa su emiclaveare. Manovra per linea: Paziente porta le mani al capo. Lobo medio destro: individuabile da linea tra 5ª costa (ascellare media) e 4ª costa (anteriore).

Palpazione del torace

Dopo l’ispezione:

• Valutazione simmetria escursioni:

• Manovra posteriore: Mani a piatto posteriori, pollici paralleli, dita sulle basi polmonari/ultime coste; far fare inspirazione profonda, valutare se le mani si divaricano simmetricamente.

• Manovra anteriore: Pollici sull’arcata costale, stessa tecnica inspiratoria.

• Fremito Vocale Tattile (FVT): * Manovra: Usare palpastrelli o margine ulnare della mano a taglio, dal lato soprascapolare in giù a zig-zag. Chiedere al paziente di incrociare le braccia anteriormente (allontana le scapole) e pronunciare "trentatrè" (trasmette le vibrazioni vocali). Comparare i lati in sequenza.

• Reperti patologici del FVT:

• Aumentato: Addensamento parenchimale, focolaio di polmonite, lesione solida con bronco pervio.

• Non percepito: Interposizione di liquido (versamento pleurico) o aria (pneumotorace).

• Altre vibrazioni palpabili: Sfregamenti percepiti in caso di pleurite con scarso essudato (attrito tra foglietti).

• Aree di dolorabilità: Valutabili contemporaneamente (es. Manovra di Giordano).

Percussione del torace

• Manovra: Percuotere con l'articolazione tra ultima falange e falange intermedia del dito medio (plessimetro), posizionando il dito parallelamente alle coste negli spazi intercostali.

• Funzione: Determina densità polmonare, alterazioni, confini organi (percussione Topografica) o alterazioni simmetriche (percussione Comparativa).

• Caratteristiche del suono plessico:

• Frequenza: Iperchiaro (basso/grave), Chiaro (basso/grave), Ottuso (acuto/alto).

• Ampiezza: Iperfonetico (intenso/forte), Ipofonetico (meno ampio/forte), Timpanico/Non Timpanico.

• Tipi di Suoni e patologie associate:

• Suono chiaro polmonare (Risonanza): Forte, tono basso, durata lunga. Normale.

• Suono piatto: Debole, alto, breve (simile a coscia). Causa: Versamento pleurico massivo.

• Suono ottuso: Intensità, tono e durata medi (simile a fegato). Cause: Polmonite lobare (addensamento parenchima), liquido (versamento/emotorace), tessuto non areato (neoplasia, fibrosi).

• Iperrisonanza: Molto forte, tono più basso, durata più lunga. Cause: Enfisema polmonare (distruzione setti), crisi in paziente asmatico (polmone iperinsufflato), pneumotorace.

• Timpanismo: Forte, tono alto (simile a guancia gonfia/bolla gastrica). Cause: Pneumotorace, grossa bolla di enfisema.

• Zone di percussione specifiche:

• Apici (Campi di Kronig): Partendo dall'alto (spalle). Fondamentale per sospetto Tubercolosi.

• Percussione delle basi (escursività): Percuotendo in respirazione normale si trova passaggio da chiaro a ottuso. Con inspirazione profonda, il margine si abbassa fisiologicamente da T10 a T12 (escursione 5-6 cm).

• Alterazioni escursione basi: Asimmetria indica patologia diaframmatica (paralisi) o versamento pleurico. Basi inferiori a T10 con ridotta escursione indicano polmoni iperinsufflati (enfisema).

• Area di ottusità cardiaca (sinistra): Si riduce se polmone è iperinsufflato (enfisema).

• Area di Traube (stomaco, suono timpanico): Sparisce se c'è aumento di cuore, fegato, milza o neoplasia gastrica.

Reperti patologici combinati alla percussione

Un suono può essere:

• Chiaro, non timpanico: Fisiologico.

• Chiaro, timpanico: Lesioni cavitarie, pneumotorace. ("Suono di Skoda" / "Skodismo" sottoclaveare).

• Ottuso, non timpanico: Versamento pleurico (solo liquido) o addensamento polmonare con conseguente ostruzione bronchiale.

• Ottuso, timpanico: Versamento pleurico (falda di liquido superiore + tessuto polmonare aerato in detensione) o addensamento polmonare con pervietà dei bronchi.

• Versamento pleurico essudatizio (caratteristiche limite liquido):

• Il liquido non si dispone per gravità, limite superiore curvilineo chiamato Linea di Damoiseau-Ellis (convessità superiore dal rachide all'ascella).

• Triangolo di Garland: Omolaterale al versamento, limitato in basso dalla LDE. Presenta risonanza chiara/timpanica (polmone aerato spostato dal versamento).

• Triangolo di Grocco: Controlaterale al versamento, limitato in mezzo dal rachide. Presenta lieve ottusità (causata dallo spostamento del mediastino per la pressione).

Auscultazione del torace (rumori fisiologici)

• Manovra: Paziente a braccia incrociate (stesse sedi della percussione). Far respirare in modo un po' più profondo del normale, evitando rumori soffianti dalla bocca.

• Tipi di flusso: Turbolento (da bocca a bronchi segmentali), laminare (vie aeree terminali).

• Rumori respiratori fisiologici:

• Murmure vescicolare: Debole intensità, tono basso (~200 Hz). Prevale in inspirazione e primissima parte dell'espirazione. Sede: Maggior parte dei campi polmonari (alveoli e piccoli bronchi). Patologia: Scompare con la scomparsa dell'aria (es. polmonite lobare con bronchi pervi, dove subentra rumore bronchiale e aumento FVT).

• Soffio bronchiale (fisiologico): Intenso, si estende su tutto il ciclo. Sede: Scarsa interposizione di parenchima tra fonendoscopio e grosse vie aeree. Diventa patologico se percepito in zone da murmure (alterazione parenchimale/addensamento con bronchi pervi che trasmette il suono).

• Rumore bronco-vescicolare: Intensità e tono intermedi, inspirazione più intensa/alta ed espirazione più lunga rispetto al murmure. Sede: Spazi intercostali superiori (1 e 2) vicino allo sterno.

• Rumore bronchiale: Intensità forte, tono alto, prevalenza espiratoria. Sede: Prossimità del manubrio sternale.

• Rumore tracheale: Molto forte, tono alto, inspirazione ed espirazione uguali. Sede: Livello del collo.

• Nota: Percepire rumori bronco-vescicolari, bronchiali o tracheali al di fuori delle loro sedi fisiologiche è indice di patologia.

Auscultazione dei suoni della voce trasmessa

Eseguita se si sospettano rumori anomali. 3 varianti della manovra:

1. Parola ricca di consonanti ("novantanove" o "trentatrè"):

• Fisiologico: Suoni smorzati e indistinti (parenchima aerato non conduce alte tonalità).

• Patologico (Aumento trasmissione = Broncofonia): Suoni forti e distinti. Cause: Riduzione aria/addensamento (es. polmonite) o cavità (es. caverna tubercolare con pareti ispessite).

• Patologico (Riduzione trasmissione): Suoni più deboli del normale. Cause: Ostruzione bronchiale o aumento d'aria (enfisema, versamento pleurico, pneumotorace).

2. Parole bisbigliate:

• Fisiologico: Molto deboli e indistinte.

• Patologico: Chiaramente udibili (Broncofonia afona o Pettoriloquio bisbigliato).

3. Pronuncia del suono "ii" allungato:

• Fisiologico: Suono smorzato, udito come "ii".

• Patologico: Tonalità "ei" con timbro nasale (Egofonia). Cause: Addensamento parenchimale o zona superiore di un versamento pleurico.

Rumori patologici e soffi respiratori

• Soffi laringei ("Cornage"): Stridente, prolungato, inspiratorio, spesso con tirage soprasternale. Causa: Stenosi tracheale o dei grossi bronchi (ostruzione vie aeree superiori).

• Soffi bronchiali (passaggio d’aria bronchi):

• Aspri (origine parenchimale): Aspro (polmoniti, tumori, broncopolmoniti); Aspro e rude (interstiziopatie con sclerosi/fibrosi). Varianti:

• Soffio tubarico: Simile a soffio in tubo vuoto, udibile in entrambe le fasi (più forte in inspirazione). Causa: Addensamento.

• Soffio anforico: Suono metallico. Causa: Cavità aerea nel parenchima comunicante coi bronchi o pneumotorace.

• Dolci (origine pleurica): Intensità debole, suono velato. Causa: Versamento pleurico moderato (non massivo/cospicuo).

• Soffi bronchiolari (Sibili): Tonalità sibilante. Cause: Stenosi piccole vie aeree per contrazione (ostruzione), infiammazione (bronchite asmatica) o secrezioni.

• Correlazioni anatomopatologiche all'auscultazione:

• Versamento modesto ("a camicia"): Diminuzione del murmure.

• Atelettasia: Se bronco pervio -> soffio bronchiale. Se bronco ostruito -> silenzio respiratorio.

• Enfisema polmonare: Murmure diminuito (riduzione setti alveolari).

Rumori aggiunti

Parametri da rilevare: Numero, durata rispetto al ciclo, sede, modifiche post-cambio posizione o tosse. (In allettati possono esserci rumori di scarso significato per mancata espansione).

• Discontinui (Crepitii): Intermittenti, senza tono musicale (simili a sfregamento di capelli). Dovuti all'apertura vie aeree distali in inspirazione.

• Fini: Alta tonalità, deboli, brevi.

• Grossolani: Bassa tonalità, forti, lunghi (aria in bronchi con secrezioni).

• Teleinspiratori: Seconda metà inspirazione. Fini, profusi, partono dalle basi e salgono. Cambiano con la posizione. Cause: Pneumopatie interstiziali (fibrosi), scompenso cardiaco congestizio iniziale.

• Protoinspiratori: Inizio inspirazione. Grossolani, scarsi, udibili anche alla bocca. Cause: Bronchite cronica, asma (spesso associati a sibili/ronchi).

• Mesoinspiratori ed espiratori: Associati a bronchiectasie.

• Continui: Musicali, maggiore durata. Dovuti ad aria rapida in bronchi stenotici (soprattutto in espirazione). Cause: Asma bronchiale, bronchite cronica (attenuati con tosse), scompenso cardiaco. Allarme: La scomparsa dei sibili in BPCO grave o crisi asmatica indica incapacità di muovere aria. Sibili localizzati persistenti indicano ostruzione parziale (corpo estraneo, tumore).

• Sibili: Alta tonalità, fischianti/striduli.

• Ronchi: Bassa tonalità, russanti.

• Stridore: Sibilo inspiratorio udibile meglio al collo. Causa: Ostruzione laringea/tracheale.

• Sfregamento pleurico: Scricchiolanti/stridenti, udibili in entrambe le fasi (o solo insp.). Causa: Infiammazione pleure. Scompaiono se subentra versamento.

• Scroscio mediastinico: Serie di crepitii in regione precordiale sincroni col battito cardiaco (non col respiro). Causa: Enfisema mediastinico/Pneumomediastino (es. post-manovre invasive).

• Vecchia nomenclatura/Note:

• Ronchi: Definiti "rumori secchi" (espiratori).

• Rantoli: Definiti "rumori umidi" (inspiratori). Distinti in grosse/medie bolle (bronchi) o piccole bolle (bronchioli, fibrosi, edemi).

• Rumore di velcro: Crepitio fine di fine inspirazione alle basi. Causa specifica: Fibrosi polmonare (si estende in alto col progredire).

Riepilogo EO torace e quadri clinici

• Sequenza clinica completa: 1. Respiro durante fonazione (dispnea); 2. Mani (ippocratismo, cianosi, segni ritenzione CO2); 3. Mucose (cianosi centrale); 4. Polso giugulare (cuore polmonare destro); 5. Linfonodi sovraclaveari; 6. Ispezione torace (deformità/asimmetrie); 7. Tipo respiro; 8. Dislocamenti trachea; 9. FVT e ipertrofia VD (palpazione); 10. Espansibilità; 11. Percussione anteriore/ascellare; 12. Auscultazione; 13. Risonanza vocale/pettoriloquio; 14. Suoni accessori; 15. Ripetizione sul posteriore; 16. Velocità picco di flusso. (Tassativo: valutare sempre la parete laterale).

• Refertazione Fisiologica corretta: Si deve scrivere "rumori fisiologici presenti nelle sedi normali" (non "murmure su tutti i campi"). Accettabile un crepitio inspiratorio transitorio alle basi.

• Atelettasia da Ostruzione Bronchiale: Riassorbimento aria a valle (per secrezione densa, corpo estraneo, neoplasia). Rischio superinfezione (polmonite).

• Ispezione: Tachipnea, emitorace interessato ipomobile (riduzione movimenti).

• Palpazione: FVT assente; trachea deviata verso il lato malato.

• Percussione: Suono ottuso.

• Auscultazione: Silenzio respiratorio (se il bronco fosse pervio, ci sarebbe soffio bronchiale e FVT aumentato).

• Tumore di Pancoast: Carcinoma bronchiale all'apice.

• Anamnesi: Fumo (pack years), tosse produttiva, emoftoe, dispnea, dolore/alterazione sensibilità a spalla e braccio.

• Ispezione: Sindrome di Bernard Horner (ptosi, miosi, enoftalmo) e riduzione sudorazione; torace apicale ipomobile.

• Palpazione: FVT normale o accentuato (se bronco pervio senza versamento).

• Percussione: Suono piatto/ottuso all'apice.

• Auscultazione: Soffio bronchiale (se bronco pervio).

Asma cause e fenotipi, sintomi, segni auscultatori

• Cause e Fisiopatologia: Infiammazione cronica delle vie aeree. L'infiltrato infiammatorio causa ispessimento della parete bronchiale e costrizione della muscolatura liscia, ostacolando il passaggio dell'aria (reversibile). La cronicizzazione porta al rimodellamento bronchiale (deposizione di materiale fibrotico) con ostruzione irreversibile.

• Sintomi: Respiro corto, dispnea, tosse secca, respiro sibilante.

• Segni auscultatori: Fischio e sibilo (da passaggio d'aria nei bronchi costretti).

• Fenotipi e Cause specifiche:

• Allergico (80%): Flogosi da linfociti TH2 (producono citochine IL-4, IL-5, IL-13) che attivano eosinofili, basofili e mastociti. I mastociti rilasciano istamina (vasodilatatore); si producono leucotrieni (broncocostrittori). Cause (Allergeni): pollini, spore fungine, derivati epidermici animali, acari, veleno di imenotteri, alimenti.

• Non allergico: Cause: assunzione di aspirina (coinvolgimento lipossigenasi/ciclossigenasi), esercizio fisico.

Spirometria manovra e parametri

• Manovra: Misurazione dei volumi polmonari mobilizzabili alla bocca. Richiede l'inserimento di parametri per il calcolo dei volumi predetti: altezza, peso, sesso, razza. Il paziente esegue un'inspirazione massimale forzata seguita da un'espirazione massimale forzata.

• Parametri valutati:

• Curva flusso-volume: nel paziente ostruito presenta una tipica concavità verso l'alto (se moderata-severa suggerisce rimodellamento).

• FVC (Capacità vitale forzata).

• FEV1 (Volume espiratorio forzato nel 1° secondo).

• Indice di Tiffenau (Rapporto FEV1/FVC): norma circa 0,8.

• Risultati diagnostici:

• Patologie Ostruttive (es. Asma): Riduzione FEV1 e Indice di Tiffenau (FVC costante).

• Patologie Restrittive: Riduzione omogenea di FEV1 e FVC (Indice di Tiffenau invariato).

• Reversibilità:

L’ostruzione bronchiale è tipicamente reversibile.

• Test di reversibilità: presenta tre fasi.

1) Spirometria basale (senza farmaci) ; 2) Somministrazione inalatoria di farmaco broncodilatatore (SABA, es. salbutamolo, beta-2-agonista); 3) Seconda spirometria. Parametro di positività: miglioramento delle caratteristiche nella fase di sforzo espiratorio.

Diagnosi di Asma (Anamnesi, Esame Obiettivo e Prove Eziologiche)

• Test della provocazione bronchiale alla metacolina: Spirometria prima e dopo somministrazione di metacolina (costrittore parasimpatico-mimetico). Parametro: si valuta l'entità del peggioramento, misurando il dosaggio necessario per un decadimento del FEV1 del 20% (valuta l'iperreattività bronchiale).

• Anamnesi (Sintomi da indagare): Respiro sibilante/fischio; tosse secca e stizzosa notturna; tosse/respiro sibilante dopo sforzo o esposizione ad aria fredda, allergeni, inquinanti, fumo, nebbie, profumi pungenti; tosse dopo risata continua; raffreddore esteso ai bronchi o che impiega >10 giorni a guarire; sintomi notturni (in clinostatismo), pertosse, risvegli notturni per fame d'aria; crisi dispnoiche.

• Esame Obiettivo e Manovre:

• Ispezione: Rilevazione dell'uso dei muscoli accessori (es. ipertrofia sternocleidomastoideo = insufficienza respiratoria).

• Auscultazione: Sibili. Manovra: far eseguire espirazioni consecutive a bocca aperta forzando l'uscita dell'aria per evidenziare i sibili.

• Indagini Eziologiche (Manovre e Parametri):

• Prick test: Spalmatura allergeni su cute (avambraccio) e piccola puntura (prick) per spingere materiale sotto l'epidermide. Parametro di positività: comparsa di area di edema in 10-20 minuti (reazione IgE-mastociti-istamina).

• Esame ematico: RAST-IgE specifico su siero.

BPCO

• Cause: Limitazione al flusso aereo evolutiva, associata a infiammazione cronica da inquinanti inalatori (es. fumo di sigaretta). Le riacutizzazioni (causa di ospedalizzazione) sono scatenate spesso da polmoniti.

• Parametri Spirometrici e Diagnostici: Riduzione FEV1, FVC inalterato, Tiffenau ridotto. Manovra: Test di reversibilità negativo (nessun miglioramento dopo beta-2-agonista). Parametri EGA: Ipossiemia (bassa pO2 e acidemia).

• Sintomi generali: Tosse, catarro, frequenti riacutizzazioni, ipossiemia, dispnea progressiva, cuore polmonare cronico (ipertrofia cuore destro).

• Fenotipo 1: Enfisema polmonare (Malattia dell'alveolo)

• Cause: Distruzione pareti alveolari da enzimi proteolitici (elastasi da macrofagi/polimorfonucleati). Rara causa genetica: deficit di alfa-1-antitripsina. Tipi: centro-acinare (fumatori), pan-acinare (deficit genetico), distale (associato a pneumotorace).

• Sintomi: Paziente magro, torace a botte.

• Parametri radiologici (TAC): Zone circolari nere da dilatazione alveolare.

• Esame Obiettivo: Palpazione: fremito vocale tattile ridotto. Percussione: iperfonesi plessica. Auscultazione: riduzione del murmure vescicolare.

• Fenotipo 2: Bronchite Cronica (Malattia delle piccole vie aeree)

• Sintomi: Paziente corpulento. Tosse cronica produttiva (catarro) per 3 mesi in due anni consecutivi.

• Esame Obiettivo e Manovre: Auscultazione con rumori aggiunti (lievi crepitii da catarro). Manovra: far eseguire un colpo di tosse per verificare la modificazione dei crepitii all'auscultazione.

Malattie restrittive del polmone

• Cause/Meccanismo: Infiammazione dell'alveolo ed estensione all'interstizio con conseguente fibrosi. Include: patologie occupazionali (pneumoconiosi, asbestosi, silicosi), patologie del connettivo, sarcoidosi, fibrosi idiopatiche, polmoniti da ipersensibilità (causa: depositi di immunocomplessi/anticorpi per mancata eliminazione).

• Parametri Funzionali: Riduzione di FEV1 e FVC, Tiffenau costante. Ridotta capacità vitale forzata e ridotto volume corrente (500cc).

• Manovre: Test del singolo respiro (con monossido di carbonio) per rilevare la compromissione della diffusione dei gas.

• Parametri Radiologici: Pseudo-nodularità, zone a vetro smerigliato, formazioni cistiche, bronchiectasie.

• Sintomi: Dispnea, tosse non produttiva, ippocratismo digitale, cianosi delle estremità, ipossiemia.

• Esame Obiettivo: Auscultazione con tipico "rumore di velcro" alle basi (schiocco da apertura di alveoli resistenti). Valutazione di ippocratismo e cianosi.

Polmonite

• Cause: Infiammazione (nella quasi totalità infettiva batterica, ma esistono forme non infettive) del parenchima distale ai bronchioli terminali.

• Forma Tipica:

• Sintomi: Febbre con brivido, tosse produttiva, dolore toracico puntorio (causa: sollecitazione nocicettori della pleura parietale da versamento pleurico parapneumonico), difficoltà respiratoria, cianosi, respiro superficiale.

• Parametri ed Esami: Leucocitosi neutrofila. Espettorato rugginoso (purulento ed ematico). RX: segno di consolidamento/addensamento lobare.

• Manovre: Esame colturale dell'espettorato con antibiogramma (prima di terapia empirica).

• Esame Obiettivo: Ispezione: riduzione movimenti respiratori. Percussione: suono ottuso. Auscultazione: crepitii respiratori, rantoli, fenomeni di broncofonia.

• Polmonite Atipica:

• Sintomi: Febbre/febbricola, tosse non produttiva, sintomi da prime vie aeree, cefalea, mialgie.

• Parametri ed Esami: Leucocitosi modesta, esame espettorato negativo. RX: infiltrato interstiziale.

• Manovre: Accertamenti sierologici.