Casus 1 t/m 3

Casus 1 tot en met 3

Wat zijn de demografische gegevens van de patiënte in deze casus?

Een 35-jarige vrouw, moeder van drie kinderen (anderhalf, zes en zeven jaar oud).

Wat is de sociaal-economische context van de patiënte en haar man?

Zowel de patiënte als haar man hebben een eigen onderneming; er is sprake van een druk sociaal leven.

Wat is de medische voorgeschiedenis van de patiënte?

Blanco voorgeschiedenis, met uitzondering van eerdere knieklachten.

Wat is de hulpvraag van de patiënte bij het eerste bezoek?

Het starten van een onderzoek om de oorzaak en herkomst van de buikpijn te achterhalen.

Wat zijn het karakter en het beloop van de buikpijn?

Aanvalsgewijze buikpijn die langzaam opzet en vervolgens rustig wegzakt. De pijn is stekend van aard en zowel diep als oppervlakkig aanwezig.

Wat zijn de frequentie en de duur van de buikpijnklachten?

Vier aanvallen in een tijdspanne van 8 maanden. De laatste aanval had een duur van ongeveer 4 uur.

Hoe hoog was de pijnintensiteit tijdens de laatste aanval en wat was het gevolg hiervan voor de houding van de patiënte?

Een pijnscore van 7-8 op een schaal van 1 tot 10 tijdens de laatste aanval. De pijn is zo intens dat patiënte op handen en knieën moet wachten tot de aanval overgaat.

Wat was de oorspronkelijke locatie van de pijn en hoe heeft de locatie zich ontwikkeld?

De pijn begon hoog in de buik (leverregio), maar wordt inmiddels ook lager in de buik gevoeld.

Welke medicatie gebruikt de patiënte tijdens de aanvallen en in welke dosering?

Viermaal daags 1000 mg paracetamol tijdens de aanvallen.

Wat is de houdingsdrang van de patiënte tijdens de aanvallen?

Geen bewegingsdrang tijdens de aanvallen; patiënte ligt het liefst stil met haar hand op haar buik.

Welke symptomen ervaart de patiënte tussen de aanvallen door en wat is haar status op het moment van de anamnese?

Geen klachten, met uitzondering van vermoeidheid. Op het moment van de anamnese is patiënte pijnvrij.

Hoe verliepen de defecatie en mictie tijdens en de dag na de laatste aanval?

Geen ontlasting tijdens de laatste aanval. De dag na de aanval was de ontlasting lichter van kleur.

Wat valt er op aan het gewichtsverloop en de eetlust van de patiënte?

Patiënte is in januari veel afgevallen zonder dat er sprake was van dieetveranderingen.

Wat is er bekend over de triggers van de buikpijn en welk verband verwacht de patiënte zelf?

Er is geen bewuste externe trigger bekend, hoewel patiënte zelf een verband verwacht met paniek.

Wat is er bekend over de familiegeschiedenis van de patiënte wat betreft deze klachten?

Geen relevante familiegeschiedenis; er zijn geen personen in de omgeving met vergelijkbare klachten.

Wat is de algemene indruk van de patiënte tijdens het lichamelijk onderzoek en welke symptomen ontbreken?

Patiënte maakt geen zieke indruk. Er is geen sprake van koorts, oprispingen of zuurbranden. De eetlust is matig. Er zijn geen gynaecologische bijzonderheden.

Wat zijn de waarden van de vitale parameters pols en temperatuur?

Pols: 76 slagen per minuut. Temperatuur: 36,8 graden Celsius.

Wat zijn de bevindingen bij het onderzoek van de mictie en defecatie tijdens het eerste bezoek?

Donker gekleurde urine (mictie) en een normale ontlasting (defecatie).

Wat zijn de bevindingen van het buikonderzoek bij palpatie, auscultatie en percussie?

De buik voelt soepel aan. Er is sprake van drukpijn rechts boven in de buik. Er is geen loslaatpijn en geen slagpijn aanwezig. Auscultatie/percussie toont een wisselende tympanie over de buik.

Welke diagnoses vormen de differentiaal diagnose na het eerste bezoek?

1. Maagontsteking (epigastritis), 2. Galstenen (cholelithiasis), 3. Nierstenen (urolithiasis).

Wat was het beleid aan het einde van het eerste bezoek?

Er is besloten om op dit moment geen aanvullend onderzoek te verrichten. Patiënte is naar huis gestuurd met pijnstilling.

Hoe hebben de mictie en defecatie zich ontwikkeld voorafgaand aan het tweede bezoek?

De urine (mictie) is donkerder geworden, de ontlasting (defecatie) is lichter geworden.

Welke nieuwe huidklachten heeft de patiënte gekregen?

Patiënte heeft last gekregen van jeuk.

Wat is de locatie van de pijn tijdens het tweede bezoek en wat is de specifieke trigger hiervan?

De pijn is ongewijzigd boven in de buik aanwezig en treedt voornamelijk op nadat patiënte gegeten heeft.

Welke algemene symptomen en maag-darmklachten zijn aanwezig of afwezig tijdens het tweede bezoek?

Nog steeds geen koorts of algeheel ziek zijn. De eetlust blijft verminderd en patiënte is af en toe een beetje misselijk, zonder te braken.

Wat waren de resultaten van het aanvullende urine-onderzoek bij het tweede bezoek?

Er zijn geen afwijkingen in de urine gevonden.

Wat is de laboratoriumwaarde van het CRP en waar wijst dit op?

108 (verhoogd; wijst op een ontstekingsreactie in het lichaam).

Wat is de laboratoriumwaarde van het ALAT en waar wijst dit op?

343 (verhoogd; wijst op leverbeschadiging of een leverontsteking).

What is de laboratoriumwaarde van het ASAT en waar wijst dit op?

113 (verhoogd; wijst op leverbeschadiging of een leverontsteking).

Wat is de laboratoriumwaarde van het GGT en waar duidt dit op?

509 (verhoogd; duidt op lever- of galwegproblemen).

Wat is de laboratoriumwaarde van het bilirubine en waar duidt dit op?

34,3 (verhoogd; duidt op lever- of galwegproblemen).

Wat is de laboratoriumwaarde van het bilidirect en wat geeft dit aan?

14,6 (verhoogd; geeft aan dat er galwegproblemen zijn).

Wat is de laboratoriumwaarde van de BSE en waar wijst dit op?

28 (verhoogd; wijst op een ontstekingsreactie in het lichaam).

Wat zijn de bevindingen van het beeldvormend onderzoek van de bovenbuik?

De echo vertoont een verschrompelde galblaas met daarin veel galstenen.

Wat is de werkdiagnose bij het tweede bezoek?

Cholelithiasis (galstenen).

Wat gebeurt er in stap 1 van de biologische mechanismen van galsteenformatie?

De lever produceert galvloeistof en slaat dit op in de galblaas.

Wat gebeurt er in stap 2 van de biologische mechanismen van galsteenformatie?

Wanneer er vet eten in de maag en het duodenum (twaalfvingerige darm) terechtkomt, trekt de galblaas zich samen (samenknijpen).

Wat gebeurt er in stap 3 van de biologische mechanismen van galsteenformatie?

Door het samentrekken wordt de gal in het spijsverteringstraject gebracht om vetten af te breken.

Wat gebeurt er in stap 4 van de biologische mechanismen van galsteenformatie?

Wanneer de galvloeistof dikker wordt, kunnen er harde stukken ontstaan.

Wat gebeurt er in stap 5 van de biologische mechanismen van galsteenformatie?

Door de mechanische samentrekking van de galblaas kunnen deze harde stukken zich omvormen tot galstenen.

Wat is de chemische samenstelling van galstenen?

Galstenen bestaan meestal uit cholesterol en soms uit bilirubine.

Onder invloed van welke ontstaansfactoren ontwikkelt cholelithiasis zich vaak?

Cholelithiasis ontstaat vaak onder invloed van vrouwelijke hormonen, zwangerschap, gewichtstoename, (snel) afvallen en erfelijke factoren.

Wat zijn de prevalentiekenmerken van cholelithiasis wat betreft geslacht en leeftijd?

De aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en de prevalentie stijgt naarmate de leeftijd toeneemt.

Hoe gedragen galstenen zich over het algemeen wat betreft symptomatologie gedurende de eerste jaren?

Galstenen kunnen jarenlang asymptomatisch in de galblaas aanwezig zijn zonder problemen te veroorzaken.

Wat is het mechanisme achter het ontstaan van koliekpijn door galstenen?

Problemen en klachten ontstaan zodra de stenen in de galweg terechtkomen. Het lichaam probeert de steen vervolgens weg te persen, wat leidt tot aanvalsgewijze pijn.

Welke bijkomende symptomen kunnen optreden bij het klinisch beloop van galstenen?

Icterus (geelzucht) en jeuk.

Wat is het initiële beleid in eerste instantie bij galstenen?

Pijnstilling gecombineerd met leefstijladviezen.

Op grond van welke indicaties is besloten tot een chirurgische ingreep bij galstenen?

Vanwege de combinatie van persisterende klachten

De jonge leeftijd van patiënte en

De ernst/mate van de klachten, is er een indicatie gesteld om de stenen chirurgisch te laten verwijderen.

Hoe verloopt de eerste operatie en waarom wordt deze afgebroken?

Er wordt gestart met een laparoscopische verwijdering van de galstenen. Deze procedure wordt door de chirurg in opleiding afgebroken vanwege de complexiteit van de situatie.

Wanneer vindt de tweede operatie plaats, welke techniek wordt gebruikt en wat is de specifieke ingreep?

Vier weken later vindt een conventionele (open) operatie plaats. Tijdens deze ingreep wordt de keuze gemaakt om de gehele galblaas te verwijderen (cholecystectomie) vanwege de ernst van de aanwezige verklevingen.

Wat is de klinische presentatie en het beloop van de patiënt bij de huisarts in de casus van de pijnlijke heup?

Een patiënt meldt zich bij de huisarts in verband met heupklachten. De klachten worden erger, ondanks de lopende behandeling bij de fysiotherapeut.

Wat is de specifieke hulpvraag van de patiënt met de pijnlijke heup?

Verzoek om een sterkere pijnstilling.

Wat is de duur en het beloop van de klachten in de anamnese van de pijnlijke heup?

Patient heeft al een tijdje last van de heup.

Welke vijf specifieke symptomen worden genoemd in de anamnese van de pijnlijke heup?

• Toenemende slotklachten.

• Gillende pijn bij slotklachten, uitstralend naar de onderrug.

• Moeite met opstaan vanuit een zittende positie.

• Krachtverlies in het been.

• Gevoel van beenlengteverkorting van een centimeter (opgevangen met een verhoging in de schoen).

Op welk tijdsstip is de heuppijn het hevigst?

De pijn is aan het eind van de dag het hevigst.

Wat zijn de reguliere pijnscore en de pijnscore wanneer de heup op slot zit?

Reguliere pijn: 5 of 6. Pijn wanneer de heup op slot zit: 9.

Wat zijn de ervaringen en effecten van de fysiotherapie volgens de patiënt?

Patiënt ervaart dat fysiotherapie werkt en merkt dat hij sterker wordt.

Welk type lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd bij de pijnlijke heup?

Passief en actief bewegingsonderzoek.

Welke fysieke bevindingen worden gedaan tijdens het lichamelijk onderzoek van de heup?

Puntjes op het kraakbeen.

Wat is de officiële medische term voor de gevonden puntjes op het kraakbeen?

Osteofytvorming.

Welke aandoeningen vormen de differentiaal diagnose van de pijnlijke heup en bij osteofytvorming?

• Artrose (kraakbeen wordt dunner en boteinden schuren over elkaar)

• Bacteriële artritis

• Reumatoïde artritis (Auto-immuun ziekte dat slijmvlies van gewrichten aanvalt)

• Jicht (gewrichtsontsteking door kristallisatie van urinezuur in gewricht)

Naar welke specialist wordt de patiënt verwezen en welke diagnostiek wordt aangevraagd?

Doorverwijzing naar een orthopeed en het laten maken van een foto.

Wat is de werkdiagnose voor de patiënt met heupklachten?

Heupartrose.

Welke chirurgische interventie wordt ingezet als behandeling voor de heupartrose?

Operatie voor het plaatsen van een heupprothese.

Wat zijn de algemene kenmerken van de klacht buikpijn binnen de huisartsenpraktijk?

Veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk.

Hoe breed is het spectrum van de algemene differentiaaldiagnose bij buikpijn?

Breed spectrum variërend van onschuldige functionele klachten tot levensbedreigende aandoeningen.

Wat zijn de leeftijd en de woonsituatie van de patiënte in de tweede buikpijncasus?

70-jarige vrouw die samenwoont met her echtgenoot.

Welke vier aandoeningen vormen de medische voorgeschiedenis van deze patiënte?

Ziekte van Crohn (rechtszijdig), diverticulitis (2,5 jaar geleden), cataract, basaalcelcarcinoom.

Welke actuele medicatie gebruikt de patiënte en in welke dosering?

Mesalazine 2dd 1000 mg.

Welke allergieën heeft de patiënte?

Geen bekende allergieën.

Wat is de duur van de actuele buikklachten?

Sinds drie dagen aanwezig.

Wat is de precieze lokalisatie van de buikpijn?

Onderbuik, met name links en rechts onderin.

Wat zijn het karakter, de ernst en het beloop van de buikpijn?

Niet constant, aanwezig in episodes. Score 4-5 op een schaal van 10.

Wat is de invloed van de buikpijn op de nachtrust van de patiënte?

Patiënte wordt er 's nachts wakker van.

Bij welke mechanische handelingen treedt er vervoerspijn op?

Vervoerspijn aanwezig bij autoritten en lopen over hobbels.

Sinds wanneer is er een verandering in het intestinaal patroon opgemerkt?

Sinds twee maanden opgemerkt.

Wat is de actuele ontlastingsfrequentie van de patiënte?

Toegenomen tot viermaal daags.

Welke specifieke bijmengingen zijn er in de ontlasting aanwezig?

Bloed- en slijmbijmenging aanwezig.

Welke negatieve symptomen (afwezige klachten) worden genoemd met betrekking tot het maag-darmstelsel en de temperatuur?

Geen koorts, geen misselijkheid, geen braken.

Hoe verloopt de mictie van de patiënte?

Normaal.

In hoeverre herkent de patiënte de pijn en met welke eerdere aandoening vergelijkt zij het?

Patiënte herkent de pijn niet van eerdere episodes, maar geeft aan een vergelijkbare pijn te hebben gehad bij een eerdere diverticulitis.

Welk systeemsymptoom is aanwezig en welke aandoening is hier mogelijk deels verantwoordelijk voor?

Vermoeidheid (waarvoor de ziekte van Crohn mogelijk deels verantwoordelijk is).

Hoe zien het dieet en de vochtinname van de patiënte eruit?

Vetarm en vezelrijk dieet, weinig vlees, veel groenten. Patiënte drinkt voldoende.

Wat is de hulpvraag van de patiënte bij dit bezoek?

“Wat kan ik doen aan de buikpijn?”.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose in de DD bij diverticulitis en wat is de onderbouwing hiervan vanuit de tekst?

Diverticulitis (gecompliceerd), want:

• Voorgeschiedenis

• Lokalisatie van de pijn: Onderbuik, met name links en rechts onderin.

• Vervoerspijn

• Ontlastingsveranderingen (4x op een dag) en ernst van de klachten.

Waarom is een opvlamming van de ziekte van Crohn minder waarschijnlijk?

Minder waarschijnlijk omdat de pijn nu links zit, in tegenstelling tot eerdere Crohn-activiteit rechts.

Waarom is colitis ulcerosa minder waarschijnlijk als diagnose?

Minder waarschijnlijk gezien de voorgeschiedenis en het ontbreken van familiaire belasting.

Waarom is het prikkelbare darmsyndroom onwaarschijnlijk als oorzaak van de klachten?

Vaak recidiverend en functioneel, maar onwaarschijnlijk wegens het ontbreken van ontstekingsparameters.

Waarom is gastro-enteritis minder waarschijnlijk in deze casus?

Minder waarschijnlijk door het ontbreken van diarree, misselijkheid en koorts.

Waarom is een urineweginfectie onwaarschijnlijk als diagnose?

Onwaarschijnlijk vanwege de afwezigheid van mictieklachten.

Waarom is obstipatie een onwaarschijnlijke verklaring voor de klachten?

Zou de klachten kunnen verklaren, maar onwaarschijnlijk bij een ontlastingsfrequentie van vier keer per dag.

Wat is de algemene indruk van de patiënte bij binnenkomst?

Komt lopend binnen, oogt pijnlijk maar niet acuut ziek.

Wat is de bloeddruk van de patiënte?

150/90 mmHg.

Wat zijn de polsfrequentie en de regelmaat van de pols?

120/min regulair.

Wat is de zuurstofsaturatie van de patiënte?

98%.

Wat is de temperatuur van de patiënte en welke factor beïnvloedt deze waarde?

37,6 graden Celsius (onder invloed van paracetamol).

Wat laat de inspectie van het abdomen zien?

Wat bol.

Wat is de bevinding bij percussie van het abdomen?

Hypertympaan.

Wat zijn de bevindingen bij palpatie van het abdomen?

Druk- en loslaatpijn links en rechts onder in de buik.