6. FÜSIOTERAAPIA SELJAJUKAHJUSTUSE KORRAL

Mis on seljaajukahjustus ja selle tasemed?

• Tetraparees/tetrapleegia – SAK on lülisamba kaelaosas. Vigastuse tagajärjel on häirunud üla- ning alajäsemete ja kehatüve ning vaagna piirkonna elundite funktsioon. Vigastus C5 kõrgemal mõjutab oluliselt ka respiratoorset võimekust. 

• Paraparees/parapleegia – SAK on lülisamba torakaal-, lumbaalvõi sakraalpiirkonnas. Sõltuvalt vigastuse kõrgusest võivad haaratud olla kehatüvi, alajäsemed ning vaagna piirkonna elundid. 

• Kahjustuse kõrgus määrab, kas tegemist on spastilise (KNS – pea- ja seljaaju, ülemise motoneuroni kahjustus) või lõdva (perif NS, alumise motoneuroni kahjustus) halvatusega! 

• ASIA skaala (täielik ja mittetäielik) 

ASIA skaala:

• A = täielik läbilõige. Sakraalsegmentides (S4-S5) puudub nii motoorne kui sensoorne funktsioon. (kasutatakse osalise säilumise tsooni mõistet) 

• B = osaline läbilõige. Allpool kahjustuse segmenti on osaliselt tundlikkus säilinud, kuid motoorne funktsioon puudub.

• C = osaline läbilõige. Allpool kahjustuse segmenti on osaliselt motoorika säilinud. Rohkem kui pooltel võtmelihastel allpool kahjustust on MMT järgi hinne vähem kui 3. 

• D = osaline läbilõige. Allpool kahjustuse segmenti on osaliselt motoorika säilinud. Vähemalt pooltel võtmelihastel allpool kahjustust on MMT järgi hinne 3 või rohkem. 

• E = normaalne. Nii sensoorne kui motoorne funktsioon on normi piires. 

Kahjustuse kõrgus:

• Kahjustuse neuroloogiline kõrgus on defineeritud kui kõige kaudaalsem segment, kus on intaktne nii tundlikkus kui ka normaalne vastu gravitatsiooni sooritatud lihasjõudlus. 

• Sensoorne kõrgus on defineeritud kui kõige kaudaalsem dermatoom, kus nii puute- kui ka valutundlikkus on normipärased. 

• Motoorne kõrgus defineeritakse kui kõige kaudaalsem müotoom, kus innervatsioon on intaktne. Sellest allpool esineb motoorne defitsiit. 

• Täieliku kahjustuse korral on kasutusel termin „osalise säilumise tsoon“ (zone of partial preservation), mis viitab kõige kaudaalsemale dermatoomile ja müotoomile, kus esineb mõningane sensoorne ja motoorne funktsioon. 

Võtmelihased:

• Oluline on teada ja mõista spinaalnärvide innervatsioone lülisamba segmentidest lähtuvalt! 

• Ülajäse 

  • C5 – küünarliigese fleksorid (biceps brachii) 

  • C6 – randmeliigese ekstensorid (extensor carpi radialis longus et brevis)

  • C7 – küünarliigese ekstensorid (triceps brachii) 

  • C8 – sõrmeliigeste fleksorid (flexor digitorum profundus; keskmine sõrm) 

  • Th1 – sõrmeliigeste abduktorid (abductor digiti minimi; väike sõrm)

• Alajäse 

  • L2 – puusaliigese fleksorid (iliopsoas) 

  • L3 – põlveliigese ekstensorid (quadriceps) 

  • L4 – hüppeliigese dorsaalfleksorid (tibialis anterior) 

  • L5 – suure varba ekstensorid (extensor hallucis longus) 

  • S1 – hüppeliigese plantaarfleksorid (gastrocnemius, soleus)  

• *ISNCSCI/ASIA standardis ei ole T2–L1 jaoks määratud eraldi võtmelihaseid, mida saaks usaldusväärselt kasutada iga segmendi motoorse taseme määramiseks. Põhjus on peamiselt anatoomias ja hindamise standardiseerimises. ISNCSCI-s on valitud lihased, mille närvijuure/seljaaju segmendi seos on piisavalt selge. Sel juhul hinnatakse pigem sensoorset kõrgust. 

Kaasnevad komplikatsioonid:

• Autonoomne düsrefleksia

• Süvaveenide tromboos

• Heterotroopne ossifikatsioon

• Osteoporoos

• Spastilisus

• Valu

• Lamatised

• Põie- ja sooletöö häired

Patsiendi hindamine - testid:

• Mitmeid hindamisvahendeid on loodud spetsiaalselt SAK patsientide jaoks: 

  • Spinal cord independence measure – SCIM* 

  • Walking index for spinal cord injury – WISCI* 

  • Spinal cord injury functional ambulation inventory – SCI-FAI* 

• Lisaks testid, mida kasutatakse ka teiste haigusseisundite korral (FIM, Tardieu, TUG, 10m kõnnitest, 6min kõnnitest, Bergi tasakaalutest, Tinetti tasakaalu- ja kõnnitest, istumistasakaalu test jne). 

• Hindamisel ja eesmärkide püstitamisel tuleb arvestada vigastuse kõrguse ja kahjustuse raskusastmega!

Hindamine - vertikaalne tõstmine:

• Vertikaalne tõstmine – on vajalik surve vähendamiseks istuvas asendis, siirdumistel ning riietumisel. 

  • Patsiendid peavad olema suutelised tõstma end nii sirutatud jalgadega voodis olles kui ka ratastoolis istudes. 

  • Parapleegiaga pt asetavad käed puusade kõrvale ning tõstavad keha stabiliseeritud ülajäsemetega (küünarliigese ekstensioon, õlaliigese depressioon ning seejärel fleksioon). 

  • Tetrapleegiaga pt peavad käed asetama alusele õlaliigestest välisrotatsioonis, küünarliigestest supineeritud ning ülesirutusasendis (“lukustatud”), et vältida küünarliigese fleksiooni. 

Hindamine - pööramine:

• Kasutatakse riietumiseks, voodis asendite vahetamiseks, eelduseks lamavast asendist istuma siirdumisel 

• Tetrapleegiaga patsiendid (alates C6) ja parapleegiaga patsiendid ei saa pööramisel kasutada alajäsemete ning kehatüvelihaseid, mistõttu pööramisel loodavad peamiselt pea ning ülajäsemete tööle. 

• C6 tetrapleegiaga patsientidel on pööramine raskendatud m.triceps brachii funktsiooni languse tõttu (nad ei suuda säilitada küünarliigese sirutust). 

• Kõrge kahjustusega patsiendid pööravad ennast voodis järsult käsi ühelt poolt teisele poole kiigutades. See tekitab nurkkiirenduse, mis kandub edasi keha alumistele segmentidele, fasiliteerides rotatsiooni. Pea ning alajäsemete asend lihtsustab pööramist. 

• Mõnel patsiendil on lihtsam ennast pöörata, kui hüppeliigesed on ristatud ning pea on voodist tõstetud. 

• Ilma sobiva tehnika kasutamiseta toimub küünarliigeses järsu liigutuse peale hoopis painutus ning patsiendid võivad ennast nö näkku lüüa. Seetõttu soovitatakse patsientidel sooritada õlaliigesest välisrotatsioon, et minimeerida õlaliigese fleksiooni ning seejärel sooritatakse liigutus piisava kiirusega, et võimalus küünarliigese fleksiooniks oleks minimaalne. 

• Harjutustel lisatakse ülajäsemetele kergeid raskusi või kasutatakse küünarliigese lahaseid. Samuti võib harjutamise ajal hoida puusaliigest 45° fleksioonasendis, et sooritust lihtsustada. 

Hindamine - lamavast pikka isteasendisse:

• Lamavast asendist pikka isteasendisse siirdumine on oluline riietumiseks ning siirdumisteks. Enamasti kasutatakse selleks kahte strateegiat: 

  • Külili asendisse pööramine ning sealt edasi istuma lükkamine. 

  • Kasutatakse ülajäsemete jõudu, et end selili asendist istuma lükata. 

Hindamine - siirdumine sama- ja eritasapidade vahel:

• Siirdumised sama-ja eritasapindade vahel: ratastoolist voodisse, tualetipotile ja tagasi; autosse; ratastoolist põrandale ja tagasi. 

  • Ratastooli manööverdamine voodi juurde, nihutamine ratastoolis istudes ettepoole 

  • Oluline on jalgade asend – enamasti asetatakse maha, mitte ratastooli jalatugedele. 

  • Ülajäsemete asend 

  • Vertikaalne tõstmine ja nihutamine/lükkamine voodi suunas. 

  • Võib teostada ka nii, et mõlemad alajäsemed on üleval (asemel, kuhu siirdutakse) või üks jalg üleval. 

Lühike VS pikk isteasend:

• LSP – long sitting position 

  • Vaagen on alusega kontaktis ning jalgade asend suurendab toepinda ja aitab lisaks stabiliseerida kehatüve. Lisatoetust pakutakse kätega. 

• SSP – short sitting position 

  • Tugipind on väiksem, sest ainult vaagen ning reied on toepinnaga kontaktis. Sääred ei aita enam kaasa toepinna suurusele. Seetõttu on SSP vähem stabiilne ning tasakaalu hoidmine on keerulisem. 

• Kehatüve lihaskonna funktsioonihäirega spinaalpatsientidel on lihtsam istuda pikas isteasendis. Seda sellepärast, et pareetilistes/pleegilistes hamstringlihastes tekib passiivne pinge, kui põlveliigesed on ekstenseeritud. 

• Hamstringlihaste pinge tekitab omakorda puusa ekstensorites jõumomendi, mis takistab kehatüvel ette kukkumast. 

• Patsiendid ei kuku taha suunas, eeldusel, et nad on kallutatud nii ette, et keha raskuskese on viidud puusaliigestest ette poole. 

• Hamstringlihaste liigse elastsuse korral ei takista lihased patsiendil ette kukkumast, liiga vähese elastsuse korral aga ei lase nad KRK-l paikneda puusaliigestest ees pool ning patsient kukub taha poole. 

• Hamstringlihastes ei teki pinget flekseeritud põlveliigeste korral, seetõttu on raskem istuda jalad üle voodi ääre. 

Kompensatoorsed mehhanismid:

• Spinaalpatsientidel on proprioretseptsioon häirunud ning nad peavad kohanema alternatiivsete strateegiate kasutamisega tasakaalu ja istumisasendi säilitamiseks. 

• Üks strateegia on kasutada ülajäsemete lihaseid, et kehatüve stabiliseerida ning säilitada ülakeha püstine asend. 

• Kompensatoorsed mehhanismid torakaalosa kahjustusega parapleegiaga pt ning tetrapleegiaga pt: 

  • Küljele küünitades abdutseerivad kontralateraalse käe 

  • Ühe käega ette küünitades viivad nad teise käe selja taha ja samal ajal ekstenseerivad kaela 

• Kompensatoorsed posturaalsed kohandamised ei teki spontaanselt. Seega on ulatusliku pareesiga spinaalpatsientidel raske istuda ilma toeta 

• Tetrapleegiaga patsientidel on istumistasakaal veel enam häirunud, kuna lisaks alajäsemete ning kehatüve lihaste funktsiooni häirele esineb neil ka ülajäsemete nõrkus, mis mõjutab nende võimet ennast kukkumisel “püüda”. 

• Tricepsi funktsiooni häire/puudus limiteerib kiiresti sirutamast kaitsekätt ning ülajäseme lihaste parees takistab kindlast objektist haaramast, et kukkumist ära hoida. 

Ratastoolid: