cap 54 lesiones benignas y precursoras de la mama

¿Qué característica general tienen las lesiones mamarias premalignas y preinvasivas?

Constituyen un grupo complejo y heterogéneo, con una asociación variable con la progresión hacia formas invasivas de cáncer de mama.

¿Por qué las lesiones precursoras de mama representan un reto diagnóstico?

Porque existe variabilidad tanto en la presentación clínica como en la categorización histológica y en la interpretación entre observadores. Además, su detección incidental aumentó con los programas de detección.

¿Cómo puede presentarse clínicamente una lesión mamaria?

Puede ser asintomática, asociarse con mastalgia o presentarse como un nódulo, entre otras formas.

¿Qué procedimiento de mínima invasión se menciona para diagnosticar estas lesiones?

Las biopsias de corte.

¿Por qué el manejo de los márgenes puede ser controversial en estas lesiones?

Porque, de acuerdo con el capítulo, en la mayoría de las lesiones el manejo de los márgenes parece no ser obligatorio.

Según la clasificación OMS 2012, ¿qué dos entidades se consideran precursoras del cáncer de mama?

1. Carcinoma ductal in situ (CDIS). 2. Neoplasia lobular en todo su espectro.

¿Cuánto puede aumentar la posibilidad de cáncer cuando una biopsia muestra hiperplasia?

Aproximadamente 4%, según el capítulo.

¿Qué aumento del riesgo de cáncer se menciona para el carcinoma lobulillar in situ (CLIS)?

Alrededor de 10%.

¿Qué cambio hizo la octava edición del AJCC respecto al CLIS?

El CLIS fue removido del sistema de estadificación, porque se considera una condición benigna y no se trata como carcinoma.

¿Cómo dividió el College of American Pathologists (CAP) las lesiones mamarias según su riesgo?

En: • Lesiones no proliferativas: no se asocian con incremento del riesgo de cáncer. • Lesiones proliferativas: tienen un riesgo variable de progresión a una forma invasiva: leve, moderado o elevado. 2. Riesgo relativo de las lesiones

¿Qué significa RR en la clasificación de las lesiones mamarias?

Riesgo relativo, utilizado para expresar el riesgo de desarrollar carcinoma mamario asociado con una determinada lesión.

¿Qué lesiones aparecen en el grupo “sin riesgo” en el cuadro 54-1?

• Cambios fibroquísticos. • Cambios apocrinos. • Ectasia ductal. • Hiperplasia ductal leve.

¿Cuál es el rango de RR correspondiente a riesgo leve?

RR 1.5–2.

¿Qué lesiones aparecen en el grupo de riesgo leve?

• Adenosis esclerosante. • Fibroadenoma. • Papiloma. • Papilomatosis. • Cicatriz radial. • Hiperplasia ductal moderada o florida.

¿Cuál es el rango de RR correspondiente a riesgo moderado?

RR 4–5.

¿Qué lesiones aparecen en el grupo de riesgo moderado?

• Hiperplasia ductal con atipia. • Hiperplasia lobulillar con atipia.

¿Cuál es el rango de RR correspondiente a riesgo elevado?

RR 8–10.

¿Qué lesiones aparecen en el grupo de riesgo elevado?

• Carcinoma ductal in situ. • Carcinoma lobulillar in situ.

¿En qué grupo de riesgo se encuentra el fibroadenoma?

En el grupo de riesgo leve (RR 1.5–2).

¿En qué grupo de riesgo se encuentra la hiperplasia ductal con atipia?

En el grupo de riesgo moderado (RR 4–5).

¿Qué diferencia de riesgo existe entre hiperplasia ductal con atipia y CDIS según el cuadro?

La hiperplasia ductal con atipia tiene RR 4–5, mientras que el CDIS aparece en el grupo de RR 8–10.

¿Qué busca mejorar actualmente la predicción del riesgo de progresión?

Ya no se busca considerar solamente la estructura de la lesión; también se plantea incorporar biomarcadores asociados con el desarrollo de invasión.

¿Qué vía de evolución parece estar más asociada con la progresión?

La vía relacionada con estrógenos parece presentar mayor asociación con la progresión. 3. Clasificación OMS 2012

¿Cuáles son los cuatro grandes grupos de lesiones que presenta la clasificación OMS 2012 del capítulo?

1. Lesiones precursoras. 2. Lesiones proliferativas intraductales. 3. Lesiones papilares. 4. Proliferaciones epiteliales benignas.

¿Qué incluye el grupo de lesiones precursoras?

• CDIS. • Neoplasia lobular: o CLIS clásico. o CLIS pleomórfico (CLISP). o Hiperplasia lobulillar atípica (HLA).

¿Qué incluye el grupo de lesiones proliferativas intraductales?

• Hiperplasia ductal usual. • Lesiones de células columnares, incluida la atipia epitelial plana. • Hiperplasia ductal atípica.

¿Qué incluye el grupo de lesiones papilares?

Incluye: • Papiloma intraductal. • Papiloma intraductal con hiperplasia atípica. • Papiloma intraductal con CDIS. • Papiloma intraductal con CLIS. • Carcinoma papilar intraductal. • Carcinoma papilar encapsulado. • Carcinoma papilar encapsulado con invasión. • Carcinoma papilar sólido in situ. • Carcinoma papilar sólido invasor.

¿Qué incluye el grupo de proliferaciones epiteliales benignas?

• Adenosis esclerosante. • Adenosis apocrina. • Adenosis microglandular. • Cicatriz radial/lesiones esclerosantes complejas. • Adenomas.

¿Cuáles son los cuatro tipos de adenomas mencionados?

1. Adenoma tubular. 2. Adenoma de lactancia. 3. Adenoma apocrino. 4. Adenoma ductal. 4. Terminología OMS, guías europeas y nomenclatura clásica

¿Qué significa CCL?

Lesión de células columnares.

¿Qué significa FEA?

Atipia epitelial plana.

¿Qué significa HDA?

Hiperplasia ductal atípica.

¿Qué significa HLA?

Hiperplasia lobulillar atípica.

¿Qué significa CLIS?

Carcinoma lobulillar in situ.

¿Qué categoría B2 corresponde a CCL en las guías europeas?

CCL corresponde a B2. En nomenclatura clásica se relaciona con CCC y HCC.

¿Qué categoría B3 corresponde a FEA?

La FEA corresponde a B3. En nomenclatura clásica aparece como CCC-A/HCC- A.

¿Qué categoría corresponde a HDA?

B3.

¿Qué categoría corresponde al CDIS?

B5. El cuadro distingue CDIS de bajo, intermedio y alto grado.

¿Qué categoría corresponde a HLA?

B3.

¿Qué categoría corresponde al CLIS clásico?

B3.

¿Qué categoría corresponde al CLIS de alto grado y pleomórfico?

B5. 5. Neoplasia lobular

¿Dónde se origina la neoplasia lobular?

En la unidad terminal ductolobulillar (UTDL).

¿Qué proporción de las biopsias representa la neoplasia lobular?

Aproximadamente 1% de las biopsias.

¿Qué proporción de las malignidades representa?

Aproximadamente 5% de las malignidades, según el capítulo.

¿Por qué se utiliza el término “neoplasia lobular” para abarcar HLA y CLIS?

Porque constituyen un espectro histológico de células neoplásicas monoclonales no invasivas y en la literatura frecuentemente no se hace una separación estricta entre ambas entidades.

¿Qué criterio basado en la UTDL utiliza el capítulo para diferenciar HLA y CLIS?

Se utiliza un corte del 50% de afectación de la UTDL. El capítulo señala que >50% se considera HLA y <50% CLIS, teniendo siempre en cuenta la experiencia del observador.

Si una lesión lobular afecta menos del 50% de la UTDL, ¿hacia qué diagnóstico orienta el criterio descrito en el capítulo?

Hacia CLIS, porque el capítulo establece que una afectación <50% corresponde a CLIS.

¿Qué demostró el estudio de Nashville respecto a HLA/CLIS?

Demostró un riesgo elevado de cáncer de mama en mujeres con HLA/CLIS; el RR fue 5.3 en mujeres con enfermedades proliferativas y atipia frente a aquellas sin atipia.

¿Qué incidencia acumulada de cáncer de mama se encontró después de 25 años en mujeres con HLA/CLIS en el estudio de la Clínica Mayo?

30% después de 25 años de seguimiento.

¿Cómo suele detectarse incidentalmente la neoplasia lobular?

En biopsias de corte o incisionales realizadas por hallazgos sospechosos en estudios de imagen, principalmente microcalcificaciones y masas.

¿Por qué el manejo quirúrgico de la neoplasia lobular es controversial?

Porque anteriormente se consideraba indicada la escisión, pero actualmente determinadas lesiones pueden ser vigiladas si la biopsia fue dirigida específicamente a la entidad, existe concordancia con los hallazgos de imagen y la extensión es <3 UTDL.

¿Qué pasaría si una neoplasia lobular tiene una extensión menor de 3 UTDL y existe concordancia entre la biopsia y los hallazgos de imagen?

El capítulo señala que puede vigilarse, en lugar de asumir automáticamente que requiere escisión quirúrgica.

¿Cómo considera el AJCC de octava edición a la neoplasia lobular?

La considera una enfermedad proliferativa con riesgo de desarrollar cáncer en el futuro, pero no la incluye en el sistema de estadificación, incluso en su forma pleomórfica.

¿Qué debe recordarse respecto a pTis en la neoplasia lobular?

El capítulo señala que pTis no debe utilizarse más como sistema o inclusión de clasificación TNM para esta entidad. 6. Hiperplasia lobulillar atípica (HLA)

¿Cómo son las células de la HLA?

Son monomórficas, redondas u ovales, generalmente espaciadas uniformemente, con núcleos excéntricos y falta de cohesión.

¿Qué porcentaje de la UTDL se encuentra afectado en la HLA?

¿Cómo se encuentra la UTDL en la HLA?

No está distorsionada ni distendida.

¿Por qué es importante conocer el número de focos atípicos en la HLA?

Porque el número de focos se relaciona con el riesgo posterior de cáncer.

¿Qué riesgo de cáncer a 25 años presentan las mujeres con más de tres focos atípicos de HLA?

46.6%.

¿Qué riesgo de cáncer a 25 años presentan las mujeres con un foco atípico de HLA?

23.9%.

¿Qué indica que una paciente con HLA tenga >3 focos atípicos en lugar de un solo foco?

Indica un riesgo considerablemente mayor de cáncer a 25 años: 46.6% frente a 23.9%.

¿Cómo se compara la expresión de receptores estrogénicos entre hiperplasia ductal y HLA?

El capítulo menciona 98% en hiperplasia ductal y 88% en HLA.

¿Cuál es el riesgo absoluto anual de desarrollar cáncer en la HLA?

1–2% anual.

¿Qué factores pueden aumentar el riesgo relativo asociado a HLA?

El capítulo menciona la asociación con otros factores de riesgo, como antecedentes familiares de cáncer de mama y factores hormonales; el RR puede aumentar hasta 8–9.

¿Cuál es el manejo más aceptado para HLA?

Vigilancia estrecha y uso de terapias endocrinas para reducir el riesgo de cáncer.

¿Qué fármaco se menciona como uno de los más estudiados para reducir el riesgo en HLA?

Tamoxifeno.

¿Qué tipo de fármaco es el tamoxifeno?

Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM).

¿Qué reducción del riesgo de cáncer invasivo se menciona con tamoxifeno en formas no invasivas?

Una reducción del 50%.

¿La escisión quirúrgica es obligatoria actualmente para HLA?

No necesariamente. El capítulo señala que ya no lo es cuando existe una biopsia de corte con concordancia radiopatológica.

¿Por qué la escisión dejó de considerarse obligatoria en HLA cuando existe concordancia radiopatológica?

Porque el capítulo señala que, en presencia de una biopsia de corte concordante con los hallazgos radiológicos, actualmente no se considera obligatoria la escisión. 7. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

¿Cómo se relaciona el CLIS con la HLA?

El CLIS es similar a la HLA, pero presenta una mayor extensión y se asocia con un mayor riesgo de cáncer.

¿Cuál es el riesgo absoluto anual de desarrollar cáncer asociado con CLIS?

2% anual.

¿Qué estudio inmunohistoquímico ayuda a distinguir CLIS de fenotipos ductales?

La evaluación de E-cadherina, una proteína de unión célula-célula.

¿Qué ocurre con la E-cadherina en HLA/CLIS?

Generalmente está perdida en HLA/CLIS.

¿Por qué la pérdida de E-cadherina es útil para distinguir HLA/CLIS de los fenotipos ductales?

Porque E-cadherina es una proteína de unión célula-célula y suele estar perdida en HLA/CLIS, por lo que su evaluación mediante inmunohistoquímica aporta valor diagnóstico.

¿Qué extensión celular se menciona como característica del CLIS?

La afección puede extenderse a través de más de ocho células o >50% de la UTDL.

¿Qué efecto puede tener la involución natural de la glándula mamaria sobre el riesgo de cáncer?

La regresión de los lóbulos del tejido glandular puede favorecer una disminución del riesgo posterior de cáncer.

¿Qué RR se reportó con involución glandular frente a ausencia de involución?

RR 1.49 con involución frente a RR 7.79 en mujeres que no presentaron involución.

¿Qué pasaría con el riesgo relativo de cáncer si una mujer presenta involución glandular?

De acuerdo con el dato citado, el RR sería menor: 1.49 frente a 7.79 en mujeres sin involución.

¿Qué efecto tiene el tamoxifeno en pacientes con CLIS?

Se ha observado que su uso se asocia con menos progresiones de CLIS hacia cánceres con receptores de estrógenos positivos.

¿Qué inhibidores de aromatasa fueron estudiados como estrategia de reducción de riesgo en pacientes posmenopáusicas?

Exemestano y anastrozol.

¿Qué estudios evaluaron exemestano y anastrozol para reducción de riesgo?

• IBIS-II: anastrozol. • MAP .3: exemestano.

¿Cuál es la edad promedio de presentación del CLIS?

Aproximadamente 50 años.

¿Qué tan frecuentemente es multicéntrico el CLIS?

En aproximadamente 60–80% de los casos.

¿Qué frecuencia de presentación bilateral se ha reportado en CLIS?

20–60%.

¿Cómo suele ser la presentación clínica y mamográfica del CLIS?

Suele ser clínica y mamográficamente oculta. 8. CLIS pleomórfico (CLISP)

¿Qué es el CLISP?

Es una variante de la neoplasia lobular caracterizada por un marcado pleomorfismo nuclear.

¿Cómo son las células del CLISP en comparación con el CLIS clásico?

Son más grandes, redondas u ovoides, con abundante citoplasma y grandes núcleos hipercromáticos, ligeramente excéntricos y con nucléolos prominentes.

¿Qué riesgo de progresión a formas invasivas se asocia al CLISP?

Aproximadamente 30–60%.

¿Qué ocurre con la UTDL en el CLISP?

Se encuentra distendida por células lobulares discohesivas que presentan grandes núcleos pleomórficos.

¿Con qué hallazgos de imagen se asocia el CLISP?

Con microcalcificaciones y comedonecrosis.

¿Cuál es el perfil de receptores más probable en CLISP según el capítulo?

Es más probable que sea RE negativo y HER2 positivo, a diferencia del resto del espectro de la neoplasia lobular, que suele ser RE positivo/HER2 negativo.

¿Cuál es la diferencia inmunofenotípica señalada entre CLISP y el resto de la neoplasia lobular?

CLISP Resto del espectro lobular Más probable RE−/HER2+ Generalmente RE+/HER2−

¿Puede coexistir el CLISP con el CLIS clásico?

Sí. El capítulo señala que puede coexistir con la forma clásica. 9. Terapia endocrina y reducción de riesgo

¿Qué dos grandes grupos de terapia endocrina aparecen en el cuadro 54-3?

1. SERMs. 2. Inhibidores de aromatasa.

¿Qué SERM se estudió tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas?

Tamoxifeno.

¿En qué contexto de riesgo se estudió tamoxifeno?

En población de alto riesgo y población normal.

¿En qué estudios aparece evaluado el tamoxifeno?

NSABP-1, IBIS-I, MARSDEN e ITALIANO.

¿En qué grupo de receptores se observó reducción significativa de cáncer con tamoxifeno en el cuadro?

Solo en RE+.

¿En qué situación se estudió raloxifeno?

En mujeres posmenopáusicas de población normal de riesgo con osteoporosis o enfermedad coronaria.