HC8/H22: depressie (affectieve stoornissen)

depressie (symptomen)

Depressie heeft minstens één van deze twee symptomen:

• Depressieve stemming.

• Verlies van interesse/plezier.

Aanvullende symptomen zijn:

• Veranderingen in gewicht en/of eetlust.

• Slapeloosheid of hypersomnie.

• Psychomotorische agitatie of vertraging.

• Vermoeidheid / verlies van energie.

• Gevoelens van waardeloosheid of schuld.

• Verminderde concentratie en besluiteloosheid.

• Suïcidale gedachten en preoccupatie met de dood.

prevalentie & incidentie van depressie

Zo’n 44 miljoen mensen in Europa hebben last van een stemmingsstoornis (waaronder een major depressieve stoornis). De prevalentie is 1,7 keer hoger bij vrouwen.

54% van de patiënten herstelt binnen 6 maanden; 81% herstelt binnen 2 jaar. Echter valt 58% procent terug binnen de volgende 10 jaar.

De incidentie van depressie neemt steeds meer toe → hierbij spelen verschillende factoren een rol (bijv. vergrijzing, omdat somatiek een rol kan spelen bij depressie; als je je lichamelijk niet goed voelt, ga je je mentaal ook slechter voelen).

Depressieve symptomen vs depressieve stoornissen

Depressieve symptomen zijn kenmerken die voorkomen bij een depressie; dit betekent echter niet meteen dat iemand een depressieve stoornis heeft (deze symptomen kunnen bijvoorbeeld tijdelijk/kortdurend zijn, of milder zijn dan bij een depressieve stoornis). Depressieve symptomen zijn te meten met vragenlijsten.

Als je iemand wil diagnosticeren met een depressieve stoornis, moet dit via een klinisch interview. Dit is nodig om te kijken of iemand voldoet aan de criteria voor een depressieve stoornis.

unipolaire vs bipolaire depressie

Unipolaire depressie = wanneer iemand alleen depressieve episodes heeft. Bipolaire depressie (bipolaire stoornis) = wanneer iemand afwisselend periodes van depressie en manie heeft.

Bipolaire stoornis (type I en II).

Er is sprake van een bipolaire stoornis type-I wanneer iemand zowel depressieve als manische episoden ervaart. Een (volledige) manische episode heeft de volgende kenmerken:

• Opgeblazen gevoel van eigenwaarde/grootsheid.

• Afname in behoefte aan slaap.

• Spraakzamer dan normaal; veel praten.

• Veel ideeën hebben / het gevoel hebben dat je gedachten aan het racen zijn.

• Snel afgeleid zijn.

• Toename in doelgerichte activiteiten of psychomotorische agitatie.

• Toegenomen betrokkenheid in activiteiten die een grote kans hebben om pijn op te leveren.

Bij bipolaire stoornis type-II is er sprake van depressieve episodes en hypomane episodes. Hypomanie is een mildere vorm van manie en wordt gekenmerkt door:

• Expansieve/prikkelbare stemming.

• Verhoogde doelgerichte activiteit en energie.

endogene vs reactieve depressie

Endogene depressie = depressie ontstaat vanzelf, zonder directe aanleiding.

Reactieve depressie = depressie ontstaat als een gevolg van stressvolle gebeurtenissen.

Endogene depressie reageert beter op medicatie, omdat het onderliggende probleem neuropathologisch is, terwijl reactieve depressie beter reageert op psychologische interventies zoals CGT.

12 factoren die depressie kunnen veroorzaken

• Familiegeschiedenis (genetisch).

• Mishandeling.

• Trauma en stress.

• Verlies/overlijden.

• Pessimistische persoonlijkheid.

• Heftige gebeurtenissen.

• Lichamelijke aandoeningen.

• Sociale isolatie.

• Weinig blootstelling aan zonlicht.

• Hormonen.

• Andere psychologische aandoeningen.

• Middelenmisbruik (30% van de personen met middelenmisbruik hebben depressie).

genetische component van depressie (tweelingstudies, adoptiestudies & genderverschillen)

Tweelingstudies hebben geleid tot een erfelijkheidsgraad van 40-50% bij depressie.

Ook uit adoptiestudies blijkt dat er een genetische component is van depressie; directe familieleden van iemand met depressie hebben een 3 keer zo groot risico om ook depressie te ontwikkelen.

Daarnaast is de prevalentie van depressie hoger bij vrouwen; het komt 1,7 keer zo vaak voor vergeleken met mannen.

equifinaliteit

Equifinaliteit = verschillende omstandigheden/oorzaken kunnen leiden tot dezelfde stoornis.

Het kan dus zo zijn dat de ene persoon depressie ontwikkelt vanwege mishandeling, terwijl de andere persoon het ontwikkelt vanwege stress op werk.

stresstheorie van depressie (HPA-as) & stress-diathese-model

De stresstheorie van depressie stelt dat patiënten een verstoring hebben in de HPA-as, specifiek in de negatieve feedbackloop → hierdoor wordt er overmatig veel cortisol geproduceerd, wat leidt tot depressieve symptomen.

Stress zorgt voor CRH vanuit de hypothalamus → dat zorgt voor ACTH vanuit de hypofyse → dat zorgt voor cortisol vanuit de bijnierschors.

Het stress-diathese-model van depressie stelt dat omgevingsfactoren (o.a. stress) en genetische aanleg (diathese) samen leiden tot depressie. Lage serotonineniveaus in combinatie met verhoogde reactiviteit van het stress-systeem (HPA-as; cortisol) zorgen voor MDD.

Bij mensen die depressief zijn is de hypofyse bijvoorbeeld ook anders afgesteld, waardoor zij gevoeliger zijn voor stress.

noradrenerge hypothese vs serotonine hypothese van depressie

De noradrenerge hypothese = depressie is het resultaat van een verlaging in noradrenaline; antidepressiva verhogen de noradrenaline-niveaus, dus moet dit wel de oorzaak zijn. Daarnaast hebben mensen met depressie lagere levels van noradrenerge metabolieten.

De serotonine hypothese = lage serotonine-niveaus zijn de oorzaak van depressie.

catecholamines vs indoleamines/tryptamines

Catecholamines = mono-amines die gesynthetiseerd worden uit varianten van het aminozuur tyrosine.

• Dopamine.

• Noradrenaline.

• Adrenaline.

Indoleamines/tryptamines = mono-amines die gesynthetiseerd worden uit varianten van het aminozuur tryptofaan.

• Serotonine.

• Melatonine.

normale/gezonde werking van noradrenaline

Noradrenaline werkt normaal gesproken als volgt:

• Tyrosine wordt omgezet in noradrenaline in het presynaptisch neuron.

• Dit wordt verpakt in granules (vesikels) → deze zijn nodig zodat de neurotransmitter niet vroegtijdig wordt afgebroken door enzymen (zoals MAO).

• Granule wordt naar de synaptische spleet getransporteerd en noradrenaline komt vrij.

• Noradrenale bindt zich aan de adrenerge receptoren op het postsynaptisch neuron → als er voldoende noradrenaline is om te binden aan de postsynaptische receptoren, dan is er GEEN depressie (als je puur kijkt naar dit systeem; andere factoren kunnen alsnog depressie veroorzaken).

• Overgebleven noradrenaline bindt zich aan autoreceptoren (alpha-2-receptoren), wat zorgt voor een negatieve feedbackloop (er wordt minder noradrenaline geproduceerd). Daarnaast wordt de overgebleven noradrenaline door transporteiwitten (NET) terug het presynaptische neuron in gebracht.

AMPT en noradrenerge hypothese

Het medicijn AMPT blokkeert de enzymen die betrokken zijn bij de productie van noradrenaline; normaal gesproken wordt tyrosine door enzymen omgezet in noradrenaline , maar wanneer de enzymen geblokkeerd zijn, wordt tyrosine dus niet omgezet → dit leidt tot minder noradrenaline in de synaptische spleet en meer kans op depressie.

AMPT kan dus een depressie induceren en ondersteunt daarmee de noradrenerge hypothese.

reserpine

Reserpine = drug die wordt gebruikt om een depressie op te wekken. Deze put de monoaminen in het brein uit door de noradrenaline/serotonine vesikels “lek” te maken → hierdoor komt de neurotransmitter vrij in het cytoplasma en wordt deze gedeactiveerd door monoamine-oxidase (MAO; enzym dat monoamines afbreekt) → dit leidt tot een afname van noradrenaline/serotonine → dit leidt tot depressie-achtige symptomen.

De werking van reserpine vormt bewijs voor de noradrenerge hypothese en serotonine hypothese van depressie.

monoamine-oxidase (MAO) remmers (MAOI, MAO-inhibitors)

Monoamine-oxidase-remmers (MAO-remmers, MAOI) blokkeren de effecten van het enzym MAO (wat monoaminen afbreekt in de mitochondria).

Hierdoor wordt de enzymatische afbraak van o.a. noradrenaline, dopamine en serotonine tegengehouden → de hoeveelheid van deze neurotransmitters in de synapsen stijgt → depressieve symptomen nemen af (na ~21 dagen).

De werking van MAO-remmers ondersteunt zowel de noradrenerge als serotonine hypothese van depressie.

tricyclische antidepressiva (TCA’s)

Tricyclische antidepressiva blokkeren de heropname van o.a. noradrenaline en serotonine, door de transporteiwitten voor deze neurotransmitters te inhiberen (NET voor noradrenaline en SERT voor serotonine).

Hierdoor blijft er meer noradrenaline/serotonine in de synaps → depressieve symptomen nemen af, maar pas na 21 dagen; dit suggereert dat de initiële verhoging van neurotransmitters niet direct gelinkt was aan het antidepressieve effect.

De werking van TCA’s ondersteunt zowel de noradrenerge als serotonine hypothese.

Echter hebben TCA’s veel bijwerkingen, omdat ze veel andere processen/neurotransmitters beïnvloeden. Ze zijn ook niet goed te mengen met andere medicatie, en kunnen bij overdosis zorgen voor hartproblemen.

amfetamine

Amfetamine is een dopaminerg middel dat ook noradrenaline-niveaus verhoogt → het veroorzaakt een euforisch gevoel en werd daarom gebruikt als behandeling voor depressie (maar niet heel effectief vanwege verslaving).

De precursor voor noradrenaline is dopamine.

De werking van amfetamine is in lijn met de noradrenerge hypothese van depressie. Het werkt ook in mindere mate in op serotonine.

selectieve serotonine heropname remmers (SSRIs) & multifunctionaliteit

Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) blokkeren selectief de heropname van serotonine in het presynaptisch neuron door het transporteiwit van serotonine te blokkeren (SERT) → hierdoor blijft er meer/langer serotonine in de synaptische spleet om met de postsynaptische receptoren te binden.

Deze worden veel gebruikt, omdat ze minder bijwerkingen hebben dan TCA’s (ze werken selectief in op serotonine). Voorbeelden zijn fluoxetine (prozac) en sertraline (zoloft).

Echter is serotonine multifunctioneel: serotonine is door je hele lichaam actief, en is dus niet alleen betrokken bij depressie (in je brein).

Daarom hebben SSRI’s ook effect op andere delen van je lichaam, bijv. je slaapsysteem of spijsverteringssysteem → mensen die SSRIs gebruiken kunnen last krijgen van hun spijsvertering en kunnen slaapproblemen ervaren.

selectieve noradrenerge heropname remmers (SNRIs)

Selectieve noradrenerge heropname remmers (SNRI’s) blokkeren selectief het noradrenerge transporteiwit (NET), waardoor er minder noradrenaline wordt opgenomen in het presynaptisch neuron → dit heeft geen heel groot effect op depressie en beïnvloedt met name motivatie en energie.

Een voorbeeld is venlafaxine (effexor).

atypische antidepressiva

Atypische antidepressiva = drugs met een gemengd effect op neurotransmitters zoals noradrenaline en serotonine.

Het doel hiervan is om bijwerkingen te verminderen en efficiëntie te vergroten.

Een voorbeeld is bupropion (wellbutrin).

duale-actie antidepressiva

Duale-actie antidepressiva = drugs die een gemixte invloed hebben op verschillende locaties.

Dit kan soms een betere therpeutische werking hebben.

elektro-convulsietherapie

Elektro-convulsietherapie = er worden elektroden op de schedel geplaatst en er wordt een elektrische schok toegediend → dit verhoogt de functie van noradrenaline, serotonine, dopamine en GABA en wordt daarom soms toegepast bij depressie als medicatie niet goed helpt.

lithium

Lithium = wordt gebruikt voor bipolaire stoornissen en kalmeert manische episoden → het verhoogt tryptofaan en serotonine.

intraveneus ketamine

Intraveneus ketamine = resulteert direct in antidepressieve effecten door glutamaat te verhogen, waardoor er een betere synaptische connectie is met de PFC.

psychotherapie bij depressie

Er worden ook psychotherapeutische interventies ingezet bij depressie; dit sluit aan bij de negatieve-bias hypothese.

Voorbeeld is cognitieve gedragstherapie (CGT) → dit helpt mensen negatieve denkpatronen en gedragingen te identificeren en te veranderen.

stimulatie van de nervus vagus

Wanneer mensen niet goed reageren op andere medicatie en therapie, kan de nervus vagus gestimuleerd worden met elektrische impulsen → dit kan bij sommige patiënten depressieve symptomen verminderen.

lichttherapie

Bij lichttherapie wordt de patiënt blootgesteld aan fel kunstlicht → dit beïnvloedt de productie van melatonine en serotonine, en helpt om de stemming te reguleren.

Dit wordt vaak gebruikt om een seizoensgebonden affectieve stoornis (SAD) te behandelen.

sint-janskruid (hypericum perforatum)

Sint-janskruid is een alternatieve behandeling voor milde/matige depressie. Het verhoogt serotonineniveaus.

Echter is de effectiviteit en veiligheid (met name in combinatie met andere antidepressiva) nog niet duidelijk.

bloedstroom in de hersenen & depressie

Onderzoek heeft aangetoond dat mensen met depressie een afwijkend niveau hebben van regionale bloedstroom in bepaalde gebieden in de hersenen (meestal was dit niveau hoger dan normaal).

tryptofaan, serotonine-hypothese & tryptofaan-vrij dieet.

Tryptofaan = precursor van serotonine; dit versterkt de antidepressieve werking van MAO-remmers, verhoogt de stemming en verbetert sociale interacties → het is dus ondersteunend voor de serotonine-hypothese van depressie

Uit onderzoek naar een tryptofaan-vrij dieet (waardoor er dus minder serotonine en melatonine in het lichaam wordt aangemaakt) bleek dat serotonineniveaus samenhingen met stemming, dat het dieet terugval van depressie kon veroorzaken en dat het sommige effecten van antidepressiva tegenging. Mensen die geen tryptofaan aten, hadden een verminderde stemming en ervaarden slapeloosheid.

Echter was er geen verergering van mensen met een onbehandelde depressie na het dieet.  

ontstekingstheorie van depressie

De ontstekingstheorie van depressie stelt dat verhoogde niveaus van cytokinen (die ontstekingen stimuleren) verband houden met depressie.

De hersenen hebben namelijk cytokine-receptoren, die bij stimulatie zorgen voor algehele ziektesymptomen (bijv. vermoeidheid, sociale terugtrekking, verlies van eetlust, gevoeliger voor pijn, apathie, etc. → deze overlappen deels met depressie).

Onderzoek laat zien dat het opwekken van ontstekingen (door het toedienen van cytokinen) bij gezonde mensen depressieve symptomen kan veroorzaken; het toedienen van antidepressiva zorgt er ook voor dat deze symptomen weer afnemen.

Anderzijds hebben depressieve patiënten vaak hogere niveaus van ontstekingsmarkers.

Mensen met auto-immuunziekten (rheuma, crohn, MS, lupus), chronische virale/bacteriële infecties, obesitas, diabetes en cardiovasculaire ziekten, hebben verhoogde cytokine-niveaus → zij hebben dus ook meer aanleg voor / kans op depressie.

neuroplasticiteittheorie van depressie & BDNF

De neuroplasticiteittheorie van depressie stelt dat een verminderde neuroplasticiteit samenhangt met depressie.

Neuroplasticiteit = het vermogen van de hersenen om zich aan te passen en zich te herorganiseren.

Bij depressie zijn de niveaus van BDNF (brain-derived neurotrophic factor; eiwit betrokken bij neuroplasticitiet) lager → herstel van depressie door antidepressiva, ECT en fysieke activiteit verhoogt de BDNF. Ook het toedienen van BDNF in het brein verbetert depressie.

Daarnaast hangt een verminderde BDNF ook samen met meer stress, wat weer leidt tot depressie; als BDNF afneemt, is je brein minder plastisch en dus minder adaptief → hierdoor reageer je meer op stresshormonen en wordt het moeilijker om met stressvolle situaties om te gaan.

PCPA & serotonine-hypothese

PCPA = remmer van 5-HT-synthese, oftewel serotonine-aanmaak → dit remt ook de therapeutische effecten van TCA’s en MAO-remmers en is daarmee in lijn met de serotonine-hypothese.

olfactorische bulbectomie & serotonine-hypothese

Olfactorische bulbectomie = procedure die bij dieren wordt toegepast, waarbij aan beide zijden van de bulbus olfactorius laesies aangebracht worden.

Dit leidt tot minder serotonine, met juist hyperinnervatie van het serotonerge systeem in de frontale cortex als compensatie → de dieren vertonen hyperactiviteit en prikkelbaarheid, verhoogde cortisolspiegels en verminderde passieve vermijding.

Dit zou vergelijkbaar kunnen zijn met depressie, waarbij het volume en de gevoeligheid van de bulbus olfactorius verminderd zijn. Dit ondersteunt dus de serotonine-hypothese (verminderde/beschadigde bulbus olfactorius = minder serotonine = depressie).

sociale isolatie & serotonine-hypothese

Sociale isolatie = procedure die bij dieren wordt toegepast, waarbij dieren geïsoleerd worden.

Dit resulteert in lagere serotonine-niveaus dan wanneer dieren samenleven. Isolatie heeft ook een negatieve invloed op samenwerkingstaken; antidepressiva kunnen deze negatieve invloed verhelpen → dit ondersteunt dus de serotonine-hypothese.

alpha-2-receptoren, alpha- en bètareceptoren & clonidine

Alpha-2-adrenerge-receptoren = presynaptische/autoreceptoren van noradrenaline; deze zijn metabotroop. Hierdoor is een negatieve feedbackloop mogelijk (het presynaptisch neuron gaat minder noradrenaline in granules naar de synaptische spleet sturen).

Alpha-1-adrenerge-receptoren& bèta-adrenrege-receptoren = postysnpatische metabotrope receptoren voor noradrenaline → deze activeren dus G-eiwitten, wat een effect teweeg brengt (bijv. verhoogde hartslag).

Clonidine is een agonist voor de alpha-2-receptor van noradrenerge neuronen → dit zorgt er dus voor dat de cel minder gaat vuren en minder noradrenaline aanmaakt.

Als er voor lange tijd clonidine wordt toegediend, wordt het neuron hier op een gegeven moment ongevoelig voor, waardoor die ondanks de clonidine toch weer gaat vuren en noradrenaline gaat aanmaken. Dit effect treedt echter niet bij alle antidepressiva op.

Voor alfa-1-receptoren is er in sommige studies juist een verhoogde receptorgevoeligheid gevonden bij de toediening van antidepressiva, maar in sommige studies ook niet.

Langdurige behandeling met antidepressiva vermindert het aantal bètareceptoren. Het is dus waarschijnlijk niet zo dat depressie ontstaat door overgevoelige receptoren en dat antidepressiva deze gevoeligheid normaliseren.

5HT-2A-serotonerge autoreceptoren

5HT-2A-serotonerge autoreceptoren = autoreceptoren voor serotonerge neuronen. Hierdoor is een negatieve feedbackloop mogelijk (het presynaptisch neuron gaat minder sorotnine in granules naar de synaptische spleet sturen).

negatieve-bias hypothese van depressie, relatie tot noradrenerge en serotonine-hypothese & behandeling op basis van negatieve-bias hypothese

Negatieve-bias hypothese = depressieve patiënten hebben cognitieve verwerkingsstoornissen, die hun geheugen en emotieherkenning beïnvloeden en waardoor zij gevoeliger zijn voor negatieve bias.

Dit sluit ook aan bij de noradrenerge en serotonine hypothese, want de emotionele verwerking kan snel verbeteren na gebruik van SSRI's of SNRI's, en een tekort aan tryptofaan leidt tot een negatieve bias voor informatieverwerking.

Het verklaart ook waarom antidepressiva vaak pas na ~21 dagen gaan werken: verhoogd serotonine leidt tot verschillende neurologische effecten → tot zorgt voor een verandering in emotionele bias (positiever) → dit zorgt voor een betere stemming en antidepressieve effecten.

Cognitieve herprogrammering van een negatieve naar positieve bias zou nuttig kunnen zijn voor de behandeling van depressie (bijv. het aanleren van nieuwe, positievere associaties).

Hoe kan het dan dat sommige behandelingen zoals elektro-convulsietherapie toch direct effect hebben? ECT resulteert vaak in geheugenproblemen → hierdoor zou het kunnen dat negatieve herinneringen “gewist” worden, waardoor iemand direct positieve associaties ervoor in de plaats kan aanleren.

comorbiditeit van depressie en somatische klachten

Depressie gaat vaak samen met somatische aandoeningen (40-60% van de depressieve patiënten heeft een somatische aandoening) → dit kan de effectiviteit van medische behandelingen verminderen en de mortaliteit verhogen.

Vaak worden depressieve klachten van patiënten met milde (85%) en ernstige (60%) depressie niet erkend door hun huisarts; andersom worden somatische klachten van depressieve patiënten vaak ook niet serieus genomen.

psychosociale en psychobiologische gevolgen van somatische aandoeningen (die kunnen leiden tot depressie)

Psychosociaal = sociale/emotionele gevolgen van een lichamelijke ziekte:

• Verlies en trauma (bijv. je kan niet meer doen wat je vroeger graag deed).

• Beperkingen in zelfzorg, werk en het sociale leven.

• Angst voor onvoorspelbaarheid / levensbedreigende aspecten van de ziekte.

• Pijnlijke/invasieve behandelingen.

Psychobiologisch = biologische gevolgen van een lichamelijke ziekte, die invloed hebben op de psyche:

• Neurologische schade.

• Hormonale verstoringen.

• Bijwerkingen van medicatie → 25% van de depressie in ouderen ontstaat door medicatiegebruik. Medicijnen die zorgen voor depressie zijn o.a.:

  • Medicijnen tegen hypertensie (bèta-blokkers, calciumkanaal blokkers).

  • Hormoonbehandelingen (bijv. glucocorticoïden, die ontstekkingen remmen).

  • Alfa-interferon (INF-α, voor de behandeling van hepatitis-C) → 33% van de patiënten ontwikkelt binnen 12 weken een depressie.