hand / carpal bone

اطفال

متاکارپ‌های انگشتان دوم تا پنجم: اپی‌فیز در انتهای دیستال.

متاکارپ شست: اپی‌فیز در انتهای پروگزیمال.

فالانژهای تمام انگشتان: اپی‌فیز در انتهای پروگزیمال.

بنابراین وجود اپی‌فیز در قاعده متاکارپ شست برخلاف متاکارپ‌های دیگر است.

ترتیب استخوان‌سازی کارپ

ترتیب کلی ظهور مراکز استخوان‌سازی:

Capitate: طی چند ماه اول زندگی و حداکثر تا یک‌سالگی

Hamate: حدود ۴ ماهگی

Triquetrum: طی سال دوم

Lunate: حدود ۴ سالگی

Scaphoid: حدود ۵ سالگی

Trapezium و Trapezoid: حدود ۵ سالگی؛ Trapezoid کمی دیرتر

Pisiform: حدود ۹ تا ۱۰ سالگی

Transverse diaphyseal fracture. B:Cloven-hoof longitudinal splitting fracture. C: Comminuted distal tuft fracture with radial fracture lines.

شکستگی های دیستال فالتکس

A. Extraphyseal fractures

B. Physeal fractures

Salter–Harris I یا II، شامل Seymour fracture.

A. Extraphyseal fractures

Transverse diaphyseal fracture

Longitudinal splitting fracture

Comminuted/stellate fracture

Avulsion محل اتصال FDP همراه با قطعه استخوانی

(Jersey finger)

B. Physeal fractures

Salter–Harris I یا II، شامل Seymour fracture

Salter–Harris III، با یا بدون جابه‌جایی extensor tendon؛ الگوی pediatric mallet finger

Salter–Harris IV با امتداد داخل مفصل

مکانیسم‌ها شامل crush، hyperflexion و hyperextension هستند؛ همچنین باید مشخص شود شکستگی باز است یا بسته.

اندیکاسیون‌های جراحی شکستگی دیستال فالانکس

جراحی را در موارد زیر در نظر بگیرید:

شکستگی extraphyseal ناپایدار و به‌شدت جابه‌جا‌شده

شکستگی باز با جابه‌جایی قابل‌توجه

شکستگی irreducible

Seymour fracture

جابه‌جایی قطعه پشتی بزرگ‌تر از ۵۰٪ اپی‌فیز

subluxation قابل‌توجه DIP

epiphyseal dislocation

FDP avulsion / Jerse

۸.۵. Pediatric mallet finger

اسپلینت DIP در neutral یا hyperextension خفیف

immobilization تمام‌وقت به‌مدت ۴ تا ۶ هفته، بسته به سن، اندازه قطعه و میزان تماس استخوانی

جراحی معمولاً برای موارد باز، به‌شدت ناپایدار، irreducible یا دارای alignment غیرقابل‌قبول رزرو می‌شود. حتی در مراجعه دیررس، جراحی بافت نرم terminal tendon به‌ندرت ضروری است؛ زیرا کاهش فلکشن پس از جراحی می‌تواند از extensor lag خفیف ناتوان‌کننده‌تر باشد.

دام تصویربرداری: Pseudo-Terry Thomas sign

در مچ نابالغ، فاصله Scaphoid–Lunate می‌تواند به‌طور طبیعی بیشتر از بزرگسالان باشد؛ این فاصله ممکن است به‌اشتباه به‌عنوان آسیب Scapholunate ligament تفسیر شود.

۲.۴. Physis و الگوی شکستگی

فیز چهار ناحیه دارد:

Germinal zone

Proliferative zone

Hypertrophic zone

Zone of provisional calcification

Hypertrophic zone (Zone III) در برابر استرس مکانیکی مقاومت کمتری دارد؛ بنابراین شکستگی فیزی اغلب از این ناحیه عبور می‌کند. در آسیب‌های پرانرژی، خط شکستگی ممکن است از چندین ناحیه فیز عبور کند.

با نزدیک‌شدن به بلوغ اسکلتی، نامنظمی ناحیه فیزی بیشتر می‌شود؛ در نتیجه مسیر شکستگی پیچیده‌تر و خطر partial growth arrest بیشتر می‌شود.

کودکان کم‌سن‌تر: الگوهای Salter–Harris I و II شایع‌ترند.

نزدیک بلوغ اسکلتی: Salter–Harris III و IV بیشتر دیده می‌شوند.

اتصالات تاندونی در کودک می‌توانند به‌جای پارگی تاندون، موجب avulsion fracture شوند.

Terminal extensor tendon و Extensor pollicis longus (EPL): به اپی‌فیز دیستال فالانکس متصل‌اند.

Central slip: به اپی‌فیز فالانکس میانی متصل می‌شود.

Extensor pollicis brevis (EPB): به اپی‌فیز پروگزیمال فالانکس شست متصل است.

FDP و FPL: به ناحیه متادیافیزی فالانکس دیستال متصل می‌شوند، نه به اپی‌فیز.

FDS: به سه‌پنجم مرکزی فالانکس میانی متصل می‌شود.

.. Volar plate

Volar plate در MCP و IP در برابر hyperextension مقاومت می‌کند.

آسیب هایپراکستنشن ممکن است به avulsion در محل اتصال ولار پلیت منجر شود.

در کودک، این نیرو می‌تواند به شکستگی اپی‌فیزی یا Salter–Harris III منتهی شود.

۳.۲. Collateral ligaments

در مفاصل IP، لیگامان‌های کولترال از ناحیه collateral recess سر فالانکس منشأ گرفته و به بخش‌های متافیزی و اپی‌فیزی قطعه بعدی متصل می‌شوند. همراهی با Volar plate نوعی ساختار محافظ سه‌طرفه اطراف فیز ایجاد می‌کند.

در MCP، اتصالات کولترال بیشتر در ناحیه اپی‌فیزی متاکارپ و اپی‌فیز پروگزیمال فالانکس قرار دارند. این آرایش، استعداد آسیب‌های Salter–Harris III در سطح MCP را توضیح می‌دهد.

اعداد مهم

در کودکان زیر ۱۰ سال، remodeling زاویه‌ای در صفحه ساژیتال حدود ۲۰–۳۰ درجه گزارش شده است.

در کودکان بزرگ‌تر، حدود ۱۰–۲۰ درجه.

remodeling در صفحه کرونال احتمالاً حداقل حدود نیمی از ظرفیت صفحه ساژیتال است، اما در متن به‌عنوان مقدار تقریبی مطرح شده است.

Rotational deformity معمولاً اصلاح نمی‌شود و باید به‌عنوان اندیکاسیون درمان در نظر گرفته شود.

دام مهم بورد

زاویه را می‌توان تا حدی تحمل کرد؛ چرخش را نه.

test: انگشت عصب‌دار پس از حدود ۵ دقیقه غوطه‌وری در آب گرم، در پوست ولار pulp چین‌خوردگی نشان می‌دهد. نبود چین‌خوردگی می‌تواند نشانه اختلال عصب‌رسانی باشد. اگر سلامت عصب همچنان مشکوک باشد، اکتشاف جراحی ممکن است لازم شود.

Anatomy of the triangular fibrocartilaginous complex.

Authors’ preferred treatment for distal phalanx fractures.

نکات الگوریتمی فالانژها

Stable + closed + no rotation: درمان غیرجراحی.

Displaced but reducible: closed reduction؛ سپس بررسی alignment و rotation.

Unstable after reduction: CRPP.

Irreducible / soft tissue interposition: open reduction.

Intra-articular incongruity: بازگرداندن congruity؛ آستانه جراحی پایین‌تر.

Malrotation: باید اصلاح شود؛ remodeling قابل‌اعتماد نیست.

رمز نهایی برای شب امتحان

«بسته: ثبات؛ باز: ناخن؛ فیزی: Seymour»

بسته و پایدار → گچ/اسپلینت

ناپایدار → پین

باز با آسیب بستر ناخن → ترمیم ناخن + آنتی‌بیوتیک

Seymour ناپایدار یا غیرقابل‌جااندازی → جااندازی باز + تثبیت + ترمیم ناخن

Bony mallet درجا → اسپلینت ۴–۶ هفته

نکتهٔ دام‌دار: هر شکستگی باز را با

Seymour یکی ندان؛ Seymour شاخهٔ خاصِ شکستگی بازِ فیزی دیستال فالانژ است.

رمز حفظی ۱۰ ثانیه‌ای

«باز → شست‌وشو؛ بسته → مفصل؛ جابه‌جا → ثبات»

Open → Irrigation / debridement و تثبیت.

Extra-articular → اگر پایدار شد، گچ؛ اگر ناپایدار بود، پین.

Articular → اگر جابه‌جا نیست، بررسی هفتگی؛ اگر جابه‌جا یا ناپایدار است، جااندازی و تثبیت.

دام امتحانی مهم: در شاخهٔ Articular، فقط جااندازی کافی نیست؛ باید پایداری و حفظ هم‌راستایی بررسی شود. همچنین malrotation در شکستگی‌های فالانژ اهمیت دارد و نباید صرفاً به زاویه و جابه‌جایی در رادیوگرافی اکتفا کرد.

Authors’ preferred treatment for middle and proximal phalangeal fractures.

Authors’ preferred treatment for carpal fractures.

Authors’ preferred treatment for metacarpophalangeal joint dislocations

Anatomy of the collateral ligaments at the distal (A) and proximal (B) interphalangeal joints.

 

The collateral ligaments at the interphalangeal joints originate in the collateral recesses and insert into both the metaphyses and epiphyses of their respective middle and distal phalanges. Additional insertion into the volar plane (arrows) is seen at the interphalangeal joints.

Clinical photograph of the wrinkle test.

An FDP avulsion fracture of the distal phalanx (Jersey finger).

 

This bony avulsion is apparent on radiograph, indicating the extent of proximal migration.

. . Jersey finger

درمان آسیب حاد معمولاً جراحی است.

Seymour fracture یک شکستگی باز فیزی دیستال فالانکس همراه آسیب nail bed است. بافت nail bed ممکن است بین قطعات گیر کند؛ درمان شامل irrigation/debridement، reduction و تثبیت در صورت نیاز است. تأخیر، خطر عفونت و osteomyelitis را بالا می‌برد.

fracture نام شکستگی فیزی قاعده پروگزیمال فالانکس انگشت کوچک با انحراف اولنار است.

. شکستگی‌های فالانژ میانی و پروگزیمال

. . طبقه‌بندی

چهار محل اصلی:

Physeal: Salter–Harris I–IV

Shaft

Phalangeal neck

Intra-articular / condylar

شکستگی فیزی پروگزیمال فالانکس

مدت immobilization معمول در شکستگی فیزی با جابه‌جایی کم: حدود ۳ هفته در intrinsic-plus یا safe position.

قطعه‌ای که بیش از ۲۵٪ اپی‌فیز را درگیر کرده و جابه‌جا باشد، ممکن است به درمان جراحی نیاز داشته باشد.

ث.. Pediatric skier’s thumb / Gamekeeper’s thumb

در کودک، آسیب UCL شست اغلب به‌جای پارگی لیگامان، به شکل Salter–Harris III fracture در قاعده پروگزیمال فالانکس بروز می‌کند؛ لیگامان به قطعه اپی‌فیزی متصل باقی می‌ماند.

.

درمان

آسیب پایدار و با جابه‌جایی کم: immobilization.

شکستگی جابه‌جا‌شده همراه با ناپایداری یا incongruity مفصل: ORIF برای بازگرداندن سطح مفصلی و ثبات UCL.

اگر قطعه همراه UCL از زیر adductor aponeurosis عبور کند و در سمت خارج آن قرار گیرد، Stener lesion ایجاد می‌شود؛ این وضعیت مانع ترمیم مناسب است و به open reduction نیاز دارد.

در جراحی، ممکن است نیاز به برش adductor aponeurosis برای دسترسی به قطعه وجود داشته باشد؛ پس از جااندازی و تثبیت، UCL و aponeurosis باید به‌درستی ترمیم شوند

. شکستگی‌های دیافیزی (Shaft fractures)

الگوها شامل transverse، spiral و spiral-oblique هستند. در فالانژ پروگزیمال و میانی، تغییر شکل رایج apex volar angulation است:

قطعه دیستال تحت تأثیر extensor mechanism به اکستنشن می‌رود.

قطعه پروگزیمال تحت تأثیر FDS یا عضلات intrinsic به فلکشن تمایل دارد.

شکستگی‌های oblique بیشتر مستعد rotation و shortening هستند.

درمان

شکستگی بدون جابه‌جایی: splint در safe position حدود ۳–۴ هفته.

شکستگی angulated یا displaced: closed reduction.

شکستگی ناپایدار پس از reduction: CRPP با K-wire در جهت مناسب با توجه به obliquity شکستگی.

شکستگی irreducible: ORIF.

رویکرد dorsal معمول است. برای شکستگی

شکستگی‌های داخل مفصلی و کندیلار

الگوها شامل:

Lateral avulsion

Unicondylar / intracondylar

Bicondylar / transcondylar

Shear یا osteochondral fra

درمان

جااندازی بسته اغلب دشوار است؛ شکستگی ناپایدار است و نیروهای volar plate و لیگامان‌ها جااندازی را مختل می‌کنند.

مانور شامل traction، فشار ولار بر قطعه دیستال و hyperflexion مفصل مربوط

Progressive perilunar instability.

 

The greater arc (black arrow) is associated with fractures of the carpal bones, which may include the scaphoid, lunate, capitate, hamate, and triquetrum. The red arrowdepicts the lesser arc, in which forces are transmitted only through soft tissue structures.

در Jahss maneuver، MCP تا حدود ۹۰ درجه فلکشن می‌شود و از طریق فالانکس پروگزیمال فشار وارد می‌شود تا سر متاکارپ به موقعیت مناسب بازگردد. پس از آن باید rotation و پایداری ارزیابی شود.

باکسر فرکچر

زاویه قابل‌قبول

میزان قابل‌قبول apex dorsal angulation محل اختلاف است. فصل به‌طور کلی حدود ۱۰–۳۰ درجه بیش از حرکت CMC همان ray را به‌عنوان محدوده قابل‌تحمل مطرح می‌کند؛ این مقدار باید با توجه

Jahss maneuver

مانور کلاسیک برای جااندازی شکستگی گردن متاکارپ:

MCP را تا حدود ۹۰ درجه فلکشن قرار دهید تا کشش عضلات intrinsic کاهش یابد و کولترال‌ها کشیده شوند.

از طریق پروگزیمال فالانکس فشار رو به بالا اعمال کنید تا سر متاکارپ به سمت دورسال هدایت شود.

هم‌زمان روی سطح دورسال ناحیه پروگزیمال شکستگی counterpressure وارد کنید.

شکستگی شفت متاکارپ (Shaft)

مکانیسم:

Torsion همراه axial load: شکستگی spiral یا long oblique

ضربه مستقیم: شکستگی transverse یا short oblique

شکستگی منفرد شفت متاکارپ‌های مرکزی به‌کمک intermetacarpal ligaments اغلب جابه‌جایی کمی دارد؛ متاکارپ‌های کناری، یعنی اشاره و کوچک، بیشتر مستعد جابه‌جایی‌اند.

درمان

شکستگی پایدار و بدون جابه‌جایی: immobilization حدود ۴ هفته.

شکستگی ناپایدار: CRPP.

ORIF در کودکان نادر است؛ بیشتر در شکستگی‌های متعدد، آسیب وسیع بافت نرم یا بیمار نزدیک بلوغ اسکلتی.

آسیب کارپ، به‌خصوص پس از سقوط از ارتفاع یا تروماهای پرانرژی، باید به موارد زیر توجه کرد:

شکستگی‌های متعدد کارپ

Perilunate injury

آسیب‌های لیگامانی

آسیب عصب مدین در اثر تورم تونل کارپ

آسیب هم‌زمان رادیوس دیستال یا سایر بخش‌های اندام فوقانی

شکستگی اسکافویید

DIP dislocation

درمان

Closed reduction با traction طولی، بازسازی جهت نیروی دررفتگی و سپس جااندازی دیستال فالانکس.

پس از reduction، congruity با معاینه و رادیوگرافی تأیید شود.

دررفتگی پایدار: splint حدود ۲–۳ هفته و سپس حرکت DIP.

دررفتگی complex و irreducible: open reduction، معمولاً از رویکرد dorsal؛ volar plate، collateral ligament یا FDP ممکن است مانع جااندازی باشد.

پس از جااندازی جراحی، مفصل پایدار حدود ۳–۴ هفته immobilize می‌شود؛ در مفصل ناپایدار ممکن است pin fixation به‌مدت ۳–۴ هفته ل