ANAPAT - Cancer du poumon

Quelle est l'épidémiologie du cancer broncho-pulmonaire ?

C'est un cancer fréquent et grave (2e rang chez l'homme et 3e chez la femme). La majorité des cancers sont diagnostiqués à un stade avancé, 80% sont métastatiques et non opérables.

Quel est le premier facteur de risque du cancer broncho-pulmonaire ?

Le tabagisme (90% des CBP). Il dépend de l'âge de début de consommation, de la durée d'intoxication et de la dose cumulée (paquets/année). Il inclut également le tabagisme passif.

Quel est le second facteur de risque important ?

L'exposition professionnelle notamment à l'amiante, mais aussi au radon, à l'arsenic, au béryllium, au nickel, au chrome, à l'aluminium, aux radiations ionisantes.

Décrivez l'anatomie du poumon.

La trachée se divise en 2 bronches principales puis en bronches lobaires, qui se prolongent en bronchioles puis en alvéoles pulmonaires. Elles sont accompagnées de vaisseaux pour les échanges distaux. La plèvre est présente en périphérie des poumons (importante pour le stade et le degré d'extension de la tumeur).

À quoi ressemble une coupe histologique normale du poumon ?

On peut voir une bronchiole faite d'un épithélium respiratoire cilié avec quelques cellules muco-sécrétantes, avec la plèvre viscérale à l'extérieur. En augmentant le grossissement, on observe des cloisons alvéolaires délimitées par des pneumocytes avec une forte présence de capillaires.

Que faut-il avant toute prise en charge thérapeutique ?

Une preuve histologique du cancer. En fonction de sa localisation, on n'utilisera pas la même approche.

Quelles sont les différentes circonstances diagnostiques d'une tumeur ?

Une tumeur proximale, une tumeur distale, une tumeur associée à des adénopathies péribronchiques, une tumeur associée à un épanchement pleural, une exérèse chirurgicale avec examen extemporané.

Comment diagnostique-t-on une tumeur proximale ?

Elle est localisée au niveau de la bronche. On réalise une fibroscopie bronchique (bronchoscopie) par le pneumologue pour faire des biopsies sur la lésion suspecte. On regarde ensuite au microscope la muqueuse bronchique pour voir s'il y a une désorganisation architecturale et une infiltration du chorion sous-jacent.

Comment diagnostique-t-on une tumeur distale ?

Elle est très périphérique et non atteignable avec l'endoscope. On fait une biopsie trans-pariétale sous scanner réalisée par un radiologue, qui repère la lésion et fait la ponction sous guidage TDM. L'anatomopathologiste récupère un segment de parenchyme pulmonaire qu'il analyse.

Comment diagnostique-t-on une tumeur associée à des adénopathies péribronchiques ?

Les ganglions sont plus faciles d'accès (au niveau de la carène). On réalise une ponction biopsique à l'aiguille transbronchique ou transcariénaire/transoesophagienne sous endoscopie. On récupère des cellules que l'on étudie après centrifugation et inclusion en paraffine. On peut aussi utiliser des biomarqueurs.

Comment diagnostique-t-on une tumeur associée à un épanchement pleural ?

On fait une ponction pleurale pour récupérer un échantillon du liquide. On centrifuge les cellules et on les inclut en paraffine pour retrouver des cellules tumorales grâce à leur morphologie et parfois à l'immunohistochimie.

Qu'est-ce qu'un examen extemporané ?

Un examen réalisé pendant le temps opératoire. Le chirurgien peut modifier son geste chirurgical : si c'est bénin, on s'arrête là ; si c'est tumoral, on propose un curage. Il peut être à visée diagnostique ou pour vérifier les marges d'exérèse.

Donnez un exemple d'examen extemporané.

Un chirurgien fait une lobectomie d'une tumeur proximale mais a un doute sur la recoupe. Il envoie une rondelle de trachée en anapat pour vérifier s'il y a des cellules tumorales. S'il y en a, il recoupe en proximal pour avoir une recoupe saine.

Quels sont les différents types d'exérèse ?

La tumorectomie/chirurgie partielle. Lobectomie : enlèvement de l'ensemble du lobe (pas souvent). Pneumectomie.

Résumez les modes de diagnostic histologique.

Tumeur proximale : diagnostic sur biopsies de muqueuse bronchique. Tumeur distale : biopsies de parenchyme pulmonaire. Tumeur avec adénopathies médiastinales : cytobloc par ponction à l'aiguille transbronchique. Tumeur avec épanchement pleural : cytobloc après cytocentrifugation des lames. Exérèse chirurgicale : examen extemporané.

Quels sont les types histologiques des cancers broncho-pulmonaires ?

Carcinome épidermoïde. Adénocarcinome. Carcinome neuro-endocrine à petites cellules.

Décrivez le carcinome épidermoïde.

C'est une tumeur proximale avec un épithélium d'origine bronchique qui vient obstruer le passage de l'air. Il représente 30 à 35% des cancers broncho-pulmonaires et concerne principalement les patients tabagiques.

Comment reconnaît-on le carcinome épidermoïde ?

Par sa morphologie : présence de ponts d'union et de kératinisation (caractéristiques des épithéliums malpighiens), formation de lobules (contrairement aux adénocarcinomes qui font des glandes). Par immunohistochimie avec des marqueurs de différenciation malpighienne (P40, P63, cytokératine 5/6).

Décrivez la progression du carcinome épidermoïde.

On passe d'un épithélium bronchique respiratoire à un carcinome épidermoïde par des métaplasies malpighiennes (bénin) puis des dysplasies malpighiennes (lésion pré-cancéreuse) sous l'action du tabac. Le carcinome est ensuite in situ puis infiltrant quand il franchit la membrane basale.

Décrivez l'adénocarcinome.

C'est une tumeur distale, périphérique (proche de la plèvre) dont l'incidence augmente et représente 45% des CBP. Elle touche les fumeurs mais surtout les non-fumeurs. La tumeur se développe à partir de l'alvéole.

Comment reconnaît-on l'adénocarcinome ?

Il se forme de glandes. Il peut être in situ ou infiltrant (dans le mur alvéolaire). On cherche à savoir s'il est primitif ou secondaire par la morphologie et l'immunohistochimie.

Quel marqueur utilise-t-on pour l'adénocarcinome pulmonaire primitif ?

TTF1, un marqueur nucléaire de l'origine primitive pulmonaire, positif dans 80% des adénocarcinomes pulmonaires. Si TTF1 est négatif, on refait d'autres marquages tels que CDX2, CDX20 (indicateurs d'une métastase d'un cancer colique). Parfois on ne peut pas savoir car 20% des adénocarcinomes pulmonaires primitifs n'expriment pas TTF1.

Décrivez le carcinome neuro-endocrine à petites cellules.

C'est un cancer beaucoup moins fréquent (environ 15% des CBP), très lié à la consommation de tabac, avec un pronostic très sombre (3 mois de survie sans traitement). La tumeur principale est très proximale, au niveau du hile ou du médiastin (grosse masse médiastinale). Elle se dissémine le long des bronches et fait des métastases au diagnostic. Pas de traitement chirurgical, on utilise la chimiothérapie.

Quel est l'aspect histologique du carcinome neuro-endocrine à petites cellules ?

De « petites cellules » bleues (rapport nucléo-cytoplasmique augmenté avec mitoses anormales) venant du système neuro-endocrine diffus qui comblent le chorion sous-jacent en détruisant la morphologie normale du tissu. En immunohistochimie, elles expriment les marqueurs endocrines chromogranine A et CD56.

Résumez les 3 types histologiques (tableau).

Carcinome épidermoïde : tabac +++, 35% CBP, localisation proximale, histologie carcinome épidermoïde, marqueur P40, traitement chirurgie (si opérable), pronostic +/-. Adénocarcinome : tabac +, 45% CBP, localisation distale, marqueur TTF1, traitement chirurgie (si opérable), pronostic +/-. Carcinome neuro-endocrine à petites cellules : tabac +++, 15% CBP, localisation proximale/médiastinale, marqueurs de différenciation neuro-endocrine, traitement chimiothérapie, pronostic ---.

Quels biomarqueurs recherche-t-on ?

Les mutations activatrices du gène EGFR, les réarrangements du gène ALK, les réarrangements du gène ROS1. On peut aussi utiliser l'immunothérapie.

Décrivez la mutation EGFR dans les CBP.

Principalement présente chez les non-fumeurs, touche régulièrement les jeunes femmes et les personnes asiatiques. Provient d'un adénocarcinome dans 15% des cas. On envoie un fragment tumoral inclus en paraffine à la plateforme génétique des cancers qui extrait l'ADN puis recherche la mutation activatrice du gène EGFR. Si présente, sensibilité accrue à certains traitements anti-EGFR.

Décrivez le réarrangement ALK dans les CBP.

Principalement présent chez les non-fumeurs, provient d'un adénocarcinome (morphologie mucosécrétante). On étudie l'expression et le réarrangement du gène ALK par immunohistochimie ou par FISH. Si réarrangement, sensibilité aux inhibiteurs de la TK (crizotinib, ceretinib, alectinib).

Décrivez le réarrangement ROS1 dans les CBP.

Principalement présent chez les non-fumeurs, provient d'un adénocarcinome. Ce gène possède un récepteur à tyrosine kinase (RTK) de la famille des récepteurs à insuline. On étudie son réarrangement par immunohistochimie ou par FISH. Si réarrangement, sensibilité aux inhibiteurs de la TK (crizotinib, foretinib, entrectinib).

Qu'est-ce que l'immunothérapie ?

On veut redonner au système immunitaire les moyens de se battre efficacement contre les cellules cancéreuses en levant les blocages que la tumeur provoque sur les cellules T. La cellule tumorale exprime certains récepteurs PDL1 qui se couplent aux lymphocytes T et coupent leur réponse. En apportant des anticorps anti-PDL1, on bloque le récepteur de la tumeur pour rendre le système immunitaire actif à nouveau.

Quel est le but de tous ces biomarqueurs recherchés dans les CBP ?

Proposer des thérapeutiques ciblées pour bloquer ces récepteurs, empêchant la prolifération tumorale.

Qu'est-ce que le stade TNM ?

C'est la référence pour la prise en charge thérapeutique. Il se fait uniquement sur pièce opératoire. On définit le TNM par l'observation, la description et la définition de la tumeur.

Que signifie le T ?

La taille et l'extension locale de la tumeur. T1 :

Donnez un exemple de T2.

Une tumeur proche des structures vasculaires et au contact de la plèvre viscérale, donc peu importe sa taille, elle est considérée comme un T2 (envahit la plèvre).

Donnez un exemple de T4.

Un bourgeon tumoral dans la veine pulmonaire avec une atteinte de l'oreillette gauche (envahit organe adjacent).

Que signifie le N ?

L'envahissement ganglionnaire. N0 : pas d'envahissement. N1 : dans ganglions pulmonaires. N2 : dans ganglions médiastinaux homolatéraux. N3 : dans ganglions controlatéraux.

Que signifie le M ?

Les métastases. Les plus fréquentes sont dans le foie, le cerveau, les surrénales, la plèvre (cellules carcinomateuses dans le liquide pleural) et l'os.

Quels sont les 3 types de pièces opératoires dans CBP ?

La résection atypique, la lobectomie et la pneumonectomie.

Qu'est-ce que la résection atypique ?

On ne résèque qu'une partie de l'organe afin de ne plus avoir de tumeur sur la ligne de résection extra-tumorale. La limite d'exérèse est parenchymateuse.

Qu'est-ce que la lobectomie ?

La tumeur est à proximité des sections bronchiques, on coupe le lobe et on vérifie les marges d'exérèse au niveau des sections vasculaires (artère et veine) et bronchique.

Qu'est-ce que la pneumonectomie ?

La tumeur est très proche de la bronche souche et des sections vasculaires. Il faut bien les analyser histologiquement pour vérifier que l'on est en zone saine.

Que peut-on être amené à faire en cas de lobectomie ou pneumonectomie ?

Recouper la bronche ou les veines et artères.

À quoi ressemblent les poumons sains ?

Ils sont spongieux et d'aspect marron clair. Lorsque l'on appuie dessus, il y a du liquide qui sort des alvéoles.

Décrivez le poumon présentant une tumeur périphérique.

C'est une lobectomie partielle. La tumeur est mal limitée et fait un nodule : c'est un adénocarcinome infiltrant. On vérifie les berges d'exérèse. On cherche à savoir le stade TNM et si l'origine est primitive ou secondaire.

Décrivez la tumeur « pop corn ».

Elle est solide et complètement énucléable.

Décrivez la tumeur proximale au niveau des anneaux cartilagineux de la trachée.

C'est un carcinome épidermoïde. On a également un aspect de dilatation des bronches, ce qui fait penser à la radio qu'on a une très grosse tumeur alors que c'est plutôt une petite tumeur avec un gros abcès, créant une surinfection.