Bloque 6. Fibrilación auricular

Diagnóstico electrocardiográfico de fibrilación auricular

Caso: Hombre de 74 años con palpitaciones, fatiga y disnea leve. FC de 132 lpm, PA 126/78 mmHg. ECG con intervalos R-R irregularmente irregulares y ausencia de ondas P definidas. ¿Cuál es el diagnóstico?

Fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular rápida.

Justificación: La ausencia de ondas P organizadas y los intervalos R-R irregulares son característicos.

Control de frecuencia con betabloqueantes

Caso: Mujer de 68 años con FA, FC de 128 lpm y PA 132/80 mmHg. Está estable, sin edema pulmonar ni choque, y no tiene broncoespasmo importante. ¿Qué fármaco puede utilizarse para controlar la frecuencia ventricular?

Metoprolol tartrato 25–50 mg VO cada 6–12 h, ajustado a FC y presión arterial.

Grupo: Betabloqueante selectivo β₁.
Justificación: Reduce la conducción por el nodo AV y la respuesta ventricular.
Contraindicaciones: Bradicardia marcada, bloqueo AV avanzado sin marcapasos o choque cardiogénico.

Control de frecuencia con calcioantagonistas

Caso: Hombre de 63 años con FA y FC de 136 lpm, PA 128/76 mmHg. Ecocardiograma con FEVI de 58%, sin congestión ni disfunción sistólica. ¿Qué calcioantagonista no dihidropiridínico puede utilizarse para controlar la frecuencia?

Diltiazem 0.25 mg/kg IV durante 2 minutos; continuar según respuesta y protocolo hospitalario.

Grupo: Calcioantagonista no dihidropiridínico.
Justificación: Disminuye la conducción por el nodo AV y la frecuencia ventricular.
Contraindicaciones: FEVI reducida, hipotensión importante o bloqueo AV avanzado sin marcapasos.

Prevención del EVC con anticoagulación

Caso: Mujer de 76 años con FA no valvular, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. No tiene sangrado activo ni antecedente de hemorragia intracraneal. Su función renal permite utilizar anticoagulantes orales directos. ¿Qué opción puede emplearse para prevenir embolias?

Apixabán 5 mg VO cada 12 h, salvo que cumpla criterios para reducir la dosis.

Grupo: Anticoagulante oral directo, inhibidor del factor Xa.
Justificación: Reduce el riesgo de tromboembolismo asociado con FA.
Contraindicaciones: Sangrado activo importante. La dosis se reduce a 2.5 mg cada 12 h si cumple al menos dos criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg o creatinina ≥1.5 mg/dL.

Anticoagulación con warfarina

Caso: Hombre de 70 años con FA y prótesis valvular mecánica. No presenta sangrado activo. ¿Qué anticoagulante oral está indicado y qué parámetro debe monitorizarse?

Warfarina VO, con dosis individualizada según INR; la meta depende del tipo y posición de la válvula.

Grupo: Antagonista de la vitamina K.
Justificación: Inhibe la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K. Es la opción habitual en prótesis mecánicas; los anticoagulantes directos no deben sustituirla.
Contraindicaciones: Embarazo y sangrado activo importante. Monitorizar INR e interacciones.

Cardioversión en fibrilación auricular inestable

Caso: Mujer de 65 años con FA, FC de 170 lpm, PA 76/48 mmHg, confusión y dolor torácico persistente. Presenta signos de mala perfusión. ¿Cuál es la intervención inmediata?

Cardioversión eléctrica sincronizada urgente.

Justificación: La hipotensión, la confusión y el dolor isquémico indican inestabilidad hemodinámica. No retrasar la cardioversión para intentar control farmacológico de la frecuencia.

Cardioversión farmacológica en pacientes seleccionados

Caso: Hombre de 58 años con FA de inicio reciente, hemodinámicamente estable y sin cardiopatía estructural significativa. Se decide una estrategia de control del ritmo bajo supervisión médica. ¿Qué antiarrítmico puede considerarse en pacientes apropiados?

Flecainida, con dosis individualizada y vigilancia electrocardiográfica.

Grupo: Antiarrítmico clase IC; bloqueador de canales de sodio.
Justificación: Puede restaurar el ritmo sinusal en pacientes seleccionados sin cardiopatía estructural o coronaria significativa.
Contraindicaciones: Cardiopatía isquémica significativa o disfunción ventricular izquierda. Puede requerir bloqueo del nodo AV concomitante.

Amiodarona para control del ritmo

Caso: Hombre de 72 años con FA sintomática y FEVI de 30%. Tiene cardiopatía estructural y no es candidato a flecainida. Se considera tratamiento farmacológico para mantener el ritmo sinusal. ¿Qué antiarrítmico puede utilizarse en este contexto?

Amiodarona, con esquema de carga y mantenimiento individualizado bajo supervisión especializada.

Grupo: Antiarrítmico clase III, con efectos sobre varios canales iónicos.
Justificación: Puede utilizarse en FA con disfunción ventricular cuando otras opciones son inadecuadas.
Contraindicaciones y precauciones: Bradicardia grave o bloqueo AV avanzado sin marcapasos. Vigilar función tiroidea, hepática y pulmonar.

Indicación de anticoagulación en fibrilación auricular

Caso: Hombre de 78 años con fibrilación auricular, hipertensión arterial y diabetes tipo 2. No tiene sangrado activo ni antecedentes de EVC. ¿Qué debes valorar para decidir si necesita un anticoagulante?

El riesgo de EVC mediante la escala CHA₂DS₂-VASc.

Justificación: La edad, la hipertensión y la diabetes aumentan el riesgo de formar coágulos. La escala reúne estos factores para estimar el riesgo de EVC y orientar la decisión de anticoagular.

Sospecha de hemorragia en paciente anticoagulado

Caso: Mujer de 73 años con FA en tratamiento con apixabán. Refiere heces negras y mareo; PA 94/60 mmHg y FC 112 lpm. ¿Cuál es la conducta prioritaria?

Sospechar hemorragia digestiva importante y realizar valoración urgente en un servicio hospitalario.

Justificación: La melena, la hipotensión y la taquicardia sugieren sangrado significativo. Se requiere valoración hemodinámica, biometría hemática y función renal, además de manejo del anticoagulante según gravedad.