Endocrino + uro

Neoplasie endocrine multiple (MEN)

classifiazione di diabete mellito

diabete di tipo 1 → autoanticorpi:

• anti-insulina

• anti-isole pancreatiche

• anti-GAD

• anti-tirosin fosfatasi

Eziopatogenesi del diabete di tipo 2:

• alterazione della secrezione insulinica

• aumento della secrezione di glucagone

• aumentata produzione epatica di glucosio

• disfunzione dei neurotrasmettitori ipotalamici

• aumento della lipolisi e produzione di citochine

• ridotto uptake di glucosio da parte del muscolo scheletrico

• deficit dell’effetto incretinico

• alterato riassorbimento renale del glucosio

terapia farmacologica del diabete di tipo 2:

• glinidi: determinano una stimolazione continua di insulina

• analoghi delle incretine (in particolare del GLP-1)

• metformina e analoghi insulinici basali: riducono la produzione epatica di glucosio, inibendo glicogenolisi e gluconeogenesi

• tiazolidinedioni: aumentano la sensibilità periferica all’insulina

• inibitori di SGLT2

Diagnosi di prediabete

• glicemia a digiuno 100-125

• glicemia dopo 2 ore da OGTT tra 140-199

• emoglobina glicata 5,7%-6,49%

LADA

late autoimmune diabetes of adults

similitudini con diabete di tipo 1:

• decorso rapido

• inefficacia della terapia orale ipoglicemizzante, solo l’insulina è efficace

• autoimmune

• spesso pz normopeso e senza sindrome metabolica

• emoglobina glicata elevata

similitudini con diabete di tipo 2:

• età adulta

• diagnosi occasionale

MODY

maturity onset diabetes of young

forma di diabete non autoimmune a esordio precoce

Complicanze acute del diabete

Ipoglicemia

Nei pazienti non diabetici i sintomi sono:

1. riduzione della produzione di insulina basale dai 70 mg/dl (glicemia)

2. se non è sufficiente e si arriva a 55 ml/dl → sistema adrenergico

• tachicardia

• ansia

• agitazione psicomotoria

3. sintomi neuroglucopenici

• confusione

• letargia

• coma

Il trattamento consiste in:

• pazienti coscienti: 15 g di glucosio e rivalutazione della glicemia dopo 15 minuti

• pazienti in coma: soluzione glucosata o 1 mg di glucagone spray in assenza di accesso

Chetoacidosi diabetica

1. fluido-terapia → soluzione isotonica o ipotonica in base a [Na]

2. insulina

3. correzione del potassio se =< 5 mEq/L

4. bicarbonato

attenzione alla velocità di reidratazione perchè può causare edema polmonare o edema cerebra.

Coma iperosmolare iperglicemico

prevalentemente in diabetici di tipo 2, può manifestarsi come esordio della patologia o a seguito di altri fattori predisponenti (infezioni, eventi cardiovascolari acuti, …)

• reidratazione

• insulina + correzione del potassio

Acidosi lattica

>2 mmol/l per aumento della produzione o riduzione dell’eliminazione

può essere:

• secondaria a terapia con fenformina o a chetoacidosi → somministrazione di insulina

• intossicazione da metformina → dialisi

Complicanze croniche del diabete

Retinopatia diabetica

1. fase non proliferativa: all’esame del fundus si osservano macchioline nere (zone emorragiche) e gialle (essudato)

2. fase proliferativa: per l’ipossia si ha la produzione VEGF che causa proliferazione endoteliale, con conseguente maculopatia, distacco della retina e cecità

Nefropatia diabetica:

1. per l’iperglicemia si ha un’aumentata diuresi osmotica

2. aumento della produzione di NO, con vasodilatazione delle arteriole

3. microalbuminuria

4. questa condizione determina uno stato di stress ossidativo

5. deposizione di fibre collagene

6. ispessimento della membrana di filtrazione, con successiva insufficienza renale

Neuropatia diabetica

• autonomica: principalmente ipotensione ortostatica perchè il cuore non è in grado di aumentare la PA con il cambio di posizione

• gastrointestinale: ritardo nello svuotamento gastrico, malassorbimento intestinale, alterazioni dell’alvo

• genitourinaria: alterazioni della funzionalità vescicale e dell’eiaculazione

• ipoglicemia inconsapevole per incapacità di percepire i sintomi adrenergici

Piede diabetico: alterazione anatomica e funzionale del piede e della caviglia, spesso associata ad infezioni e che può portare ad amputazione

• adenomi ipofisari? Sintomi e segni neurologici?

Possono essere:

• secernenti

• non secernenti: producono delle subunità non attive

In base alla dimensioni si definiscono:

• microadenomi <1cm

• macroadenomi >1 cm

La sintomatologia è:

• cefalea, soprattutto frontale e retro-orbitaria

• deficit del campo visivo per compressione del chiasma ottico, con possibile emianopsia bitemporale o quadrantopsia

• paralisi dei movimenti oculari per coinvolgimento dei nervi oculomotore, trocleare, abducente

• rinorrea se viene eroso il pavimento della sella turcica

Per la diagnosi si effettua una risonanza magnetica con mezzo di contrasto (gadolino) e si dosano gli ormoni per valutare la presenza di adenomi secernenti

13. Acromegalia? Sintomi macroadenoma? Anche Gh secernente?

Aumentata secrezione di GH

Quadro clinico:

• gigantiasmo/acromegalia

• visceromegalia

• ipertensione arteriosa

• artrosi

• alterazioni del metabolismo glucidico

• possibile co-secrezione di prolattina

• a livello cranio-facciale: ingrandimento delle bozze frontali, prognatismo mandibolare con mal occlusione dentaria, cifosi dorsale e deformazione della gabbia toracica

• osteoporosi

Diagnosi

• dosaggio di IGF-1 e GH

• test di stimolazione da carico di glucosio: l’iperglicemia normalmente induce una soppressione della secrezione di GH, in caso di adenoma questo non avviene

• TAC per evidenziare l’adenoma

• radiografia del cranio per evidenziare le modificazioni ossee tipiche

Terapia

• trattamento chirurgico transfenoidale

• trattamento farmacologico:

  • analoghi della somatostatina a lunga durata d’azione (riducono la secrezione di GH)

  • agonisti della dopamina (perchè spesso si associa iperprolattinemia)

  • inibitori del recettore del GH a livello periferico

• radioterapia

Deficit di GH

• alterazione del metabolismo intermedio: conseguenze sul bilancio energetico e metabolismo dei nutrienti

• modifiche della composizione corporea

• incremento del rischio cardiovascolare

• nanismo armonico

• acromicria

• obesità

Diagnosi → test da ipoglicemia insulinica

Terapia → terapia sostitutiva per via iniettiva durante lo sviluppo

10. Iperprolattinemie?

la secrezione di prolattina è

-dopamina

+TRH

la sua funzione è quella di promuovere lo sviluppo della ghiandola mammaria durante la gravidanza e permettere la produzione di latte.

Sintomatologia:

• donne: secrezione di latte (galattorea), alterazioni del ciclo mestruale, alterazioni dello sviluppo endometriale, infertilità

• uomini: ipogonadismo, disfunzione erettile, riduzione della libido, infertilità

Si definisce iperprolattinemia nel caso in cui si abbia un valore >25 µg/l. Per il dosaggio

• DOPO 2 ore dal risveglio per un aumento fisiologico nelle ultime ore di sonno

• a causa dell’aumento in condizioni di stress, si incanula la vena e si infonde fisiologica e DOPO 60 minuti si esegue il prelievo

Trattamento:

• agonisti della dopamina

• trattamento chirurgico

• radioterapia

Adenomi TSH-secernenti

nelle forme di ipertiroidismo centrale una terapia a base di antitiroidei può aumentare la stimolazione ipofisaria, aumentano la secrezione di TSH e la crescita dell’adenoma

risulta opportuno un trattamento chirurgico

14. Panipopituitarismo?

Si tratta di una condizione in cui non viene prodotto alcun ormone all’ipofisi.

Nel caso in cui invece si abbia l’assenza di produzione di un solo ormone si parla di deficit isolato e nel caso in cui sia più di uno si parla di deficit combinato.

Le cause possono essere:

• adenoma ipofisario

• traumi cranici

• radioterapia o chemioterapia

• lesioni vascolari: aneurismi, sindrome di Sheehan (frequente in passato, dopo il parto l’ipofisi ipertrofica per la produzione di prolattina andava incontro a ischemia)

• emorragia subaracnoidea

• malattie infiammatorie

• forme autoimmuni

• sindrome della sella vuota

• cause psicogene

• anomalie genetiche

Il quadro clinico dipende dall’ormone deficitario.

Si tratta in ordine inverso rispetto alla frequenza del deficit:

1. ACTH

2. TSH

3. gonadotropine

4. GH

Diabete insipido

Dovuto a un deficit dell’ADH:

• centrale → secrezione ridotta

• nefrogenico → ridotta sensibilità all’ormone nel dotto collettore

Le cause possono essere:

• centrale → post-chirurgico (situazione trifasica) o per trauma cranico

• nefrogenico → congenito (si sviluppa nei primi anni di vita) o acquisito

Può essere:

• congenito → sintomi compaiono già nei primi anni di vita, difetto dei recettori dell’ADH o dell’AQP

• acquisito → insorgono tardivamente e sono correlate a:

  • ipercalcemia con ipercalciuria

  • ipokaliemia

  • sindromi paraneoplastiche

  • farmaci

• gravidanza: per vasopressinasi placentare

Per la diagnosi (IMP: escludere diabete mellito scompensato)

1. test delle urine nelle 24h (>2,5-3 L)

2. analisi chimico-fisico (peso ridotto)

3. osmolarità dell’urina ridotta, osmolarità plasmatica normale

4. dosaggio dell’ADH (DD centrale/nefrogenico)

5. test dell’assetamento (DD polidipsia primaria e diabete insipido) → nella polidipsia primaria si ha osmolarità plasmatica normale, nel diabete insipido si ha un aumento dell’osmolarità plasmatica

6. test della desmopressina (DD centrale/nefrogenico)

Terapia:

• desmopressina (per forma centrale)

• diuretici tiazinici (per forma nefrogenica)

SIADH

Syndrome of inappropriated ADH secretion

Si ha una secrezione aumentata di ADH.

Può essere causata da:

• tumori

• patologie del SNC

• malattie infiammatorie

• malattie neurodegenerative

• farmaci

• patologie polmonari

• HIV

Si sviluppa una condizione di:

• ipoosmolarità plasmatica

• iponatriemia

• iperosmolarità urinaria

Quali forme di gozzo multinodulare possono creare problemi?

1. carenza di iodio

2. ridotta produzione di ormoni tiroidei

3. aumentata secrezione di TSH

4. aumento di dimensioni della tiroide

5. migliore captazione di iodio

6. temporanea condizione di eutiroidismo

a causa dell’aumento di mitosi a livello tiroideo e dato che avviene in condizioni di stress ossidativo → danno al DNA → formazione di cloni iper-reattivi → ipertiroidismo (noduli caldi, autonomia funzionale); se sono ipofunzionanti o non funzionanti (noduli freddi)

Le complicanze legate al gozzo sono dovute ai fenomeni compressivi che si possono sviluppare:

• mediastinico e cervicale → dispnea, disfagia e disfonia

• retrosternale → compressione dei grandi vasi

Gravidanza e ormoni tiroidei

Durante la gravidanza si ha

• incremento delle clearance renale dello iodio

• aumentata stimolazione nei confronti della tiroidei per la produzione di beta-hCG che è un agente tireostimolante

• aumento della sintesi degli ormoni tiroidei

la carenza di iodio è correlata ad un aumento di aborti, morte intrauterina e disabilità intellettive.

Gli ormoni tiroidei sono implicati nei processi di sviluppo neuronale, un deficit ormonale determina cretinismo che si presenta con:

• disabilità intellettive

• ipoacusia

• paralisi spastiche

Nel caso in cui si si sotto terapia con antitiroidei per un’ipertiroidismo

1. nel primo trimestre → somministrazione di propiltiouracile (PTU)

2. dal secondo trimestre → somministrazione di metimazolo (tapazole)

Valori di tsh, t3 e t4

Ipotiroidismo

1,2 -1,3 µg pro-chilo/die

da 25 µg a 150 µg in maniera graduale, sino alla stabilizzazione dei valori di TSH

11. Ipertiroidismo?

L’oftalmopatia può essere classificata in lieve, moderata e grave, considerando la retrazione palpebrale, esoftalmo e la diplopia.

Per distinguere (scintigrafia con radioiodio 123)

• malattia di graves → alla scintigrafia risulta diffusamente captante

• gozzo uninodulare o multinodulare → alla scintigrafia risulta captazione focalizzata

• tireotossicosi senza ipertiroidismo → bassa captazione

La terapia consiste in:

• terapia farmacologica:

  • metimazolo: inibisce la sintesi degli ormoni tiroidei. Il trattamento inizia con alte dosi e successivamente viene diminuito. Risulta essere la terapia d’elezione, anche se devono essere monitorati emocromo e funzionalità epatica. In gravidanza non viene utilizzato nel primo trimestre per evitare embriopatie

  • propiltiouracile: inibisce la conversione di t4 in t3 a livello periferico. Risulta meno utilizzato per il rischio epatotossico, con possibili malformazioni fetali

• terapia sintomatologica: si utilizzano beta bloccanti per controllare i sintomi adrenergici (tachicardia, tremori, ansia), inoltre propanololo inibisce anche la conversione di T4 in T3

• glucocorticoidi sistemici: inibiscono la conversione di T4 in T3 e riducono l’infiammazione; indicati nella crisi tireotossica e nelle forme gravi di oftalmopatia

• radioiodio: è la terapia definitiva per morbo di Basedow e gozzo tossico multinodulare

• terapia chirurgica

Ci sono forme di tireotossicosi non associate ad aumento funzione della tiroide?

Senza ipertiroidismo

• aumentata liberazione:

  • tiroidite subacuta di de quervain

  • tiroidite post partum

  • tireotossicosi da amiodarone:

    • tipo 1: in soggetti con noduli tiroidei pre-esistenti l’eccesso di iodio induce la produzione di ormoni tiroidei in maniera incontrollata → si usano farmaci anti-tiroidei

    • tipo 2: tiroidite distruttiva indotta dal farmaco, con liberazione di ormoni pre-formati a seguito di danno follicolare → si usano beta bloccanti e corticosteroidi

  • radiazioni

• assunzioni di ormoni dall’esterno

Alterazioni dei livello di proteine di trasporto

Noduli tiroidei

Lesione o formazione a livello tiroideo che si presenti distinta dal parenchima circostante. Possono essere:

• cisti

• adenomi benigni

• tumori maligni

Da un punto di vista clinico si valutano:

• etá

• caratteristiche alla palpazione

• evoluzione delle dimensioni

• familiaritá

• pregressa radioiodio terapia

• presenza di sintomi compressivi

Nell’iter diagnostico:

1. dosaggio TSH

• elevato → scintigrafia → caldo = benigno

• normale o diminuito

  • anticorpi

  • ecografia: si valuta

    • struttura (solido/cistica),

    • ecogenicità (ipoecogeno/normoecogeno/iperecogeno),

    • margini (regolari/irregolari o infiltranti),

    • calcificazioni (macrocalcificazioni → benigni; microclacificazioni → carcinoma papillare),

    • forma (crescita antero-posteriore>trasversale→ maligno),

    • vascolarizzazione (perinodulare → benigno).

    • dimensioni

    • numero

    • invasione extracapsulare

In base alla caratteristiche si può assegnare un punteggio che ci può indirizzare verso un sospetto di malignità

[Classificazione TI-RADS

1. tiroide normale (nessun nodulo)

2. aspetto benigno: cisti semplici, spongiformi, pseudonoduli

3. isoecogeni o iperecogeni (alterazione dell’ecogenicità), margini regolari

→ rischio di malignità molto basso

4. (4A) moderata ipoecogenicità, senza altri criteri di rischio

→ rischio di malignità basso; FNA >1,5 cm

4. (4B se 1-2 caratteristiche o 5 se >3 caratteristiche)

• marcata ipoecogenicità

• margini irregolari

• microcalcificazioni

• taller than wider

• infiltrazioni extracapsulari

• adenopatie

→ rischio di malignità moderato alto; FNA per 4B se >1 cm, per 5 anche <1 cm]

• 
  

  • ago aspirato

    • <5 mm → non si esegue

    • 5-10 mm → solo ad alto rischio

    • >10 mm → caratteristiche intermedie o ad alto rischio

    • iso o iperecogeni >20 mm

    • spongiformi o cistici >20mm → accrescimento o rischio clinico associato

Carcinoma tiroideo differenziato

I carcinomi tiroidei possono essere distinti in:

• forme differenziate: papillare (più frequente) e il follicolare; ognuna di queste forme può presentarsi con diversi sottotipi

• carcinoma anaplastico

• carcinoma midollare

Il carcinoma alla tiroide presente un’incidenza maggiore nelle donne e in quei soggetti che presentano una tiroidite o sono andati incontro a irradiazione del collo, inoltre i carcinomi tiroidei possono essere associati a mutazioni specifiche e sindromi familiari come la MEN per il carcinoma midollare.

Il riscontro di questa patologia è spesso incidentale, è importante evitare l’overdiagnosi perciò nel momento in cui si individua un nodulo sarà necessario considerare le sue caratteristiche per valutare la necessità di effettuare un agoaspirato. Questo perchè in alcuni casi, pur essendo presente un carcinoma, quest’ultimo potrebbe non rendersi mai manifesto durante la vita del paziente.

Una volta confermata la presenza di un carcinoma l’approccio viene personalizzato andando a considerare il rischio clinico e le caratteristiche del paziente.

La sorveglianza attiva viene indicata per quei pazienti che presentano un’età medio-avanzata, che hanno delle comorbidità che aumentano il rischio operatorio o che hanno un’aspettativa di vita ridotta. Inoltre si valutano anche le caratteristiche del carcinoma:

• dimensioni <1 cm

• localizzazione intraparenchimale

• assenza di invasione capsulare, di metastasi linfonodali e a distanza

• assenza di segni ecografici sospetti

• istotipo a basso rischio

Nel caso in cui la sorveglianza attiva non sia possibile:

1. trattamento chirurgico:

• lobectomia: per situazioni a basso rischio: carcinomi differenziati, nodulo <4 cm, tumore unifocale, assenza di metastasi linfonodali e di invasione

• tiroidectomia: per tumori ad alto rischio

(la linfoadenectomia non viene effettuata di routine, ma solo in caso di evidenza clinica o strumentale di metastasi)

2. ablazione dei residui: con radioiodio (I-131), non si effettua in caso di basso rischio, da valutare per gli intermedi, sempre effettuata per quelli ad alto rischio

3. terapia sostitutiva ad alte dosi per la soppressione del TSH che potrebbe indurre la crescita di eventuali residui

4. follow up con dosaggio di tireoglobulina e anticorpi anti-tg (solo in caso di tiroidectomia totale)

Carcinoma tiroideo non differenziato

• midollare

• anaplastico

Il midollare è maggiormente associato a forme ereditarie: MEN

Per poter fare diagnosi si valuta il dosaggio della calcitonina, l’ecografia e l’agoaspirato.

Si effettua una tiroidectomia totale e linfoadenectomia del comparto centrale. Per il follow up si esegue il dosaggio di calcitonina (i cui valori diminuiscono immediatamente dopo l’asportazione della ghiandola) e CEA

Iperparatiroidismo

Può essere dovuto alla presenze di adenomi, iperplasia o carcinoma delle paratiroidi.

L’iperparatiroidismo secondario è dovuto a condizioni come:

• ipovitaminosi D

• insufficienza renale cronica che determina un deficit nell’attivazione della vitamina D

• malassorbimento intestinale

→ iperfosfatemia che lega il calcio → ipocalcemia → aumento della stimolazione delle paratiroidi

L’iperparatiroidismo terziario evolve dal secondario, determinano una secrezione autonoma del PTH.

La diagnosi si fa

• dosaggio della calcemia (range normali 8,5-10,5 mg/dl)

• dosaggio di PTH

• dosaggio fosfatemia (in alcuni casi)

La sintomatologia implica:

• poliuria e polidpsia → disidratazione

• calcolosi urinaria

• nausea, vomito e stipsi

• aritmie e deposizione di calcio nelle arterie → + vasocostrizione → ipertensione

• a livello neurologico: astenia, debolezza, sonnolenza, alterazioni del sensorio e depressione

Per fare diagnosi:

• dosaggio di PTH

• calcemia

• fosforemia

• calciuria

• fosfaturia

• vitamina D

• funzionalità renale

• diagnostica per immagini: ecografia del collo, scintigrafia con sestaMIBI (si concentra nelle paratiroidi)

Il trattamento dell’ipercalcemia è:

• ripristino del deficit idrico

• favorire l’escrezione di calcio con furosemide

• bloccare l’immissione di calcio nel circolo sanguigno con: calcitonina, cortisone, bisfosfonati

La terapia è di tipo chirurgico:

• asportazione bilaterale delle paratiroidi

• asportazione unilaterale della paratiroide malata

Lesioni paratiroidi

Sintomi dell’ipoparatiroidismo?

Può essere dovuto da:

• cause iatrogene → asportazione delle paratiroidi

• sindrome di de george → agenesia del timo e paratiroidi

La sintomatologiaè legata all’ipocalmia:

• segno di chvostek → alla percussione del nervo facciale si ha la contrazione dei muscoli facciali

• segno di trousseau → spasmo carpo-podalico indotta dal bracciale dello sfingomanometro

• (in generale) ipereccitabilità neuromuscolare

• alterazioni cardiache come allungamento del QT e inversione dell’onda T

• ansia, agitazione, allucinazioni e psicosi

In caso di ipocalcemia acuta → infusione endovena di calcio gluconato o carbonato per aumentare rapidamente i livelli di calciemia

In caso di ipocalcemia cronica → integratori di calcio per via orale

Loboistmectomia risparmia la paratiroidi?.

Iperplasia surrenale congenita

Si tratta di una patologia a trasmissione autosomica recessiva in cui si ha un deficit dell’enzima 21-idrossilasi, tale da determinare l’impossibilità di produrre steroli surrenali. Ciò comporta un aumento della produzione e secrezione di androgeni. Gli effetti di questa patologia sono:

• forme classiche → iperandrogenismo fetale:

  • l’aumento di androgeni determina uno pseudoermafroditismo, con mascolinizzazione dei genitali esterni femminili

  • perdita di sali

• forme non classiche → late onset

  • in età post-puberale si ha lo sviluppo di

    • ovaio policistico

    • acne

    • irsutismo

    • alterazioni del ciclo mestruale

In questa patologia

1. deficit di sintesi di cortisolo

2. inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, con aumento di CRH e ACTH

3. iperplasia compensatoria

Morbo di Addison

Si tratta di una patologia in cui si ha un’insufficienza surrenalica, con ipotrofia dell’organo. Le cause possono essere diverse:

• forma autoimmune: la più comune. Si ha la produzione di autoanticorpi diretti verso l’enzima 21-idrossilasi, di conseguenza si ha un’insufficiente produzione di cortisolo e si avrà una progressiva ipotrofia dell’organo

• forme emorragiche

• secondarie a farmaci

• secondaria ad infezioni come la turbecolosi (frequente in passato)

I pazienti con insufficienza surrenalica acuta si presentano con:

• perdita di peso

• disidratazione

• iposodiemia

• iperpotassiemia

• ipotensione arteriosa ortostatica

• melanodermia (nelle forme primarie si ha un’elevata produzione di ACTH, dato che l’intermedio è la POMC si avrà un’iperpigmentazione)

• ipoglicemia

• dolori addominali

Per fare diagnosi:

• cortisolemia: <3 microgrammi/dl → confermata; >15 da escludere; 3-15 effettuare il test da stimolo di ACTH

• cortisolo urinario libero

• ACTH: per differenziare forme primarie e secondarie

• reninemia

• elettroliti plasmatici: iposodiemia e iperpotassiemia

• anticorpi anti-surrenen

Il test di stimolo di ACTH

1. somministrazione di 250 microgrammi di ACTH

2. in una risposta normale si dovrebbe avere un aumento della cortisolemia a 18-20

La terapia consiste in:

• terapia sostitutiva: idrocortisone (10-30 microgrammi/die) da somministrare in 2-3 dosi al giorni, con una dose maggiore al mattino per rispettare il ritmo circadiano. Esistono anche delle formulazioni a lento rilascio

• terapia di supporto/educativa: educare il paziente a gestire correttamente la terapia, aumentando la dose in casi specifici come la somministrazione di vaccini

• terapia di emergenza: nel caso di crisi surrenaliche è necessario iniettare una dose endovena o sottocutanea di cortisone per correggere ipovolemia e ipoglicemia

7. Morbo di Cushing

Si tratta di una patologia in cui si ha un aumento della secrezione di glucorticoidi, in particolare cortisolo. Sono possono individuare diverse forme:

• ACTH-dipendente:

  • malattia di Cushing: a causa di un microadenoma ipofisario si ha una maggiore secrezione di ACTH che determina l’aumento della secrezione di cortisolo

  • sindrome paraneoplastica: produzione ectopica di ACTH, per esempio da parte di un tumore al polmone

• ACTH-indipendente:

  • adenoma surennalico

  • carcinoma surrenalico

  • iatrogeno → aumentata somministrazione di corticosteroidi esogeni

Le manifestazioni di questa patologia sono:

• alterazioni metaboliche, con possibile sviluppo di diabete di tipo 2

• aumentata deposizione di grasso a livello facciale, sopraclaveare e addominale

• osteoporosi

• ipopotassiemia

• scompensi cardiaci

• astenia

• disturbi del sonno e danni psicologici+

Per fare diagnosi

1. screening

• dosaggio del cortisolo nelle urine nelle 24h → >100-150 microgrammi diagnosi confermata

• test overnight con 1 mg di desametasone → ACTH e cortisolo al risveglio soppressi => normali

• valutazione del ritmo circadiano di cortisolo

2. conferma della diagnosi: è necessario ripetere almeno due volte i test

3. ricerca dell’eziologia

• dosaggio dell’ACTH

  • <5 pg/ml → ACTH-indipendente

  • >30 pg/ml → ACTH-dipendente

  • 5-20 → test di conferma

4. ACTH- indipendente → TC dei surreni

5. ACTH-dipendente

• test di soppressione ad alte dosi di desometasone → abbassamento del cortisolo plasmatico del 50% = > causa ipofisaria

• test al CRH: somministrazione del CRH e dosaggio di ACTH e cortisolo

  • aumento di entrambi → malattia di Cushing → RM dell’ipofisi

  • se non aumenta almeno del 35% → ectopica → imaging toracico/addominale

8. Feocromocitoma?

Si tratta di un tumore benigno che origina dalle cellule cromaffini del surrene e produce catecolammine. Viene definito il tumore del 10% perchè:

• 10% infantile

• 10% forma familiare

• 10% bilaterale

• 10% maligno

• 10% extra-surrenalico

• 10% silente

Le forme familiari sono caratterizzate dalla mutazione del genere RET (MEN) o dal gene VHL.

Da un punto di vista sintomatologico:

• cefalea, sudorazione profusa, tachicardia (triade classica)

• ipertensione

• ipertensione arteriosa parossistica

La diagnosi è spesso incidentale, durante degli esami di imaging.

La terapia può essere chirurgica, mediante una surrenalectomia unilaterale o bilaterale. Prima della chirurgia è necessario somministrare

1. alta-litici che bloccano i recettori alfa e prevengono le crisi ipertensive

2. beta-bloccanti per controllare la frequenza cardiaca

• tiroidite di de Quervain?

Si tratta di una tiroidite subacuta che si sviluppa generalmente a seguito di una infezione a carico della alte vie respiratorie. I pazienti si presentano con dolore a livello cervicale, irradiato verso orecchio, mandibola e occipite, con febbre e astenia. Inoltre la tiroide risulta ingrossata.

Si può manifestare una tireotossicosi, dovuta alla distruzione dei follicoli, che determina il rilascio in circolo degli ormoni preformati. Questa fase è seguita da una di eutiroidismo e in alcuni casi da ipotiroidismo.

I pazienti presentano con ves elevata, scintigrafia ipocaptante. Il trattamento consiste nella somministrazione di FANS o glucocorticoidi

Tiroidite più frequente

La tiroidite più frequente è quella di Hashimoto e causa ipotiroidismo primario. Si tratta di un patologia più frequente nelle donne e con eziologia autoimmune.

Si ha la produzione da parte del sistema immunitario di anticorpi diretti contro:

• tireoperossidasi

• tireoglobulina

Si può sviluppare un gozzo elastico e indolore ed in alcuni casi si può avere una fase transitoria di tireotossicosi, dovuta alla distruzione della ghiandola.

ll trattamento consiste nella somministrazione di una terapia sostitutiva con levotiroxina

Tiroidite autoimmune cause di iperparatiroidismo secondario

ELIMINA

MALFORMAZIONI DEL RENE

Le malformazioni renali possono essere divise in:

• anomalie del numero:

  • agenesie: bilaterali o omolaterali

  • rene sovrannumerario

  • ipoplasia

• anomalie di struttura:

  • malattia policistica autosomica dominante

  • malattia policistica autosomica recessiva

  • rene a spugna

• anomalie di sede:

  • ectopia semplice: nella pelvi omolaterale

  • ectopia crociata: si sviluppa dal lato opposto rispetto all’uretere

  • ectopia toracica

  • ectopia renale crociata con fusione

  • rene a ferro di cavallo

MALATTIE POLICISTICHE DEI RENI: --sintomatologia del rene policistico dell’adulto --come evolve questa malattia?

• autosomica dominante →mutazione di PKD1 - policistina

  • dolore lombare

  • ematuria

  • ipertensione

  • pielonefrite

• autostomica recessiva → mutazione di PKHD1 - fibrocistina

  • insufficienza renale e epatica

  • ipertensione portale

1. proliferazione anomala delle cellule tubulari

2. secrezione di liquido all’interno delle cisti

3. alterazione della matrice extracellulare e proteina di membrana

si ha una regressione alla fenotipizzazione embrionale

NB. Il liquido cistico non è urinoso

MALFORMAZIONI URETERI

• duplicazioni ureterali

  • complete: sottende alla legge di Weigert-Mayer secondo cui l’uretere che origina più prossimalmente presenterà uno sbocco più mediale e inferiore rispetto a quello che origina più distalmente, a causa della loro origine embriologica. A causa di questa condizione l’uretere prossimale potrebbe presentare uno sbocco ectopico in vagina, prostata, ecc…

  • incomplete: una delle complicanze associate è l’idrouretere con idronefrosi parziale; una complicanza è anche ureterocele

• megauretere: dilatazione dell’uretere a causa di una scorretta innervazione che non permette la peristalsi

ESTROFIA VESCICALE

si tratta di un difetto di formazione della parete addominale che determina l’estroflessione della vescica all’esterno dell’addome. L’organo si trova fuso con l’epidermide. Si tratta di un difetto di sviluppo del seno urogenitale ventrale e della porzione muscolo-scheletrica sovrastante.

Si associa spesso a epispadia completa, malformazioni ossee, ernie addominali, infezioni urinarie

DIFFERENZA TRA ECTOPIA TESTICOLARE E CRIPTORCHIDISMO

Il testicolo può trovarsi:

• sede intra-addominale

• posizione alto-scrotale

• regione inguinale

• tasca inguinale superiore

TRAUMI RENALI

meccanismi attraverso cui si verificano

• traumi contusivi

• traumi penetranti (sempre terapia antibiotica)

grading

1. ematoma sottocapsulare, coinvolgimento venoso

2. ematoma pericapsulare, con lacerazione <1cm

3. ematoma pericapsulare, con lacerazione >1cm

4. lacerazione che coinvolge la pozione midollare del rene

5. evulsione del peduncolo renale o distruzione completa del rene

valutazione

1. stabilizzazione - valutazione dei parametri vitali

2. anamnesi

3. esame fisico

4. ematuria

5. TC con contrasto

approccio

• non operativo

  • conservativo: pazienti stabili, senza lesioni penetranti e ematuria

  • radiologia interventistica: approccio endovascolare per angioembolizzazione delle arterie segmentali, in caso di sanguinamento attivo

• operativo: si effettua una laparotomia mediana e non un approccio lombotomico perchè nei politraumatizzati si osserva tutto l’addome

  • renoraffia: ricostruzione del rene

  • nefrectomia parziale

  • nefrectomia radicale

TRAUMI URETERALI:

cause? sono soprattutto iatrogeni, - in corso di quali procedure si osservano? Soprattutto in corso di interventi ginecologici perché l’uretere incrocia l’arteria uterina per cui quando si fa l’isterectomia e si chiude l’arteria uterina viene chiuso anche l’uretere oppure in corso di resezioni del retto soprattutto nell’intervento di Miles -In questi casi cosa si fa come trattamento? come nel caso dei traumi renali ci sono 5 stadi e in base agli stadi il trattamento può essere conservativo con posizionamento di uno stent o con chiusura della breccia vascolare.

TRAUMI VESCICALI

-quando la vescica si rompe dove si rompe? In sede extra o intraperitoneale

la cause possono essere:

• traumi esterni contusivi, in particolare nella parte inferiore della parete addominale, con la vescica piena → rottura intraperitoneale

• secondaria a fratture delle ossa pelviche → rottura extraperitoneali

• iatrogene

La sintomatologia è:

• impossibilità a urinaria

• dolore

• macroematuria

Per la diagnosi:

• cistografia retrograda con fase minzionale (gold standard); valutare la presenza di rottura di uretra perchè è una controindicazione alla procedura

1. inserzione del catetere

2. riempimento retrogrado con mdc

3. rimozione del catetere

4. minzione

• cistoscopia: contrindicata perchè potrebbe causare ulteriore stravaso

• radiografia con lastre minzionali

trattamenti:

• lesioni minori: conservativo, guarisce da sola, necessario l’uso di cateteri per due settimane

• lesioni estese:

  • rottura exrtaperitoneale: si raggiunge per via extraperitoneale

  • rottura intraperitoneale: accesso laparotomico, per valutare altre lesioni viscerali

fondamentale la profilassi antibiotica

TRAUMI DELL’APPARATO GENITALE

Traumi uretrali

dovuto a:

• causa iatrogena:

  • cateterizzazione

  • uretrocistoscopia

  • procedure endoscopiche o laparoscopiche

• traumi contusivi

• traumi penetranti

• fratture del bacino

caratterizzato da:

• uretrorragia

• ritenzione urinaria

• ematoma perineale

il trattamento non si deve mai effettuare nella fase acuta, tranne per il cateterismo sovrapubico

Traumi genitali

possono interessare pene, testicoli o scroto

possono essere:

• chiusi: contusivi

• aperti: penetranti

• frattura di pene si verifica quando il pene in erezione subisce una flessione improvvisa e violenta, causando rottura della tonaca albuginea dei corpi cavernosi, con formazione di ematoma sottocutaneo

INCONTINENZA URINARIA

Nel caso di incontinenza secondaria a una vescica iperattiva (da urgenza) che terapia si esegue? si usano anticolinergici e antagonisti adrenergici.

Terapia per incontinenza urinaria e chirurgia

Da sforzo:

• da ipermobilità del collo vescicale

• da deficit intrinseco dello sfintere ureterale interno

Diagnosi:

1. anamnesi per fattori di rischio (menopausa, obesità, sindrome metabolica, chirurgia prostatico o vescicale)

2. esame obiettivo volto alla valutazione di eventuali prolassi degli organi pelvici

3. standing stress test

4. pad test

5. test urodinamico invasivo con catetere vescicale e rettale

Classificazione:

• tipo 1: in piedi si ha un abbassamento del collo vescicale <2 cm; rimane superiormente al margine inferiore del pube

• tipo 2: in piedi di ha un abbassamento del collo vescicale >2 cm (tipo 2a) oppure inferiormente al margine del pube

• tipo 3: ponendosi in piedi si ha perdita di urina (per deficit intrinseco)

Trattamento:

• conservativo per tipo 1:

  • esercizi per pavimento pelvico

  • eliminazione dei fattori di rischio

  • estrogeni locale

• chirurgico per tipo 2-3 o refrattari alla terapia conservativa

  • sling retropubico o transotturatorio

  • sospensione retropubiche autologhe

  • bulking agents nelle donne per diminuire il diametro ureterale

  • sfintere ureterale artificiale → gold standard per gli uomini

Da urgenza:

perdita involontaria di urina associata a impellenza irreprimibile di urinare. Generalmente secondaria a infezioni, infiammazioni, ostruzione delle vie urinarie. I meccanismi fisiopatologici sono:

• non inibizione della contrazione del muscolo detrusore durante il riempimento della vescica

• causa miogenica: presenza di cellule nel muscolo non sottoposte al controllo nervoso

Fattori di rischio:

• menopausa

• obesità

• diabete

Diagnosi (uguale a sforzo)

Trattamento:

• della causa

• conservativo

• terapia farmacologica:

  • anticolinergici e muscarinici → inibiscono la contrazione del muscolo detrusore ma possono aumentare il residuo post minzionale

  • inibitori selettivi della captazione della serotonina → aumentano il rischio di ipertensione

  • estrogeni locali

• tossina botulinica

• neuromodulazione sacrale

• chirurgia:

  • enterocistoplastica di ampliamento: utilizzata una porzione dell’intestino per aumentare il volume della vescica

  • uretero-ileo-cutaneostomia: si collega l’uretere ad un’ansa intestinale che a sua volta viene poi collegata alla superficie dell’addome tramite una stomia

INFEZIONE DELLE VIE URINARIE

--quali batteri sono più frequenti come causa di infezioni delle vie urinarie?

• e. coli

• klebsiella pneumoniae

• enterococco

• candida

UTI complicate

• gravidanza

• uomo

• alterazioni anatomiche

• comorbidità come diabete, immunocompromissione

• cateterismo vescicale

Cistite acuta

Terapia:

• Antibiotici di prima linea

  • fosfomicina: dose unica 3g prima di dormire

  • nitrofurantoina: 100 mg 2 volte/die per 5 giorni (in gravidanza)

  • pivmecillinam: 400 mg 3 volte/die per 3-5 giorni

• Antiobiotici di seconda linea:

  • amminopenicilline: non più utilizzati per la resistenza svilupppata dall’ e. coli

  • florochinilonici: non utilizzati in questo caso per gli effetti collaterali

Cistite ricorrente

con 3 episodi in 1 anno o 2 episodi in 6 mesi

La gestione nel lungo termine consiste in:

1. modifiche comportamentali

2. terapie di profilassi: si può utilizzare una terapia antibiotica a basso dosaggio per periodi lunghi come profilassi continua:

• nitrofurantoina 50-100 mg/die

• fosfomicina trometamolo 3g/10 die

• trimetoprim 100 mg/die

• in gravidanza: cefalexina 125-150 mg o cefaclor 250 mg /die

si può utilizzare anche un vaccino con 18 ceppi di E. coli per bocca

3. terapia estrogenica vaginale sostitutiva in menopausa

Pielonefrite acuta

Terapia di prima linea:

• fluorochinolonici

• cefalosporine di terza generazione

Terapia di seconda linea: penicillina o cefalosporina + inibitore della beta-lattamasi

Batterinuria asintomatica

normalmente non si tratta, solo per:

• donne gravide

• pazienti che devono sottoporsi a procedure urologiche

CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE

i calcoli sono tutti visibili ai raggi? --quali sono quelli radiotrasparenti? Quelli di acido urico e xantina. L’esame essenziale oggi è la tac senza mezzo di contrasto che permette di visualizzare tutti i tipi di calcoli, di valutarne la densità e eventualmente avere informazioni sulla composizione.--da un punto di vista clinico quale è la sintomatologia in presenza di un calcolo delle vie urinarie? --quale trattamento si esegue? -- i calcoli di acido urico a che valore di ph precipitano? Acido o basico? Acido perché a ph acido prevale la forma indissociata che è quella che precipita. Quando il ph è più alcalino, sotto o sopra i 5,4 prevale la forma di urato che non precipita. Una delle terapie per i depositi di acido urico è l’alcalinizzazione delle urine.

Il fattore che predispone alla litiasi è la disidratazione.

I calcoli possono essere:

• litiasi calcica: si possono avere calcoli di ossalato di calcio o di fosfato di calcio, sono radio-opachi. In base alla patogenesi si distinguono cause:

  • pre-renali: iperglicosuria e iperossaluria; ipocitraturia

  • intestinali: da aumentato riassorbimento o da aumento nella dieta

  • osseo: aumento del riassorbimento della matrice ossea per iperparatiroidismo o immobilizzazione prolungata

  • renale: disfunzione a livello renale che determina un aumentata escrezione di calcio, determina una diminuzione della calcemia, con attivazione della secrezione di paratormone, autoalimenta la formazione di calcio

l’ossalato è introdotto tramite dietra e prodotto dal metabolismo, è assorbimento più facilmente in condizioni di diarrea

• litiasi non calcica:

  • struvite (magnesio, fosfato e ammonio): sono calcoli a stampo, di solito associati a infezioni urinarie da batteri che producono ureasi; sono radio-opachi e possono essere disciolti tramite intervento chirurgico, prima e dopo è necessaria una terapia antibiotica

  • acido urico: la causa principale è la gotta, poi può essere dovuto anche a neoplasie e alcuni farmaci; sono radio-trasparenti e possono essere disciolti tramite somministrazione di bicarbonato di sodio o di potassio che alcalinizza le urine

  • xantina: dovuta a un deficit della xantina deidrogenasi, sono radio-trasparenti

  • indinavir: è un farmaco utilizzato come terapia per le immunodeficienze; sono radio-trasparenti

Possono essere classificati secondo localizzazione in:

• renali

• ureterali

• vescicali

Vengono classificati anche in base alla dimensioni, il cut-off risulta essere 2 cm.

La sintomatologia consiste in dolore colico a livello lombare, che si irradia lungo il decorso dell’uretere sino ad arrivare in alcuni casi a livello testicolare o delle grandi labbra. La localizzazione del dolore non corrisponde necessariamente alla localizzazione del calcolo. La sintomatologia è dovuta allo stiramento della parete dell’uretere nel passaggio del calcolo, viene aggravata nel caso in cui ci sia idronefrosi che quindi determina uno stiramento anche della capsula renale.

Altri sintomi sono:

• febbre

• sintomi urologici: stranguria, urgenza minzionale, pollachiuria

• alterazioni delle urine

• ematuria

• nausea e vomito

• ipotensione, tachicardia, tachipnea

Può essere utile per fare diagnosi differenziale effettuare la manovra di giordano, andando a percuotere con la superficie ulnare della mano in corrispondenza della loggia renale.

La gestione della litiasi urinaria mira a

1. valutare l’attività litiasica (n. di episodi)

2. valutare le conseguenze (interventi urologici eseguiti)

3. valutare l’eziologia (familiarità, farmaci, dieta, composizione del calcolo)

Per la diagnosi:

• ecografia

• esami ematochimici: emocromo, creatinina e eGFR, PCR e procalcitonina, esami della coagulazione

• esami delle urine: calciuria, fosfaturia, uricuria, cistinuria

Il trattamento è differente in base alla presenza o no di una condizione complicata.

Nelle forme non complicate

• idratazione

• alfa bloccanti che favoriscono l’espulsione del calcolo

• FANS

• analgesici

Nelle forme complicate (febbre, anuria, dolore non responsivo)

• JJ stent

• nefrostomia percutanea: nei casi in cui non sia possibile effettuare uno stent (ostruzione completa) o in caso di infezione grave; tramite una via percutanea si accese al rene e si posiziona un drenaggio

I trattamenti d’elezione consistono in:

• litotrissia extracorporea con onde d’urto

• trattamenti endoscopici:

  • ureterolitotrissia: per calcoli a livello ureterale; frammentazione o rimozione del calcolo tramite via retrograda

  • chirurgia intrarenale retrograda: calcoli renali, con dimensioni <2cm

• chirurgia percutanea: calcoli >2cm

• trattamento chirurgico tradizionale tramite laparoscopia o robot assistito

TUMORI BENIGNI DEL RENE

in particolare angiomiolipoma e oncocitoma (sempre descrizione, prognosi e terapia)

come si fa la diagnosi di oncocitoma? Istologica. Non è mai preoperatoria perché mima il carcinoma renale.

L’angiomiolipoma è un tumore benigno del rene, in particolare è una lesione amartomatosa, con proliferazione tissutale disorganizzata, costituito da tessuto vascolare, muscolare e adiposo. Si tratta di uno dei pochi casi in cui si può fare diagnosi radiologica, a meno che la componente adiposa non sia poco rappresentata. In quel caso è necessaria un’esplorazione chirurgica. Se supera i 4 cm aumenta il rischio di rottura spontanea con emorragia retroperitoneale.

L’oncocitoma è un tumore benigno caratterizzato dalla presenza di oncociti (citoplasma ricco di mitocondri). Nel 30% dei casi coesiste con il carcinoma renale e per fare diagnosi è necessaria l’asportazione della massa e l’analisi istologica.

CARCINOMA RENALE

(parla degli istotipi e della classificazione tnm con il trattamento)

--per quanto riguarda la terapia medica? --questo tumore è radiosensibile o radioresistente? È un tumore di base radioresistente anche se ultimamente alcune evidenze dimostrano il contrario ma generalmente non è indicata la radioterapia.

Il carcinoma renale rappresenta il 2-3% di tutti i tumori maligni, ma presenta una prognosi generalmente sfavorevole.

I fattori di rischio per lo sviluppo sono:

• età: picco intorno ai 60

• sesso: più frequente nei maschi

• ipertensione arteriosa

• fumo

• dislipidemie

• obesità

• diabete

• sindrome metabolica

La classificazione della WHO riconoscere più di 20 istotipi, i più comuni sono:

• a cellule chiare

• forma papillare

• cromofobo (esiste una variante benigna che è l’oncocitico)

Si possono riconoscere delle forme sporadiche e delle forme ereditarie.

Per quanto riguarda le forme ereditarie sono associate a diverse mutazioni:

• Sindrome del carcinoma renale ereditario → c-met

• Sindrome di VHL: mutazione di VHL che regola l’angiogenesi

• Sindrome di BHD: mutazione della follicolina

• Malattia policistica renale autosomica dominante: mutazione di PKD1 e PKD2

• mutazione di SDH

• Sindrome di Reed: mutazione di FH

Le masse si presentano al taglio di colore giallo ocra e con delle aree necrotiche ed emorragiche, soprattutto per le asse di grandi dimensioni.

Questa patologia si presenta nella maggior parte dei casi asintomatica, per la posizione anatomica del rene.

La triade comune (ma che si sviluppa quando la massa è di grandi dimensioni) è:

• ematuria

• massa palpabile

• dolore lombare

nel momento in cui si sviluppa ematuria, si ha già una prognosi sfavorevole.

Per questo motivo, la diagnosi risulta essere principalmente incidentale. Il primo approccio è tramite esame ecografico; successivamente si procede con una TAC con mezzo di contrasto. Dal momento che il tumore è molto vascolarizzato, si potranno distingue:

1. fase arteriosa: il mezzo di contrasto si distribuisce in maniera uniforme

2. fase venosa: il mezzo di contrasto subisce un wash out più rapido nella zona in cui è presente il tumore, andando ad evidenziale la massa.

Le biopsie non sono indicate per le masse renali, è sempre necessario l’intervento chirurgico.

I tumori vengono classificati secondo TNM in:

• T1 <7 cm, senza invasione della fascia di gerota

  • T1a: <4

  • T1b: 4-7

• T2: >7, senza invasione della fascia

  • T2a: 7-10

  • T2b: >10

• T3: invasione vascolare (vena renale, vena cava inferiore, atrio destro, oltre il diaframma) e/o invasione del grasso perirenale

• T4: invasione della fascia di gerota o del surrene

Nei gradi T1 e T2 (?) si procede con la nefrectomia parziale o enucleazione. Nelle forme più avanzate la chirurgia si effettua solo per una diminuzione della sintomatologia ma non ha effetti sulla prognosi.

Da un punto di vista farmacologico, questi pazienti possono essere in alcuni casi trattati con TKI (inibitori delle tirosin-chinasi) o anticorpi monoclonali anti-VEGF.

•TUMORI DELLA VESCICA

-cosa è il cis e che impatto ha dal punto di vista prognostico? -in cosa consiste la terapia chirurgica di questi tumori (muscoloinfiltranti e non)

QUALI ALTRI TIPI DI TUMORI OLTRE QUELLO UROTELIALE? Squamoso o adenocarcinoma --quali tipi istologici ci sono? --il carcinoma di tipo squamoso a quale condizione si associa? All’infezione da schistosoma --dove insorge di solito l’adenocarcinoma? in presenza di un residuo embrionale che costituisce il legamento vescicale mediano ossia l’URACO che sulla vescica si attacca sulla cupola (QUANDO SI FA LA CISTECTOMIA L’URACO SI TOGLIE TUTTO dall’ombelico)

--manifestazioni sintomatologiche

--TERAPIA

quando si effettua cistectomia radicale e quali altre strutture vengono rimosse oltre alla vescica, nell’uomo e nella donna. Che tipo di derivazioni urinarie conosci?

fattori prognostici negativi carcinoma vescica e grading

complicanze della terapia adiuvante del cancro alla vescica (spilotros)

Per la diagnosi

1. esame delle urine

2. ecografia

• negativa → non esclude carcinoma

• positiva → da confermare con cistoscopia

• dubbia → cistoscopia + TAC

3. TAC (gold standard)

4. esami molecolari (inutili)

La stadiazione:

• muscolo non invasivi:

  • CIS (carcinoma in situ): lesione piatta, di difficile individuazione, potenzialmente aggressiva

  • Ta: confinata all’epitelio

  • T1: invasione del tessuto connettivo (lamina propria)

• muscolo invasivi:

  • T2: invasione della componente muscolare

  • T3: invasione del tessuto adiposo perivescicale

  • T4: invasione degli organi circostanti (prostata, vescica, retto, vagina)

Trattamento:

• tumori non muscolo invasivi

  • a basso grado: resezione parziale + instillazione di mitomicina

  • intermedi: resezione parziale + terapia adiuvante [mitomicina e BCG (bacillo tubercolare attenuato)]

• muscolo-invasivi:

1. terapia neo-adiuvante con Enfortumab (immunoterapia)

2. resezione totale

3. linfadenectomia pelvica

4. resezione di prostata, retto e utero

5. derivazione vescicale

• ureterocutaneo stomia

• uretero ileo cutaneo stomia

• neovescica in pazienti giovani

• inoperabili: radioterapia e trattamenti palliativi

TRAPIANTO DI RENE

COMPLICANZE IMMUNOLOGICHE DEL TRAPIANTO DI RENE: oggi NON si osserva più il rigetto iperacuto --perché non si osserva più il rigetto iperacuto? Perché prima del trapianto viene fatto un test di cross match per escludere la presenza di anticorpi preformati. Ancora oggi possono essere osservati il rigetto acuto e cronico. --in cosa consiste il rigetto cronico?

TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

complicanze non immunologiche

Le controindicazioni sono:

• assolute: infezione attiva, neoplasia attiva, patologia cardiovascolare severa incompatibile con la chirurgia, dipendenza da alcool o droghe, instabilità psichiatrica

• relative: età avanzata, obesità, vasculopatia periferica

Trapianto da donatore vivente vs da donatore deceduto

La nefrectomia del donatore si effettua per via laparoscopica e una piccola incisione sotto la dodicesima costa per l’estrazione.

La anastomosi sono:

• vascolari: vena renale del donatore con vena iliaca esterna del ricevente; arteria renale del donatore con arteria iliaca esterna del ricevente

• urologiche:

  • uretero-neocistostomia: collegamento diretto dell’uretere con la vescica del ricevente

  • uretero-ureterostomia: collegamento dell’uretere del donatore con quello del ricevente

  • pielo-ureterostomia: collegamento della pelvi renale del donatore e l’uretere del ricevente

  • pielo-cistostomia: la pelvi renale viene collegata direttamente alla vescica

Le complicanze precoci sono:

• vascolari: trombosi della vena renale, sanguinamento sottocapsulare, pseudoanuerisma

• urologiche: leak delle urine, linfocele, delayed graft funciton

Le complicanze tardive sono:

• rigetto

• infezioni

• neoplasie

• ipertensione e diabete

La terapia immunosoppressiva è composta da due fasi: quella induttiva e di mantenimento.

Si inizia con la terapia da induzione dell’immunosoppressione ed esistono diversi farmaci utilizzati:

• Basiliximab, anticorpi monoclonali contro CD25, da somministrare il giorno del trapianto e 4 gg dopo in pazienti con buona compatibilità col donatore o che hanno sviluppato insufficienza renale non mediata da meccanismi immunologici.

• Timoglobuline, nel caso in cui i pazienti non avessero buona compatibilità col donatore o che avessero sviluppato insufficienza renale immunologica. Sono anticorpi policlonali che bloccano i linfociti T, cellule responsabili dell’attivazione e proliferazione della risposta immunitaria. I T hanno tre tipi di segnali attivatori, che vengono inibiti da questi farmaci. Si fanno sei dosi, una nell’immediato trapianto e le altre cinque nei giorni successivi. Questo farmaco, però, è linfodepletivo, sebbene colpisca anche la linea dell’emocromo dei rossi edelle piastrine. La controindicazione a fare una dose è un’alterazione dell’emocromo, con bianchi e piastrine molto bassi. In questo caso si fa una mezza dose o si sospende, finché la situazione non migliora.

Come terapia di mantenimento, si usano:

• Tacrolimus, inibitore della calcineurina, blocca il segnale 1, che attiva il linfocita T. in questo mood bloccando l’attivatore, è bloccato anche il linfocita T.

• Micofenolato, un antimetabolita.

• Corticosteroidi, da prendere quotidianamente, che attuano una down-regulation delle citochine e agiscono a livello nucleare.

Alla base del timo c’è un taco con i fendenti conficcati.

TUMORI DEL SURRENE

• adenoma surrenalico

• carcinoma del surrene

Per effettuare un’adrenalectomia in passato si interveniva laparotomicamente, ma tale procedura non è indicata per masse di grandi dimensioni, come lo sono generalmente.

L’incisione può essere:

• corcaco-frenica

• anteriore sottocostale

• mediana posteriore

è spesso robot-guidata, utilizzando incisioni più piccole che permettono dei tempi di recupero ridotti.

1. isolamento della loggia surrenalica, dal polo superiore del rene, dal diaframma e da pancreas e milza a sx

2. legatura della vena surrenalica, a dx è più corta quindi è più difficile

Le complicanze possono essere:

• iperkaliemia

• ipokaliemia

• per sindrome di cushing → scompenso del surrene controlaterale

• per feocromocitoma → ipotensione

• emorragie dato che è un organo molto vascolarizzato

TUMORI DELLA MIDOLLARE DEL SURRENE

--in quali sindromi familiari si può trovare?

• ganglioneuroma

• neuroblastoma → maligna, tipica dell’infanzia

• feocromocitoma

DISFUNZIONE ERETTILE

--cause delle forme organiche di disfunzione erettile --come si fa la diagnosi in questi soggetti? --diagnostica specifica dell’organo: --che terapia abbiamo?

Si tratta di una patologia che si presenta come l’impossibilità di ottenere o mantenere un’erezione a lungo e si configura nel momento in cui la sintomatologia persiste per più di tre mesi.

Si possono individuare due forme:

• forma psicogena:

  • esordio improvviso

  • sintomatologia situazionale

  • patologie psichiatriche o psicologiche pregresse

  • presenza di erezioni notturne

• forme organica

  • esordio progressivo

  • assenza di erezioni notturne

  • comorbidità associate

La patogenesi è da riscontrare nella disfunzione endoteliale. Le patologie che possono determinare questa condizione sono:

• diabete mellito

• patologie cardiovascolari → a volte la DE è il primo sintomo

• fumo di sigaretta → favorisce lo stress ossidativo e la disfunzione endoteliale

• secondario a cause iatrogene come chirurgia del retto, prostata o vescica

• obesità

• dislipidemie

• ipertensione arteriosa → beta bloccanti e diuretici possono determinare la patologia

• IPB

• depressone

• disfunzioni endocrine come ipogonadismo, iperprolattinemia, disfunzioni tiroidee

• patologie neurologiche

Per fare diagnosi è necessario

1. anamnesi sessuale atta a indagare le caratteristiche del disturbo (da quanto tempo, in quali situazioni, desiderio sessuale, erezioni notturne)

2. anamnesi farmacologica

3. anamnesi patologica

4. dosaggio di testosterone, prolattina, profilo glicemico e lipidico

Sarà necessario impostare una terapia comportamentale, atta a ridurre i fattori di rischio, se questo non fosse sufficiente:

1. di primo livello: somministrazione di inibitori della PDE5 che determina rilassamento della muscolatura liscia peniena, permettendo l’erezione

• sildenafil (viagra): assunzione 1 ora prima del rapporto; effetti collaterali: cefalea, vampate, dispepsia, disturbi visivi

• tadalafil: 5 mg/die , senza necessità di pianificazione; effetti colalterali: mialgia, ma di schiena, dispepsia, cefalea

• vardenafil: 30-60 minuti prima; effetti collaterali: cefalea, vampate, dispepsia, disturbi visivi

2. terapia di secondo livello: iniezioni intracavernose di farmaci vasodilatatori, vengono utilizzati in caso di fallimento della terapia orale, controindicazioni a quest’ultima o esisti di chirurgia pelvica

3. vacuum: si utilizza un dispositivo che crea un vuoto d’aria, permettendo un afflusso di sangue nel pene e quindi l’erezione, si posiziona un anello alla base per evitare l’afflusso

4. protesi: si inserisce una protesi all’interno dei corpi cavernosi, con una pompa posizionata a livello scrotale che è in grado di riempire la protesi e permettere l’erezione

Priapismo

Si tratta di un’erezione prolungata, che dura almeno da 4 ore, non associata a desiderio sessuale, spesso dolorosa. Si tratta di un’urgenza urologica.

Può essere causata da:

• cause ematologiche: anemia falciforme, leucemia, talassemia, policitemia

• cause traumatiche

• neoplastiche

• neurologiche

• farmacologiche

Si classifica in:

• forma ischemica: mancato deflusso venoso per ostruzione della vena. Si tratta di un’urgenza poichè la stasi ematica determina una condizione di ipossia delle cellule, consegue danno tissutale e necrosi

• forma non ischemica: in questo caso si ha un flusso arterioso, può essere secondaria a traumi che causano la formazione di una fistola artero-venosa

• forma ricorrente: si tratta di una forma intermittente, tipica di pazienti con anemia falciforme

Per la diagnosi

1. anamnesi di patologie, farmaci e durata e intensità del dolore

2. esame obiettivo

• quadro ischemico: doloroso, blu-livido, corpi cavernosi rigidi, assenza di pulsazione

• quadro non ischemico: non doloroso, colore normale, corpi cavernosi semirigidi, pulsatilità presente

3. emogas

• quadro ischemico: pO₂ <30, pCO₂ >60, pH <7,25

• quadro non ischemico: pO₂ >90, pCO₂ <40, pH circa 7,4

4. esami ematochimici per farmaci, droghe e cause sistemiche

5. ecodoppler

6. angiografia

La terapia consiste in:

• forma ischemica:

1. evacuazione del sangue cavernoso e lavaggio con soluzione fisiologica

2. iniezione intracavernosa dialfa-adrenergici

3. terapia chirurgica (dopo fallimento delle precedenti) con creazione di shunt tra corpi cavernosi e glande o corpo spongioso o vena safena

• forma non ischemica: osservazione, ghiaccio e bendaggio compressivo, embolizzazione selettiva

INFERTILITA MASCHILE

Le cause sono: ipotalamiche, ipofisarie, testicolari e post-testicolari, descrivile --come si fa diagnosi?

• ipogonadismo

• cause ostruttive

• malattie pregresse: criptorchismo, varicocele, infezioni

• chirurgie pregresse: possono danneggiare vasi e nervi

Per fare diagnosi:

1. anamnesi

2. esame obiettivo atto a valutare segni clinici dell’ipogonadismo

• assenza di peluria

• scroto poco sviluppato

• testicoli piccoli e duri

• eccessiva lunghezza degli arti

• voce acuta

3. spermiogramma

• volume 2-5 ml

• densità 15 milioni/ml

• mobilità

• capacità di progressione rettilinea

• morfologia

4. esami di secondo livello

• dosaggio ematici di ormoni (FSH, LH, testosterone, prolattina)

• spermiocoltura

• ecografia scrotale

• eco-colordoppler

• studio genetico

La terapia consiste:

• per le forme idiopatiche:

  • adozione uno stile di vita sano, eliminando i fattori di rischio e le abitudini voluttuarie

  • assunzione di integratori per controllare lo stress ossidativo

• Oligospermia:

  • idiopatica

  • eliminazione di cause secondarie come varicocele, ipogonadismo e infezioni, terapia sostituiva per il testosterone (se la cause è l’ipogonadismo)

• Azoospermia

  • cause ostruttive: intervento chirurgico per rimuovere l’ostruzione e favorire la ricanalizzazione

  • cause non ostruttive: biopsia testicolare atta a prelevare gli spermatozoi per procedere con la fecondazione in vitro

VARICOCELE

--cosa determina il varicocele e perché lo studiamo? Perché si associa a infertilità

Si tratta di una patologia che è determinata dalla dilatazione patologica del plesso pampiniforme (insieme dotto deferente e arteria testicolare formano il funicolo spermatico), con reflusso venoso anomalo che determina stasi ematica e incremento della temperatura scrotale.

Si tratta di una condizione che colpisce il 15% degli uomini e presenta una maggiore incidenza nei confronti del testicolo sinistro → maggiore lunghezza della vena spermatica interna sx oppure per compressione tra aorta e arteria mesenterica

Per la diagnosi

1. esame obiettivo → nei casi evidenti si ha sacca di vermi

2. manovra di valsalva per evidenziare il reflusso venoso

3. eco-doppler scrotale

4. flebogafia

Il trattamento viene indicato in caso di:

• sintomatologia

• riduzione del numero di spermatozoi

• ipotrofia

• dolore scrotale

Il sistema di Dubin viene utilizzato per classificare:

0. subclinico, riscontro solo tramite ecografia

1. evocabile tramite manovra

2. palpabile, anche senza manovra

3. rilevato anche all’ispezione scrotale

Il trattamento consiste nell’iniezione anterograda o retrograda di un agente sclerosante (nella vena spermatica interna) → embolizzazione scrotale

Le tecniche tradizioni con accesso inguinale esterno o retroperitoneale (con legatura della vena spermatica interna).

IPB

Si tratta di una patologia benigna che coinvolge la prostata. Si ha una proliferazione dapprima della componente stroma e successivamente della componente epiteliale a livello prostatico. L’ipertrofia non è considerata una lesione pre-neoplastica e avviene in corrispondenza della zona di transizione.

Le cause che portano allo sviluppo della patologia sono:

• sbilanciamento a favore dei fattori che inducono la proliferazione → androgeni, IGF, EGF

• si ha un infiltrato linfocitario che determina una condizione di infiammazione che porta alla proliferazione

• aumento del tono adrenergico, con successiva diminuzione della capacità di rilassamento della muscolatura liscia e quindi un aumento della sua contrattilità con successiva disfunzione

Si ha quindi:

• componente anatomica → va incontro a ipertrofia

• componente funzionale → muscolo detrusore della vescica ha una prima fase di aumento della contrazione con contrazioni premature e poi atonia (instabilità detrusoriale)

Le complicanze associate a questa patologia sono:

• ritenzione urinaria: se acuta si tratta di un’emergenza urologica ed è necessario intervenire posizionando un catetere

• idronefrosi bilaterale

• calcolosi

• infezioni ricorrenti

• reflusso vescico-ureterale

Si avrà una sintomatologia legata al riempimento vescicale → pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale, sensazione di incompleto svuotamento vescicale; svuotamento vescicale → esitazione minzionale, flusso intermittente, dripping terminale

La diagnosi consiste in

1. esami di primo livello:

• anamnesi

• esplorazione rettale atta a ricercare un aumento di volume

• analisi delle urine

• PSA

• creatininemia

2. esami di secondo livello

• ecografia trans rettale

• uroflussografia

• ecografia renale → per valutazione dei residuo post-minzionale e segni di idroureteronefrosi

• studio urodinamico completo

Il trattamento consiste in:

• trattamento comportamentale: istruire il paziente sul monitoraggio della sintomatologia mediante la compilazione di un registro minzionale, modifiche dietetiche e comportamentali

• trattamento farmacologico

  • intervento sulla componente dinamica:

    • alfa-litici (o alfa-bloccanti): induce il rilasciamento della muscolatura, agendo sui recettore alfa 1 adrenergico; possono determinare ipotensione soprattutto in pz in terapia anti-ipertensiva (doxazosina, tamsulosina)

    • anti-muscarinici: riducono la sintomatologia associata al riempimento; possono determinare costipazione, secchezza della bocca e in alcuni casi difficoltà a urinare (per incapacità di contrarre il muscolo detrusore) (darifenacina, fesoterodine, ossibutinina)

    • beta-3 agonisti: intervengono sul recettore beta 3 adrenergico (mirabegron)

  • intervento sulla componente statica:

    • inibitore della 5 alfa reduttasi: enzima responsabile della conversione di testosterone in DHT; in questo modo si inibisce l’ipertrofia. Il trattamento inizia ad avere effetto dopo 3-6 mesi e dopo 6-12 mesi osserva una riduzione del volume prostatico e una riduzione del 50% del PSA (finasteride e dutasteride)

• trattamento chirurgico

  • tradizionale: (trans-vescicale) prostatectomia a cielo aperto

  • endoscopico mini-invasivo:

    • TURP (transurethral resection of prostate) → gold standard; strumento resettore introdotto per via ureterale, che taglia e rimuove il tessuto attraverso corrente elettrica

Carcinoma prostatico

Origina nella zona periferica della prostata e risulta asintomatico sino alla fase metastatica.

Si tratta di un tumore che presenta

1. fase ormono-sensibile: sostenuta dalla presenza di androgeni

2. fase resistente alla castrazione: anche riducendo il valore di testosterone a <50 ng/dl le cellule continuano a proliferare

Da un punto di vista istologico il carcinoma evolve in questo modo:

1. epitelio normale

2. PIA - proliferazione intraghiandolare con atrofia

3. PIN neoplasia prostatica intraepiteliale

4. carcinoma invasivo

Ci sono delle mutazioni che favoriscono lo sviluppo della neoplasia, rendendo le cellule più suscettibili allo stress ossidativo

• GSTP1: proteina che sintetizza il glutatione. Si ha la metilazione del promotore del gene che codifica per GSTP1, quindi si ha l’inibizione della trascrizione

• NRF2: fattore di trascrizione che in condizioni basali viene ubiquitinato e degradato e che in condizioni di stress ossidativo trasloca nel nucleo e induce la trascrizione dei geni per arginare lo stress ossidativo. Questo meccanismo viene disattivato

Si può avere anche la fusione tra due geni presenti sul cromosoma 11 e 21

• uno è sensibile agli androgeni

• uno induce la proliferazione

la fusione induce la proliferazione cellulare in seguito a stimolo androgenico

La sintomatologia compare solo nella fase metastatica con:

• dolore osseo

• ostruzione urinaria

• ematuria

• edema degli arti inferiori

Le metastasi sono:

• via ematogena: osso, polmone, fegato

• via linfatica: linfonodi pelvici e paraortici

Per la diagnosi

1. dosaggio del PSA (range normale 0-4 ng/ml), può valutare anche PSA_libero/PSA_totale

2. esplorazione rettale

3. mpRMI → può guida la biopsia

4. biopsia: si può effettuare trans-rettale o transperineale; è necessario prelevare almeno 12-14 campioni perchè è spesso un tumore multifocale.

Dalla biopsia si ottiene uno score (gleason) che guida il trattamento.

Il TNM:

• T1: non palpabile, individuato tramite resezione o biopsia

• T2: palpabile

• T3: esteso al di fuori della capsula (extracapsulare o vescicole seminali)

• T4: invasione delle strutture circostanti (retto, parete pelvica, muscolo elevatore dell’ano, muscolo sfintere esterno)

• N1: invasione di linfonodi locoregionali

• M1: invasione di linfonodi a distanza o metastasi a distanza

1. carcinoma localizzato

• sorveglianza per pazienti anziani o giovani a basso rischio

• radioterapia conformazionale → impossibilità di eseguire chirurgia successivamente, impossibilità di effettuare biopsia sul pezzo per eventuale upgrading, nessun trattamento adiuvante in caso di recidiva

• chirurgia radicale: rimozione della prostata con tecniche mini-invasive, con riduzione di disfunzione erettile o incontinenza urinaria

2. carcinoma avanzato o metastatico: metastatica per via ematogena e linfatica

• terapia con LHRH che inducono una inibizione della produzione di testosterone

le cellule tumorali sono in grado di sviluppare dei meccanismi resistenti alla castrazione

• aumento della sensibilità all’ormone mediante aumentata espressione del recettore

• varianti splicing che non presentano il dominio per il ligando quindi non necessitano dell’ormone per essere attivate

• mutazioni che determinano la sensibilità anche ad altri ligandi come estrogeni e progesterone

• attivazione del recettore tramite altre vie

• produzione autonoma di testosterone da parte del tumore

• si ha anche una terapia di seconda generazione che aggira anche i meccanismi di castrazione

  • abiraterone: inibisce l’enzima per la produzione di testosterone (a’ bira te dono)

  • enzalutamide e apalutamide: interagiscono con il recettore che attiva la proliferazione, bloccandolo (enza limitate, papa limitate)

TUMORI DEL TESTICOLO

descrizione generale, fattori di rischio (vuole sapere che il principale è il criptorchidismo),

manifestazioni cliniche (senso di peso, tumefazione, manifestazioni endocrine, superficie irregolare, epididimite, scrotalgia, idrocele, spermatocele, ematocele)

Per la diagnosi:

• palpazione testicolare

• Marcatori (ldh, alpha fetoproteina, hcg)

• TAC torace-addome-pelvi con mdc

--come si fa la diagnosi? --fatta la diagnosi cosa si fa? La sede primaria deve essere SEMPRE tolta. La radio (per seminomi) e chemio (non seminomi) sono terapie adiuvanti. Il trattamento primario è la CHIRURGICA.

--attraverso quale approccio si toglie il testicolo? Dalla sede inguinale per un motivo di drenaggio linfatico perché la cute dei genitali esterni è drenata dai linfonodi inguinali mentre il testicolo afferisce ai linfonodi retroperitoneali. Se entrassimo a livello della cute dei genitali esterni metteremmo in collegamento il drenaggio dei linfatici inguinali con quelli retroperitoneali che normalmente non sono in connessione.

--sede primaria di metastasi del tumore del testicolo? Linfonodi RETROPERITONEALI (a livello dell’ilo renale, paraortici paracavali) perché quando si forma il testicolo a livello addominale si formano anche i linfatici.

TUMORI DEL PENE

--in quale popolazione si osserva? Anziana

--fattori di rischio: infezioni, radiazioni, predisposizione familiare, scarsa igiene

--differenza tra lesioni precancerose e carcinomi in situ? In base alla manifestazione superficiale che non supera la membrana basale o la supera diffondendosi a livello dell’uretra e risalire disseminandosi a livello della prostata

--la distinzione tra lesioni precancerose e carcinoma in situ?

• balanite xerotica obliterante: si tratta di una condizione cicatriziale del prepuzio e del glande che porta a stenosi del meato uretrale, con necessità di cateterismo vescicale

• leuplachia: formazione di placche biancastre sul glande

• condiloma acuminato: lesione benigna estremamente rara

--quali sono le due forme principali di carcinoma in situ?

• malattia di bowen: carcinoma squamoso in situ sul solco balanoprepuziale, con aspetto eritematoso e ben delimitato

• Eritroplasia di queyrat: lesione ulcerata e rossa sul glande, anch’essa carcinoma squamocellulare

--come si fa la diagnosi?

Può essere inizialmente scambiato per candidosi. I sintomi frequenti sono:

• aumento di volume localizzato

• dolore

Necessaria una palpazione dei linfonodi inguinali e la TAC addome-pelvi per individuare metastasi.

--che linfonodi sono presi inizialmente? Linfonodi inguinali e pelvici interni

La terapia consiste in:

• trattamento conservativo: per carcinomi in situ, con creme o trattamenti laser

• glandulectomia

• penectomia: nel caso di infiltrazione dei corpi cavernosi o della spongiosa

Si effettua anche una linfoadenectomia