Practic semiochir S1

Organizarea serviciului chirurgical

Secția de chirurgie este organizată astfel încât să asigure:

• Intervenții chirurgicale programate

• Intervenții de urgență

• Izolarea de alte secții pentru a limita riscurile de infecție nosocomială.

1) SISTEME DE ORGANIZARE

1. Sistem pavilionar: Secția este amplasată într-un pavilion separat → reducerea riscurilor de infecții prin izolarea completă, dar acces mai dificil la resursele comune ale spitalului (imagistică, laborator)

2. Sistem monobloc: Secția este inclusă într-o clădire comună → acces rapid la alte secții și servicii medicale, dar crește riscul contaminării

2) STRUCTURA SECȚIEI DE CHIRURGIE

1. Compartiment aseptic: Destinat pacienților fără infecții active sau risc infecțios.

• Include:

• Saloane cu paturi

• Sala de pansamente

• Stația de sterilizare

• Blocul operator

• Saloane de terapie intensivă (ATI)

2. Compartiment septic: Separat de compartimentul aseptic, destinat pacienților cu infecții sau risc infecțios.

• Include saloane și spații dedicate pentru îngrijirea acestor cazuri, cu circuite separate de cele ale compartimentului aseptic.

3) CIRCUITE FUNCȚIONALE

1. Pacienți

2. Personal medical

3. Aparținători

4. Materiale și echipamente

5. Mâncare

6. Deșeuri

→ aceste circuite pot fi împărțite în alte 2 categorii mai mari: circuit curat și circuit murdar

→ cele 2 sunt separate prin trasee și lifturi separate pentru a preveni contaminarea

4) SPAȚII COMPLEMENTARE

1. Camera de gardă

2. Camera pentru personalul auxiliar (infirmiere, brancardieri)

3. Sala de mese

4. Magazie pentru materiale

Organizarea blocului operator

1. Camera de filtru → prima încăpere de pe circuitul personalului medical, unde îmbracă o ținută specială, proprie blocului operator

2. Sala de pregătire a medicilor → prevăzută cu chiuvete cu robinete speciale ce se pot folosi fără atingere manuală

3. Sala de operații → dotată cu mobilier și aparatură: masă de operație, lămpi chirurgicale, aparate de anestezie și monitorizare, mese și dulapuri pentru instrumentar, materiale sanitare

4. Sala de inducție și de trezire → este prima sală de pe circuitul pacienților, unde li se efectuează inducția anestezică, urmând să fie transportați în sala de operații

5. Săli de depozitare a materialelor sterile și folosite

Asepsia

ASEPSIA (a= fără, sepsis= putrefacție) = totalitatea mijloacelor prin care se împiedică contactul dintre agenții patogeni şi o plagă operatorie sau accidentală. Este o metodă profilactică.

• Se realizează prin

  • decontaminarea mâinilor chirurgului

  • decontaminarea câmpului operator

  • sterilizarea instrumentarului şi a inventarului moale

  • aplicarea pansamentului steril pe plagă

ANTISEPSIA (anti= împotriva, sepsis= putrefacție) = totalitatea mijloacelor prin care se distrug agenții patogeni dintr-o plagă, de pe tegumente sau din țesuturile vii. Este o metodă curativă.

DEZINFECȚIA = totalitatea mijloacelor prin care se distrug agenții patogeni din mediul extern

ASEPSIA + ANTISEPSIA = STERILIZAREA = totalitatea mijloacelor prin care germenii se distrug în totalitate, atât cei patogeni cât şi cei saprofiți

Sterilizarea se face prin

• metode fizice: mecanice, căldură (uscată+umedă), radiații (UV+ionizante), ultrasunete, liofilizare

• metode chimice: oxid de etilen, glutaraldehidă, formol

Asepsie: Sterilizarea prin căldură

STERILIZAREA = totalitatea mijloacelor prin care germenii se distrug în totalitate, atât cei patogeni cât şi cei saprofiți

Mod de acțiune:

• Precipitarea și denaturarea proteinelor din mb. bacteriană la temperaturi de peste 50°C, cu ruperea leg. de H

• Sensibilitatea la căldură depinde de conținutul în apă al celulei:

  • Microorganismele cu conținut scăzut în apă sunt mai rezistente.

  • Formele sporulate sunt mai rezistente decât cele vegetative.

A. Sterilizarea prin căldură uscată

1. Flambarea: pentru gâtul fiolelor și gura eprubetelor

2. Încălzirea la roșu: pentru anse bacteriologice, distruge instrumentele

3. Incinerarea: pentru distrugerea materialelor biologice contaminate

4. Fierul de calcat: pentru lenjeria nou-născuților și material pentru pansat

5. Pupinelul/Etuva:

   • Componente: carcasă, ventilator, termometru, sursă de căldură.

   • 2 parametri (temperatură+timp):

     • 180°C - 30 min

     • 170°C - 1 oră

     • 160°C - 2 ore

   • Pentru instrumente metalice, obiecte din sticlă și ceramică.

B. Sterilizarea prin căldură umedă - prezintă o penetrabilitate mai mare și realizează sterilizarea la temperaturi mai mici.

1. Fierberea: 100°C pentru 30 min → o parte din bacterii/virusuri nu se distrug; folosită în trecut pentru seringi, tuburi de cauciuc, instrumentar

2. Autoclavul:

   • Componente: cazan cu pereți dubli, capac, manometru, robinet, supapă, sursă de căldură.

   • 3 parametri (temperatură+timp+presiune): pV/T = constant

     • 10 min: 134°C - 2 atm

     • 20 min: 121°C - 1 atm (la 120° C sunt distrusi toti germenii inclusiv formele sporulate)

   • Pentru material moale, tuburi de dren, mănuși de cauciuc, sonde și instrumentar chirurgical.

3. Pasteurizarea:

   • Aseptizarea lichidelor la temperaturi sub 100°C, urmată de răcire bruscă.

   • Folosită pentru lapte, bere și medii de cultură.

   • Distruge 90-95% din agenții patogeni.

Asepsie: Sterilizarea prin radiații

STERILIZAREA = totalitatea mijloacelor prin care germenii se distrug în totalitate, atât cei patogeni cât şi cei saprofiți

• Radiațiile pot fi

  • neionizante (UV, infraroșii, luminoase)

  • ionizante (alfa/beta/gamma/X)

• Radiațiile UV

  • sursa de emisie → lampi cu mercur sau cadmiu

  • actioneaza direct asupra microorganismelor, determinand coagularea proteinelor citoplasmatice, cu efect inclusiv pe virusuri si germeni anaerobi

  • raza de actiune 1.5-2 m, durata de eficienta 30-40 min.

  • sterilizeaza aerul din salile de pansamente, operatie, diverse suprafete

• Radiatiile ionizante

  • radiatia gamma produce distrugerea microbilor prin excitarea si ionizarea atomilor materiei cu care vine in contact

  • o parte din germeni sunt distrusi, la altii apar mutatii ce determina degenerarea coloniilor viitoare, la altele este inhibata cresterea si inmultirea pe o anumita perioada de timp

  • avantaje: penetreaza foliile de plastic sau hartie, nu incalzesc obiectele de sterilizat, durata mare de sterilizare - 2-3 ani

  • sterilizeaza solutiile perfuzabile si pulberile, materiale de sutura, instrumentar, manusi, halate, sonde, tuburi

  • se realizează doar în condiții industriale

Asepsie: Sterilizarea prin metode chimice

STERILIZAREA = totalitatea mijloacelor prin care germenii se distrug în totalitate, atât cei patogeni cât şi cei saprofiți

Aceste tehnici sunt folosite pentru obiecte sensibile la căldură, care nu pot fi sterilizate prin metode fizice (ex. instrumente chirurgicale metalice sau din plastic, tuburi, catetere, ace, materiale de sutura, dispozitive electronice).

• Oxidul de etilen

  • gaz cu mare putere de penetrabilitate, incolor, inflamabil

  • penetreaza plasticul, cauciucul, lemnul, hartia, textilele

  • actiune bactericida puternica pe toate microorganismele, vegetante sau sporulate

  • sunt folosite etuve automate, la 40° C, 4 ore, la 1-1,5 atm

• Aldehidele → STERILIZARE LA RECE, PRIN IMERSIE

  • Glutaraldehida (Cidex, Deconex)

    • actiune bactericida, fungicida, viricida, tuberculocida chiar și în prezența substanțelor organice (sânge, plasmă, urină).

    • utilizată la sterilizarea instrumentarului endoscopic, laparoscopic, alte instrumente din plastic, in solutie de 1%, 30 min, cu valabilitate de 14 zile

  • Formaldehida 40% (Formolul)

    • sub formă de vapori la rece (pastile de 1 g paraformaldehidă) pentru cistoscoape/sonde

    • sub formă de vapori la cald pentru dezinfecția încăperilor

    • mai puțin eficient și mai toxic decât glutaraldehida → iritant pentru ochi si caile respiratorii, risc carcinogen

Antisepsia

ASEPSIA (a= fără, sepsis= putrefacție) = totalitatea mijloacelor prin care se împiedică contactul dintre agenții patogeni şi o plagă operatorie sau accidentală. Este o metodă profilactică.

ANTISEPSIA (anti= împotriva, sepsis= putrefacție) = totalitatea mijloacelor prin care se distrug agenții patogeni dintr-o plagă, de pe tegumente sau din țesuturile vii. Este o metodă curativă.

DEZINFECȚIA = totalitatea mijloacelor prin care se distrug agenții patogeni din mediul extern

ASEPSIA + ANTISEPSIA = STERILIZAREA = totalitatea mijloacelor prin care germenii se distrug în totalitate, atât cei patogeni cât şi cei saprofiți

ANTISEPTICUL IDEAL

• Spectru largit antibacterian

• Actiune rapida

• Toxicitate scazuta pentru tesuturile vii

• Efect bactericid

• Penetrabilitate crescuta

• Solubilitate

• Stabilitate

• Sa corespunda estetic si olfactiv

• Raport calitate/pret

  
  

Mecanisme de acțiune ale subst antiseptice

• Denaturarea proteinelor - alterează protoplasma prin precipitarea proteinelor, suprimând activitatea metabolică → alcoolii, acizii, bazele, cloroformul

• Blocarea enzimelor celulare - blochează grupările proteice chimic active ale enzimelor ducând la blocarea funcției → aldehidele, substantele oxidante

• Acţiune tensioactivă - solubilizează lipidele din membrana celulară, provocând dezorganizarea funcției de membrană. → fenolul, detergentii

Tipuri de antiseptice

1. Antiseptice pe bază de clor

   • Hipocloritul de sodiu (soluție Dakin)

   • Cloramina B

   • Clorhexidina

   • apa Javelle

2. Antiseptice pe bază de alcool

   • Alcoolul etilic

   • Alcoolul izopropilic

3. Antiseptice pe bază de iod

   • Tinctura de iod

   • Soluția Lugol

   • Iodoforii (betadina)

   • Iodoformul

4. Antiseptice care degajă oxigen

   • Apa oxigenată (Peroxid de hidrogen 3%)

   • Acidul boric

   • Permanganatul de potasiu

5. Antiseptice pe bază de metale grele

   • Mercurocromul

   • Fenosept

   • Nitratul de argint

6. Coloranți

   • Albastru de metilen

   • Verde de briliant

7. Detergenți

   • Bromocetul

   • TEGO

   • Deconex

   • Surfanios

   • Hexanios

Antiseptice pe bază de alcool și clor

ANTISEPSIA (anti= împotriva, sepsis= putrefacție) = totalitatea mijloacelor prin care se distrug agenții patogeni dintr-o plagă, de pe tegumente sau din țesuturile vii. Este o metodă curativă.

Antiseptice pe bază de clor

Aceste substanțe utilizează clorul activ eliberat pentru a exercita o acțiune bactericidă eficientă:

• Hipocloritul de sodiu (soluție Dakin)

• Cloramina B

• Clorhexidina

Alcoolii

→ alcoolul etilic, alcoolul izopropilic

• Concentrația optimă: 70-90%.

• Efecte:

  • Bactericid.

  • Fungicid.

  • Tuberculocid.:

  • Virulicid.

• Limitări:

  • Nu are efect asupra sporilor.

  • Este inactivat de prezența proteinelor.

  • Inflamabil, necesită manipulare atentă.

  • Doar pentru tegumente intacte (determină precipitarea proteinelor, irită țesuturile, distruge cel. necesare vindecării ex: fibroblastele → întârzie vindecarea și favorizează extinderea plăgii)

Antiseptice pe bază de iod

ANTISEPSIA (anti= împotriva, sepsis= putrefacție) = totalitatea mijloacelor prin care se distrug agenții patogeni dintr-o plagă, de pe tegumente sau din țesuturile vii. Este o metodă curativă.

• Tinctura de iod

  • Compoziție: soluție alcoolică cu iod 2% și iodură de sodiu 2%.

• Soluția Lugol

  • Compoziție: iod 5% și iodură de potasiu 10%, dizolvate în apă.

• Iodoforii (ex: Betadina)

  • Compoziție: combinații ale iodului cu detergenți (ex.: polivinilpirolidonă).

  • Caracteristici:

    • Activitate antiseptică puternică, chiar și în soluții slabe.

    • Pot fi utilizate pentru spălarea plăgilor.

    • Sunt non-toxice și neiritante.

• Iodoformul

Antiseptice care degajă oxigen

ANTISEPSIA (anti= împotriva, sepsis= putrefacție) = totalitatea mijloacelor prin care se distrug agenții patogeni dintr-o plagă, de pe tegumente sau din țesuturile vii. Este o metodă curativă.

• Apa oxigenată (Peroxid de hidrogen 3%)

  • efect mecanic - de îndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini prin efectul de spumare efervescent al reactiei exoterme de eliberare a oxigenului

  • efect hemostatic - pe vasele mici

  • efect citofilactic - favorizare a proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului de granulatie;

  • efect antiseptic, îndreptat in principal împotriva germenilor anaerobi

• Acidul boric

  • Este eficient pentru plăgi infectate, în special contra bacteriei Pseudomonas aeruginosa.

  • Disponibil ca soluție (2-3%) pentru spălarea plăgilor sau ca pulbere pentru aplicare directă.

• Permanganatul de potasiu

  • Utilizat pentru spălarea plăgilor și pentru tratamente antiseptice (de exemplu, în spălături vaginale sau uretrale).

  • Se folosește sub formă de soluții foarte diluate (1-3‰).

Examinarea clinică a bolnavului chirurgical și întocmirea foii de observație

Foaia de observație = document medical, științific, legal

1. Datele de identificare, data internării/externării, diagnostic, alergii

2. Anamneza (motivele internării, antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale fiziologice + patologice, condițiile de viață și de muncă, istoricul bolii)

3. Examenul clinic obiectiv

   • Starea generală

     • Nutriție: deshidratare, casexie, obezitate.

     • Stare psihică: anxios, obnubilat, comatos.

   • urmează examinarea sistemelor si aparatelor → inspecție, palpare, percuție, ascultație → comparativ cu organul sau segmentul controlateral (organe si segmente pereche) și în poziții variate (hernii, eventratii, varice)

   • Tegumente și mucoase: integritate, culoare (icter, cianoză), elasticitate, umiditate (deshidratare).

   • Sistem limfo-ganglionar: palparea ganglionilor pentru dimensiuni, consistență, mobilitate (inflamație, metastaze)

   • Sistem musculo-adipos: repartitie, grosime, tonus

   • Sistem osteo-articular: integritate, mobilitate activă și pasivă (rigiditate articulară, durere), mers

   • Aparatul respirator: Formă torace, mișcări respiratorii, coaste (fracturi), spații intercostale (retinerea aerului, insuficiență respiratorie).

   • Aparatul cardiovascular

     • Puls: ritmicitate (aritmii), frecvență (bradicardie, tahicardie).

     • Tensiune arterială

     • Matitate cardiacă: semne de insuficiență cardiacă.

     • Soc apexian: localizare, intensitate (hipertrofie ventriculară stângă).

     • Auscultație cardiacă

   • Aparatul digestiv

     • Cavitate bucală: ulcerații, inflamații.

     • Abdomen:

       • Formă, dimensiuni (ascită, balonare).

       • Palpare: durere (apendicită, pancreatită), hernii, rigiditate (peritonită).

       • Percuție: zone mate (lichid, tumori), sonore (ocluzii intestinale).

       • Auscultație: zgomote hidro-aerice (ocluzii), liniste abdominală (peritonite).

       • Tranzit intestinal: constipație, diaree.

       • Scaun: melenă (hemoragie superioară), hematochezie (hemoragie inferioară).

       • Tușeu rectal: hemoroizi, tumori.

   • Aparatul genito-urinar

     • Palpare loje renale: litiază renală, tumori.

     • Mictiune și urină: frecvență, hematurie, miros (infecții).

     • Tușeu vaginal (la femei): infecții, tumori.

   • Sistemul nervos

     • Reflexe: fotomotor, osteo-tendinoase (afecțiuni neurologice).

4. Investigații paraclinice

5. Tratamente, operații

6. Evoluția

7. Epicriza

Explorarea paraclinică și pregătirea preoperatorie

EXPLORAREA PARACLINICĂ

1. Analize de laborator:

   • Hemoleucograma și VSH (pentru evaluarea hemoglobinei, hematocritului, leucocitelor și trombocitelor).

   • Teste de coagulare (TP, TTPa, INR) – esențiale pentru pacienții cu risc hemoragic sau sub tratament anticoagulant.

   • Funcția renală (uree, creatinină).

   • Funcția hepatică (transaminaze, fosfataza alcalină, bilirubină, albumină).

   • Electroliți serici (Na, K, Cl, Ca).

   • Proteinele totale și electroforeza proteinelor

   • Glicemie și HbA1c la pacienții diabetici

   • Markeri tumorali

   • Hormoni

   • Antibiograma

2. Explorări imagistice:

   • Radiografie (cu/fără subst. de contrast)

   • Ecografie

   • Urografie

   • Scintigrafie

   • CT, RMN

3. Explorări funcționale:

   • EKG

   • Ecocardiografie (ecocord)

   • Spirometrie

   • Teste de efort

   • Endoscopie

   • Colonoscopie

4. Alte teste:

   • Grup sanguin și Rh.

   • Teste pentru infecții (VHB, VHC, HIV, etc.)

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

1. Pregătirea psihologică și informarea pacientului

• Explicarea bolii, opțiunilor terapeutice și intervenției chirurgicale.

• Beneficii și riscuri asociate (complicații posibile, schimbări funcționale sau estetice).

• Obținerea acordului scris pentru manevrele diagnostice și terapeutice.

• În cazuri speciale (inaptitudine de a decide), acordul este oferit de familie, tutore legal sau o comisie medicală.

2. Pregătirea igienică

• Duș obligatoriu (seara și dimineața intervenției)

• Îndepărtarea pilozității zonei operabile (efectuată de personal calificat, pentru evitarea foliculitei)

• Curățare cu betadină/alcool

3. Pregătirea biologică

• Corectarea dezechilibrelor:

  • Hematologic: transfuzii cu sânge, concentrate trombocitare, vit K

  • Hidro-electrolitic

  • Nutritiv

• Renunțarea la fumat

• Întreruperea/continuarea medicației

4. Profilaxii preoperatorii

• Antibioprofilaxie: administrarea de cefalosporine în momentul inducției anestezice și până la 2-3 doze postoperator

• Profilaxia trombozelor: heparină

• Prevenirea ulcerului de stres: inhibitori de pompă de protoni (omeprazol)

5. Pregătirea personalului chirurgical, a instrumentarului și a câmpului operator

Îngrijirea postoperatorie

Obiectivele îngrijirilor postoperatorii

• reechilibrarea homeostaziei organismului

• tratamentul durerilor.

• profilaxia trombozelor venoase profunde

• tratamentul complicațiilor

  
  

Perioada postoperatorie este împărțită în 3 etape:

1. Perioada postoperatorie imediată (postanestezică) → de la sfârşitul operaţiei până când starea de conştienţă se normalizează, iar funcţiile vitale sunt stabile.

2. Perioada postoperatorie intermediară (precoce) → pe tot parcursul spitalizării până la externare

3. Perioada postoperatorie tardivă (convalescenţă) → de la externare până la reintegrarea socioprofesională a bolnavului

   
   

1) Perioada Postoperatorie Imediată (Postanestezică)

• Monitorizare intensă în compartimentul postoperator sau Terapie Intensivă, de către medicul anestezist și chirurg.

• Poziționarea pacientului: De obicei, pacientul este așezat în poziția Fowler (capul și toracele ridicate), dar pot fi folosite și alte poziții, în funcție de intervenție:

  • Poziția Trendelenburg: pentru insuficiență circulatorie cerebrală.

  • Decubit lateral: în afecțiuni urologice.

  • Decubit ventral: în caz de intervenții neurochirurgicale la coloana vertebrală.

• Monitorizarea clinică și paraclinică

  1. Analize de laborator

  2. Explorări imagistice

  3. Explorări funcționale

• Administrare intravenoasă de lichide și electroliți

• Restricția alimentației peros

• Administrarea de analgezice pentru controlul durerii

  
  

2) Perioada Postoperatorie Intermediară (Precoce)

• Monitorizarea plăgii operatorii: Pansamentele sunt schimbate la 24 ore și, dacă evoluția este favorabilă, la 48 de ore, pansamentele pot fi îndepărtate.

• Complicații posibile la nivelul plăgii:

  • Seroame: colectare de lichid care necesită drenaj

  • Hematoame: acumulare de sânge care necesită necesită drenaj

  • Supurația plăgii: se poate manifesta prin febră, frisoane, durere, scurgeri purulente.

• Monitorizarea funcțiilor vitale și psihice

• Mobilizarea ușoară a pacientului

• Administrarea de analgezice pentru controlul durerii

  
  

3) Perioada Convalescenței

• Externarea: Perioada postoperatorie se încheie cu externarea pacientului atunci când plaga operatorie este cicatrizată și funcțiile de bază sunt restabilite.

• Indicații postexternare: Pacientul trebuie să urmeze indicațiile medicale pentru pansamente, medicație, regim igienodietetic și evitarea efortului fizic.

• Chirurgia minim invazivă reduce semnificativ durata de spitalizare, costurile medicale și riscurile asociate. Recuperarea se poate face acasă sau în centre specializate, în cazul intervențiilor chirurgicale mari.

Instrumentarul chirurgical

În funcţie de scop, instrumentele chirurgicale pot fi clasificate astfel:

A. Instrumentar curent - utilizat în cea mai mare parte a intervenţiilor din chirurgia generală, cuprinzând:

1. instrumente tăioase

2. instrumente pentru disecţie

3. instrumente pentru hemostază

4. instrumente necesare manevrării ţesuturilor

5. instrumente necesare expunerii (îndepărtării planurilor incizate)

6. instrumente pentru sutură

B. Instrumentar special, propriu fiecărei specialităţi chirurgicale (chirurgie viscerală, oftalmologie, ortopedie, neurochirurgie, chirurgie estetică, etc.).

Analgezia

Analgezicele se administrează inițial parenteral (intravenos sau intramuscular), iar ulterior oral, după reluarea tranzitului intestinal.

Tipuri de Analgezie

1. Anestezie farmacologică

   • Analgezice majore:

     • opiacee, morfină, fentanil, hidromorfon.

   • Analgezice minore:

     • aspirină

     • paracetamol

     • antiinflamatoare nesteroidiene (ex. ketoprofen, ibuprofen, brufen, diclofenac)

   • Adjuvanți:

     • anxiolitice

     • anticonvulsivante sau antidepresive

     • ex: barbiturice (fenobarbital), diazepam

2. Anestezie locală

   • ex. lidocaină, bupivacaină, xilină

   • Beneficii: durată prelungită de acțiune și reducerea necesarului de opioide.

3. Anestezie epidurală sau spinală

   • Prin cateter epidural.

   • Utilă în chirurgie abdominală, toracică sau pelvină.

4. Tehnici non-farmacologice

   • Tehnici de relaxare (respirație controlată, meditație).

   • Terapie fizică: mobilizare controlată, masaj.

Tratamentul durerii → se face în trepte:

1. durerea ușoară - analgezice minore +- adjuvanți

2. durerea moderată - opioide ușoare (tramadolul, codeina)

3. durerea severă - opioide puternice (morfina, dromorfonul)

Injecțiile

Injecțiile = introducerea in diferite tesuturi a unor principii medicamentoase, transcutanat, cu ajutorul unei seringi.

• i.v.: acțiune rapidă.

• intraarterial: acțiune rapidă și țintită pe un teritoriu specific.

• i.m.: acțiune de durată medie, absorbție relativ rapidă

• hipodermic: absorbție lentă și constantă, cu debit scăzut

Avantaje față de calea enterală:

• evitarea tubului digestiv și modificările medicamentelor în acest sistem

• doza este precis determinată

• viteza de absorbție este controlată

• potrivită și pentru bolnavii inconștienți

Indicații:

• pacienți inconștienți

• pacienți intoleranță digestivă

• pacienți care necesită doză mare sau absorbție rapidă/lentă

• tratament localizat

• medicamente în forma retard

  
  

Contraindicații:

• pacienți hemofilici sau pe anticoagulante

• unele afecțiuni neurologice (ex: tetanos)

• în timpul inducției anesteziei generale

Materiale necesare:

• substanța de administrat

  • hidrosolubilă: administrabilă prin orice tip de injecție

  • uleioasă: NU se administrează i.v. (risc de embolie grasă)

  • pulbere de dizolvat: necesită ace cu lumen mai mare

• seringă

  • material de unică folosință, format din piston și corp cu o scală gradată

  • capătul are un ambou unde se atașează acul.

  • tipuri: Luer și Record

• ace: cilindri metalici cu lumen, ascutiți “în pană” la unul din capete, pentru a fi cât mai atraumatice pentru țesuturi. La celalalt capat, exista o piesa metalica sau din plastic care se fixeaza la amboul seringii. Acele pot avea diferite dimensiuni, in functie de medicamentul de administrat, calea de administrare si debitul necesar

• tampoane cu alcool

• mănuși sterile

• garou (uneori)

Tehnica Injectării

1. Informarea pacientului: explicarea procedurii.

2. Se deschid fiolele și flacoanele (aseptizarea gatului lor prin trecerea prin flacara).

3. Se desfac din ambalaj seringile si acele și se asamblează

4. Aseptizarea teritoriului cutanat asupra caruia se va efectua tehnica (cu alcool etilic/izopropilic)

5. Se descopera acul seringii si se punctioneaza pielea, traversand toate structurile anatomice ale regiunii, pana la locul de injectare

6. Se aspira usor pentru a verifica pozitionarea corecta a acului (la injectii i.v trebuie sa vina sange inchis la culoare, la cele intraarteriale - rosu aprins, la cele extravasculare - fara sange)

7. Se injectează medicamentul

8. Se retrage acul printr-o miscare vioaie si se maseaza locul injectiei pentru a asigura o buna esantizare a vasului punctionat

9. Seringa, acul și fiolele se depozitează conform reglementărilor.

Tipuri de Injectări

1. Injectia intradermică:

   • Introducerea doar a vârfului acului în tegument. La injectare, vor aparea modificari ale tegumentului (palid, “in coaja de portocala”)

   • Utilizată pentru anestezice locale și teste biologice (intradermoreacții).

   • Locul preferat: fața anterioară a antebratului

2. Injectia subcutanată:

   • crearea unui pliu cutanat cu ajutorul policelui si indexului mainii stangi, se punctioneaza in axul pliului, fara a traversa fascia muschiului subiacent

   • Se administrează substanțe cu absorbție lentă (vascularizație scăzută)

   • Nu se vor injecta pulberi care nu se dizolva integral in mediul de transport (pulberea persista la locul de injectie -> reactie de corp strain -> fibroza -> noduli)

3. Injectia intramusculară:

   • în masele musculare mari (fesier, cvadriceps, deltoid).

   • In cazul injectarii intrafesiere, se face in cadranul supero-extern (nu exista vase si nervi ce pot fi lezate)

   • Soluțiile injectabile trebuie să fie HIPOTONE sau NORMOTONE. (Injectarea de substante HIPERTONE -> necroza locala, durere)

4. Injectia intravenoasă:

   • Pentru substanțe cu acțiune rapidă sau administrarea de cantitati mari de sol perfuzabile (mari dezechilibre hidroelectrolitice)

   • In urma aplicarii unui garou pentru blocarea intoarcerii venoase, se punctioneaza vena cu acul orientat ca la injectia intradermica, cu varful in sensul curentului sangvin. In urma retragerii acului, se mentine presiune pe vena punctionata

5. Injectia intraarterială:

   • Rară, pentru anestezie locală sau chimioterapie.

   • Se identifica artera prin palpare (index + medius) si se punctioneaza perpendicular pe tegument. Se verifica pozitionarea acului in lumen prin aspirarea de sange in seringa (rosu aprins)

Măsuri de precauție și Complicații

• Complicații generale: Infecții, necroze, reacții anafilactice, embolii.

• Măsuri de prevenire: Respectarea tehnicii, alegerea corectă a tipului de injecție și medicament, verificarea poziției acului prin aspirație.

Pansamentele

Pansamentele = actul chirurgical prin care se realizează aseptizarea, antiseptizarea și protecția unei plăgi accidentale sau operatorii, favorizând cicatrizarea

Pansament corect:

• asepsie + antisepsie corecta (tegumentele adiacente plăgii

• protecție împotriva contaminărilor exogene atât prin compoziție cât și prin acoperirea largă a plăgii

• să absoarbă secrețiile plăgii

• compresiune elastică și netraumatizantă asupra plăgii

• să nu adere la plagă (durere, sângerare, întârzie cicatrizarea)

• să fie efectuat și schimbat rapid, fără dureri, cât mai rar

  
  

Materiale necesare

• mănuși sterile

• materiale sanitare (tifon, vata, comprese, meșe, tampoane)

• solutii antiseptice pt toaleta plagii

• instrumentar chirurgical (de taiere - bisturiu, foarfece; de apucare - pense anatomice, hemostatice)

• pentru fixarea pansamentului - fese, benzi adezive etc

Tehnica

• Se informează pacientul și se poziționează adecvat

• Se preia o bucată de material sanitar steril cu o pensă și se umezește cu soluție antiseptică (betadină, tinctură de iod)

• Se dezinfectează centrifug tegumentele adiacente plăgii

• Se examinează și se tratează plaga

• Se acoperă plaga cu materiale sanitare în funcție de tipul ei

• Se fixează pansamentul cu ajutorul feșelor/benzilor adezive

Tipuri de pansamente

• pansament uscat = cel mai frecvent folosit (comprese de tifon +/- vata)

• pansament umed = comprese umezite cu solutii antiseptice (se repeta umezirea o data la 2-3 ore)

• pansament compresiv = cu scop hemostatic

• pansament ocluziv = in plagile asociate leziunilor osoase, peste pansament se aplică o fașă gipsată cu scop imobilizant

• pansament gras (vaselinat) = în arsuri, zona se acopera cu vaselina sau lanolina si apoi cu comprese

Inciziile

Inciziile = secționarea chirurgicală a țesuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altor intrumente tăietoare chirurgicale

Incizie corectă:

• asepsie + antisepsie + cunoașterea anatomiei

• anestezie corectă

• orientarea inciziei în funcție de liniile de tracțiune ale pielii și în funcție de structura incizată

• incizia trebuie să fie cât mai mică pt. a scădea riscul de infecție și pt. caracter estetic

• bisturiul trebuie sa fie perpendicular pe piele, manerul acestuia facand un unghi de aprox 30 grade

• incizia cutanata se face printr-o singura miscare, regulata si liniara

• lungimea cea mai mare a inciziei trebuie să fie la nivelul pielii, aceasta scăzând la planurile subjacente pentru a facilita închiderea plăgii

Indicații

• pentru abordul chirurgical al unui organ

• deschiderea unei colecții purulente

• deschiderea unui organ cavitar/vas de sânge

• scăderea tensiunii unei regiuni

• retușarea unei incizii executate greșit sau cu defecte de cicatrizare

  
  

Contraindicații

• la hemofilici fără pregătire prealabilă

• la pacienții sub terapie anticoagulantă cronică (trb. întreruperea terapiei cu minim 48h înainte)

• la pacienți cu unele afecțiuni neurologice

• în timpul inducției anesteziei generale

Pregătirea

1. Pozitionarea pacientului pentru a facilita incizia

2. Pregatirea campului operator (igienizare si antiseptizare)

3. Pozitionarea chirurgului (de regula, la dreapta; pt interventii pe cord, org pelvine sau mb stangi – la stanga)

Anatomie

1. pielea

2. fascia sau aponevroza superficială

3. stratul muscular

4. fibroasa profundă

5. seroasa parietală (ex: pleură, pericard, peritoneu)

Tehnica

• Se incepe prin intinderea tegumentului intre index si police (mana stanga)

• Se incepe incizia, initial cu lama perpendicular ape piele, apoi se culca, pana cand manerul face un unghi de 30 de grade cu pielea

• La finalul inciziei, se verticalizeaza bisturiul pentru obtinerea aceleiasi profunzimi pe toată lungimea ei

• Se pastreaza o presiune constanta pentru a sectiona doar epidermul

• Dupa sectionarea epidermului, se poate folosi bisturiul electric (asigura si hemostaza) sau bisturiul “rece”

• Se va incerca sectionarea fiecarui plan anatomic printr-o singura miscare

• Se pot folosi departatoare Farabeuf

• La intalnirea straturilor musculare, se recomanda pe cat posibil menajarea lor, incercand patrunderea prin spatiile intermusculare. Cand suntem nevoiti sa patrundem prin fascicolele musculare, nu se sectioneaza, ci se disociaza in sens longitudinal.

• Odata ajuns la seroasa parietala, aceasta se perforează într-un punct în care se introduce un deget pentru a verifica si indeparta eventualele aderente viscerale

• Se continua incizarea seroasei pana la dimensiunile maxime

Complicații

• lipsa de liniaritate a inciziei → trebuie reluată

• secționarea unor vase

• leziuni ale organelor printr-o incizie prea profundă

• infecția plăgii

• eventrația = ieșirea parțială a unui organ din cavitatea abdominală, încă acoperit de peritoneu

• eviscerația = ieșirea completă a unui organ din cavitatea abdominală, fără a mai fi acoperit de peritoneu

Drenajele

Drenajele = metoda chirurgicala prin care se asigura evacuarea la exterior a unor secretii sau colectii patologice ale organismului, acumulate in cavitati naturale sau neoformate

Indicații

• colecții purulente

• cavitati ramase deschise intracorporal

• fistule ce constituie comunicări anormale intre organele cavitare

• peritonita acuta generalizata

• pneumotorax, hemotorax masiv sau recidivant

• intervenții septice/cu risc de peritonită/pe torace deschis

Tehnică

• Incizia: Se efectuează o incizie la minim 5 cm de incizia operatorie pt a preveni infecția și a asigura cicatrizarea

• Plasarea drenajului:

  • Drenul este introdus prin incizia făcută. În funcție de tipul drenajului (pasiv sau activ), drenul poate fi:

    • Dren Penrose (pasiv) → permite evacuarea prin gravitație

    • Dren Jackson-Pratt (activ): → folosește un sistem de aspirare

  • Traiectul intracorporal al drenului va fi cel mai scurt posibil, evitand indoirea lui

  • Capatul intracorporal trebuie plasat in punctul cel mai decliv (jos) al cavitatii

• Fixarea drenajului: Drenul este fixat la piele cu o sutură sau cu un bandaj pentru a preveni deplasarea. (obligatoriu pt drenajul abdominal)

• Monitorizare postoperatorie: Se urmărește cantitatea și tipul lichidului drenat. Se schimbă pansamentele regulat și se verifică starea pacientului.

• Îndepărtarea drenajului: Se îndepărtează când fluxul de lichid scade semnificativ și nu mai există riscul de infecție sau acumulare.

Puncțiile

Puncție = manevra prin care se introduce un ac sau un trocar intr-o structura anatomica sau neoformata a organismului.

Scopuri

• evacuator → se extrage lichidul sau aerul continut

• biopsic → se extrage un fragment de tesut

• terapeutic → se introduc diferite medicamente

Contraindicații

• pacienți hemofilici sau pe anticoagulante

• aritmii cardiace

• unele afecțiuni neurologice (ex: tetanos)

• în timpul inducției anesteziei generale

Materiale

• solutii pentru aseptizare (iodura de povidon, alcool)

• anestezice (xilina, lidocaina)

• material pt punctie (trocar cu dimensiuni adaptate tipului de punctie, seringa pentru aspiratie, tubulatura de conectare si recipienti)

Tehnica

• Pregătirea procedurii:

  • Se adună materialele necesare.

  • Se informează pacientul despre procedură și se explică pașii.

  • Pacientul este poziționat corespunzător.

  • Reperarea imagistica

  • Dezinfectarea zonei care urmeaza sa fie punctionata

• Anestezia locală superficială și profundă

• Introducerea acului:

  • Acul se orientează perpendicular pe zona de puncție și se introduce până la confirmarea poziției corecte prin imagistică.

• Aspirația sau injectarea:

  • Se aspiră lichidul sau se folosește un sistem de aspirație-colectare.

  • Dacă este necesar, se injectează produsul medicamentos.

• Se retrage acul si se maseaza zona

• Se trimit probele la laborator

Tipuri de puncții

• puncția toracică (toracocenteza)

• puncția pericardică

• puncția cardiacă (resuscitare din șoc cardiac prin adm. unei fiole de adrenalină)

• puncția fundului de sac Douglas

• puncția suprapubiană (a vezicii urinare)

• puncția biopsică

• puncția abdominală

• puncția lombară

• puncția sternală

Puncția toracică

Puncția abdominală

Puncția lombară

Sondajul vezical

Sondajul vezical = introducerea prin uretră a unei sonde care să asigure comunicarea temporară între cavitatea vezicală și mediul exterior

Indicații

• scop evacuator → în retenții urinare acute, traumatisme, preoperator în intervenții chirurgicale lungi

• scop terapeutic → administrare de antibiotice, antiseptice, chimioterapice

• scop explorator → monitorizarea eliminărilor urinare, introducerea unui index opac radiologic pt evaluarea formei și dimensiunilor vezicii

Tehnica

• Informarea pacientului
  Se explică procedura pacientului, care este poziționat în decubit dorsal, cu coapsele flexate pe abdomen și genunchii depărtați.

• Pregătirea materialelor și echipei

  1. Se instalează vasul colector:

     • Bazinet la femeie.

     • Tăviță renală la bărbat.

  2. Medicul stă în partea dreaptă a pacientului și își pune mănuși sterile.

  3. Asistenta aseptizează vulva la femei/glandul penian la bărbați.

• Introducerea sondei

  1. Sonda este ținută în mâna dreaptă de medic, în timp ce:

     • La bărbați, glandul penian este decalotat cu mâna stângă.

     • La femei, labiile sunt îndepărtate cu mâna stângă.

  2. Asistenta lubrifiază capătul proximal al sondei cu gel sau soluție sterilă.

  3. Sonda este introdusă lent și ferm în canalul urinar:

     • La bărbați:

       • La nivelul prostatei, penisul se poziționează paralel cu planul patului, continuând introducerea sondei.

     • La femei: Sonda se introduce doar 10-12 cm, deoarece uretra feminină are doar 2 cm lungime.

• Fixarea sondei

  1. Se umple balonașul de fixare cu ser fiziologic steril (cantitatea indicată pe sondă: 15-30 ml).

  2. Sonda este retrasă ușor până când balonașul se oprește la nivelul orificiului vezical al uretrei.

Îngrijire: pungă colectoare schimbata la 24h, sonda urinara schimbata la 7-14 zile

Complicații

• creare de “cale falsă“ prin ruptura uretrei → se evacuează vezica prin puncție suprapubiană

• umflarea balonașului intrauretral

• înfundarea sondei

• infecție urinară joasă

Diferențe între sondele vezicale

• Foley: folosită pentru drenaj continuu, cu balon pentru fixare. Poate avea 2 sau 3 ieșiri (căi)

  • 2 căi: drenaj urinar și fixare.

  • 3 căi: drenaj, fixare și irigație continuă a vezicii urinare

• Tiemann: indicată în obstrucții uretrale (vârf curbat).

• Nelaton: o sondă simplă, fără balon, utilizată pentru drenaj temporar sau intermitent.

Hemostaza

Hemostaza = totalitatea mecanismelor prin care se opreste o hemoragie

Poate fi

• fiziologica (formarea cheagului de fibrina si fibrinoliza)

• medicamentosa (vit K, etamsilat, calciu, concentrat plachetar)

• chirurgicala (provizorie/definitivă)

Etapele hemostazei fiziologice

1. Vasoconstricția reflexă

2. Hemostaza primară (aderarea, agregarea și metamorfoza vâscoasă a trombocitelor → formarea dopului plachetar)

3. Hemostaza secundară

   • Faza 1: Cascada coagulării (calea intrinsecă și extrinsecă)

   • Faza 2: Conversia protrombinei în trombină (cu ajutorul factorului X)

   • Faza 3: Trombina ajută la transformarea fibrinogenului în fibrină, care formează o rețea ce stabilizează dopul plachetar

4. Retracția cheagului

5. Fibrinoliza

Clasificarea hemostazei

• In functie de vasul lezat: arteriala (sange rosu, tasneste ritmic), venoasa (sange rosu inchis, in pata) si capilara (sangerare difuza)

• In functie de locul hemoragiei: interna (hemoperitoneu, hemopericard), interstițială (hematom), exteriorizata (hemoptizie, epistaxis, hematemeză, melenă) si externa

• In functie de cantitate: mică (<10% din volemie=<500ml), medie (20%=500-1500 ml), mare (30%=1500-2000ml) si gravă (>30%)

• In functie de evolutie: acute si cronice

• In functie de momentul aparitiei: primare (imediat dupa lezarea vasului), secundare (dupa un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular într-o infecție)

  
  

Tablou clinic: hipotensiune, tahicardie, tahipnee, tegumente palide, reci si transpirate, senzatie de sete, alterarea starii de constienta

1. Hemostaza provizorie = oprirea temporară a hemoragiei pentru a evita pierderile masive de sânge până când se poate face hemostaza definitivă

   • se folosește un garou sau ceva ce îl poate înlocui (cordon, fir electric)

   • rolul garoului este de a forma o presiune care sa comprime peretii vasului si sa opreasca temporar circulatia sangvina

   • pentru sângerările venoase garoul se aplică distal față de regiunea lezată, iar pentru sângerările arteriale proximal

   • este important să se precizeze data și ora aplicării garoului pe o foaie de hârtie aplicată la loc vizibil

   • nu se aplică garou la cap, gât torace, abdomen → hemoragia va fi controlată prin compresiune puternică pe un plan osos sau cu pansament compresiv

   • intraoperator, hemostaza temporară se face prin pensare, aplicare de tourniquete

2. Hemostaza definitivă (chirurgicală)

   • ligatura, sutura, elecrocoagulare, embolizare, substante cu rol hemostatic (vit K, etamsilat, calciu, concentrat plachetar)

   • ligatura este principiul clasic al hemostazei chirurgicale și se realizează prin aplicarea unor fire resorbabile, cu care se fac 3 noduri plate sau drepte

Sutura

Sutura = procesul prin care marginile unei răni sau ale unui țesut incizat sunt apropiate și fixate cu ajutorul firelor de sutură, în scopul vindecării, reducerii riscului de complicații și restabilirii integrității anatomice și funcționale.

Clasificarea firelor de sutură

1. După material:

• Absorbabile:

  • Se degradează natural în corp, fără a necesita îndepărtare.

  • Exemple: poliglactină (Vicryl), poliglecapronă (Monocryl), catgut.

  • Utilizare: țesuturi interne, plăgi care nu necesită suport pe termen lung.

• Neabsorbabile:

  • Rămân permanente sau necesită îndepărtare manuală după vindecare.

  • Exemple: nailon, polipropilenă, mătase.

  • Utilizare: piele, structuri care necesită suport prelungit.

2. După structura firului:

• Monofilament: un singur fir, reduce riscul de infecție, dar poate fi mai greu de manipulat.

• Multifilament: format din mai multe fibre răsucite sau țesute; oferă rezistență crescută, dar cu un risc mai mare de infecție.

3. După grosimea firului

• cu cât numărul firului este mai mare, firul este mai subțire

• firele mai subțiri se folosesc pentru zone mai bine vascularizate → se vindecă mai rapid

4. După tehnica de sutură:

• Continuu:

  • Un singur fir cusut în serie.

  • Avantaje: mai rapid, distribuție uniformă a tensiunii.

  • Dezavantaje: dacă un nod cedează, întreaga sutură poate slăbi.

• Discontinuu (intermitent):

  • Fiecare punct este separat.

  • Avantaje: mai sigur în cazul cedării unui nod.

  • Dezavantaje: consumă mai mult timp și material.

Tehnici de suturare:

1. Sutură simplă: cea mai utilizată tehnică, potrivită pentru majoritatea plăgilor.

2. Sutură în "U" verticală sau orizontală: pentru răni tensionate.

3. Sutură intradermică: pentru plăgi estetice (ex.: chirurgie plastică), ascunsă sub piele.

4. Sutură continuă: rapidă și eficientă pentru plăgi lungi.

5. Sutură în "margarete": o tehnică continuă cu noduri intermediare, utilizată pentru siguranță suplimentară.

Indicații și utilizări:

• Apropierea marginilor plăgilor chirurgicale.

• Repararea țesuturilor interne (ex.: vase de sânge, intestine).

• Reducerea riscului de hemoragie și infecție.

• Asigurarea stabilității în timpul vindecării.

Complicații:

• Infecție: mai frecventă cu fire multifilament.

• Dehiscență: separarea marginilor suturii.

• Cicatrizare excesivă: hipertrofică sau cheloidă.

• Iritație sau reacție alergică la materialul de sutură.

Îndepărtarea suturilor:

• Depinde de zona corpului și de viteza vindecării:

  • Față: 3-5 zile.

  • Scalp: 7-10 zile.

  • Abdomen/torace: 10-14 zile.

  • Membre: 14 zile sau mai mult.

Cateterismul vascular

Cateterismul vascular = introducerea unei sonde subţiri (numită cateter) în lumenul vascular, pentru a se asigura un acces facil la acest nivel în scop terapeutic sau explorator

Caracteristicile cateterului

• să fie construit din plastic radioopac

• să fie subțire pentru a nu produce leziuni vasculare

• interiorul și exteriorul să nu favorizeze agregarea plachetară

• lungimea trebuie să fie suficientă pentru a atinge trunchiul venei cave superioare sau inferioare

Indicații

• în scop terapeutic: menținerea echilibrului hidro-electrolitic, hrănirea unor pacienți grav denutriți, când este nevoie de o cale rapidă de administrare a medicamentelor, pentru dilatarea unor vase îngustate

• în scop explorator: localizarea unor formaţiuni tumorale, diagnosticul unor hipertensiuni portale/anomalii valvulare cardiace, determinarea presiunilor venoase centrale, pulmonare, a gazelor sanguine la diferite niveluri circulatorii, a debitelor cardiace

Contraindicații

• pacienți hemofilici sau pe anticoagulante

• aritmii cardiace

• unele afecțiuni neurologice (ex: tetanos)

• în timpul inducției anesteziei generale

Materiale necesare: seringă cu ac gros, fir ghid, cateter, suport din plastic pentru fixarea la piele

Tehnică

• Informarea pacientului

  • Se explică procedura și se obține acordul pacientului.

• Poziționarea pacientului

  • Pentru cateterizarea venelor membrelor: pacient în decubit dorsal.

  • Pentru cateterizarea subclaviculară sau jugulară: capul întors spre partea opusă locului puncției.

• Pregătirea câmpului operator

  • Realizarea asepsiei și antisepsiei zonei.

  • Administrarea anesteziei locale, dacă este necesar.

• Puncția venei

  • Se folosește un ac gros atașat la o seringă.

  • Introducerea acului în venă se confirmă prin aspirare:

    • Apariția rapidă a unui flux de sânge abundent, negricios, neaerat indică o venă de calibru mare.

• Introducerea firului ghid

  • Seringa se detașează, păstrând acul nemișcat.

  • Pacientului i se cere să-și țină respirația, timp în care firul ghid este introdus prin lumenul acului.

• Plasarea cateterului

  • Se îndepărtează acul, lăsând firul ghid pe loc.

  • Cateterul este introdus pe firul ghid până la poziția finală (vena cavă superioară sau inferioară).

• Verificarea poziției cateterului

  • Firul ghid se retrage.

  • Poziția corectă a capătului cateterului într-o venă mare se confirmă prin aspirare: sângele trebuie să curgă liber.

Complicații: dificultati la impingerea cateterului spre vena cava, inrularea cateterului, punctia unei artere, hemotorax, pneumotorax, embolie gazoasa, hematom, infiectie, tromboza

Primul ajutor în traumatisme

1. Asigurarea siguranței

• Scoaterea de la locul accidentului cu minimizarea mișcării segmentelor corpului

• Poziționare:

  • Decubit lateral dacă victima este inconștientă

  • Decubit dorsal dacă victima este conștientă

• Prioritizarea tratamentului în următoarea ordine:

  1. Traumatisme cranio-cerebrale.

  2. Leziuni cardiovasculare și respiratorii.

  3. Traumatisme vertebro-medulare.

  4. Leziuni toracice.

  5. Leziuni abdominale.

  6. Traumatisme ale membrelor.

     
     

2. Îngrijirea primară (ABCDE)

• A (Airway - Căile aeriene):

  • se eliberează căile aeriene → se ridică bărbia

  • se îndepărtează obstacolele (corpi străini, sânge, secreții)

  • intubație/ventilație cu mască

• B (Breathing - Respirația):

  • se observă dacă victima respiră normal.

  • în absența respirației, se inițiază respirația gură la gură

• C (Circulation - Circulația):

  • se verifică pulsul (la carotidă)

  • dacă nu este prezent, se încep compresiile toracice (30 compresii + 2 respirații)

• D (Disability - Status neurologic):

  • se evaluează nivelul de conștiență (scara glasgow pt comă, răspunsuri verbale, motorii)

• E (Exposure - Expunere):

  • se examinează corpul pentru leziuni evidente (hemoragii, fracturi, arsuri).

    
    

Oprirea hemoragiilor

• se aplică presiune directă pe rană.

• se utilizează bandaje sterile sau improvizate

• în caz de sângerare severă, se aplică un garou

  
  

Imobilizarea

• Fracturi: se imobilizează membrul afectat folosind atele sau materiale improvizate

• Traumatisme vertebrale: atenție la coloana cervicală

  
  

3. Îngrijirea secundară → se realizează după ce victima este stabilizată și urmărește identificarea completă a tuturor leziunilor și evaluarea detaliată a stării generale.

• Examinare detaliată: Analizează de la cap la picioare pentru a identifica alte leziuni ascunse.

• Verifică semnele vitale (puls, respirație, tensiune arterială).

• Colectează informații despre accident și starea medicală a victimei (istoric medical, alergii, medicație).

  
  

4. Transportul victimei

• Organizează transportul către spital, respectând prioritățile în funcție de gravitatea leziunilor.

Infecții

Infecțiile = invazia și multiplicarea microorganismelor patogene (bacterii, virusuri, fungi, paraziți) în organism, cauzând inflamații, distrugere tisulară și, uneori, complicații sistemice.

1. Clasificare

   • După agentul etiologic:

     • Bacteriene (ex: furuncul, carbuncul, panarițiu, limfangită, gangrenă).

     • Virale (ex: varicelă, herpes).

     • Fungice (ex: candidoză, onicomicoză).

     • Parazitare (ex: scabie, filarioză).

   • După localizare:

     • Cutanate: furuncul, carbuncul, hidrosade nită, panarițiu.

     • Sistemice: sepsis, bacteriemii.

     • Țesuturi profunde: gangrenă, abcese interne.

2. Infecții cutanate și subcutanate

   • Furuncul: Infecție profundă a unui folicul pilos cauzată de Staphylococcus aureus.

   • Carbuncul: Infecție extinsă ce implică mai mulți foliculi piloși și țesuturi adiacente.

   • Hidrosadenita: Inflamație cronică a glandelor sudoripare, frecvent la axilă și regiunea inghinală.

   • Panarițiu: Infecție bacteriană acută la nivelul țesuturilor degetelor (unghiei, pulpei).

   • Limfangită: Inflamație a vaselor limfatice, de obicei cauzată de Streptococcus pyogenes.

   • Gangrenă: Necroză tisulară provocată de infecții bacteriene (ex.: Clostridium perfringens în gangrena gazoasă).

3. Etapele evoluției unei infecții

   • Perioada de incubație: Intervalul dintre expunerea la agentul infecțios și apariția simptomelor.

   • Perioada prodromală: Simptome nespecifice, precum febra și oboseala.

   • Faza acută: Manifestări specifice infecției (durere, roșeață, puroi, febră).

   • Perioada de convalescență: Vindecarea completă sau dezvoltarea complicațiilor cronice.

4. Semne și simptome

   • Febră.

   • Frisoane.

   • Durere, tumefacție și roșeață (în cazul infecțiilor cutanate).

   • Secreții purulente

   • Necroză tisulară

5. Diagnostic

   • Examinare clinică (aspectul leziunilor cutanate sau subcutanate).

   • Investigații de laborator:

     • Hemoleucogramă (leucocitoză).

     • Exudate sau culturi microbiologice pentru identificarea agentului patogen.

     • Imagistică (ecografie, CT) pentru abcese profunde sau gangrenă extinsă.

6. Tratament

   • Drenaj: Procedură chirurgicală pentru eliminarea puroiului acumulat (abcese, furuncule, hidrosadenită).

   • Excizie: Îndepărtarea țesuturilor necrotice sau infectate (în gangrenă, abcese avansate).

   • Antibioterapie: Locală (pentru leziuni minore) sau sistemică (în cazuri moderate/severe).

   • Suport simptomatic:

     • Antipiretice și analgezice pentru febră și durere.

     • Reechilibrare hidroelectrolitică

7. Prevenție

   • Igienă personală adecvată.

   • Tratarea promptă a rănilor pentru a preveni suprainfecțiile.

   • Vaccinuri specifice (ex.: antitetanic pentru răni deschise).

   • Evitarea factorilor predispozanți (fumat, obezitate, traumatisme repetate).

Tumori

Tumoră = proliferare tisulară anormală, autonomă, persistentă, necoordonată cu ţesuturile din jur, care creşte continuu şi după încetarea stimulului care a determinat proliferarea și nu răspunde la mecanisme normale de control ale creșterii

Tumorile benigne (sufix -om)

• creștere lentă, sub formă de mase expansive care rămân la locul de origine şi determină compresiunea ţesuturilor adiacente

• sunt bine delimitate de ţesutul din jur, cel mai adesea, prin existenţa unei capsule fibroase, care le separă de ţesutul gazdă

• tumori bine diferenţiate - se aseamănă cu celula de origine

• forma și mărimea celulelor este uniformă

• puține mitoze

• nu au caracter infiltrativ

• nu determină adenopatii și metastaze;

• nu determină, de regulă, decât o simptomatologie locală

• risc scăzut de recidivă

Tumorile maligne (sufix -carcinom)

• creștere rapidă

• imprecis delimitate, invadând şi distrugând ţesuturile vecine;

• mai mult sau mai puţin diferenţiate, prezentând diferite grade de diferenţiere care variază de la forme bine diferenţiate (BD) la forme nediferenţiate (ND) sau anaplazice.

• nu se aseamănă, nici macroscopic şi nici microscopic, cu ţesutul de origine, având o cito-arhitectură şi o celularitate monstruoasă

• mitoze frecvente;

• caracter infiltrativ

• determină adenopatii și metastaze;

• determină o simptomatologie generală

• risc crescut de recidivă

• Gradul tumorii descrie gradul de diferenţiere al celulelor tumorale și se corelează cu agresivitatea neoplasmului. → 4 grade (I-IV), care corespund la forme BD, MD, PD, ND/anaplazie

• Stadiul tumorii - sistemul TNM

  • T - mărimea tumorii primare, evaluată de la 1 la 3

  • N - implicarea ganglionilor regionali, evaluată de la 1 la 3

  • M - metastaze, în care M1-x exprimă numărul organelor afectate

• într-un sistem simplificat, se descriu 4 stadii, evaluate de la I la IV

Cauze și factori de risc

• Factori genetici: Mutații genetice (ex.: genele BRCA1/BRCA2 în cancerul mamar).

• Factori de mediu: Expunere la substanțe cancerigene (ex.: azbest, fumat, radiații UV).

• Factori infecțioși: Virusuri oncogene (ex.: HPV în cancerul de col uterin, EBV în limfom).

• Factori hormonali: Dezechilibre hormonale (ex.: estrogen în cancerul mamar).

• Diagnostic

  • Examinări clinice: Palparea formațiunii tumorale, mobilizare pe planuri profunde, formă regulată/neregulată)

  • Investigații imagistice: Ecografie, radiografie, CT, RMN, PET-CT.

  • Biopsia: neapărat pentru confirmarea diagnosticului!!!

  • Teste de laborator: Markeri tumorali

    
    

• Tratament

  • Chirurgical

  • Radioterapie

  • Chimioterapie

  • Anticorpi monoclonali

  • Paliație în stadii avansate

    
    

• Prevenție

  • Evitarea expunerii la factori de risc (fumat, alcool, radiații UV).

  • Adoptarea unui stil de viață sănătos (dietă echilibrată, exerciții fizice).

  • Screening periodic (ex.: mamografie, colonoscopie, test Papanicolau).

  • Vaccinuri preventive (ex.: vaccin HPV, vaccin anti-hepatită B).

Semiologia chirurgicală a capului și gâtului

1. Examinarea generală

• Aspectul general:

  • Simetria facială, deformări, tumefacții, cicatrici, alte leziuni.

  • Postura și mobilitatea gâtului (rigiditate sau limitări).

• Pielea și țesuturile moi:

  • Observă eritem, edem, ulcerații, fistule, modificări pigmentare.

  • Pot indica procese inflamatorii, infecțioase sau tumorale.

2. Examinarea detaliată a regiunilor anatomice

A. Gâtul

1. Limfonodulii cervicali:

   • Localizare: Zone submandibulară, jugulară, supraclaviculară.

   • Caracteristici:

     • Dimensiune: Creșterea poate sugera infecții sau malignitate.

     • Consistență: Moale (inflamație), fermă/dură (cronic/malign).

     • Mobilitate: Fixitatea indică invazie locală.

     • Sensibilitate: Durerea sugerează frecvent procese infecțioase.

2. Tiroida:

   • Palpare: Mărirea difuză (gușă) sau noduli.

   • Mobilitate la înghițire: Nodulii mobili sunt benigni; cei fixați pot fi maligni.

   • Consistență: Moale/elastică (benign), dură (malignitate).

   • Tablou clinic Basedow: gușă, exoftalmie, tahicardie, scădere în greutate, transpirație excesivă, iritabilitate, T3, T4 ridicate, TSH scăzut

3. Arterele carotide:

   • Palpare: anevrisme

   • Auscultație: detectarea suflurilor carotidiene (stenoză, flux turbulent).

B. Cavitatea bucală și faringele

1. Mucoasa orală: Leziuni (ulcerații, leucoplazie, eritroplazie), tumori, mobilitatea limbii, culoare

2. Dinții și gingiile: Cariile, abcesele dentare, inflamația gingivală (surse de infecție).

3. Faringele: amigdalele (hipertrofie, inflamație), leziuni tumorale/mucoase.

C. Organele de simț

1. Nasul: Obstrucții, deviații de sept, secreții purulente, epistaxis, polipi

2. Ochi: Exoftalmia, xeroftalmia, lăcrimarea, edem periorbital (inflamație).

3. Urechi: Secreții (otoree), inflamații, tumori auriculare.

D. Glandele salivare

1. Parotida/Submandibulara:

   • Palpare: Măriri, noduli, sensibilitate.

   • Obstrucție ductală (xerostomie, tumefacție postprandială).

E. Traumatisme

• contuzia

  • simplă - bosa/cucuiul = revărsat sanguin/limfatic la locul impactului

  • gravă - hematomul extra/subdural, intracerebral, dilacerare cerebrală

• fracturi de etaj anterior al bazei craniului → epistaxis, echimoze “în ochelari“, scurgere LCR prin nas (rino-licvoree)

• fracturi de etaj mijlociu al bazei craniului → otoragie, scurgere de LCR prin canalul auditiv extern (oto-licvoree), semnul Battle (echimoză retroacuriculară în fracturi de mastoidă), paralizie de nerv facial (Bell’s palsy) cu ștergerea ridurilor de partea afectată, lagoftalmie, ochiul se duce în sus și în ext când este închis, lăcrimare, fotofobie, pierderea gustului

• fracturi de etaj posterioral bazei craniului → leziuni ale TC, cerebelului

• creșterea presiunii intracraniere prin acumulare excesivă de LCR → cefalee, vărsături, somnolență, acufene, tulb. de echilibru, vertij, confuzie, convulsii

  • diagnostic de certitudine → edem papilar, puncție lombară

3. Metode de investigație

A. Investigații clinice

• Palpare: Identificarea maselor/nodulilor și caracteristicile lor.

• Percuție: Cavitatea orală/sinusuri (inflamații).

• Auscultație: Sufluri carotidiene, fluxuri anormale.

B. Investigații imagistice

• Endoscopie: Tumori, obstrucții în cavități nazale, faringiene, laringiene.

• Ecografie: Noduli tiroidieni, limfonoduri, mase cervicale.

• CT/RMN: Tumori, anevrisme, extinderea proceselor patologice.

Semiologia chirurgicală a toracelui

SEMIOMED!!! - inspecție, palpare, percuție, ascultație

Examinarea bolnavului chirurgical

1. Examenul clinic obiectiv

   • Starea generală

     • Nutriție: deshidratare, casexie, obezitate.

     • Stare psihică: anxios, obnubilat, comatos.

   • urmează examinarea sistemelor si aparatelor → inspecție, palpare, percuție, ascultație → comparativ cu organul sau segmentul controlateral (organe si segmente pereche) și în poziții variate (hernii, eventratii, varice)

   • Tegumente și mucoase: integritate, culoare (icter, cianoză), elasticitate, umiditate (deshidratare).

   • Sistem limfo-ganglionar: palparea ganglionilor pentru dimensiuni, consistență, mobilitate (inflamație, metastaze)

   • Sistem musculo-adipos: repartitie, grosime, tonus

   • Sistem osteo-articular: integritate, mobilitate activă și pasivă (rigiditate articulară, durere), mers

   • Aparatul respirator: Formă torace, mișcări respiratorii, coaste (fracturi), spații intercostale (retinerea aerului, insuficiență respiratorie).

   • Aparatul cardiovascular

     • Puls: ritmicitate (aritmii), frecvență (bradicardie, tahicardie).

     • Tensiune arterială

     • Matitate cardiacă: semne de insuficiență cardiacă.

     • Soc apexian: localizare, intensitate (hipertrofie ventriculară stângă).

     • Auscultație cardiacă

   • Aparatul digestiv

     • Cavitate bucală: ulcerații, inflamații.

     • Abdomen:

       • Formă, dimensiuni (ascită, balonare).

       • Palpare: durere (apendicită, pancreatită), hernii, rigiditate (peritonită).

       • Percuție: zone mate (lichid, tumori), sonore (ocluzii intestinale).

       • Auscultație: zgomote hidro-aerice (ocluzii), liniste abdominală (peritonite).

       • Tranzit intestinal: constipație, diaree.

       • Scaun: melenă (hemoragie superioară), hematochezie (hemoragie inferioară).

       • Tușeu rectal: hemoroizi, tumori.

   • Aparatul genito-urinar

     • Palpare loje renale: litiază renală, tumori.

     • Mictiune și urină: frecvență, hematurie, miros (infecții).

     • Tușeu vaginal (la femei): infecții, tumori.

   • Sistemul nervos

     • Reflexe: fotomotor, osteo-tendinoase (afecțiuni neurologice).

Interpretarea datelor paraclinice

în funcție de datele primite - apendicită, colecistită, pneumo/hemotorax etc.

• de primă intenție - hemoleucograma