CIRURGIA 🔪

Diferenças no toque retal da HPB e CA de próstata

Na HPB o tamanho pode estar aumentado, consistência fibroelastica, modulações ausentes e simétrica

Já no CA de próstata pode ser qualquer tamanho, endurecida, com presença de modulações e pode ser assimétrica

Rastreamento CA de próstata

PSA e toque retal em homens acima de 50 anos ou acima de 45 para negros ou HF +

Diagnóstico CA de próstata

Pelo PSA e toque retal (TR)

Faz biópsia (transretal guiado por USG ou RNM) quando: TR alterado, PSA > 2,5 para <60 anos e PSA > 4 em > 60 anos

Se PSA entre 2,5 e 4 → fração livre/total <15%, valocidade > 0,75, densidade > 0,15

SEMPRE realiza RNM antes da biópsia

Estadiamento e TTO CA de próstata

Estadiamento: RNM pelve, TC abdome e cintilografia (PSA > 10)

TTO: Por meio da escala de Gleason

Risco baixo = PSA < 10 → G6 = prostatectomia radical, RT ou vigilância ativa

Risco moderado = PSA 10-20 → G7 = prostatectomia radical ou RT

Risco alto = PSA > 20 → G8-10

Se metástase = orquiectomia bilateral ou química (hormônioterapia com análogo GnRH)

Diferença entre vigilância ativa e watchful waiting no CA de próstata

Vigilância ativa = intenção terapêutica é curativa, para pacientes de baixo risco, com o objetivo de diminuir a toxicidade do TTO sem comprometer a sobrevida, acompanhamento trimestral com PSA, RNM (anual) e biópsia (anual)

Watchful waiting = paliativo, para qualquer estadiamento, diminuir toxicidade do TTO, paciência específico, seguimento apenas se sintomas de progressão

Complicações pós operatórias do CA de próstata

Incontinência urinária, disfunção erétil e estenose de uretra

Neoplasia de bexiga → FR mais associado, clínica, tipo mais comum, diagnóstico, estadiamento e TTO, seguimento

Tabagismo

Homem Branco, idoso, tabagista com hematuria macroscópica indolor, associado ou não a perda de peso

Carcinoma urotelial é o mais comum

Diagnóstico: cistoscopia

Estadiamento: se tem lesão faz RTUb (ressecação transuretral de bexiga)

Ta: restrito a mucosa

T1: restrito a lâmina própria

T2: camada muscular

T3: tecido perivisceral

T4: estruturas locais

Se maior ou igual a T2 → estadia com TC tórax e abdome + cintilografia óssea se sintomas ósseos

TTO:

• Ta e T1: RTUb e BCG intravesical (para diminuir recorrência) se: carcinoma in situ, T1, alto grau, >3cm, multifocal

• T2 ou mais: QT neoadjuvante + cistectomia radical + linfadenectomia pélvica + QT adjuvante

• Se metástase: QT

Seguimento: cistoscopia, citologia oncotica, TC ando-me e pelve e Rx

Neoplasia de testiculo → epidemiologia, tipo mais comum, clínica e diagnóstico

Homens brancos, 15-19 anos

Maioria de células germinativas

Massa testicular indolor

Diagnóstico: USG bolsa testicular - antes da orquiectomia deve coletar marcadores tumorais = AFP, BhCG, DHL ( relacionado ao volume tumoral) → para avaliar resposta terapêutica e recidiva (reduz 03 após Cx)

Neoplasia de testiculo → histologia (seminoma e não seminoma)

Seminoma: 30-40 anos, indolente, metástase rara, DHL alto, pode elevar BhCG

Não seminoma: 20-30 anos, agressivo, metástase frequente, aumenta DHL, AFP e BhCG

Neoplasia de testiculo → estadiamento, TTO e seguimento

Estadiamento:

T1: invade albugínea

T2: limitado ao testiculo e epidídimo com invasão vascular ou invasão vaginalis

T3: invade cordão espermático

T4: invade escroto

TTO: orquiectomia radical inguinal

• QT se: N+, M+, não seminoma com >50% carcinoma embrionário ou invasão linfática e micro vascular

• Linfadenectomka retroperitoneal se: seminoma com lesão residual >3cm ou não seminoma com qualquer lesão residual após QT

Seguimento: marcadores tumorais após cirurgia e TC tórax, pelve e abdome, Rx tórax

Neoplasia renal → tipo mais comum, quadro clínico e diagnóstico - quando é como complementar o diagnóstico para metástase

Até que se prova o contrário, TODA massa sólida renal é maligna

Assintomático ou oligossintomatico - tríade clássica (10%) = dor lombar, hematúria e massa abdominal palpável - doença avançada = sintomas constitucionais, síndromes para neoplasias e sintomas devido a metástase

Diagnóstico: TC abdômen e pelve com contraste ou RNM - USG e bom para rastreio

Metástase: pulmão → Rx tórax, ossos → CO se dor óssea, aumento de FA, tumor avançado, acometimento linfonodal, metástase em outro sítio; SNC → TC crânio se sintomas neurológicos e metástase em outros sítios

Neoplasia renal → estadiamento e TTO

Estadiamento:

T1: < ou igual a 7cm na maior extensão

T2: > ou igual a 7cm restrito ao rim

T3: se estende as veias e tecidos periféricos (exceto adrenal e não ultrapassa a fascia de gerota)

T4: ultrapassa a fascia de gerota

TTO:

• indicação de nefrectomia radical: >7cm (T2), lesão central, acometimento de hilo renal, acometimento linfonodal ou adrenal

• Indicação nefrectomia parcial: lesão bilateral, rim único, DRC, tumores múltiplos, tumores benignos, síndromes hereditárias → cirurgia poupadora de nefrons, não altera mortalidade

• Localmente avançada e/ou com metástase: 1° biópsia renal, imunoterapia e terapia alvo — NÃO faz QT e RT

Cistos renais → classificação de bosniak

Melanoma → suspeita clínica (ABCDE), diagnóstico e fatores de pior prognóstico, estadiamento

A: assimetria

B: bordas irregulares

C: coloração heterogênea

D: diâmetro >6mm

E: evolução (mudança na cor, tamanho)

Está relacionado ao sol que pegou na infância

Diagnóstico: biópsia excisional com margem mínimas (1-3mm)

Fatores de pior prognóstico: breslow > ou igual 0,8mm, ulceração, microssatelitose (metástase para pele), invasão angiolinfatica ou perineural, infiltração linfocitaria perineural

Estadiamento:

• 1 e 2: sem indicação de exames

• 3: TC tórax e abdômen

• RNM cérebro no 4, no 3 não é obrigatório, além de PETCT e LDH

Melanoma → subtipos e conduta (e linfonodo)

Extensivo superficial: mais comum, relacionado a nevos pré existentes, pele clara, assimetria e variação de cor, localização mais comum é no dorso nos homens e pernas na mulher

Nodular: 2° mais comum, crescimento vertical precoce, evolução rápida, diagnóstico diferencial com CBC pigmentado

Lentigo maligno: idosos, exposição solar crônica, crescimento radial gradual ao longo dos anos em áreas fotoexpostas

Acral lentiginoso: mais comum em pele negra, lesões em palmas, leito ungueal e pé

SEMPRE amplia margens de acordo com Breslow

• in situ = 0,5 a 1cm

• Até 1 mm = 1 cm

• 1 a 2 mm = 1 a 2 cm

• A partir de 2 mm = 2 cm

Carcinoma basocelular → lesão característica, qual sua relação com o sol, subtipos, fatores de pior prognóstico, diagnóstico e TTO

Lesão perolada com telangiectasias, podendo ter ulceração central (subtipo nodular)

Relacionado ao sol que tomou na infância

É o mais frequente, menos agressivo (crescimento lento e sem metástases), sem relação com lesões prévias

Subtipos:

• nodular

• Superficial: placa eritematosa e desçam ativa, pouco agressivo

• Esclerodermiforme

• Pigmentado: DD de melanoma

• Basoescamoso/metatipico

Fatores de pior prognóstico: > ou igual a 2cm, profundidade da invasão, localização (H face), esclerodermiforme, basoescamoso, imunossuprimidos, história pessoal de CBC = exérese cirúrgica

Diagnóstico: biópsia incisional ou excisional

TTO:

• curetagem, eletrocoagulação, criocirurgia, RT, QT tópica, exérese cirúrgica convencional ou micro gráfica de mohs

• Margem: aproximadamente 4mm

Carcinoma espinocelular → lesão característica, relação com exposição solar, diagnóstico, TTO

Pápula com ceratose em áreas expostas ao sol

Dano solar cumulativo

É menos frequente, mais agressivo, pode acometer mucosas

Surgimento mais frequente em lesões pré malignas (ceratose actinica, feridas crônicas, úlcera de marjolin)

Diagnóstico: biópsia incisional ou excisional

TTO:

• excisão cirúrgica (principal) com ou sem linfadenectomia

• RT

• Cirurgia micro gráfica de Mohs para alto risco

• Margem de segurança de 5-10mm