ITEM 267 : Anomalies du bilan du potassium

[Rang A] Quelles sont les valeurs seuils de l'hypokaliémie et de l'hyperkaliémie ?

• Hypokaliémie : K⁺ < 3,5 mmol/L.

• Hyperkaliémie : K⁺ > 5,0 mmol/L (menace vitale immédiate si > 6,5 mmol/L ou signes ECG).

[Rang A] Quelles sont les causes d'une fausse hyperkaliémie (pseudohyperkaliémie) et comment la suspecter ?

Causes à suspecter devant une hyperkaliémie isolée sans aucune anomalie à l'ECG :

• hémolyse lors du prélèvement (garrot serré, prélèvement difficile)

• centrifugation tardive du tube

• thrombocytémie majeure

• hyperleucocytose majeure.

[Rang A] Dans quel ordre chronologique apparaissent les signes ECG d'hyperkaliémie ?

“La tête pointue du grand père élargit le curé”

1. Ondes T amples, pointues et symétriques.

2. Anomalies auriculaires (disparition de l'onde P, allongement du PR)

3. Élargissement des QRS.

4. Bradycardie, asystolie ou fibrillation ventriculaire.

[Rang A] Quels sont les signes cliniques neuromusculaires d'une dyskaliémie sévère (hypo ou hyper) ?

• Paresthésies

• Faiblesse musculaire

• Paralysie flasque

• Risque de défaillance respiratoire.

[Rang A] Quelles sont les 3 grandes causes d'hyperkaliémie par transfert du compartiment intraȻ → extraȻ ?

1. Acidose métabolique aiguë.

2. Lyse cellulaire : rhabdomyolyse, syndrome de lyse tumorale, brûlures étendues, syndrome des loges).

3. Déficit en insuline ou intoxication aux bêta-bloquants / digitaliques.

[Rang A] Quels sont les médicaments hyperkaliémiants majeurs à rechercher et arrêter ?

Antagonistes de l'aldostérone, bêta-bloquants, digitaliques, IEC, ARA-2, AINS, héparines, ciclosporine, cotrimoxazole.

[Rang A] Devant un K+ à 6,8 mmol/L avec élargissement des QRS, quelle est la première molécule à injecter et pourquoi ?

Gluconate de calcium 10 % en IV (1 à 3 min).

Rôle : antagoniste membranaire pour corriger les troubles de conduction.

N'a AUCUN effet sur la baisse de la kaliémie.

[Rang A] Quelle est la contre-indication absolue au gluconate de calcium IV et par quoi le remplacer ?

Contre-indication : intoxication aux digitaliques.

Remplacement : sel de magnésium en IV.

[Rang A] Quels sont les 2 traitements de transfert intracellulaire rapide du potassium à visée d'urgence ?

1. Insuline combinée impérativement à du glucose (effet en 1-2h).

2. Bêta-adrénergiques (salbutamol) inhalés.

[Rang A] Quelle est la place du bicarbonate de sodium IV dans l'hyperkaliémie ?

• Action : Le bicarbonate alcalinise le sang en détruisant les ions acides H+.

• Réaction cellulaire : La cellule réagit en expulsant ses propres ions H+ vers le sang pour tenter de rétablir le pH.

• Échange électrique : En perdant ces charges positives (H+), la cellule est déséquilibrée. Pour compenser, elle aspire une autre charge positive : le potassium sanguin (K+).

• Résultat : Le potassium quitte le sang pour se cacher dans la cellule (transfert intracellulaire), ce qui abaisse la kaliémie (effet modeste, action en 4 à 6h).

[Rang A] Quels sont les traitements permettant l'évacuation définitive du potassium de l'organisme ?

1. Diurétique de l'anse (furosémide) en IV.

2. Résines échangeuses d'ions (Kayexalate) par voie digestive.

3. Hémodialyse.

[Rang A] Quelles sont les indications absolues d'hémodialyse en urgence devant une hyperkaliémie ?

1. Hyperkaliémie menaçante avec troubles hémodynamiques (hypotension artérielle = signe de gravité) ou arrêt des traitements de transfert.

2. Insuffisance rénale aiguë ou chronique.

[Rang A] Quels sont les signes ECG typiques d'une hypokaliémie ?

« T'aplatis Hugh Grant sous cette tornade »

1. Onde T plate ou inversée

2. Onde U

3. Allongement du QT

4. Troubles du rythme supraventriculaire (ACFA)

5. Torsades de pointes, tachycardie, voire fibrillation ventriculaire (FV).

[Rang A] Quels sont les signes cliniques digestifs d'une hypokaliémie sévère ?

Iléus paralytique, syndrome d'Ogilvie.

[Rang A] Devant une hypokaliémie confirmée sans trouble de transfert, quel est l'examen urinaire de 1re intention ?

Le dosage de la kaliurèse urinaire.

• Si [K⁺]u < 20 mmol/L = perte extra-rénale

• Si [K⁺]u > 20 mmol/L = perte rénale inappropriée.

[Rang A] Hypokaliémie avec kaliurèse < 20 mmol/L : quelles sont les étiologies à évoquer ?

Carence d'apport

• anorexie mentale

• nutrition artificielle mal calibrée

[Rang A] Pourquoi le chlorure de potassium (KCl) ne doit-il JAMAIS être injecté en bolus IV direct ?

Le bolus IV direct provoque un pic sérique aigu de potassium entraînant un arrêt cardiaque immédiat.

[Rang A] Quelles sont les 2 règles impératives de sécurité pour la perfusion de KCl sur voie veineuse périphérique (VVP) ?

1. Concentration maximale : 4 g/L sur VVP.

2. Débit maximal : < 1,5 g/h sur voie centrale (VC).

[Rang B] Quelles sont les causes d'hypokaliémie par transfert vers le compartiment intracellulaire (fausse hypokaliémie) ?

• Alcalose métabolique ou respiratoire

• Insuline

• Bêta-2 adrénergique

• Paralysie périodique familiale

• Stimulation de l'hématopoïèse

[Rang B] Face à une perte rénale de potassium ([K⁺]u > 20 mmol/L), quelle est la 2e étape diagnostique ?

Rechercher la présence ou l'absence d'une HTA.

[Rang B] Hypokaliémie avec HTA : quelles sont les étiologies à évoquer ?

1. Hyperaldostéronisme primaire = rénine ↓ : adénome de Conn, hyperplasie bilatéral)

2. Hyperaldostéronisme secondaire = rénine ↑ : sténose de l'artère rénale

3. Hypercorticisme

[Rang B] Hypokaliémie sans HTA avec alcalose (sans acidose) : comment interpréter la chlorurèse (Cl-u) ?

• [Cl^- ]u < 10 mmol/L : vomissement, diarrhée, mucoviscidose.

• [Cl-]u > 10 mmol/L : diurétique, syndrome de Bartter, syndrome de Gitelman, hypomagnésémie, toxique de l'anse.

[Rang B] Hypokaliémie sans HTA avec acidose : quelles causes retenir ?

• Acidose tubulaire

• Acidose cétose.

[Rang B] Pourquoi faut-il doser et corriger le magnésium devant une hypokaliémie réfractaire à la supplémentation ?

L'hypomagnésémie est une cause d'hypokaliémie avec perte rénale

Sans HTA, sans acidose, Cl^- u > 10 mmol/L

Elle empêche la correction efficace du potassium.

[Rang A] Face à une hyperkaliémie vraie, quel est le premier examen sanguin pour orienter la cause ?

Le dosage de la créatininémie pour identifier une insuffisance rénale aiguë ou chronique.

[Rang B] Comment explorer une hyperkaliémie inexpliquée avec une fonction rénale normale ?

Il faut suspecter un déficit en minéralocorticoïdes (insuffisance surrénalienne, résistance à l'aldostérone) en dosant l'axe rénine-aldostérone.

[Rang A] Quels sont les principaux aliments riches en potassium à déconseiller à un patient insuffisant rénal ?

• Fruits secs

• Bananes

• Chocolat

• Légumineuses

• "les sels de régime" qui remplacent le sodium par du potassium.

Un régime pauvre en K+ est indiqué pour limiter les entrées.

[Rang A] Que faire du traitement par IEC/ARA-2 lors de la découverte d'une hyperkaliémie ?

Arrêt des traitements iatrogènes (médicaments interférant avec le potassium) et surveillance biologique.

[Rang A] Quel est le seuil chiffré définissant une hypokaliémie "sévère" (menace vitale) même sans signe ECG initial ?

Une kaliémie < 2,5 mmol/L (ou < 3,0 mmol/L chez le coronarien/sous digitalique).

Une hypokaliémie sévère et/ou avec signes ECG impose une supplémentation en IV.