Diabète et Grossesse : Physiopathologie, Complications et Prise en Charge

Quelles sont les modifications physiologiques de la sensibilité à l'insuline au cours des trois trimestres de la grossesse ?

• $1^{\text{er}}$ trimestre : phase d'anabolisme fœtal et d'insulinosensibilité physiologique (action trophique des œstrogènes et de la progestérone sur les cellules $\beta$ des îlots de Langerhans) entraînant une tendance hypoglycémique. • $2^{\text{ème}}$ trimestre : phase d'insulinorésistance physiologique induite par les hormones placentaires (HPL, progestérone, cortisol, GH placentaire) avec besoins croissants en insuline. • $3^{\text{ème}}$ trimestre : catabolisme et insulinorésistance maximaux avec risque accru de céto-acidose.

L'insuline, le glucose et les corps cétoniques traversent-ils la barrière placentaire ?

L'insuline ne passe pas la barrière placentaire, alors que le glucose et les corps cétoniques peuvent la traverser librement.

Quel est le mécanisme conduisant à la macrosomie fœtale chez la mère diabétique ?

L'hyperglycémie maternelle entraîne une hyperglycémie fœtale, qui stimule un hyperinsulinisme fœtal réactionnel. L'insuline fœtale étant anabolisante, elle stimule la lipogenèse et la protéogenèse, conduisant à la macrosomie.

Quels sont les trois facteurs déclenchants de céto-acidose à rechercher particulièrement au 3ème trimestre ?

1. Les $\beta\text{-}2$ mimétiques (salbutamol utilisé en tocolyse lors d'une MAP).
2. Les corticoïdes (utilisés pour la maturation pulmonaire fœtale).
3. Les infections (en particulier les infections urinaires).

Quel est l'impact de la grossesse sur l'évolution d'une neuropathie diabétique préexistante ?

La grossesse n'affecte pas l'évolution d'une neuropathie diabétique.

Quelle est la conduite à tenir obstétricale en présence d'une rétinopathie diabétique proliférante (RDP) ?

L'accouchement par voie basse est déconseillé en raison des efforts d'expulsion (poussées) qui augmentent le risque d'hémorragie intra-vitréenne et de décollement rétinien.

Quelles sont les complications obstétricales du diabète résumées par la règle des « 5H - 5M » ?

• 5H : HTA, Hypotrophie, Hydramnios, Hypoglycémie, Hyalines (MMH). • 5M : Malformations, MFIU & FCS, MAP, Macrosomie, Métaboliques.

Par quels mécanismes la maladie des membranes hyalines (MMH) peut-elle survenir chez un nouveau-né de mère diabétique, même né à terme ?

Elle peut être causée par la prématurité ou par l'hyperinsulinisme fœtal qui inhibe la production de surfactant pulmonaire.

Entre l'hypoglycémie et la cétose, quel facteur est tératogène pour le fœtus lors de l'organogenèse ?

Les hypoglycémies ne sont pas tératogènes. En revanche, les corps cétoniques sont tératogènes.

Quelles sont les malformations fœtales les plus fréquemment rencontrées selon l'acronyme « SCUD » ?

• S (SNC) : anencéphalie, hydrocéphalie, spina-bifida, syndrome de régression caudale. • C (Cardiaque) : TGV, hypertrophie septale, CIV, PCA, coarctation aortique. • U (Urologique) : agénésie rénale, pyélon double. • D (Digestif) : atrésie intestinale, situs inversus.

Quels sont les troubles métaboliques néonataux secondaires à l'hyperinsulinisme fœtal ?

• Polyglobulie (due à l'hypoxie et à la sécrétion inappropriée d'EPO) • Hyperbilirubinémie (ictère néonatal) • Hypocalcémie • Hypoglycémie

Quelle est la stratégie contraceptive pré-conceptionnelle recommandée chez les patientes avec diabète de type 1 et de type 2 ?

• Diabète de type 1 : DIU en $1^{\text{ère}}$ intention chez les non-nullipares ; œstroprogestatifs minidosés en $2^{\text{ème}}$ intention ou chez les nullipares ; micro- ou macro-progestatifs en $3^{\text{ème}}$ intention. • Diabète de type 2 : DIU en $1^{\text{ère}}$ intention chez les non-nullipares ; micro- ou macro-progestatifs en $2^{\text{ème}}$ intention (les œstroprogestatifs sont rarement utilisables en raison des facteurs de risque métaboliques et vasculaires).

Quels sont les objectifs glycémiques avant la conception chez une femme diabétique ?

• Glycémie à jeun (GAJ) : $0{,}70 - 1{,}20\,\text{g/L}$ • Glycémie post-prandiale (GPP) : $1{,}00 - 1{,}40\,\text{g/L}$ • $\text{HbA1c} < 6{,}5\,\%$

Quelle supplémentation en folates doit être prescrite en pré-conceptionnel chez la femme diabétique et pourquoi ?

Une supplémentation de $5\,\text{mg/j}$ d'acide folique, débutée au moins 1 mois avant la conception et poursuivie jusqu'à la fin du $1^{\text{er}}$ trimestre, afin de prévenir les anomalies de fermeture du tube neural (SNC).

Quelles cardiopathies et néphropathies contre-indiquent formellement une grossesse chez la femme diabétique ?

• Toute insuffisance coronaire (cardiopathie ischémique évolutive) • Une insuffisance rénale chronique (IRC) évolutive ou sévère

Quels sont les objectifs glycémiques stricts pendant la grossesse chez la femme diabétique ?

• GAJ : $0{,}65 - 0{,}90\,\text{g/L}$ • GPP (à $2\,\text{h}$) : $< 1{,}20\,\text{g/L}$ • Surveillance de l'HbA1c toutes les 4 à 6 SA et index de fructosamine chaque mois.

Quelle adaptation de l'insulinothérapie doit être réalisée immédiatement en post-partum ?

Une diminution de $30\,\%$ à $50\,\%$ des doses d'insuline avec réadaptation progressive aux besoins maternels.

Quelles classes médicamenteuses courantes sont formellement contre-indiquées chez la femme enceinte diabétique ?

• Tous les antidiabétiques oraux (ADO) • Les IEC et ARA2 (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) • Tégrétol® et Laroxyl® • Les AVK (au $1^{\text{er}}$ et $3^{\text{ème}}$ trimestre) • Les digitaliques • Certains antibiotiques : tétracyclines, aminosides, quinolones, sulfamides, phénicolés

Quelles sont les deux entités distinctes regroupées sous le terme de diabète gestationnel ?

1. Diabète gestationnel vrai ($3\,\%$ à $5\,\%$ des grossesses) : anomalie de tolérance glucidique apparaissant en seconde moitié de grossesse ($24 - 28\,\text{SA}$) liée à l'insulinorésistance hormonale placentaire, disparaissant le plus souvent en post-partum.
2. Diabète préexistant ($0{,}5\,\%$ à $1\,\%$) : le plus souvent un DT2 méconnu, persistant après l'accouchement.

Quels sont les 4 facteurs de risque (FDR) imposant un dépistage ciblé du diabète gestationnel ?

1. Âge maternel $\ge 35\,\text{ans}$
2. Surcharge pondérale ($\text{IMC} \ge 25\,\text{kg/m}^2$)
3. Antécédents familiaux au $1^{\text{er}}$ degré de diabète de type 2
4. Antécédents personnels obstétricaux : diabète gestationnel, enfant macrosome, hydramnios, MFIU

Quel est le protocole de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel selon cet algorithme ?

• Au $1^{\text{er}}$ trimestre : dosage de la glycémie à jeun (GAJ).

• Si $\text{GAJ} \ge 0{,}92\,\text{g/L}$ : Diabète Gestationnel (DG).
• Si $\text{GAJ} \ge 1{,}26\,\text{g/L}$ : Diabète de type 2 (D2) préexistant, à confirmer par HbA1c. • Si GAJ normale au $1^{\text{er}}$ trimestre : HGPO avec $75\,\text{g}$ de glucose entre $24$ et $28\,\text{SA}$. Diagnostic de DG confirmé si au moins 1 valeur est atteinte ou dépassée :
• $T0 \ge 0{,}92\,\text{g/L}$
• $T60 \ge 1{,}80\,\text{g/L}$
• $T120 \ge 1{,}53\,\text{g/L}$

Quelle est la valeur pathologique seuil du test de dépistage d'O'Sullivan ?

Une glycémie $\ge 1{,}30\,\text{g/L}$ mesurée $1\,\text{heure}$ après la prise orale de $50\,\text{g}$ de glucose.

Existe-t-il un risque de malformation congénitale fœtale dans le cadre d'un diabète gestationnel vrai ?

Non, aucun risque