cirugia p2 (copy)

Pasos de la tecnica correcta contra el sangrado

1. Gasa húmeda y pequeña

2. Morder firme 30 min y evitar habalr 2-3 hrs

3. Segunda gasa mínimo 1 hr, si persiste bolsa de te 30 min

Porque la gasa debe estar húmeda

Evita que el coágulo se adhiera a la gasa y se arranque al retirarla

Por que sirve la bolsita de te

El acido tánico actúa como vasoconstrictor local

Factores que agravan la hemorragia y cuanto tiempo evitarlos

Tabaco: 3 días

Popote y escupir (presión negativa que desaloja el coágulo)

Ejercicio intenso: 1 semana (sube opresión arterial + sangrado)

Manchas de sangre en la almohada por la noche

Normal, avisar al px para evitar llamadas de urgencias innecesarias

Si hubo sedación IV a quien se le repiten las instrucciones

Acompañante

Dolor post extracción: intensidad, pico y duración

Generalmente leve; pico a las 12 h; un dolor intenso rara vez dura más de 2 días.

Cuando tomar la primera dosis de analgésico

Antes de que ceda la anestesia. Si se espera, el alivio se retrasa 60-90 min y hay riesgo de nauseas o vómitos

Analgésico y dosis habituales postoperatorio

Paracetamol 500-1000 mg/8 h

Ibuprofeno 400-800 mg/8 h

Dorixina 250 mg/ 8 h

Ketorolaco 10-30 mg/8 h

Alimentación postoperatoria

Primeras 24 h: mínimo 2 L de líquidos. Primeras 12 h: blandos y fríos. Múltiples: dieta blanda varios días. Diabéticos: reanudar insulina e ingesta pronto.

Higiene por días

Mismo día: cepillar lejos del área. Día siguiente: enjuagues con agua salada tibia. Día 3-4: habitual. Múltiples: peróxido diluido 3-4 veces/día ~1 semana.

Esquema del edema por días

Día 0-1: hielo 20 min sí/20 no, 12-24 h, nunca directo. Día 2: nada. Día 3-6: calor húmedo. Día 7: desaparece.

Tres principios para prevenir complicaciones

Valoración preoperatoria (radiografías con ápices y estructuras adyacentes), técnica quirúrgica (fuerza controlada, asepsia) y derivación oportuna.

Desgarro del colgajo mucoso: causa y prevencion

Colgajo insuficiente retraído con fuerza. Prevención: colgajos adecuados, fuerza controlada, incisiones de descarga. Se sutura.

Herida por punción: prevención y cicatrización

Apoyar los dedos como soporte, cicatriza por enfunda intención, prevenir infeccion

Abrasión por el mango de la fresa

Cicatriza en 4 a 10 días con pomada antibiótica

Raíz desplazada al seno maxilar

Irrigación y aspiración. Si es grande, caldwell-luc

3 molar desplazado al espacio infratemporal

Único intento de recuperación, remitir al cirujano bucal

Raíz mandibular desplazada al espacio submandibular

Evitar presiones apical, un solo intento lingual y remitir

Diente perdido en la faringe ¿qué hacer?

Girar al paciente con la boca hacia el suelo y pedir que tosa; urgencias para radiografías. Aspiración (tos, disnea) = urgencia. Deglución: rx del tórax/abdomen y vigilar 2-4 días.

Causa más frecuente de demandas

Extraer el diente equivocado. Prevencion: verificar rx, historial y preguntar al px

Diente equivocado: error detectado de inmediato/despues

De inmediato: reponerlo en el alveolo y retrasar la extracción correcta 4-5 semanas. Después: la reimplantación rara vez funciona; informar a paciente, padres y dentistas.

Fractura de la tuberosidad maxilar: opciones

Entablillar el dinete 6-8 semanas y extraer con técnica abierta, o seccionar la corona y dejar consolidar las raíces

Fractura mandibular ¿cuando y que hacer?

Casi exclusiva de 3M muy retenidos o mandíbulas atroficas, derivar siempre

Nervio mentoniano: lesión y prevención

Parestesia o anestesia permanente del labi8o y barbilla. Insiciones de descarga lejos del agujero mentoniano

Nervio lingual

Contra la cara lingual en zona retromolar; rara vez se regenera. Incisiones por bucal siempre

Nervio alveolar inferior

Riesgo principal en 3M retenidos; informar al px antes, de forma sistémica

ATM: prevencion y manejo

Sujetar la mandibula al extraer. Dolor: calor húmedo, dieta blanda, ibuprofeno 600-800 mg

Comunicación oroantral por tamaño

≤2 mm: coágulo y precauciones. 2-6 mm: sutura en ocho sobre esponja de gelatina, antibióticos, descongestionante. ≥7 mm: derivar a maxilofacial, cierre con colgajo.

Precauciones sinusales

No fuma, no popote, no sonarse la nariz, aerosol nasal descongestionante.

Sinusitis crónica previa: derivar aun si es pequeña

INR (tiempos de coagulación) y extracción

≤2,5: segura sin reducir dosis. Hasta 3: procedimientos menores con hemostáticos. >3: consultar al médico.

Hemostaticos del alveolo

Gelfoam (gelatina, económica). Surgicel (celulosa oxidada, más eficaz en sangrado persistente). Trombina tópica (fibrinógeno a fibrina). Colágeno (agregación plaquetaria, más caro).

Medicamentos o factores que aumentan riesgo de hemorragia

Anticoagulantes, aspirina (antiagrengante plaquetario), quimioterapia, hepatopatia grave o alcoholismo

Protocolo de hemorragia secundaria

1) Aspirar. 2) Presión con gasa húmeda 5 min. 3) Bloqueo anestésico (no infiltración con epinefrina). 4) Legrado + hemostático + sutura en ocho. 5) Observar 30 min antes del alta.

IInfeccion y dehiscencia: prevencion

Asepsia, irrigación con suero Silano a presión, cierre sin tensión sobre hueso intacto.

Antibiótico profiláctico en px susceptibles

Alveolo seco: cuando, cuadro, incidencia y tx

3.º-4.º día; dolor pulsátil irradiado al oído, alveolo vacío y maloliente. 2% en simples, hasta 20% en terceros inferiores. Irrigación salina + gasa con yodoformo/eugenol/benzocaína cada 2 días.

Por que se extraen primero los dientes superiores

Anestesia infiltrativa inicia y termina más rápido; evita que caigan residuos sobre el campo inferior; se extraen con fuerza vestibular sin tracción vertical.

Orden de extraccion de un cuadrante

Molares sup-incisivos sup-canino sup-molares inf-incisivos inf-canino inf

Por que en canon va al final

Es el diente más difícil, se empieza por el mas posterior

Primer paso de las extracciones múltiples o totales

Planificar como se sustituirán los dientes (protesis fija o removible)-rehabilitación

Colgajo en sobre

Expone solo el hueso cristal alrededor de todos los dientes del cuadrante. Se luxa con botador recto y se extrae con fórceps

Por que luxar todos los dientes antes de extraer

El diente adyacente sirve de anclaje sin preocuparse por dañarlo, porque tmb se extraera

Si una extraccion exige mucha fuerza

Eliminar un poco de hueso vestibular para evitar fractura y perdida excesiva del hueso

Al terminar las extracciones multiples

Irrigar con suero estéril, eliminar tejido de granulación (prolonga la hemorragia) aproximar tejidos y descartar exceso de encia

Protesis inmediata va casi inmediata

Inmediata: se hace antes de la cx y se coloca al terminar

Casi inmediata: se coloca 2 a 3 semanas despues

Ventajas de la protesis inmediata

Mantiene relaciones intermaxilares, protege apariencia y autoestima, previene hábitos musculares incorrectos y actúa como férula post quirúrgica

Contraindicaciones de prótesis inmediata

Problemas médicos graves (cardiopatías, diabetes mal controlada), alteraciones emocionales, sobre mordida profunda o anomalías ósea sin alveoloplastia

Alveoloplastia: definición y regla

Modifica el hueso alveolar para insertar mejor la protesis (más retención y estabilidad). La reducción debe ser mínima

Alveolectomia

Exéresis de la cortical alveolar externa (vestibular), con posible retirada de tabiques interdentarios.

Útil con hueso denso o si el fórceps no es viable

Señales de infección port operatoria

Aumento de la hinchazón despues del 3er dia, fiebre persistente, dolor que no cede o aumenta, mal sabor u olor persistente

Riesgo de la resección ósea excesiva

Compromete la base protésica y disminuye la profundidad del vestíbulo; puede causar resorcion exagerada

Secuencia de sutura de un maxilar completo

Primera sutura en la línea media (papila incisiva y frenillo labial); luego vértices de las descargas; luego puntos medios. Cada punto se apoya en un tabique interentario

Material de sutura en extracciones multiples

Puntos sueltos de Vicryl (ácido poliglicólico) o seda 3/0, aguja atraumática C-16; también colchonero o continua.

Preparación de la protesis antes de colocarla

Se limpia, se sumerge en clorhexidina y se enjuaga con salina esteril

Postoperatorio con protesis inmediata

No suturar apretado (el edema suelta los puntos) ni afrontar perfecto los bordes. No quitar la prótesis para el dolor: analgésicos. No masticar 24 h; dieta líquida a temperatura ambiente.

Pérdida ósea tras la extraccion

25% del volumen en el primer año y 40% en tres años; más rápido con protesis y mas intensa en la amndibula

Caracteristicas del soporte ideal

Sin patología, relación interarcada apropiada, reborde en U ancho con paredes paralelas, superficie regular, mucosa queratinizada insertada y profundidad vestibular adecuada.

Estudios de imagen preprotesicos

Panorámica: lesiones, impactados, raíces, neumatizacion del seno.

TC: anatomía transversal, seno y nervio alveolar inferior

Evaluacion del tejido blando

Queratinizado firme, sin inflamación ni ulceración, elástico; revisar inserciones del milohioideo y geniogloso

Alveoloplastia simple (4 pasos)

1 Exposición (incisión mucoperióstica). 2 Recontorneado con gubia/lima/fresa e irrigación copiosa. 3 Verificación por palpación. 4 Cierre con sutura reabsorbible.

Alveolo plástica instrumental (dean)

Retira hueso instraseptal y reposición a la cortical labial. Conserva periostio e inserciones musculares y reduce la reabsorción

Reducción de tuberosidad maxilar ósea

Incisión cristal, colgajo de espesor total, gubia. Evitar perforar el seno; si no se rompe la membrana, no requiere tx

Reducción de tuberosidad de tejido blando

Evaluar grosor-incisión elíptica-adelgazar bordes- cierre (o segunda intención si se quito mucho)

Exostosis y concavidades excesivas

Más comunes en el maxilar. Incisión de 1-1.5 cm más allá del área.

Lima si es pequeños, gubia o fresa si es mayor; concavidades pequeñas con injerto

Torus maxilar

Exostosis palatina, ~20% de mujeres (el doble que hombres).

Incisión lineal en la línea media con descargas; tres grande se fragmenta con fresa

Torus mandibular

Cara lingual zona premolar. Incisión en la cresta 1-1.5 cm más allá; martillo y osteotomo

Hiperplasia fibrosa inflamatoria (expulis fissurata)

Por prótesis mal ajustadas. Inicial: prótesis y rebase blando.

Avanzada: electrocirugia, láser o escisión

Frenectomia labial y lingual

Labial: simple, Z-plástica, vestibuloplastia localizada o láser. Lingual: incisión transversal y cierre longitudinal

Prótesis inmediata: ventajas y desventajas

Ventajas: ferulizacion (menos sangrado y edema), beneficio estético y psicológico, dimensión vertical.

Desventaja: modificaciones frecuentes y prótesis nueva tras curar

Preservación del reborde alveolar

Extracción atraumatica-injerto óseo comprimido hasta la cresta-cobertura con colageno y sutura reabsorbible

Preservación del reborde alveolar

Extracción atraumatica-injerto óseo comprimido hasta la cresta-cobertura con colageno y sutura reabsorbible

Flora de las infecciones odontogenicas

Polimicrobiana: cocos gram+ aerobios y anaerobios y bacilos gram- anaerobios. Media de 5 especies, hasta 8

Tolerancia al oxigeno (porcentajes)

50% flora mixta, 44% olo anaerobios, 6% solo aerobios

Grupo streptococcus milleri

Aerobio facultativo en ~65% de los casos; inicia la propagación profunda con hialuronidasa.

Cuatro fases clínicas de la infección

Inoculacion (edema)-celulitis-abceso-resolución

Edema vs celulitis vs Abceso

Edema 0-3 d, gelatinoso, sin pus, aerobias.

Celulitis 1-5 d, leñosa, sin pus, mixtas, mayor gravedad.

Absceso 4-10 d, centro blando, pus, anaerobias.

Orígenes de la infección odontogenica

Periapicales (necrosis pulpar) y periodontal (bolsa profunda)

Que decide donde drena la infección?

Grosor del hueso apical y relacion con inserciones musculares.

Cúspide mas baja que el músculo: vestíbulo. Mas baja: plano fascial (mas grave)

Fistula crónica

Drenas sin dolor; antibioticos solo la frenan.

Tx definitivo: endodoncia o extraccion

8 fundamentos del tratamiento

1 Gravedad, 2 Defensas, 3 Nivel de atención, 4 Cirugía, 5 Apoyo médico, 6 Antibiótico, 7 Administración, 8 Evaluación frecuente.

Signos de infección grave

Fiebre >38,3 °C, pulso >100, FR >18, aspecto tóxico, trismo, disfagia, disnea.

Remisión urgente a urgencias

Disnea, disfagia con babeo, avance rápido en 1 a 2 días

Remisión al especialista

Hinchazón extraoral, fiebre >38 °C, trismo <20 mm, afectación sistémica, inmunodepresión, fracaso de tratamiento previo.

Principio del tx quirurgico

Drenaje y eliminación de la causa. ID con penrose de 0,6 cm por 2-5 dias

Si no hay mejoría a las 72 hrs

Remitir al cirujano oral y maxilofacial

Cuando pedir cultivo?

Diseminación, progresión rápida, antibióticos previos, >48 h sin respuesta, recurrencia, defensas alteradas. Aguja 18, 1-2 ml, frascos aerobio y anaerobio.

Antibiótico de elección y alternativas

Penicilina. Alérgicos: clindamicina o azitromicina

Cumplimiento segun frecuencia de dosis

80% una vez/día, 69% dos veces, 35% cuatro veces.

Indicaciones de antibioticos

Inflamación más allá del proceso alveolar, celulitis, trismo, linfadenopatía, fiebre >38 °C, pericoronitis grave, osteomielitis, inmunodeprimido.

Cuando no dar antibioticos

Exigencia del px, dolor sin infección, abceso drenado, alveolitis seca, extracciones multiples en sano, pericoronitis leve

Toxicidad: penicilina, clindamicina, moxifloxacino

Penicilina: alergia 2-3%.

Clindamicina: colitis seudomembranosa.

Moxifloxacino: contraindicado en <18 años y embarazo.

Administración correcta

Concentración 4-5 veces la CMI. 4 días de penicilina con buena cirugía = 7 días. Terminar el ciclo y desechar sobrantes. Revisar a las 48-72 h.

Glucemia del diabético y profilaxis

<85: glucosa y aplazar. 85-200: considerar profilaxis. 200-300: profilaxis obligatoria. >300: evitar tratamiento programado y remitir. Meta HbA1c <7%.

Profilaxis de endocarditis

Solo con endocarditis previa, prótesis valvulares, cardiopatía congénita cianótica no reparada o trasplante cardíaco con valvulopatía. Amoxicilina 2 g, 30-60 min antes.

Profilaxis de endocarditis en alérgicos y niños

Clindamicina 600 mg o azitromicina 500 mg. Niños: amoxicilina 50 mg/kg.

Clasificación de espacios faciales por gravedad

Baja: vestibular, bucal, subperióstico, cuerpo mandibular, infraorbitario.

Moderada: perimandibular, submandibular, sublingual, submentoniano, masticadores.

Alta: laterofaríngeo, retrofaríngeo, pretraqueal, espacio peligroso, mediastino, intracraneal.

Milohioideo y espacio afectado

Por encima (premolares, primer molar): sublingual. Por debajo (tercer molar): submandibular, el más frecuente.

Angina de ludwig

Celulitis bilateral submandibular, sublingual y submentoniana; puede obstruir la vía aérea. Mortalidad 54%, reducida a 10% con vía aérea precoz y cirugía.

Espacio laterofaringeo

Trismo y protrusion faringes; riesgo de trombosis yugular, erosión carotídea y pares craneales IX, X y XII

Fascitis necrosante y seno cavernoso

Fascitis: necrosis de platisma y piel por trombosis de arteriolas, cirugía urgente. Seno cavernoso: riesgo vital; llegó en 4 horas desde el espacio infraorbitario.