Rany i odleżyny

Jak dzielimy rany ze względu na głębokość?

a) Rany powierzchowne - nie przekraczają warstwy podskórnej (obejmują naskórek oraz głębsze warstwy skóry właściwej)

b) Rany głębokie - przekraczają warstwę podskórną (warstwa tkanki łącznej i tkanki tłuszczowej)

c) Rany drążące - przenikają do głęboko położonych organów lub jam ciała

Scharakteryzuj rany cięte, kłute i tłuczone

a) Rany cięte - zadane ostrym narzędziem (nóż, szkło), często obfite krwawienie, brzegi rany są równe (szybkie gojenie)

b) Rany kłute - zadane ostrym i cienkim narzędziem (gwóźdź, kolce), mogą penetrować głęboko i uszkadzać narządy, zadane igłą/kolcem mogą wywołać zakażenie

c) Rany tłuczone - zadane tępym narzędziem/pięścią lub podczas upadku na twarde podłoże, często ze złamaniem kości poniżej miejsca urazu, umiarkowane krwawienie

• Na rany tępe szczególnie wrażliwa jest śledziona

Scharakteryzuj rany rąbane, miażdżone i szarpane

a) Rany rąbane - w wyniku urazu masywnym narzędziem tnącym (siekiera, tasak), cechy rany = cięta + tłuczona

b) Rany miażdżone - podobne do tłuczonych, ale większa powierzchnia urazu (np. przygniecenie), rozległe uszkodzenie tkanek, niedokrwienie zmiażdżonego obszaru

c) Rany szarpane - w wyniku urazu narzędziem o ostrych i nierównych brzegach (piła, drut kolczasty), brzegi nierówne i często niedokrwienne

• Rany płatowe - z naderwaniem i odwarstwieniem skóry

• Rany skalpacyjne - mogą przebiegać z całkowitym oderwaniem skóry

Scharakteryzuj rany płatowe, amputacyjne i kąsane

a) Rany płatowe - w wyniku urazu ostrym narzędziem skośnie do powierzchni ciała, po zszyciu należy rozważyć zastosowanie drenażu (profilaktyka krwiaka)

b) Rany amputacyjne - całkowite oddzielenie obwodowych części ciała, w niektórych przypadkach możliwa jest replantacja

c) Rany kąsane - wskutek ugryzienia przez człowieka lub zwierzę, pierwotnie skażone mieszaną florą bakteryjną, wymagana profilaktyka przeciw wściekliźnie i tężcowi, złe gojenie

Scharakteryzuj rany postrzałowe i zatrute

a) Rany postrzałowe - wskutek zranienia pociskiem lub odłamkiem bomby/miny, traktowane jako pierwotnie skażone, powodują znaczne uszkodzenie struktur wewnętrznych

• wokół kanału powstaje strefa destrukcji tkanki (wytrącanie energii kinetycznej)

• może obejmować znaczne większą objętość niż rozmiar pocisku na skutek kawitacji - powstawanie czasowych przestrzeni wypełnionych parą wodną w tkankach

b) Rany zatrute - ugryzienia owadów, węży itd., obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, możliwy ropień

Jakie mamy stopnie czystości ran?

• czyste

• czyste-skażone

• skażone

• brudne lub zakażone

Czym charakteryzują się rany czyste?

Podczas operacji nie otwierano:

• przewodu pokarmowego

• układu moczowego

• układu oddechowego

Czym charakteryzują się rany czyste-skażone?

Po operacji z otwarciem

• przewodu pokarmowego

• układu moczowego

• układu oddechowego

Ale bez cech znacznego zanieczyszczenia pola operacyjnego.

Czym charakteryzują się rany skażone?

a) po operacji z otwarciem pp., układu moczowego, układu oddechowego, ale ze znacznym zanieczyszczeniem pola operacyjnego

b) świeże rany urazowe (do 6 godzin)

c) poważne złamanie zasad jałowości pola operacyjnego

Czym charakteryzują się rany brudne lub zakażone?

a) rany z rozwiniętymi cechami zapalenia

b) stare rany urazowe (po upływie 6h)

c) po operacji, gdy już przed nacięciem zaobserwowano cechy zapalenia otrzewnej, perforację pp., ropień/ropniaki

Jakie wyróżniamy fazy gojenia się ran?

• wysiękowa

• naprawcza

• przebudowy

Na czym polega faza wysiękowa gojenia się ran?

• miejscowe przekrwienie rany

• wynaczynienie płytek krwi, leukocytów i cytokin

Na czym polega faza naprawcza gojenia się ran?

• uaktywnienie fibroblastów → produkcja kolagenu

• obkurczanie się rany

• trwa to około 6 tygodni

Na czym polega faza przebudowy gojenia się ran?

• degradacja nadmiaru kolagenu

• redukcja unaczynienia

• blizna staje się bledsza, cieńsza, płaska

• ten proces może trwać do 12 miesięcy

Jakie wyróżniamy sposoby gojenia się ran?

• rychłozrost

• ziarninowanie

• gojenie opóźnione

• gojenie pod strupem

Na czym polega gojenie się przez rychłozrost (gojenie pierwotne)?

To gojenie się rany czystej lub skażonej, która została prawidłowo zszyta.

• bezpośrednie zrastania się i sklejanie brzegów rany, które są blisko siebie położone i nie dzieli ich duży ubytek tkanki

• trwa około 6-8 dni

Na czym polega ziarninowanie (gojenie wtórne)?

Polega na stopniowym wypełnianiu ubytku rany od jej dna ku górze przez nową tkankę zwaną ziarniną.

• gojenie się rany niezszytej

• gojenie się rany, która pierwotnie została zszyta, jednak szwy usunięto przedwcześnie

Jakie czynniki upośledzają gojenie się ran?

• ciała obce w ranie, martwicze tkanki, skrzepy krwi

• niepełna hemostaza

• niedostateczne ukrwienie okolicy rany - zbyt mocne dociągnięcie szwów, choroba naczyń, niedokrwistość, wstrząs

• wzmożone napięcie brzegów rany, niewłaściwe postępowanie z raną

• zakażenie

• opóźnienie pierwotnego zaopatrzenia rany powyżej 8-12 godzin

• wiek (starzenie się) - niedobór kolagenu

• niedożywienie, niedobory białkowe i witaminowe

• otyłość - upośledzona perfuzja w tkance tłuszczowej, zwiększone napięcie brzegów

• nikotynizm, alkoholizm, brak aktywności, przewlekła niewydolność żylna i tętnicza

• choroba nowotworowa

• choroby autoimmunologiczne, cukrzyca

• żółtaczka - toksyczna bilirubina, żółtaczka mechaniczna → zaburzone wchłanianie witaminy K

• terapia immunosupresyjna, chemioterapia, radioterapia

Jakie są powikłania nieprawidłowego gojenia się rany?

• krwawienie z rany

• krwiak w ranie

• ropień

• rozejście się rany

• bliznowiec

• zakażenie rany

Na czym polega pierwotne wycięcie rany?

• usunięcie skrzepów krwi, tkanek uszkodzonych, ciał obcych

• wycięcie poszarpanych, nierównych fragmentów skóry (wyrównanie brzegów rany → lepsze gojenie)

Na czym polega wtórne wycięcie rany?

• w celu uzyskania wglądu w głąb rany brzegi rany powinny być rozchylone za pomocą narzędzia

• należy ocenić dno rany pod kątem obecności ciał obcych oraz innych uszkodzeń struktur anatomicznych

Co wchodzi w skład wywiadu dt. rany?

• mechanizm urazu, rodzaj rany

• kiedy doszło do urazu

• gdzie doszło do urazu

• uczulenia na leki

• status szczepienia przeciwko tężcowi

• leki przyjmowane na stałe

• zawód, hobby

Co wchodzi w skład badania dt. rany?

• wielkość rany

• czy rana jest zanieczyszczona

• czy widoczne są ciała obce wystające z rany

• czy rana prezentuje objawy zakażenia

• charakter i zapach wydzieliny

Na czym polega przygotowanie do opracowania rany?

• obfite przemycie rany 0,9% roztworem NaCl

• jeśli rana w obrębie skóry owłosionej - przycinamy nożyczkami z najbliższych okolic

• brzegi i okolice rany przemywamy środkiem antyseptycznym

• ranę obkładamy jałowymi serwetami

• znieczulenie zwykle nasiękowe → lidokaina 1-2%

Na czym polega i kiedy stosujemy szew pierwotny?

To chirurgiczne zbliżenie i połączenie brzegów rany za pomocą nici chirurgicznych, bezpośrednio po jej opracowaniu i oczyszczeniu.

• rany świeże, zaopatrzone do 8-12 godzin

• po pierwotnym wycięciu rany

• rany cięte, rany chirurgiczne

• istnieje tylko niewielkie ryzyko zakażenia rany

Na czym polega i kiedy stosujemy szew pierwotny odroczony?

To szew założony przy pierwszym zaopatrzeniu rany i niezawiązany. Dociągnięcie szwu następuje gdy chirurg nie ma wątpliwości, co do prawidłowego gojenia i małego ryzyka zakażenia.

• rany zaopatrzone po 8-12 godzinach

• po pierwotnym wycięciu rany

• istnieje duże ryzyko zakażenia rany

Na czym polega i kiedy stosujemy szew wtórny?

To chirurgiczne zamknięcie rany, która przez pewien czas pozostawała otwarta i goiła się, ale nie zamknęła się samoistnie.

• rany zakażone, które wypełnią się ziarniną

• przez założeniem szwów trzeba odświeżyć ranę

Jak wygląda profilaktyka przeciw zakażeniu rany?

• w większości przypadków leczenie antybiotykiem NIE JEST konieczne

• leczenie antybakteryjne powinno opierać się głównie na stosowaniu antyseptyków - niewskazane jest stosowanie antybiotyków miejscowych

Kiedy należy zastosować profilaktykę antybiotykową ran?

• rany głębokie, penetrujące

• umiejscowione w pobliżu pach, krocza, pachwin

• ran kąsanych lub szarpanych

• rany zastarzałe

Kiedy usuwamy szwy z twarzy, owłosionej skóry głowy, kończyn, brzucha, klatki piersiowej, pleców, rąk i stóp?

a) twarz - 4-7 dni

b) owłosiona skóra głowy - 7 dni

c) kończyny - 7 dni

d) brzuch, klatka piersiowa - 7-10 dni

e) plecy, ręka, stopa - 10-14 dni

Co to odleżyna i jaki jest jej patomechanizm?

To miejscowe uszkodzenie skóry, tkanki podskórnej, a nawet mięśni i kości i jest wynikiem ucisku.

• ucisk uniemożliwia prawidłowe krążenie krwi oraz powoduje śmierć komórek, martwicę i powstawanie owrzodzeń

• może też szerzyć się w obrębie błony śluzowej

Jakie są czynniki ryzyka odleżyn?

• unieruchomienie

• podeszły wiek

• stany przewlekłe - cukrzyca, choroba naczyń krwionośnych, obrzęki, otyłość, nowotwory, choroby UN

• ucisk sondy żołądkowej na przełyk, nozdrza, kącik ust, uszy

• nietrzymanie moczu i stolca, nadmierna potliwość - wzrost wilgotności

• delikatna skóra

• niedożywienie, odwodnienie

• zaniedbania pielęgniarskie

Według jakiej skali klasyfikujemy odleżyny?

W Polsce używamy 5-stopniowej skali Torrance’a

Opisz stopnie w skali Torrance’a

a) I stopień - blednące po ucisku zaczerwienienie

b) II stopień - otarcie, pęcherz lub powierzchowna nadżerka

c) III stopień - owrzodzenie obejmujące skórę, tkankę podskórną, dochodzące do powięzi

• dno owrzodzenia jest zakażone, często z tkanką martwiczą

d) IV stopień - owrzodzenie sięga powięzi, mięśni, w dnie owrzodzenia widoczne są ścięgna, torebki stawowe, okostna

e) V stopień - martwica powięzi, mięśni, ścięgien, torebek stawowych

• w dnie widoczne rozpadające się tkanki, liczne zachyłki

Jak zapobiegamy odleżynom?

• częste (co 2-3h) zmiany pozycji unieruchomionych

• stosowanie materacy pneumatycznych o zmiennej sile ucisku

• stosowanie pianek, poduszek, wałków

• odpowiednio zbilansowana dieta

• po oddaniu moczu lub wypróżnieniu → umycie, osuszenie i krem ochronny