Chirurgie a ošetřovatelská péče u onemocnění žilního systému DKK a štítné žlázy

Procvičovací otázky a odpovědi pokrývající anatomii, etiopatogenezi, klinické příznaky, diagnostiku, konzervativní i chirurgickou léčbu a pooperační ošetřovatelskou péči u varixů DKK a onemocnění štítné žlázy.

Jaké dva žilní systémy se nacházejí na dolních končetinách a co je vzájemně propojuje?

Na dolních končetinách se nachází hluboký a povrchový žilní systém. Vzájemně je propojují žilní spojky zvané perforátory.

Které hlavní cévy tvoří povrchový a které hluboký žilní systém dolních končetin?

Povrchový systém tvoří v. saphena magna (na tibiální straně) a v. saphena parva (na fibulární straně). Hluboký systém tvoří v. poplitea a v. femoralis.

Co jsou to varixy dolních končetin a jaký podíl populace postihují?

Varixy jsou vakovitá rozšíření povrchových žil DKK způsobená ochabnutím žil a chlopní se snížením pružnosti a pevnosti žilní stěny. Postihují přibližně $50\,\%$ populace a častěji se vyskytují u žen.

Jak se varixy dělí podle tvaru a jaké jsou příčiny těchto forem?

Dělí se na cylindrické (způsobené nedostatečností chlopní) a uzlové (způsobené selháním spojek hlubokého a povrchového systému).

Jaké rizikové faktory a etiologické vlivy se podílejí na vzniku varixů?

Genetická predispozice (ztráta elasticity), poškození chlopní po trombóze, CHŽI/nedostatečnost, dlouhodobá zátěž a stání, obezita, těhotenství, vyšší věk, ženské pohlaví a užívání antikoncepce (riziko mikrotrombů).

Jaké jsou typické subjektivní i objektivní příznaky varixů na DKK?

Napětí a tíha (pocit těžkých nohou), bolest, otoky (hlavně kolem kotníků), svědění, kožní pigmentace, noční křeče a metličky (mikrovarixy).

Jaké závažné komplikace mohou provázet varixy dolních končetin?

Tromboflebitis (zánět povrchových žil), bércový vřed (ulcus cruris venosus), hluboká žilní trombóza (HŽT s rizikem plicní embolie) a ruptura varixu s krvácením vyžadující chirurgické ošetření a podvaz.

Které funkční klinické zkoušky se provádějí při diagnostice varixů?

Perthesova zkouška (zaškrcení končetiny doplněné chůzí) a Trendelenburgova zkouška (zvednutí dolní končetiny a naložení 3 škrtidel).

Jaké laboratorní a zobrazovací vyšetřovací metody se využívají při diagnostice onemocnění žil DKK?

Z laboratoře stanovení D-dimerů (k průkazu přítomnosti trombu); ze zobrazovacích metod duplexní dopplerovská ultrasonografie (lokalizace poruchy přítoku a Koketových perforátorů) a flebografie (RTG žil DKK s kontrastní látkou).

Co zahrnuje konzervativní léčba varixů?

Režimová opatření a kompresivní terapii (4 kompresivní třídy, nejvyšší tlak u kotníků, na noc sundat), dostatek pohybu, redukci hmotnosti, racionální stravu bohatou na rutin (pohanka, grep, ovesné vločky) a vitamín C (červená řepa, černý rybíz, rajčata) a venofarmaka (Detralex, Aescin, Glyvenol).

V čem spočívá klasická radikální operace varixů (stripping) a jaké jsou její nevýhody?

Jde o chirurgické vytrhávání žil z řezů v třísle, podkolení a u kotníků. Nevýhodami jsou pooperační krvácení, vznik hematomů, bolestivost a pracovní neschopnost v délce 2 až 3 týdnů.

Jaké miniinvazivní chirurgické metody se využívají k léčbě varixů?

Radiofrekvenční ablace (destrukce žilní stěny lokální teplotou $86\,^\circ\text{C}$ pod UZ kontrolou v LA), endovenózní laserová operace EVLT (uzavření žíly optickým laserovým vláknem v LA) a sklerotizace pěnou Claverin (bez anestezie, vyvolá vazivovou přeměnu žíly).

Jaká jsou specifika ošetřovatelské péče a režimových omezení po operaci varixů?

Polohování s podložením operované končetiny, převaz 2. den, bandáže DKK po dobu až 6 týdnů, vynechání těžkých aktivit (lyžování, veslování, tanec) na 4 až 6 týdnů, elevace DKK, prevence dlouhého stání a redukce hmotnosti (recidiva je přibližně $10\,\%$).

Kde je uložena štítná žláza (glandula thyroidea) a jaké hormony produkuje?

Je uložena podél průdušnice (trachea), má pravý a levý lalok a je řízena TSH z adenohypofýzy. Produkuje hormony $T_3$ a $T_4$ (thyroxin). Na jejím povrchu leží 4 příštítná tělíska produkující parathormon řídící metabolismus vápníku.

Jaké jsou typické klinické příznaky hyperfunkce štítné žlázy (tyreotoxikózy)?

Podrážděnost, psychická labilita, psychická únava, palpitace (bušení srdce), návaly horka, třes, neklid, nesnášenlivost tepla, zvýšená tělesná teplota a snížená hladina cholesterolu.

Jakými klinickými projevy se vyznačuje hypofunkce štítné žlázy (myxedém)?

Tělesná únava, depresivní ladění, zimomřivost, nesnášenlivost chladu, snížená tělesná teplota, zhrubnutí hlasu, bolesti kloubů a ztuhlý, bledý, oteklý a zpomalený obličej s celkovou apatií.

Jaké lokální příznaky vyvolává mechanický útlak zvětšenou štítnou žlázou či nádorem?

Zvětšování krku, tvorbu uzlů, útlak průdušnice vedoucí k dušnosti, poruchy polykání (dysfagii), pocení a zvětšení lymfatických uzlin na krku a v nadklíčku.

Která vyšetření se provádějí při diagnostice a stagingu onemocnění štítné žlázy?

Laboratorní odběry (TSH, $T_3$, $T_4$, protilátky, onkomarker CEA), UZ štítné žlázy, scintigrafie, tenkojehlová aspirační biopsie pod UZ na cytologii, ORL a oční vyšetření; pro staging metastáz RTG plic, scintigrafie skeletu, UZ jater a CT mozku.

Jaké typy chirurgických výkonů se na štítné žláze provádějí a kudy je veden operační přístup?

Totální thyreoidektomie (úplné odstranění štítné žlázy) nebo strumektomie / parciální thyreoidektomie (odstranění jednoho laloku či části žlázy). Incize se vede límcovým řezem na přední straně krku.

Co je zásadní součástí předoperační přípravy před plánovanou operací štítné žlázy?

Medikamentózní úprava hladin hormonů $T_3$ a $T_4$, omezení jódu v potravě, zvýšený příjem vápníku, ORL vyšetření (laryngoskopie) a přísný zákaz dezinfekce operačního pole preparáty obsahujícími jód.

Jaká pooperační poloha a pohybový režim jsou indikovány po operaci štítné žlázy?

Fowlerova poloha s brzdičkou a mechanickou podporou hlavy a krku. Platí přísný zákaz rotace, prudkého předklánění i zaklánění hlavy.

Které specifické parametry musí sestra monitorovat v časném pooperačním období po thyreoidektomii?

Prosakování rány a odpady z podtlakového drénu (riziko krvácení), kvalitu hlasu a artikulaci (fonaci, chrapot), dýchání (stridor, dušnost), otok krku, hladiny minerálů v krvi ($Ca$, $P$, $Mg$) a polykací reflex před podáním tekutin.

Jaké jsou tři hlavní a nejzávažnější pooperační komplikace po operaci štítné žlázy?

1. Pooperační krvácení vyžadující okamžitou chirurgickou revizi, 2. Poškození zvratného nervu (n. recurrens) vedoucí k paréze hlasivky a chrapotu či afonii, 3. Pooperační hypokalcemie až tetanie z poškození příštítných tělísek projevující se brněním končetin a okolí úst.

Kdy bývá pacient po nekomplikované operaci štítné žlázy propuštěn a jaká je následná péče?

Dimenze probíhá zpravidla 3. až 4. pooperační den. Následuje extrakce stehů, péče o jizvu a celoživotní dispenzarizace v endokrinologické ambulanci s nasazením substituční hormonální léčby.