propedêutica de imagem catatau

Quais o 4 tópicos que compõe o “escudo médico” nos exames com radiação ionizante?

Justificativa; colimação; redução da exposição e blindagem

Fale as células de sensibilidade alta, intermediária e baixa a radiação ionizante

• alta sensibilidade: cél. jovens e que se multiplicam muito como hemáceas; glóbulos brancos; espermatozóides; óvulos

• Sensibilidade intermediaria: células epiteliais; cristalino do olho

• Baixa sensibilidade: células nervosas e musculares (exceto em embriões)

Cite 2 importâncias da aplicação da “regra de ouro”

Evita a magnificação do objeto e também melhora a nitidez.

Por que a incidência postero-anterior é considerada padrão ouro?

O coração fica mais próximo ao filme, evitando a magnificação. O tamanho cardíaco fica mais fidedigno.

Exemplo de uma situação que a única opção de incidência seria antero posterior e qual o seu problema

Pacientes acamados. Nela o coração fica mais distante do receptor, podendo sofrer magnificação geométrica e falsa impressão de cardiomegalia.

Fale os tipos de plano de corte na tomografia computadorizada

• axial (cortes transversais)

• Coronário (corte frontal)

• Sagital (corte lateral)

Quais os subtipos de tomografia computadorizada? (2)

Angio TC e PET

O que é nível hidroaéreo

Quando vemos uma linha bem definida dividino líquido (cinza) e ar (preto). Pode ser fisiológico, como seria visto no estômago ou patológico.

Dê o diagnóstico e explique

AVC hemorrágico agudo, geralmente do dia do evento até 48 a 72h após. Sangue forma coágulo recente, rico em fibrina e hiperdenso na imagem.

Dê o diagnóstico e explique

AVC hemorrágico sub-agudo. Aqui já passou mais tempo desde o evento, geralmente de 3 dias a 3 ou 4 semanas após. O sangue começa a ser degradado e reabsorvido pelo organismo e a imagem começa a ganhar uma coloração mais cinza (hipodensa) no TC

Dê o diagnóstico e explique + tratamento

AVC isquêmico. Após algumas horas sem sangue, os tecidos cerebrais começam a morrer, gerando uma área hipodensa (mancha escura mostrada na imagem). O tratamento são tromboembólicos.

Limitações da TC

Embora tenha uma acurácia disgnóstica maior que a do raio X, a TC tem uma dose maior de radiação, trazendo risco de exposição cumulativa (cautela em jovens e gestantes); é um equipamento caro e difícil de movimentar; o uso de contraste iodado requer atenção para pacientes com doenç renal crônica.

Fale brevemente como funciona a ressonância magnética

Átomos de hidrogênio normalmente ficam desalinhados no corpo, em “posição anárquica”. A ressonância manda várias ondas eletromagnéticas que vão alinhando esses átomos ao criar um campo eletromagnético externo. Geralmente demora pois são necessários vários pulsos para alinhar todos os átomos. Ao parar esse campo os íons liberam a energia, voltando pro estado desorganizado. A energia liberada é captada por uma antena e a imagem é gerada

Diferencie T1 e T2 na prática (diferença de imagens dos 2)

T1- água escura e gordura clara

T2- água clara (edema e líquor também)

Principais usos de T1 e T2

T1- anatomia, avaliação estrutural

T2- patologia, edema, inflamação

Limitações da ressonância magnética

Perigoso em pacientes com peças de metal como marcapasso cardíaco (deve ter planejamento). Desconforto e claustrofobia.

Explique brevemente o funcionamento do ultrassom

O probe transforma energia elétrica em ondas sonoras. Essas ondas batem no tecido e retornam (eco, reflexão). Esse eco é captado pelo probe e convertido de volta em energia elétrica, formando imagens no monitor.

O que é a sombra acústica no ultrassom?

É quando estruturas que atenuam ou impedem a passagem do som acabam gerando uma região mais escura posterior a elas. Por exemplo, um cálculo renal acaba refletindo/atenuando muito o som, gerando uma região mais escura, como uma sobra, atrás dele (som não vai alcançar direito)

O que é o reforço acústico?

Quando o feixe passa por estruturas que atenuam muito pouco ele, fazendo com que ele chegue com mais energia na parede posterior e formando uma região muito clara (hiperecoica)

Classificação do grau de reflexo das estruturas no ultrassom

Explique a relação entre frequência, resolução e penetração e onde cada uma é mais usada

Alta frequência: alta resolução e baixa penetração. Estruturas mais superficiais como tireóide e vasos do pescoco

Frequência intermediária: equilíbrio

Baixa frequência: baixa resolução e alta penetração. Usada em estruturas mais profundas

Nomenclatura de cada bagulho ai branco e preto

Raio x - radiopaco (branco) e radiotransparente (preto)

Tomografia computadorizada - hiperdenso (branco) e hipodenso (preto)

Ressonância magnética - hiperintenso (branco), isointenso (cinza) e hipointenso (preto)

Ultrassonografia - hiperecoico (branco), isoecoico (cinza claro), hipoecoico (cinza escuro), anaecoico (preto)

Como é o método doppler de ultrassom?

É um método que permite ver a direção do fluxo sanguíneo em relação ao transdutor. O fluxo se afastando fica em cor azul (geralmente venoso) e fluxo se aproximando fica em vermelho (geralmente arterial). Sangue turbilhonado fica em várias cores pois tem várias direções.

O que é o ecodopplercardiograma?

Ultrassom no coração que permite averiguar a estrutura cardíaca e sua função e circulação

Quais as limitações do ultrassom?

Depender de uma pessoa com conhecimento técnico operando e poder ter presença de artefatos sonoros (não refletem a real anatomia tecidual, como sombra acústica e reforço acústico).

Em ortostatismo (paciente em pé) quais as 2 incidências mínimas de rotina e qual a importância de cada uma?

Postero-anterior - reduz a magificação cardíaca e remove a escápula dos pulmões

Peril esquerdo - minimiza a sombra do coração e revela as “zonas mudas” → ápice do coração é para o lado esquerdo

Qual o problema relacionado as escápulas da incidência antero-posterior é corrigido na incidência postero-anterior?

Na incidência AP, os braços ficam juntos e as escápulas acabam atrapalhando a imagem do pulmão. A linha da escápula pode ser confundida com linha de pneumotórax.

Na incidência PA, os braços ficam em uma posição para tirar as espápulas da frente do pulmão, evitando esse problema.

Como diferenciar a linha da escápula de uma linha de pneumotórax?

Linha da escápula: segue mais radiopaca e ainda podemos ver a trama vascular do pulmão seguindo após ela

Linha de pneumotórax: segue mais radiotransparente, não vemos trama vascular após ela

Diferencie as incidências utilizadas

Principal uso da incidência oblíqua?

Pode ser feita em pé, sentado ou até deitado, dependenod od caso. Muito usada para ter uma imagem melhor dos arcos costais e identificar mais facilmente uma possível fratura deles.

Cite uma aplicação importante da incidência de decúbito lateral com raios horzontais (Laurell)

Usada para diferenciar derrame pleural llivre de espessamento pleural e de derrame pleural loculado. No derrame pleural livre. O líquido se move com ação da gravidade, ficando sempre horizontal. Nos outros 2 casos, a linha radiopaca nao se desloca com a gravidade.

Forma de checar critério de simetria de um raio x

Bordas mediais das clavículas devem estar equidistantes dos processos espinhosos das vértebras da coluna.

Qual é o problema desse raio x?

Como é a avaliação da penetração em relação a coluna vertebral (em um raio x convencional)?

Adequado: vemos as divisões da coluna apenas nas regiões mais superiores

Muito penetrado: vemos as divisões da coluna mais nitidamente e em uma extensão muito maior. Parênquima fica muito escuro, o que pode acabar simulando um enfisema pulmonar (muito ar nos pulmões deixa mais radiotransparente).

Pouco penetrado: imagem muito clara (branca), não vemos as divisões da coluna. Pode simular infiltrados e esconder lesões atrás do coração.

Avalie.

Adequado. Vemos a sombra da coluna apenas nessa região mais superior (seta).

Avalie.

Pouco penetrado. Imagem muito clara, coluna pouco visível.

Avalie.

Muito penetrado. Imagem escura, coluna muito visível em uma grande extensão.

Como é a questão da coluna no raio x digital?

O raio x digital tende a deixar a coluna muito visível. Não mostra algum erro, é apenas característica.

Por que é recomendado que o raio x de tórax seja feito em inspiração máxima?

Pois na inspiração máxima o diafragma desce, aumentando a área de visualização, além da expansão pulmonar que reduz a sobreposição de estruturas e permite avaliar melhor os campos pulmonares

O que uma inspiração insuficiente poderia parecer no raio x?

Qual a importância da contagem de costelas como parâmetro de qualidade?

A contagem de costelas vai ajudar a mostrar se há ou não uma inspiração insuficiente. Isso ajuda a diferenciar se os problemas aparentes causados por uma insuflação são de fato achados reais ou causados de forma aparente pela hipoinsuflação.

Na contagem de costelas, qual número é considerado satisfatório?

9 a 11 costelas posteriores. Menos que isso indica que está pouco inspirado.

Por que os arcos costais posteriores que são usados para contagem?

Por uma questão anatômica. Os arcos costais anteriores acabam se fundindo com as cartilagens condrais para se fixar no esterno. As cartilagens são muito menos visualizadas que o osso pois são mais penetradas (radiotransparentes). Assim, e’mais fácil ver os arcos posteriores, que são apenas osso.

Aspecto normal do subcutâneo:

Qual a alteração? Possíveis causas e complicações?

Enfisema subcutâneo. Em verde vemos bolhas de ar preenchendo o subcutâneo → radiotransparentes.

Possíveis causas → pneumotórax que foi se expandindo e descolando o subcutâneo (ou um dreno de tórax mal colocado que levou esse ar pro subcutâneo, gerando descolamento). Em roxo temos um dreno de tórax. Também poderia ser causado por uma ruptura do esôfago ou traqueia, embora não seja o caso mostrado na imagem.

Possíveis complicações → pode gerar compressão vascular, isquemia e assim levar a morte. Especialmente grave se ocorre no pescoço (comprimir os vasos cervicais).

Aspectos macroscópicos dessa patologia?

Paciente inchado, aspecto de “sapo”. Ao apertar as partes inchadas tem barulho de “plástico bolha” e as bolhas de ar se movimentam ao serem apertadas.

O que é a bolha gástrica? É normal?

Bolha gástrica na imagem é o ar que fica no estômago. É normal, mas em alguns casos pode estar muito aumentada, o que indicaria uma questão patológica.

A) qual é a alteração mostrada?

B) como é causada?

C) qual o melhor lado para vê-la? Por que?

A) e B) → imagem

C) lado direito. No lado esquerdo ele pode ser facilmente confundido com uma bolha gástrica.

Por que o lado direito do diafragma é mais elevado que o esquerdo? Quando isso se torna patológico e quais as possíveis causas dessa patologia?

O lado direito é mais elevado devido ao fígado. A partir de 10cm de diferença a causa deve ser investigada. Pode ser por uma hepatomegalia ou por uma lesão no nervo frênico daquele lado, gerando sequela no diafragma (não vai conseguir descer daquele lado).

Como é essa arquitetura em sua forma normal?

Temos o ápice do coração a esquerda. Acima nós possuímos 2 arcos: o mais superior corresponde a A. Aorta e o mais inferior ao tronco pulmonar.

O arco formado pelo tronco pulmonar geralmente é menor e mais difícil de ser visualizado.

Qual o problema mostrado na imagem?

Abaulamento (aneurisma) da aorta com calcificação (parte mais branca).

Qual o problema mostrado na imagem?

Abaulamento do tronco pulmonar. Geralmente menos visível, aqui está bem saltado. Pode ser causado, por exemplo, por uma hipertensão pulmonar.

Imagem normal:

Geralmente nessa visão frontal não vemos nem o ventrículo direito e nem o átrio esquerdo.

O que ocorreu aqui?

Aumento do átrio direito.

O que está ocorrendo aqui? (Imagem da direita)!

Aumento do átrio esquerdo.aumentou tanto que comprimiu e obstruiu o esôfago (posterior ao AE).

Alterações na imagem causadas por um aumento do átrio esquerdo

1→ na imagem vemos a formação de um terceiro arco, abaixo do tronco pulmonar. Ele é causado por uma umento do AE, especialmente da aurícula esquerda.

2→ dinal do duplo contorno

3→ sinal da bailarina

Qual a alteração relacionada com a traqueia na imagem? explique ela.

sinal da bailarina. o átrio esquerdo fica logo abaixo da bifurcação da traqueia. se ele aumenta de tamanho ele acaba aumentando o ângulo entre os brônquios principais (ângulo carinal). se esse ângulo fica muito grande (acima de 90°), ocorre o sinal da bailarina.

vermelho: ângulo normal

amarelo: ângulo no sinal de bailarina

explique a outra alteração presente aqui.

Sinal do duplo contorno. normalmente so vemos a margem cardíaca direita, formada pelo átrio direito. quando o AE aumenta muito de tamanho, passamos a conseguir ver seu contorno através do AD.

O que é índice cardiotorácico (ICT) e como ele é calculado?

O ICT é um parâmetro para averiguarmos se o tamanho do coração está normal ou umentado.

O que é o hilo pulmonar?

Região localizada na face medial de cada pulmão por onde entram e saem estruturas essenciais como os brônquios principais, veias pulmonares, artéria pulmonar, vasos linfáticos e nervos

Discorra brevemente sobre o que você sabe sobre a estrutura normal do pulmão no RX em relação ao hilo e vasos pulmonares (feixe broncovascular)

Diagnóstico? Justifique explicando os achados.

Diagnóstico? Justifique explicando os achados,.

Lembrar que geralmente não vemos os vasos ndo até a parede pulmonar, já que eles ficam muito finos.

Nomeie (setas).

O que é (seta vermelha)? Qual uma possível complicação que colocar essa estrutura pode causar?

Qual o problema na imagem?

Pneumotórax hipertensivo. Essa pressão desloca a traqueia pro lado oposto→desvio contralateral da traqueia. Vemos o local acometido muito radiotransparente (escuro). (Se não conseguir visualizar a traqueia deslocada, ver slide aula 4)

Quais os tipos de alterações radiológicas do parênquima pulmonar?

Opacidade → opacidade intersticial; consolidação (alveolar); atelectasia; nódulos e massas

Transparência → cavidades; cistos; bolhas; enfisemas; bronquiectasias

O que representaria o interstício e o parênquima pulmonar no raio x?

O interstício é representado pelo feixe broncovascular “galhos” e o parênquima é o que está em torno, as “folhas” da árvore.

O que é a opacidade intersticial?

É o espessamento/preenchimento do interstício pulmonar por:

Transudato (IC descompensada)

Exsudato (infecções como linfagite)

Inflamação crônica → gera fibrose

Quais os 4 grupos de opacidade intersticial?

• Padrão septal

• Padrão reticular

• Padrão (micro)nodular

• Padrão miliar

Achados que caracterizam a opacidade intersticial (septal)

Borramento do hilo; linhas B de kerley; cefalização de fluxo

Classifique o tipo de opacidade em cada uma das imagens a seguir:

Qual a alteração? (Imagem da direita)

Opacidade intersticial septal → espessamento interlobular

O que são as linhas B de kerley? São achados típicos de qual alteração?

São linhas curtas, finas e horizontais. Geralmente ficam na base do pulmão e se localizam na periferia. Encostam na pleura. São causadas por um acúmulo de líquido no interstício, levando a um espessamento dos septos alveolares, que ficam mais visíveis. Achado típico da opacidade intersticial septal.

O que é a cefalização de fluxo? Explique antes destacando como seria o estado normal

Normalmente, devido a gravidade, a circulação pulmonar é mais proeminente na base do pulmão (maior fluxo!) onde os vasos são mais calibrosos e visíveis, enquanto o ápice tem vasos pouco visíveis e menos calibrosos, com menor fluxo sanguíneo. Na cefalização, o aumento da pressão no VE gera um aumento da pressão venosa pulmonar e uma redistribuição do sangue para o ápice. Nela, o ápice passa a ter vasos mais visíveis e calibrosos enquanot a base terá vasos relativamente menos proeminentes.

Diferencie cefalização de fluxo e linhas B de kerley

Linhas B de kerley geralmente são espessamento dos septos interlobulares devido a acúmulo de líquido. Se localizam, normalmente, nas bases do pulmão, onde as linhas chegam até a pleura.

Cefalização de fluxo: aqui o que está dilatado/congestionado são os vasos sanguíneos, localizado no ápice do pulmão e geralmente causado por um aumento da pressão venosa pulmonar.

Os 2 podem aparecer juntos na congestão pulmonar cardiogênica, mas são achados diferentes.

Qual o achado (seta)?

Derrame cisural. É quando há acúmulo de líquido dentro de uma fissura pulmonar. Ela não é um achado típico de uma opacidade septal, mas podem aparecer juntas (como na imagem) pois também pode ser causada por uma insuficiência cardíaca.

O que temos na imagem

Aqui vemos uma opacidade intersticial septal, com linhas B de kerley e hilo borrado

O que temos na imagem

Opacidade pulmonar padrão alveolar (consolidação) → pode ser uma evolução do padrão intersticial

O que é a opacidade de padrão alveolar. Como se relaciona com a consolidação pulmonar?

A opacidade de padrão alveolar é quando os alvéolos, normalmente preenchidos por ar, passam a ser preenchidos por algum material como: Sangue (hemorragia alveolar), pus (pneumonia), células (algumas neoplasias), líquido (edema pulmonar). Tem limites imprecisos!!

Se esse preenchimento for suficientemente extenso, uma área do pulmão passa a ser mais opaca e isso é uma consolidação pulmonar. Basicamente, consolidação pulmonar é uma das manifestações mais comuns da opacidade pulmonar alveolar.

O que está presente nesses pulmões? Qual o diagnóstico?

Os dois apresentam opacidade lobar → o da esquerda causada por pneumonia e o da direita por uma IC descompensada.

So pela imagem não dá pra definir totalmente a causa, falei apenas pra familiarizar com as imagens.

O que é o aspecto asa de borboleta e onde ele é mais comum de ser encontrado?

É uma opacidade alveolar bilateral, geralmente na área prehilar. Comum na IC descompensada; hemorragia alveolar e SARA.

O que é broncograma aéreo?

Quando vemos o brônquio em meio a opacidade. Ele é preenchido por ar, vemos ele mais claramente em meio a uma opacidade → geralmente associado a opacidade alveolar.

O que é o sinal da silhueta

Quando estruturas opacas (opacidades pulmonares) acabam dificultando a visualização do contorno do coração, aorta ou diafragma.

No pocus pulmonar, o que as linhas A e B significam?

Linha A → indica que o pulmão está aerado. São linhas horizontais hiperecogênicas. É a reverberação da pleura, indica que tem ar no pulmão

Linha B → é patológico, são linhas verticais. Indicam que há líquido no pulmão.

O que é atelectasia?

Expansão incompleta do pulmão ou de um segmento pulmonar levando a um colabamento → geralmente é uma lesão radiopaca

Possíveis causas de uma atelectasia?

• compressão (ex:pneumotórax ou derrame pleural)

• Obstrução → impede a chegada de ar no pulmão, não consegue se expandir (ex: secreção, tumor, intubação seletiva)

• Déficit de expansão (ex: fraqueza dos mm inspiratórios) → comum em pacientes críticos ue perdem muito músculo

• Deficiência de surfactante → ajuda a manter os alvéolos abertos. Comum em prematuros.

Diagnóstico e causa

Característica da atelectasia que, muitas vezes, vai ajudar a diferenciá-la de consolidação?

Muitas vezes a atelectasia vai gerar um desvio da traqueia e outras estruturas pro mesmo lado onde ela ocorreu.

Diagnóstico

Atelectasia do pulmão direito com desvio da traqueia para o mesmo lado.

Diagnóstico

Diferença de nódulos e massas e como se relaciona com risco de malignidade

Nódulos são menores que 3cm, massas são maiores que 3cm. Ambos são opacidades bem delimitadas e arredondadas ou ovaladas. O fato de a massa ter um tamanho maior aumenta seu risco de malignidade

Fatores de risco de malignidade para nódulos e massas no pulmão

• Tamanho (massas tem maior risco)

• Presença de espiculações (associado a maior risco, são projeções como espinhos que deixam seu aspecto menos arredondado)

• Metástases (agregados de nódulos ou massas tem maior risco de malignidade)

• Calcificação (no pulmão em específico, a calcificação (pontos muito brancos, ou radiopacos, no nódulo ou massas, especialmente difusos) está relacionada com maior chance de ser BENIGNO

• Linfonodomegalia, indício de malignidade.

O que é o sinal do menisco e qual sua utilidade

Sinal do menisco é utilizado para identificar um derrame pleural. Ocorre quando o líquido pleural se acumula nas regiões inferiores e, em vez de formar uma linha horizontal, tende a formar uma opacidade com a margem superior côncava, ascendendo lateralmente — o chamado menisco.

Diagnóstico? Explique

Hidropneumotórax. Aqui, além da presença de líquido (derrame pleural), temos também um pneumotórax. O ar do pneumotórax exerce pressão sobre o líquido, que agora fica aplainado → não temos sinal do menisco!

Diagnóstico? Destaque as principais características da radiografia desse quadro

Enfisema pulmonar. Pulmão mais radiotransparente, aumento do diâmetro antero-posterior do tórax, retificação do diafragma

Por que pacientes com pneumotórax geralmente tem hipotensão?

Pneumotórax desloca as estruturs do mediastino pro lado oposto, pode acabar comprimindo o coração e prejudicando seu funcionamento adequado.

Diagnóstico?

Pneumotórax

Diagnóstico e o que pode indicar

Múltiplos nódulos e massas no pulmão, pode indicar que houve uma metástase (malignidade!).

Qual o achado? Possível causa?

Escavação/cavitação (canto superior esquerdo, que corresponde ao ápice do pulmão direito). Geralmente causadas por tuberculose*, histoplasmose (infecção fúngica), câncer e algumas infecções estafilocócicas